Гнойно-септическое осложнение и поздний срок начала лечения. Причинная связь?

[Кузьмич]

Любую идею можно довести до абсурда, но надо ли, Македонский?

так мы про прижизненность переломов говорим или про остеомиелит? Мит! Ты сам доводишь все до абсурда!

[myt]

Нет слов. Тогда матом.

 

Мы говорим о том, что в медицине ретроспективно никогда нельзя с точностью до секунд, минут, очень часто часов и даже суток с неделями установить давность процесса. Однако это не есть повод посыпать голову пеплом и отказываться от очевидной трактовки связи двух явлений только на основании того, что в 0,0000000000001 % случаев эта связь, возможно, отсутствует.

 

Тебе же эдвард написал про снаряд и воронку.

 

Ну была инфекция у него в корне зуба. Она бы без перелома попала в кость? А если бы когда и попала, то какова вероятность, что именно в то время, что и перелом случился? Какова вероятность случайного совпадения этих двух явлений во времени?

 

Причиной проникновения возбудителя в ткани у этого человека в данное время явился открытый перелом. Это не так?

[prostofil]

Так дорогие Мит и Эдвард не можете доказать так какого хрена без доказухи тяжкий включаете, не можете доказать и опровергнуть возможное совпадение сами говорите, вы еще статистически тяжкий вред начинайте считать по теории вероятности.

так и ответь честно - ввиду того что могла быть такая то вероятность исключить которую по имеющимся данным обследования пациента не представляется возможным, дать ответ на вопрос в данном конкретном случае о причинной связи перелома остеомиелита и флегмоны не представляется возможным. Посему перелом средний. А то Сажаеву ты красиво обул, а тут сам завис с математику с Эдвардом полезли :)/> .

 

ЗЫ: а можно и матом, нет 100% доказухи, не пи-пи-пи зря.

 

А зуб это не кость Мит, ты что же себе то противоречишь в запале дискуссии. тем более что то вы ребята только себя слышите.

[spirit]

Мит посмотрите на этот случай и с этой точки зрения ответив предварительно на несколько вопросов:

1.Имелась ли у потерпевшего какая либо соматическая патология?

2.Имелось ли нарушение иммунного статуса?

3.Могли ли гнойно-некротические явления возникнуть без перелома?

4. Гнойно-некротические осложнения возникли в относительно "здоровом" места?

5. Гнойно-некротические осложнения возникли в "скомпроментированном" места?

И вот ответы

1. Да имелась, в том числе заболевания печени как следствие злоупотребления алкоголем

2. Да имелось, как следствие злоупотребления алкоголем.

3. Да могли

4. Флегмона не возникла там где корни кариозно измененных зубов удалены.

5. Флегмона образовалась там где имелись корни кариозно измененных зубов.

[Edward]

Коллеги, в рассматриваемой ситуации, даже если допустить (а это не доказано), что источником флегмоны послужила инфекция из корня зуба, мы имеем две неполных причины (перелом и корень зуба) и их следствие флегмона. Вопрос лишь в том, чей вклад больше. Пока мы интуитивно относим ответ в сторону перелома или зуба. Никто из нас не доказал пока свою правоту. Но метод решения подобных проблем есть. Он основывается на статистических данных путем оценивания повышения относительных рисков развития флегмоны при патологии зубов на фоне травмы. А именно там берется относительная частота флегмон у потерпевших с именно такой травмой и именно такой фоновой патологией. Потом рассчитываются величины снижения относительных рисков развития флегмон при исключении травмы (т.е. только при наличии фоновой патологии) и при исключении фоновой патологии (т.е. только при травме). Потом эти величины переоцениваются (ну, грубо говоря, сравниваются между собой) и получаются оценки вклада травмы и патологии в развитие флегмоны в процентах. Чтобы это все рассчитать, нужен предварительный информационный поиск. Я такой поиск всегда провожу в Пабмеде по каждой своей экспертизе и определяю оценки вклада всяких факторов в развитие того или иного исхода. Не исключаю, что после сбора данных получится, что плохие зубы для развития флегмоны важнее, чем открытый перелом челюсти, хотя и очень сомневаюсь в этом (обычно мои интуитивные выводы совпадают с расчетными). Но тем не менее, подчеркиваю, что пока сторонники ведущей роли зубов не выложили ни одного серьезного довода в пользу своей гипотезы. И предложенные опросники тут никак не помогут. Поскольку более к дискуссии ничего продуктивного добавить не смогу, из нее выхожу. Всем желаю поменьше таких проблемных экспертиз в своей работе и удачи!

[Anton]

Все, пропала тема...

Не пропала. Преобразуется. По Кузьмичу: перелом - средний, флегмона - тяжкий. А теперь представьте, что есть флегмона (пусть хоть промежности) и показания: пинали в "очко" ( :)/>). И те же 2 недели. Все разваливается, течет, прогрессирует. Что оценивать? Флегмону? А связь с ударами? О бывших повреждениях данных нет. Нельзя разделить повреждения и осложнения по степени тяжести. Не так?

[LEX]

Я тебе челюсть сломал без умысла флегмону причинить! И точка

во-во. поддерживаю...был там умысел. не было- нехай судья разбирается..удар, ломающий челюсть. может сбить с ног? Конечно.. если бы чел от удара упал - головой ударился- ТВЗ получил- осудили бы за этот ТВЗ ударившего? рядились бы - умышленно\неумышленно. но виновным в причинении ТВЗ все равно бы признали...так здесь та же ситуация- хотел\не хотел- получилось так, что от твоего удара ТВЗ- . иди садись :)/> не фиг бить человека сильно ...а так- всех, у кого после удара чел упал\ударился- надо выпускать. так как падение после удара тоже далеко не закономерно

[spirit]

Хрусталеву за оценку статистических данных (обработку массивов) и выведение ПСС на форуме гуано закидали.

Вот доводы в пользу гипотезы зубов: одонтогенный остеомиелит челюсти http://hirstom.ru/od...ielit-cheliusti

[prostofil]

А именно там берется относительная частота флегмон у потерпевших с именно такой травмой и именно такой фоновой патологией. Потом рассчитываются величины снижения относительных рисков развития флегмон при исключении травмы (т.е. только при наличии фоновой патологии) и при исключении фоновой патологии (т.е. только при травме). Потом эти величины переоцениваются (ну, грубо говоря, сравниваются между собой) и получаются оценки вклада травмы и патологии в развитие флегмоны в процентах.

 

Коллеги Вам страшно не становиться? Вдумайтесь в этот текст Эдварда, статистически выводить вероятность тяжкого вреда (т.е. большая вероятность - тяжкий). Мы что делаем? Мы эксперты или уже в юристы переквалифицировались? Мне становиться страшно что произошло с судебной медициной за последние 10-15 лет. Мы забыли медицину ударились в юриспруденцию и ПСС с математикой. Физиологическую классику опровергаем подогнанной статистикой - ужас. нет никакого желания участвовать в таких дискуссиях.

[LEX]

Мы забыли медицину ударились в юриспруденцию и ПСС с математикой.

ну так бытие сознание определяет, как учили нас классики марксизма- ленинизма :)/> ..если в повседневной работе постоянно такие вопросы встают , а за отказ в них разбираться эксперта начинают гнобить - то либо увольняться, либо возглавить ;)/> - то есть хорошо разобраться в этом и при спорах с правоохренителями бить врага его же оружием :?/> :)/>

[spirit]

статистически выводить вероятность тяжкого вреда (т.е. большая вероятность - тяжкий).

Да такой иксперд эксперт нужен правоохренителямохранителям и нужные показатели всегда сделает безвозмездно и всегда против него родимого УД возбудить, правоохренителю медаль - а иксперду все равно, он все стерпит, он уже в позе зю.

[myt]

Господа! Я тему создал для того, чтобы услышать доводы против своей позиции, так как я в ней на 100% не уверен. Очень хочется увидеть обоснованные доводы против.

 

Пока в теме, за редким исключением постов от пары участников, доводы по типу: ты не эксперт а иксперд, ты подставляешь очко ментам, математикой пользоваться нельзя, так как нет судебно-медицинской математики, да и считать мы не умеем и этого не может быть, так как этого не может быть никогда.

 

Стебаться я и сам умею... А по делу есть что сказать?

[prostofil]

Да сказано уже все Мит дорогой я уже язык стер и клава западает. А теперь напоследок - 6.2.7. гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона; Основное - гнойно-септическое состояние это раз, следовательно если есть все, что написано в "это три" и доказательено а не эмперически обусловлено переломом ставь тяжкий нет - средний.

 

Флегмона — гнойное разлитое воспаление, при котором гнойный экссудат диффузно распространяется в ткани, расслаиная и лизируя тканевые элементы. Обычно флегмона развивает­ся в тканях, где есть условия для легкого распространения гноя — в жировой клетчатке, в области сухожилий, фасций, по ходу со­судисто-нервных пучков и т.д. Диффузное гнойное воспаление может наблюдаться также в паренхиматозных органах. При об­разовании флегмоны, кроме анатомических особенностей, важ­ную роль играют патогенность возбудителя и состояние защит­ных систем организма.

Различают мягкую и твердую флегмону. Мягкая флегмоны характеризуется отсутствием видимых очагов некроза в тканях, при твердой флегмоне в тканях образуются очаги коагуляционного некроза, которые не подвергаются расплавлению, а посте­пенно отторгаются. Флегмону жировой клетчатки называют целлюлитом, она отличается безграничным распространением. При флегмоне заживление начинается с отграничения процесса с последующим образованием грубого рубца.

Вот что определяется как гнойно-септическое состояние, это классика просто эксперты видимо это забыли: При неблагоприятном течении гнойное воспаление может распространяться на кровеносные и лимфатические сосуды, при этом возможны кровотечение и генерализация инфекции с раз­витием сепсиса. При тромбозе пораженных сосудов может раз­виться некроз пораженных тканей, в случае их контакта с внеш­ней средой говорят о вторичной гангрене. То что выше это флегмона это два.

 

Это три: Сепсис – полиэтиологическое инфекционное заболевание, характеризующееся генерализованным характером, ацикличностью течения и особым образом измененной реактивностью. ACCP/SCCM (1991): «Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микрооганизмов различной природы. Характеризуется наличием очага инфекции и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа».

Критерии клинической диагностики сепсиса и его классификация, предложенные согласительной конференцией ACCP/SCCM, являются стержнем методических рекомендаций для клиницистов России, подготовленных рабочей группой профессора Б.Р.Гельфанда (2004.

В зависимости от остроты и длительности течения выделяют следующие формы (Агеев А.К. и др., 1983):

775]

·

молниеносный (длительностью до суток),

775]

·

острейший от 1 до 3 суток),

775]

·

острый (до 2-3 недель),

775]

·

затяжной (более 3 недель).

 

В.Л.Белянин и М.Г.Рыбакова (2004) выделяют:

6]

·

острейший (молниеносный) длительностью около 1-3 суток,

6]

·

острый длительностью до 14 суток,

6]

·

подострый, длящийся от 2 до 12 недель,

6]

·

хронический (затяжной, рецидивирующий) длительностью более 3 месяцев.

 

Клиническая классификация сепсиса (табл. 2), предложенная согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCV, 1992), включает:

8]

·

синдром системной воспалительной реакции,

8]

·

сепсис,

8]

·

тяжелый сепсис,

8]

·

септический шок.

Таблица 2. Классификация и критерии диагностики сепсиса ACCP/SCCM (1992)

 

Форма

Клинико-лабораторные признаки

 

 

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР)

Устанавливается при наличии не менее двух признаков:

-

температура

≥

38°С или

≤

36°С;

-

частота сердечных сокращений

≥

90/мин;

-

частота дыхания

>

20/мин или гипервентиляция (

PaCO

₂

≤

32 мм

.рт.ст);

-

лейкоциты крови

>

12х10

⁹

/мл или

<

4х10

⁹

/мл, или незрелых форм

>

10%

 

 

Сепсис

Наличие очага инфекции и не менее двух признаков ССВР

Тяжелый сепсис

Сепсис, сочетающийся с полиорганной недостаточностью (не менее двух органов) и гипотензией

Септический шок

Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов

[LEX]

Очень хочется увидеть обоснованные доводы против.

да вряд ли они будут ..травма была?- Была..Флегмона осложнила именно эту травму?- Да.. Данные о "болезненно измененном органе" есть?- Нет...Все, ТВЗ. а "справедливость" и позднее обращение- адвокату оставим- в суде снисхождения добиваться

ЗЫ. Я как то на ФСМ потроллил немного этим пунктом из МКБ-10

L03.0 Флегмонa пaльцев кисти и стопы

Инфекция ногтя

Онихия

Пaронихия

Перионихия

. доказывая. что паронихия после укуса за палец, если букве следовать- вполне идет как тяжкий вред :(/> ..кстати. тоже аргументированного против ничего не услышал. все осталось на уровне -"не пори х...ю, эта не та флегмона" :)/> ;)/> ..а что значит-"не та"? МКБ-10 у нас принята. в ней сей термин прописан. в законе термин аналогичный- почему не применяем? :(/>

[Deni]

Ждем-с судебного прецедента о Тяжком вреде за укус пальца с развитием флегмоны.

Мы уже доумничали, что при падении от ударов боксеров в лицо, смерть наступает от травм, причиненных асфальтом/керамической плиткой или бетонным полом...ох уж мне эти зловредные полы!

Из стороны в сторону кидаемся.

[Deni]

Флегмона не равно сепсис. Даже если так написали в наших Правилах (тем более, что в них много чего написали).Перелом нижней челюсти - средний вред. Флегмона - отдельно, заболевание, не оценивается.

[prostofil]

Дык Дени, я с первых топов про это толкую, как об стенку, то же говорит Кузьмич, дык ведь считать процент тяжкого вреда стали, цирк.

[prostofil]

Флегмона не равно сепсис. Даже если так написали в наших Правилах (тем более, что в них много чего написали).

 

да не написано так в правилах, приведу еще раз: 6.2.7. гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона; Основное - гнойно-септическое состояние. Не зря же стоит предлог или. Ну нельзя же только себя слышать. Что ж у судмедэкспертов такие пробелы по общей патологии человека?

Гнойно-септическое состояние при флегмоне: При неблагоприятном течении гнойное воспаление может распространяться на кровеносные и лимфатические сосуды, при этом возможны кровотечение и генерализация инфекции с раз­витием сепсиса. При тромбозе пораженных сосудов может раз­виться некроз пораженных тканей, в случае их контакта с внеш­ней средой говорят о вторичной гангрене. Ну почитайте хотя бы лекции Пальцева и Серова про воспаление по патанатомии для студентов, если уж на книгу "Воспаление" для врачей времени нет. При гнойно-септическом должны в крови лейкокины с лейкотриенами носиться, лейкоциты в большом количестве распадаться, ССВР быть.

[prostofil]

ЗЫ: коллеги, с таким представлением о воспалении, как на КПА конференции с грамотными анастезиологами-реаниматологами спорите, ведь обуют, только лейкокинами с лейкотриенами забьют, как мамонта..

[LEX]

При неблагоприятном течении гнойное воспаление может распространяться на кровеносные и лимфатические сосуды

ну так лимфангоит при паронихии- вещь нередкая. вот вам и распространение на лимфатические сосуды :)/> Хотел бы законодатель оставить нам на откуп суждение о том, что есть гнойно-септическое состояние- не стал бы расшифровывать далее про плевриты\перитониты ..а то в расшифровке сепсис только одна из позиций в перечислении , та же флегмона с ним в одном ряду стоит , как равноценная позиция ...средний вред...ну. выдернет адвокат в суд хирурга стоматолога, и тот расскажет. как часто флегмоны сами по себе прорастают. и как часто после двусторонних переломов челюсти ..Судья (ну. вдруг попадется неангажированный, казусы то всякие бывают? 8(/>) вполне может почесать свое внутреннее убеждение да и согласиться...А вот ТВЗ развалить сложнее будет- так как все идет ровно по букве закона

[prostofil]

А вот ТВЗ развалить сложнее будет- так как все идет ровно по букве закона

А я разе спорю шибко, мухи отдельно, котлеты отдельно, это когда выводы формулировать будем. А перитонит или плеврит (ежели гнойные) автоматически сопровождаются гнойно-септическим, це Вам не флегмона. Т.что ТВЗ там даже не ночевало и разваливается прекрасно, только надо все просмотреть, снимки, анализы и т.д. Еще со случаем Vilа сложнее, там труп с сепсисом. А здесь - на простой вопрос могло без травмы, ответ могло, в второй вопрос, могла ли быть травма болезненно измененного - ответ могло. Все весь ТВЗ сдулся, как мыльный пузырь, а к эксперту вопрос - если могло и вы не уверены полностью, что обусловлено травмой, почему дали ответ а не отказались вследствие ... согласно УПК, приказов и 73-ФЗ. А иди ка сюдой к 307 родимый, и арифметикой тут не прикроешься, т.к. любое сомнение в пользу обвиняемого. Или врать в суде будем?

[LEX]

Или врать в суде будем?

врать не будем... 307ой не боимся. т.. заведомость тут фиг докажешь :)/> ,даже если суд признает правыми доводы оппонентов...про травму болезненно измененных скажем, что во рту всегда полно бактерий,, и это норма а не патология. и что переломы челюсти всегда открытые. т.е. эти бактерии в область травмы попадают сразу после причинения повреждения...а про "могло без травмы"- так однозначно " могло" по всему п .6.2.7. сказать можно, но раз законодатель это предусмотрел. значит. подразумевал. что такие состояния все ж с травмой связаны будут, а есть сомнения- вышеупомянутого хирурга стоматолога по данной проблеме заслушайте :)/>

[prostofil]

Вот и пусть на суде херург и выкручивается и дает вред, ежели знает что это, а на материале без 100% доказухи - увольте, путь кто хочет, тот и гадает. :)/>

 

А не боитесь - зря, почитайте комментарии Бриллиантова (есть в инете) к 307, при желании притягивается влет, а ежели таки решит строить правовое г-о, то с таким подходом туго экспертам придется. :)/>

[LEX]

при желании притягивается влет

ну и где оно- желание-то? При первом же обвинительном по такому случаю-почти все экспертизы начнут заканчиваться п. 27- оно правоохренителям надо?а херург про вред ничего не будет говорить- ему хватит рассказать про соотношение "самопроизвольных" флегмон к флегмонам после переломов- а там пускай судья "унутреннее убеждение" включает

[prostofil]

Вот поэтому мы и живем в правовом г.... :)/>