Давность повреждений по гистологической картине. Консультация

[ТАТЬЯНА смэ]

Подскажите пожалуйста давность образования повреждений по данным микроскопии.

 

Обстоятельства - ДТП.

 

"Головной мозг с САК(1-2). Мягкая мозговая оболочка разрыхлена, инфильтрирована ярко окрашенными эритроцитами с примесью немногочисленных лейкоцитов, сосуды неравномерного кровенаполнения (от слабого до полнокровных), внутристеночное расположение лейкоцитов, очаговый лейкодиапедез. В мозговой ткани очаговое расширение периглиальных пространств, нейроны с неравномерно окрашенными ядрами, умеренное полнокровие микроциркуляторного русла.

 

Мозжечок(1-2). Мягкая мозговая оболочка разрыхлена, инфильтрирована ярко окрашенными эритроцитами с примесью немногочисленных лейкоцитов, сосуды неравномерного кровенаполнения (от слабого до полнокровны), очаговый лейкодиапедез, единичные периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты. В мозговой ткани набухание и участки выпадения грушевидных нейронов, очаговое полнокровие вен и капилляров.

 

Ствол головного мозга(1-1). Нейроны набухшие, с гипохромными ядрами. Полнокровие микроциркуляторного русла.

 

Спинной мозг(1-2). В срезах представлены набухшая твердая мозговая оболочка и фрагменты мягкой мозговой оболочки, сосуды неравномерного кровенаполнения (от слабого до полнокровных).

 

Сердце (1-2). Кардиомиоциты с набухшей мутной цитоплазмой, ядра сохранены. Крупные участки миофрагментации. Сосуды пустые, умеренно выраженное периваскулярное развитие фиброзно-жировой ткани.

 

Легкие (2-4). Просветы большей части альвеол заполнены ярко окрашенными эритроцитами, группы альвеол эмфизематозно расширены, прослеживаются очаги серозной экссудации. Полнокровие сосудистого русла, очаговый лейкодиапедез, лейкостазы в капиллярах межальвеолярных перегородок.

 

Печень (1-2). Капсула сохранена, несколько разрыхлена. Гепатоциты с набухшей зернистой цитоплазмой, ядра сохранены. Часто прослеживаются очаговые кровоизлияния из ярко окрашенных эритроцитов. Сосуды неравномерного кровенаполнения.

 

Почка правая(1-2). К фрагменту капсулы прилежит отечная жировая клетчатка, инфильтрированная ярко окрашенными эритроцитами с примесью немногочисленных лейкоцитов, сосуды слабого или умеренного кровенаполнения, очаговый лейкодиапедез. Клубочки обычного объема, просветы капсул свободны. Канальцевый эпителий набухший, зернистый, ядра сохранены. Очаговое полнокровие вен коркового и мозгового слоев.

 

Селезенка(1-2). Капсула сохранена, прилежащая к ней жировая клетчатка отечная, инфильтрирована ярко окрашенными эритроцитами с примесью немногочисленных лейкоцитов, сосуды малокровные с повышенным содержанием лейкоцитов. Фолликулы средних размеров и мелкие, без светлых центров. Очаговое полнокровие красной пульпы.

 

Левая почка(1-2). Клубочки примерно одинаковых размеров, просветы капсул свободны. Зернистая дистрофия канальцевого эпителия. Артерии слабого или умеренного кровенаполнения, полнокровие вен и капилляров коркового и мозгового слоев.

 

№1.Мягкие ткани груди справа(1-2). Набухшие мышечные и коллагеновые волокна, отечная жировая клетчатка инфильтрированы ярко окрашенными эритроцитами с примесью немногочисленных лейкоцитов. Артериолы слабого кровенаполнения или умеренно полнокровные, венулы полнокровные, внутристеночное расположение лейкоцитов в ряде сосудов, очаговый лейкодиапедез.

 

№2.Мягкие ткани груди слева(1-2). Набухшие мышечные волокна и отечная жировая клетчатка инфильтрированы ярко окрашенными эритроцитами с примесью немногочисленных лейкоцитов. Артериолы слабого кровенаполнения или полнокровные, в ряде из них отмечается внутристеночное расположение лейкоцитов.

 

№3.Мягкие ткани правой руки(1-4). Набухшие мышечные волокна и отечная жировая клетчатка инфильтрированы ярко окрашенными эритроцитами с примесью немногочисленных лейкоцитов. Артериолы слабого кровенаполнения или полнокровные, венулы полнокровные, внутристеночное расположение лейкоцитов в ряде сосудов, очаговый лейкодиапедез.

 

№4.Мягкие ткани левой руки(1-4). Набухшие мышечные и коллагеновые волокна местами инфильтрированы ярко окрашенными эритроцитами с примесью немногочисленных лейкоцитов. Артериолы слабого кровенаполнения или умеренно полнокровные, венулы полнокровные, отмечается внутристеночное расположение лейкоцитов в некоторых сосудах.

 

№5.Мягкие ткани нижних конечностей(2-4). Набухшие мышечные и коллагеновые волокна, отечная жировая клетчатка инфильтрированы ярко окрашенными эритроцитами с примесью немногочисленных лейкоцитов. Артериолы слабого кровенаполнения или умеренно полнокровные, венулы полнокровные, внутристеночное расположение лейкоцитов в ряде сосудов, очаговый лейкодиапедез.

 

СУДЕБНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ :

Субарахноидальные кровоизлияния головного мозга, крупноочаговые интраальвеолярные кровоизлияния, инфильтрирующие кровоизлияния в паранефральной и пералиенальной жировой клетчатке, множественные очаговые кровоизлияния в печени, инфильтрирующие кровоизлияния в мягких тканях № 1-5 с минимальными реактивными изменениями. Очаговый периглиальный отек в ткани головного мозга. Очаговая эмфизема, очаговый отек легких. Зернистая дистрофия миокарда, печени, почек, периваскулярный фибролипоматоз миокарда, косвенные признаки расстройства сердечного ритма. "

 

 

Спасибо заранее!

[Anton]

Вроде гистологическую давность определили: минимальные реактивные. Осталось посмотреть метод. рекомендации, утвержденные в вашем бюро. В нашем это первые десятки минут.

[myt]

А такие рекомендации в каждом бюро есть? :)/>

 

Судебно-медицинская диагностика давности повреждений мягких тканей и внутренних органов гистологическими методами : Методические рекомендации / Д.В. Богомолов, И.Н. Богомолова, В.А. Фетисов, Е.А. Киреева. — М.: РЦСМЭ, 2010.

 

Если по методичке РЦ СМЭ, то получается "внутристеночное расположение лейкоцитов - от 1 до 10 часов после травмы (типично), гораздо реже единичные через 30 мин."

[Anton]

А такие рекомендации в каждом бюро есть? :)/>

Ну раз используется подобная терминология реактивных изменений, должны быть. :)/>

[myt]

Логично

 

delt1

[SParilov]

Если по методичке РЦ СМЭ, то получается "внутристеночное расположение лейкоцитов - от 1 до 10 часов после травмы (типично), гораздо реже единичные через 30 мин."

Только не написано как отличили от признака А. Шкляревского. Кстати у нас на эту тему была дискуссия.Пожно перенести туда и продолжить.

http://forens.ru/index.php/topic/7909-%D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BC%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B8%D0%B7%D0%BB%D0%B8%D1%8F%D0%BD%D0%B8%D0%B9-%D0%BD%D0%B5-%D0%B1%D1%8B%D0%B2%D0%B0%D0%B5%D1%82-%D0%B3%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8/page__st__30

[myt]

Перенес тему в профильный раздел. Темы объединять не буду, зачем мешать всё в кучу? Давайте тут мнения

[Edward]

Экссудативная фаза воспалительно-репаративного процесса (сосудистая и нейтрофильная реакции). Если только по гистологии, то давность каждого повреждения до двух недель.

[доктор морфолог]

Нее, господа! В описании гистолог нигде не отмечает ни одного внутри или внеклеточного гемосидерина,нет макрофагов, не отмечено разрушение лейкоцитов, эритроциты вроде свежие еще,нет фибрина и мегакариоцитов в сосудах легких! Приблизительная давность повреждения от 6 часов до одних суток максимум.

[SParilov]

Нее, господа! В описании гистолог нигде не отмечает ни одного внутри или внеклеточного гемосидерина,нет макрофагов, не отмечено разрушение лейкоцитов, эритроциты вроде свежие еще,нет фибрина и мегакариоцитов в сосудах легких! Приблизительная давность повреждения от 6 часов до одних суток максимум.

не рассказывайте гистологические сказки, челу никто иммунку не проверял, острый период, не более того, может у него снижена опсонизация лейкоцита и реакция замедлена до 2-х недель. Нет признаков подострого периода, даем острый, а там смотрим условия травмы, может или не может.

[ТАТЬЯНА смэ]

Спасибо всем огромное!Я тоже по Богомолову ориентировалась,прочла всё вдоль и поперек,но обстоятельства травмы с данными гистологии не стыковались и пришлось обратиться к вам. В итоге попросила гистолога пересмотреть срезы,она везде заменила внутристеночное стояние на краевое. Мне кажется,что здесь большой диапазон в сроках. Имею ввиду краевое и внутристеночное. При всем моем уважении к Богомоловым,я никак не могу согласиться со сроком давности относительно расположения лейкоцитов (у Митяевой более достовернее выходит). Ну не может быть, чтобы внутристеночное расположение лейкоцитов 1-10 час,а краевое 30-40 мин.Я имею ввиду типичное проявление ответной реакции. Поэтому советую сравнивать эту методичку с другими, более достоверными источниками. Еще раз спасибо вам всем!!

[Edward]

В итоге попросила гистолога пересмотреть срезы,она везде заменила внутристеночное стояние на краевое.

Вот это прямо очень принципиальное изменение :).

 

Поэтому советую сравнивать эту методичку с другими, более достоверными источниками.

Советую эту методичку вообще не читать. Пользы больше будет ;).

[Aklim]

 

 

 

Советую эту методичку вообще не читать. Пользы больше будет ;).

Эдвард ты не прав – все что сказано в методичках истинная правда! Но все это относится к среднестатистической группе «здоровых» людей, которые готовились к причинению себе телесных повреждений – не ели жирного и жареного после 6 часов вечера, и вообще этого не ели, не употребляли алкоголь и соблюдали режим труда и отдыха, были умеренны в сексе… :) Черчилль говорил – «политик должен уметь предсказать, что произойдет завтра, через неделю, через месяц и через год. А потом объяснить, почему этого не произошло» и в этом заключается искусство политика… Так и искусство эксперта состоит в том, чтобы правильно и доходчиво объяснить коллегам или в суде, почему макроскопическая и гистологическая картина не соответствует тем самым методичкам… :)

[Unior]

"...Во внутренних органах все происходит медленнее, т.е. если в мягких тканях в кровоизлиянии диффузно рассеяны неногочисленные лейкоциты и отек (начальные реактивные изменения), то в мягкой мозговой оболочке отек и может быть, единичные лейкостазы, а в веществе мозга - в лучшем случае отек."

Это не мои слова, это когда-то "Щепа" на ФСМ-е написала. Татьяна, думаю, что в Вашем случае имело место быть нечто похожее

[Edwin]

Нет. Ситуация не так проста. Тезис "В коже одна скорость, а в гол. мозге - другая медленная". Это тоже лишь один из возможных вариантов.

 

Даже на коже есть большие вариации. Возьмите локализацию. Лицо и ... тоже круглое, но не лицо... Скорость реактивных изменений у одного и того же человека раза в три отличаться может. Потом ещё всё перечёркивающий феномен вырезки.

 

Я утверждаю, что если из одной и той же приличной по размерам гематомы повырезать кусочков из разных мест и разослать разным гистологам, то вы получите абсолютно разные результаты, хотя все честно опишут что видели.

 

На сегодня у вас гистоописания идут наверно так, что создаётся впечатление, что во всех препаратах всё одинаково было. А оно так редко бывает. Сколько препаратов - столько и вариантов.

 

А потом ещё феномен размеров гематомы. В больших гематомах реакция отсроченная и чем ближе к центру всё более замедленная. В маленьких всё быстрее идёт. Ну и всё остальное уже отмеченное коллегами выше.

 

А потом вы берёте одну табличку одного автора и спрашиваете где у него стоят поправки на все эти феномены? И если их нет, то можете эту табличку к пачечке подобных класть. Фигня это , а не табличка. И остаётся только самому вскрывать, смотреть глазами, думать, вырезать и смотреть под мелкоскопом и опять думать. Я так одно время давностью занимался и впал в депрессию. Есть острые нарушения, а есть подострые (см. Парилова кстати) и всё.... одно многие часы до дней, а второе много дней до несколько недель... Я не умею точнее.

 

Таблички есть плод научного поиска, т.е. научная публикация. По ним в практике делать экспертизы нельзя! Доверительных интервалов-то никто толком не даёт.

[Unior]

... И остаётся только самому вскрывать, смотреть глазами, думать, вырезать и смотреть под мелкоскопом и опять думать. Я так одно время давностью занимался и впал в депрессию. Есть острые нарушения, а есть подострые (см. Парилова кстати) и всё...

Да. "...И остаётся только самому вскрывать, смотреть глазами, думать, вырезать и смотреть под мелкоскопом и опять думать." А, Сергей Леонидович - всему этому пример!

[SLeonov]

Эдвин, Сергей Леонидович вы озвучили мое представление о давности.

Каждая методика имеет свои ограничения. В позапрошлом веке выделили стадии воспаления. В прошлом - уточнили морфологию. Все! Большего метод дать не может.

Что выдумывать...

 

Для более точной диагностики должен быть принципиально новый подход. Даже если в ране, к примеру, Т-хелперов или киллеров начать считать, вряд ли что-то получится.

В стремлении получить научный профит рождаются странные вещи о, том, что воспаление в разных органах протекает с разной скоростью.

 

Ну нельзя на четырехтактном ДВС набрать вторую космическую скорость. По земле мотаться с комфортом можно.

 

Так и надо этим пользоваться :)

[доктор морфолог]

Для определения точной давности нужно внедрить ИГХ по реакциям рецепторов на уровне ферментной системы!

[Aklim]

ИГХ в определении давности причинения повреждений перспективный метод, об этом уже были доклады на НПК. Но есть трудности даже для науки разного плана. Конечно если очень тонко разбираться в биохимических процессах, можно подобрать нужные реактивы в толстых каталогах, но кроме этого есть проблемы кроме финансовых и сугубо бюрократические например по сертификации станций окраски и регистрации реактивов, по крайней мере в РБ. Фирмы не станут тратить огромные деньги чтобы продать один аппарат и небольшое ко-во реактивов.

 

Есть еще один, как я считаю, перспективный метод для определения давности повреждений - конфокальная микроскопия. Это то, что уже внедряют наши коллеги из Черновцов - лазерная поляриметрия , но на более высоком уровне. Несколько когерентных источников сканируют объект и получается массив цифровых данных которые после обработки могут быть представлены в разном виде - хочешь гистограммы, хочешь 3D как в компьютерном томографе. Возможности современных конфокальных микроскопов поражают, но поражает и цена этих приборов.

[SLeonov]

А что это даст?

 

[Aklim]

Конфокальная микроскопия это новый уровень исследований в микробиологии медицине в том числе и судебной. Если проводить аналогии, то можно сравнить рутинный микроскоп с рентгеноскопией, а конфокальный микроскоп даже не с компьютерной томографией а с ЯРМ томографией( а может и круче). Мы удивлялись картинками с томографа представленные Эдвином. Еще удивляло, что можно даже различить из какого металла крестик или цепочка….Но это внешняя сторона - визуальный итог.

Разрешение конфокального микроскопа приближено к электронному – физикам понятно – чем меньше длинна волны, тем больше возможное разрешение. Быстрота процессора и скорость сканирования в современных конфокальных микроскопах позволяет наблюдать процессы in vitro – в «живых» препаратах и при этом в динамике – по понятной аналогии это как мерять температуру трупа в динамике с дискретностью секунды или доли секунды?!. То, что можно выявить синтез или распад органики при определенных процессах в клетке и за ее пределами понятно. Как распределяются эти вещества и структуры в 3D модели клетки и за ее пределами и количественно это оценить …

Надеюсь доступно обрисовал перспективы? Что касается перспектив приобретения такого прибора для судебно-медицинской науки в той же большой России – здесь я больше скептик… Хотя... знаю, что у Иванова П.Л. несколько лет назад появился интересный прибор – микроскоп для лазерной диссекции. Может и другим ученым из судебной медицины повезет?

[myt]

Боюсь, ничего революционного метод не привнесет. Проблема не в методе, а в объекте исследования. Сложно себе представить биологической объект, изменяющийся во времени настолько закономерно, чтобы давать точность в минутах и даже часах.

[Aklim]

... Сложно себе представить биологической объект, изменяющийся во времени настолько закономерно, чтобы давать точность в минутах и даже часах.

Алкоголь - в часах или даже минутах... Термометрия - в часах или даже в минутах... Почему сложно представить и другие параметры, в часах или даже в минутах... тем более что здесь обсчитыватся большой объем цифровых данных...

 

И самое главное - развеивать сомнения конкретной научной работой, а не все время сомневаться...

[Edward]

Помимо технического вооружения я бы на первое место поставил необходимость понимания экспертами (как гистологами, так и танатологами) научно-доказательных и математико-статистических принципов определения давности повреждений. Обычно на них мало кто обращает внимание, а именно из-за этого возникают такие расхождения, как при обсуждении этой темы. Одному методичка Богомолова кажется хорошей, другому плохой. Одному для ответа нужно "иммунку" исследовать, а другой и так с точностью до 3-х часов давность лепит. Когда каждый для себя уяснит основы, тогда можно будет и о технике мечтать. А до тех пор - пустая трата ресурсов. Очень хорошо помогает разобраться в указанных вопросах попытка самому предложить критерии давности по реальным случаям, но опять же с предварительным изучением научно-доказательных и математико-статистических основ (а иначе получится не что иное, как методичка Богомолова :) ).

[Edwin]

Уважаемый Aklim,

 

конфокальная микроскопия мне не известна. Что там они видят и что мерят мне не ведомо. Попытка применения этого метода в судебке, которую мы с вашего посыла уже обсуждали вызвала только вопросы и никого не убедила. Авторы сами не знают что они там мерят своими микроскопами. А если не понимаешь процесса, то нельзя его для судебной практики использовать. Это всё не то что сыро, это вообще просто пилотный научный проект, который возможно в далёком будущем чего и принесёт, но пока что это просто игрушки и способ защищать диссеры.

 

Ваш пример с методом установления давности наступления смерти не корректен. Лежащий в основе этого физический процесс изучен давно и хорошо. Всё основано на втором законе термодинамики и речь идёт о банальном процессе остывания физического тела. Формулы известны давно. Судебные медики просто давно известное в науке приложили к новому объекту - труп.

 

Теперь пример с экстраполяцией концентрации алкоголя у живых и трупов. Опять сравнение не корректно. Фармакология очень древняя наука. Фармакокинетика всех лекарственных веществ изучается досконально, так как современная аналитика (хвала химикам) позволяет очень точно определять концентрации большинства известных нам веществ в пробе. Отсюда опять никакого шаманства, а простое исследование с постройкой моделей элиминации этанола. Всё проверено десятками независимых научных исследований.

 

И теперь эта ваша конфокальная микроскопия. Если спросить авторов а что за массивы данных вы получаете? Они же не смогут ответить откуда эти числа и почему. Они измеряют нечто, а потом придумываю что это нечто должно отображать нечто судебно-медицинское. Просто фантазируют. Никаких доказательств кроме того, как голословные утверждения. Метод очень похож на сегодняшний день на дерматоглифику. Спросите любую цыганку и услышите массу историй о могущественности этого "метода".

 

Это не наука, а вера. Почувствуйте что называется разницу. Каждый автор верит в свой метод. Так и с этой конфокальной микроскопией в судебке. Авторы просто верят в это своё детище, но при чём здесь наука?

 

Создали себе божество, которое выплёвывает массивы данных, а комп эти массивы красиво в графики оформляет и думают что это наука. Это не наука пока что, это просто вера в железяку. Не понимаем что эта гудящая и греющаяся железяка делает, но верим в нее :) А почему они вынуждены верить? Да потому что не могут ничего на сегодня доказать. У них ситуация, как в красноярской пузологии. Авторы верят, что они по форме пуза причину смерти могут определять, но доказать это не могут. Посему пузология также не наука, а вера.

 

Так что пока нам не дадут солидной теоретической базы конфокальной микроскопии на гниющих биологических объектах мы не будем ни верить в эту машину, ни пользоваться этим методом.