Флегмона кишечника как необратимая стадия портальной интестинопатии

[artem14]

В патогенезе,вероятно, лежит хроническое венозное полнокровие в системе воротной вены при прогрессировании портальной гипертензии. Она обуславливает нарушение оттока крови, приводящее к формированию отека стенки кишки и нарушению механизмов естественной защиты слизистой оболочки. Вследствие инвазии собственной бактериальной флоры в стенку кишки через несостоятельную слизистую оболочку развивается флегмонозное воспаление.

[АНТ]

Флегмона - гнойное воспаление. Должен быть свой возбудитель (неполная причина). Цирроз печени не может быть неполной причиной флегмоны, а только лишь условием для ее возникновения. Ставить флегмону осложнением ЦП - очень смелое решение.

[artem14]

Бак.посев-идеальное решения для подкрепления своей смелости.

В таких случаях,чаще всего,выявляется(как ни странно)культура E.coli.

Пс:бывает и так,что течение гепатита осложняется вирус-ассоциированным гломерулонефритом,но это уже свосем другая история...

[АНТ]

Знаю, что причиной всех болезней является первородный грех :Р/>

"Божественное правосудие наказало человека за его преслушание: изнурительные труды, скорби, телесные немощи, болезни рождения, тяжкая до некоторого времени жизнь на земле, странствования, и напоследок телесная смерть".

[Anton]

Ставить флегмону осложнением ЦП - очень смелое решение.

Видимо, болезнь, вызванную ВИЧ, с изнуряющим синдромом ставить просто запрещено.

[LEX]

Видимо, болезнь, вызванную ВИЧ, с изнуряющим синдромом ставить просто запрещено.

во, со смертями от ВИЧ мы тоже боремся и побеждаем на всех фронтах? :)/> Не слышал. у нас пока нет такого

[Edward]

Не знаю, из какой литературы взяты примеры диагнозов, но мне они кажутся неправильными. Если есть цирроз печени, то и надо ставить цирроз печени, а не хронический гепатит. Портальная гипертензия осложнять хронический гепатит без цирротической трансформации органа не должна. А если есть трансформация, то это уже качественно иной патологический процесс, который нужно обозначать отдельно и кодировать отдельно. А по логике авторов этих диагнозов и гепатоцеллюлярную карциному нужно ставить в осложнение хронического вирусного гепатита. Но никто ж так делать не будет. Это качественно другой процесс со специальным к нему вниманием и кодированием.

 

P.S. Авторы диагнозов не одиноки в своей ущербной логике. В нашей области статистики ухватились за такую возможность и разом областная медицина победила смертность от циррозов печени. Они в один день попросту исчезли. Вместо них стали кодировать гепатиты.

[artem14]

Не знаю, из какой литературы взяты примеры диагнозов, но мне они кажутся неправильными. Если есть цирроз печени, то и надо ставить цирроз печени, а не хронический гепатит. Портальная гипертензия осложнять хронический гепатит без цирротической трансформации органа не должна. А если есть трансформация, то это уже качественно иной патологический процесс, который нужно обозначать отдельно и кодировать отдельно. А по логике авторов этих диагнозов и гепатоцеллюлярную карциному нужно ставить в осложнение хронического вирусного гепатита. Но никто ж так делать не будет. Это качественно другой процесс со специальным к нему вниманием и кодированием.

 

P.S. Авторы диагнозов не одиноки в своей ущербной логике. В нашей области статистики ухватились за такую возможность и разом областная медицина победила смертность от циррозов печени. Они в один день попросту исчезли. Вместо них стали кодировать гепатиты.

Если уж начинать разводить умствования, то (на минуточку) циррозы печени вирусной этиологии должны трактоваться как развившиеся в исходе хронического вирусного гепатита и кодироваться они будут как В18, поскольку гепатит это инфекционное заболевание (к тому же по классификации стадийности гепатитов цирроз рассматривается как 4 стадия гепатита:фиброз+формирование ложных долек и нарушение архитектоники печени)и выпадать из статистики не должно. Даже если основное заболевание начинается со слова "цирроз",далее должно быть указано(если есть исследование крови) в исходе какого вирусного гепатита. Вот и вся "ущербная" логика.

[Edward]

Если уж начинать разводить умствования, то (на минуточку) циррозы печени вирусной этиологии должны трактоваться как развившиеся в исходе хронического вирусного гепатита и кодироваться они будут как В18, поскольку гепатит это инфекционное заболевание (к тому же по классификации стадийности гепатитов цирроз рассматривается как 4 стадия гепатита:фиброз+формирование ложных долек и нарушение архитектоники печени)и выпадать из статистики не должно. Даже если основное заболевание начинается со слова "цирроз",далее должно быть указано(если есть исследование крови) в исходе какого вирусного гепатита. Вот и вся "ущербная" логика.

Ну, если с первого раза непонятно, разложу подробнее ущербность логики:

 

1. В МКБ есть рубрика К74 Фиброз и цирроз печени, из которой исключены (поскольку эти циррозы имеют свои отдельные коды) алкогольные, токсические, кардиальные и врожденные циррозы. Т.е. остаются в рубрике практически только вирусные циррозы. Отсюда при кодировании вирусных циррозов кодом К74 этиология цирроза не теряется для статистики, а вот при кодировании вирусного цирроза под видом хронического гепатита теряется качественная сущность патологического процесса, поскольку понятия "хронический вирусный гепатит" и "вирусный цирроз печени" не эквивалентны. Эквивалентны только понятия "хронический вирусный гепатит с фиброзом печени 4 стадии" и "вирусный цирроз печени". При этом портальную гипертензию могут вызывать только гепатиты с 4 стадией фиброза. Ну а для нее есть и свой более известный и общеупотребительный термин (цирроз печени) и свой более точный статистический код. Отсюда использование при циррозах кода гепатитов приведет к потери части полезной информации.

 

2. Даже, если бы при кодировании хронических вирусных гепатитов кодом К74 этиология циррозов и терялась, это ваще не страшно, поскольку с момента формирования цирроза кардинально меняется и тактика лечения: противовирусная терапия не проводится (поздно пить боржоми), осуществляется лишь профилактика специфических осложнений цирроза. Поэтому и с клинической токи зрения важнее знать что мы имеем дело с циррозом, а не с гепатитом, этиология цирроза для лечения роли уже не играет.

 

3. С практической судебно-медицинской точки зрения ловчее применять код К74, т.к. даже при наличии положительного анализа крови этиология цирроза, как правило, все равно остается недоказанной! Мало ли, что нашли антитела к вирусу гепатита С методом ИФА или даже сам вирус методом ПЦР. Может, у пациента сначала развился цирроз, а потом уже он заразился? Чтобы достоверно доказать вирусную этиологию цирроза нужен катамнез, с динамикой ПЦР и повторными биопсиями печени. Ничего этого у СМЭ, как правило, не бывает. Да и анализов крови чаще всего тоже не бывает или они с гемолизом.

 

Изложенное позволяет утверждать, что гораздо полезнее и точнее будет трактовка и кодирование циррозов печени именно как циррозов, а не как хронических вирусных гепатитов без статистического уточнения стадии фиброза. Именно так всегда и делалось и в клинической, и в патологоанатомической практике. Не знаю, откуда вдруг возникли эти новые веяния, и кто же авторы этих рекомендаций?

[artem14]

Вирусные циррозы кодируются по В15-В19. А на практике - кто в лес, кто по дрова.

Источник ущербной логики:Зайратьянц, Кактурский "Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов:Справочник.-2е изд., перераб.и доп.,2011."

[Edward]

Источник ущербной логики:Зайратьянц, Кактурский "Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов:Справочник.-2е изд., перераб.и доп.,2011."

Понятно. Посылал я О.В. Зайратьянцу в свое время весточку с обстоятельным объяснением, что не нужно так делать, но он ее и читать, скорее всего, не стал. Ну да ладно, убедить его без причинения ему вреда здоровью на моем уровне нет никакой возможности. Посему пускай он у себя в Москвах ставит, что хочет, а у нас махновщина. Он, кстати, серию рекомендаций выпустил по формулированию ПАД, где наряду с отдельными полезными мыслями были и крупные недочеты, несколько повлиявшие на его былой авторитет. Да в принципе все одно мы скоро у патологов все вскрытия заберем себе. А диагнозы в СМЭ будут ставить так, как скажет местный минздрав.

[artem14]

Вообще слышал полушутливое мнение, что если цирротик умер в хирургии,то "цирроз",а если в инфекционном стационаре,то "гепатит с исходом в..." Неоднозначно,но что-то в этом есть.

По ссылке можно ознакомиться с клин.рекомендациями по формулировке диагнозов,в т.ч. и при заболеваниях печени

http://www.patolog.ru/2016/clin_recom/clinrecomend_discuss.htm

По поводу перехода патологоанатомических аутопсий в судебно-медицинское лоно большие сомнения.

[LEX]

Вирусные циррозы кодируются по В15-В19.

"Не пойму я вашу семейку- ей нравится, ему не нравится"(с) бородатый анекдот ;)/>

И алкогольные циррозы редко без вирусов бывают, т.е. теоретически почти все циррозы можно в группу В загнать....и что - минздрав жаждет роста смертности от инфекционных болезней ? 8(/>

[Anton]

Вирусные циррозы кодируются по В15-В19.

При дословном переводе с русского на русский В15-В19 кодируются вирусные гепатиты. Это не то же, что циррозы.

[artem14]

А как тогда закодировать "вирусный гепатит с цирротической трансформацией печени"?:pris:/>

[Anton]

см. #34. При желании - дополнительный код В.

[ezakurdaev]

В 04.07.2016 в 18:50, АНТ сказал:

Всего один пример в студию с циррозом печени любой этиологии и флегмоной кишки в качестве осложнения. Но без ВИЧ-инфекции. Обещаю самозабаниться на полгода и посыпать голову пеплом :Р/>

Здравствуйте. Ну, вот недавно столкнулся с аналогичным случаем Решил порыться в интернете по этому вопросу, и вот нашел «горячую» беседу :) Привожу краткое резюме по моему случаю (то, что увидел на вскрытии): мелко и крупноузловой цирроз печени вероятно алкогольной этиологии, признаки выраженного нарушения кровообращения в тонком кишечнике, тромбы в мелких притоках верхней брыжеечной вены, около 300 мл красноватой мутной жидкости в брюшной полости (причём это после операции, при которой производились санация и дренирование), большое количество аналогичной жидкости в просвете тонкого кишечника. Вот, собственно, и все. На гистологии подтвердил факт наличия острого венозного полнокровия в патологически изменённом тонком кишечнике и признаки флегмонозного воспаления. Давайте далее обсуждать эту тему, и, надеюсь, на помощь в формулировке красивого диагноза

[АНТ]

Причина воспаления не цирроз, а микрофлора кишечника. Цирроз создал условия для для ее развития в виде портальной гипертензии и нарушения микроциркуляции.  Классическая флегмона протекает в клетчатке (параколит, паранефрит, парапроктит), а воспаление стенки кишки называется энтеритом или колитом.

[SParilov]

Чот флегмоны нэ маю. Атрофия слизистой есть, инфильтрат подслизистой есть, таки Вы описываете типичный венозный инфаркт кишки, и гистология укладывается. И застой с тромбозом есть, шо истче надыть?  Кажется эти вестчи описаны у Тер-Григоровой.

ЗЫ: могет быть неудачный снимок, но если это максимум процесса, то только венозный инфаркт,

[Edwin]

Мы подобное нередко видим, как проявление сепсиса. Инфаркты кишечной трубки типичны. Только вчера такой труп вскрыл. Там сепсис привёл к полному инфаркту всего толстого кишечника, который пришлось удалить, но и это не помогло....

Флегмоны я понимаю, как гнойные затёки в основном в жировой прослойке. Теоретически должны быть и в брыжейке, но я не встречал пока. Думаю, что просто инфаркт развивается и кровоснабжение сегмента прекращается, вот флегмона и не может сформироваться. Ей требуется кровоснабжение. Так что на брыжейке и кишечной трубке если флегмона и встречается, то как исключение, а не как правило.

И на гистологии лимфоцитоз показываете, который не очень-то и разлитой, пока что ничего ещё не расплавилось. Я думаю, что кишка на пути к некрозу была, но до него ещё не дошло. Для флегмоны мне лейкоцитов слишком мало.

[ezakurdaev]

8 часов назад, Edwin сказал:

Мы подобное нередко видим, как проявление сепсиса. Инфаркты кишечной трубки типичны. Только вчера такой труп вскрыл. Там сепсис привёл к полному инфаркту всего толстого кишечника, который пришлось удалить, но и это не помогло....

Флегмоны я понимаю, как гнойные затёки в основном в жировой прослойке. Теоретически долюны быть и в брыжейке, но я не встречал пока. Думаю, что просто инфаркт развивается и кровоснабжение сегмента прекращается, вот флегмона и не может сформироваться. Ей требуется кровоснабжение. Так что на брыжейке и кишечной трубке если флегмона и встречается, то как исключение, а не как правило.

И на гистологии лимфоцитоз показываете, который не очень-то и разлитой, пока что ничего ещё не расплавилось. Я думаю, что кишка на пути к некрозу была, но до него ещё не дошло. Для флегмоны мне лейкоцитов слишком мало.

Спасибо всем откликнувшимся за интерес к теме. Но, несмотря на свой юный опыт, в курсе о флегмоне в типичном смысле. Здесь я, по всей видимости, неверно употребил термин флегмонозное воспаление, понимания при этом гнойное воспаление кишечной стенки. Оно есть, хоть и не так выражено. С другой стороны, есть утвержденные рекомендации, где прописывается в таких случаях правомерность обозначения аналогичной ситуации как «флегмона кишечника». Да и вроде в классических книгах по патологической анатомии дана четкая классификация воспаления. В любом случае, хотел лишь привести своё наблюдение. Надеюсь на дружбу и взаимопомощь.

[SParilov]

Вы где гной видите. 1 лейкоцит полудохлый не значит гной. А лейкоциты в слизистой - это норма. Вам же сказали инфаркт.

[ezakurdaev]

3 часа назад, SParilov сказал:

Вы где гной видите. 1 лейкоцит полудохлый не значит гной. А лейкоциты в слизистой - это норма. Вам же сказали инфаркт.

Мы наверное на разных волнах говорим. К чему вы вообще про инфаркт? Я понимаю это прекрасно. Но в результате этого инфаркта нарушается барьерная функция слизистой и закономерно возникает воспаление стенки кишки. На картинке которую я вам выслал виден все таки не один дохлый нейтрофил, присмотритесь внимательнее. Могу выслать доп фото но послезавтра теперь. И изначально я не говорил о выраженном воспалении, но какое никакое оно есть, и по всей стенке. 

[SParilov]

Тогда, уважаемый, Вам надо начинать с общей патологии человека, перед тем как возражать. Второе на таком дерьмовом снимке можно судить только о общей картине, а она не септическая. Сперва поймите, чем отличается гнойное воспаление от воспаления асептического. А твердой флегмоны в кишечнике не бывает.

[ezakurdaev]

6 минут назад, SParilov сказал:

Тогда, уважаемый, Вам надо начинать с общей патологии человека, перед тем как возражать. Второе на таком дерьмовом снимке можно судить только о общей картине, а она не септическая. Сперва поймите, чем отличается гнойное воспаление от воспаления асептического. А твердой флегмоны в кишечнике не бывает.

Мда. Ясно.