Jump to content
Судебная медицина от Forens.ru
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Флегмона кишечника как необратимая стадия портальной интестинопатии


Recommended Posts

В патогенезе,вероятно, лежит хроническое венозное полнокровие в системе воротной вены при прогрессировании портальной гипертензии. Она обуславливает нарушение оттока крови, приводящее к формированию отека стенки кишки и нарушению механизмов естественной защиты слизистой оболочки. Вследствие инвазии собственной бактериальной флоры в стенку кишки через несостоятельную слизистую оболочку развивается флегмонозное воспаление.

Link to comment
Share on other sites

Флегмона - гнойное воспаление. Должен быть свой возбудитель (неполная причина). Цирроз печени не может быть неполной причиной флегмоны, а только лишь условием для ее возникновения. Ставить флегмону осложнением ЦП - очень смелое решение.

Link to comment
Share on other sites

Бак.посев-идеальное решения для подкрепления своей смелости.

В таких случаях,чаще всего,выявляется(как ни странно)культура E.coli.

Пс:бывает и так,что течение гепатита осложняется вирус-ассоциированным гломерулонефритом,но это уже свосем другая история...

Edited by artem14
Link to comment
Share on other sites

Знаю, что причиной всех болезней является первородный грех :Р/>

"Божественное правосудие наказало человека за его преслушание: изнурительные труды, скорби, телесные немощи, болезни рождения, тяжкая до некоторого времени жизнь на земле, странствования, и напоследок телесная смерть".

Link to comment
Share on other sites

Ставить флегмону осложнением ЦП - очень смелое решение.
Видимо, болезнь, вызванную ВИЧ, с изнуряющим синдромом ставить просто запрещено.
Link to comment
Share on other sites

Видимо, болезнь, вызванную ВИЧ, с изнуряющим синдромом ставить просто запрещено.
во, со смертями от ВИЧ мы тоже боремся и побеждаем на всех фронтах? :)/> Не слышал. у нас пока нет такого
Link to comment
Share on other sites

Не знаю, из какой литературы взяты примеры диагнозов, но мне они кажутся неправильными. Если есть цирроз печени, то и надо ставить цирроз печени, а не хронический гепатит. Портальная гипертензия осложнять хронический гепатит без цирротической трансформации органа не должна. А если есть трансформация, то это уже качественно иной патологический процесс, который нужно обозначать отдельно и кодировать отдельно. А по логике авторов этих диагнозов и гепатоцеллюлярную карциному нужно ставить в осложнение хронического вирусного гепатита. Но никто ж так делать не будет. Это качественно другой процесс со специальным к нему вниманием и кодированием.

 

P.S. Авторы диагнозов не одиноки в своей ущербной логике. В нашей области статистики ухватились за такую возможность и разом областная медицина победила смертность от циррозов печени. Они в один день попросту исчезли. Вместо них стали кодировать гепатиты.

Link to comment
Share on other sites

Не знаю, из какой литературы взяты примеры диагнозов, но мне они кажутся неправильными. Если есть цирроз печени, то и надо ставить цирроз печени, а не хронический гепатит. Портальная гипертензия осложнять хронический гепатит без цирротической трансформации органа не должна. А если есть трансформация, то это уже качественно иной патологический процесс, который нужно обозначать отдельно и кодировать отдельно. А по логике авторов этих диагнозов и гепатоцеллюлярную карциному нужно ставить в осложнение хронического вирусного гепатита. Но никто ж так делать не будет. Это качественно другой процесс со специальным к нему вниманием и кодированием.

 

P.S. Авторы диагнозов не одиноки в своей ущербной логике. В нашей области статистики ухватились за такую возможность и разом областная медицина победила смертность от циррозов печени. Они в один день попросту исчезли. Вместо них стали кодировать гепатиты.

Если уж начинать разводить умствования, то (на минуточку) циррозы печени вирусной этиологии должны трактоваться как развившиеся в исходе хронического вирусного гепатита и кодироваться они будут как В18, поскольку гепатит это инфекционное заболевание (к тому же по классификации стадийности гепатитов цирроз рассматривается как 4 стадия гепатита:фиброз+формирование ложных долек и нарушение архитектоники печени)и выпадать из статистики не должно. Даже если основное заболевание начинается со слова "цирроз",далее должно быть указано(если есть исследование крови) в исходе какого вирусного гепатита. Вот и вся "ущербная" логика.

Edited by artem14
Link to comment
Share on other sites

Если уж начинать разводить умствования, то (на минуточку) циррозы печени вирусной этиологии должны трактоваться как развившиеся в исходе хронического вирусного гепатита и кодироваться они будут как В18, поскольку гепатит это инфекционное заболевание (к тому же по классификации стадийности гепатитов цирроз рассматривается как 4 стадия гепатита:фиброз+формирование ложных долек и нарушение архитектоники печени)и выпадать из статистики не должно. Даже если основное заболевание начинается со слова "цирроз",далее должно быть указано(если есть исследование крови) в исходе какого вирусного гепатита. Вот и вся "ущербная" логика.

Ну, если с первого раза непонятно, разложу подробнее ущербность логики:

 

1. В МКБ есть рубрика К74 Фиброз и цирроз печени, из которой исключены (поскольку эти циррозы имеют свои отдельные коды) алкогольные, токсические, кардиальные и врожденные циррозы. Т.е. остаются в рубрике практически только вирусные циррозы. Отсюда при кодировании вирусных циррозов кодом К74 этиология цирроза не теряется для статистики, а вот при кодировании вирусного цирроза под видом хронического гепатита теряется качественная сущность патологического процесса, поскольку понятия "хронический вирусный гепатит" и "вирусный цирроз печени" не эквивалентны. Эквивалентны только понятия "хронический вирусный гепатит с фиброзом печени 4 стадии" и "вирусный цирроз печени". При этом портальную гипертензию могут вызывать только гепатиты с 4 стадией фиброза. Ну а для нее есть и свой более известный и общеупотребительный термин (цирроз печени) и свой более точный статистический код. Отсюда использование при циррозах кода гепатитов приведет к потери части полезной информации.

 

2. Даже, если бы при кодировании хронических вирусных гепатитов кодом К74 этиология циррозов и терялась, это ваще не страшно, поскольку с момента формирования цирроза кардинально меняется и тактика лечения: противовирусная терапия не проводится (поздно пить боржоми), осуществляется лишь профилактика специфических осложнений цирроза. Поэтому и с клинической токи зрения важнее знать что мы имеем дело с циррозом, а не с гепатитом, этиология цирроза для лечения роли уже не играет.

 

3. С практической судебно-медицинской точки зрения ловчее применять код К74, т.к. даже при наличии положительного анализа крови этиология цирроза, как правило, все равно остается недоказанной! Мало ли, что нашли антитела к вирусу гепатита С методом ИФА или даже сам вирус методом ПЦР. Может, у пациента сначала развился цирроз, а потом уже он заразился? Чтобы достоверно доказать вирусную этиологию цирроза нужен катамнез, с динамикой ПЦР и повторными биопсиями печени. Ничего этого у СМЭ, как правило, не бывает. Да и анализов крови чаще всего тоже не бывает или они с гемолизом.

 

Изложенное позволяет утверждать, что гораздо полезнее и точнее будет трактовка и кодирование циррозов печени именно как циррозов, а не как хронических вирусных гепатитов без статистического уточнения стадии фиброза. Именно так всегда и делалось и в клинической, и в патологоанатомической практике. Не знаю, откуда вдруг возникли эти новые веяния, и кто же авторы этих рекомендаций?

Link to comment
Share on other sites

Вирусные циррозы кодируются по В15-В19. А на практике - кто в лес, кто по дрова.

Источник ущербной логики:Зайратьянц, Кактурский "Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов:Справочник.-2е изд., перераб.и доп.,2011."

Link to comment
Share on other sites

Источник ущербной логики:Зайратьянц, Кактурский "Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов:Справочник.-2е изд., перераб.и доп.,2011."

Понятно. Посылал я О.В. Зайратьянцу в свое время весточку с обстоятельным объяснением, что не нужно так делать, но он ее и читать, скорее всего, не стал. Ну да ладно, убедить его без причинения ему вреда здоровью на моем уровне нет никакой возможности. Посему пускай он у себя в Москвах ставит, что хочет, а у нас махновщина. Он, кстати, серию рекомендаций выпустил по формулированию ПАД, где наряду с отдельными полезными мыслями были и крупные недочеты, несколько повлиявшие на его былой авторитет. Да в принципе все одно мы скоро у патологов все вскрытия заберем себе. А диагнозы в СМЭ будут ставить так, как скажет местный минздрав.

Link to comment
Share on other sites

Вообще слышал полушутливое мнение, что если цирротик умер в хирургии,то "цирроз",а если в инфекционном стационаре,то "гепатит с исходом в..." Неоднозначно,но что-то в этом есть.

По ссылке можно ознакомиться с клин.рекомендациями по формулировке диагнозов,в т.ч. и при заболеваниях печени

http://www.patolog.ru/2016/clin_recom/clinrecomend_discuss.htm

По поводу перехода патологоанатомических аутопсий в судебно-медицинское лоно большие сомнения.

Edited by artem14
Link to comment
Share on other sites

Вирусные циррозы кодируются по В15-В19.
"Не пойму я вашу семейку- ей нравится, ему не нравится"(с) бородатый анекдот ;)/>

И алкогольные циррозы редко без вирусов бывают, т.е. теоретически почти все циррозы можно в группу В загнать....и что - минздрав жаждет роста смертности от инфекционных болезней ? 8(/>

Link to comment
Share on other sites

Вирусные циррозы кодируются по В15-В19.
При дословном переводе с русского на русский В15-В19 кодируются вирусные гепатиты. Это не то же, что циррозы.
Link to comment
Share on other sites

А как тогда закодировать "вирусный гепатит с цирротической трансформацией печени"?:pris:/>

Link to comment
Share on other sites

  • 2 years later...
В 04.07.2016 в 18:50, АНТ сказал:

Всего один пример в студию с циррозом печени любой этиологии и флегмоной кишки в качестве осложнения. Но без ВИЧ-инфекции. Обещаю самозабаниться на полгода и посыпать голову пеплом :Р/>

Здравствуйте. Ну, вот недавно столкнулся с аналогичным случаем :) Решил порыться в интернете по этому вопросу, и вот нашел «горячую» беседу :) Привожу краткое резюме по моему случаю (то, что увидел на вскрытии): мелко и крупноузловой цирроз печени вероятно алкогольной этиологии, признаки выраженного нарушения кровообращения в тонком кишечнике, тромбы в мелких притоках верхней брыжеечной вены, около 300 мл красноватой мутной жидкости в брюшной полости (причём это после операции, при которой производились санация и дренирование), большое количество аналогичной жидкости в просвете тонкого кишечника. Вот, собственно, и все. На гистологии подтвердил факт наличия острого венозного полнокровия в патологически изменённом тонком кишечнике и признаки флегмонозного воспаления. Давайте далее обсуждать эту тему, и, надеюсь, на помощь в формулировке красивого диагноза :)

DE9E7B19-21CA-4A20-BD37-56FC4C26D3E1.jpeg

Edited by ezakurdaev
Link to comment
Share on other sites

Причина воспаления не цирроз, а микрофлора кишечника. Цирроз создал условия для для ее развития в виде портальной гипертензии и нарушения микроциркуляции.  Классическая флегмона протекает в клетчатке (параколит, паранефрит, парапроктит), а воспаление стенки кишки называется энтеритом или колитом.

Link to comment
Share on other sites

Чот флегмоны нэ маю. Атрофия слизистой есть, инфильтрат подслизистой есть, таки Вы описываете типичный венозный инфаркт кишки, и гистология укладывается. И застой с тромбозом есть, шо истче надыть?  Кажется эти вестчи описаны у Тер-Григоровой.

ЗЫ: могет быть неудачный снимок, но если это максимум процесса, то только венозный инфаркт,

Link to comment
Share on other sites

Мы подобное нередко видим, как проявление сепсиса. Инфаркты кишечной трубки типичны. Только вчера такой труп вскрыл. Там сепсис привёл к полному инфаркту всего толстого кишечника, который пришлось удалить, но и это не помогло....

Флегмоны я понимаю, как гнойные затёки в основном в жировой прослойке. Теоретически должны быть и в брыжейке, но я не встречал пока. Думаю, что просто инфаркт развивается и кровоснабжение сегмента прекращается, вот флегмона и не может сформироваться. Ей требуется кровоснабжение. Так что на брыжейке и кишечной трубке если флегмона и встречается, то как исключение, а не как правило.

И на гистологии лимфоцитоз показываете, который не очень-то и разлитой, пока что ничего ещё не расплавилось. Я думаю, что кишка на пути к некрозу была, но до него ещё не дошло. Для флегмоны мне лейкоцитов слишком мало.

Link to comment
Share on other sites

8 часов назад, Edwin сказал:

Мы подобное нередко видим, как проявление сепсиса. Инфаркты кишечной трубки типичны. Только вчера такой труп вскрыл. Там сепсис привёл к полному инфаркту всего толстого кишечника, который пришлось удалить, но и это не помогло....

Флегмоны я понимаю, как гнойные затёки в основном в жировой прослойке. Теоретически долюны быть и в брыжейке, но я не встречал пока. Думаю, что просто инфаркт развивается и кровоснабжение сегмента прекращается, вот флегмона и не может сформироваться. Ей требуется кровоснабжение. Так что на брыжейке и кишечной трубке если флегмона и встречается, то как исключение, а не как правило.

И на гистологии лимфоцитоз показываете, который не очень-то и разлитой, пока что ничего ещё не расплавилось. Я думаю, что кишка на пути к некрозу была, но до него ещё не дошло. Для флегмоны мне лейкоцитов слишком мало.

Спасибо всем откликнувшимся за интерес к теме. Но, несмотря на свой юный опыт, в курсе о флегмоне в типичном смысле. Здесь я, по всей видимости, неверно употребил термин флегмонозное воспаление, понимания при этом гнойное воспаление кишечной стенки. Оно есть, хоть и не так выражено. С другой стороны, есть утвержденные рекомендации, где прописывается в таких случаях правомерность обозначения аналогичной ситуации как «флегмона кишечника». Да и вроде в классических книгах по патологической анатомии дана четкая классификация воспаления. В любом случае, хотел лишь привести своё наблюдение. Надеюсь на дружбу и взаимопомощь.

Link to comment
Share on other sites

Вы где гной видите. 1 лейкоцит полудохлый не значит гной. А лейкоциты в слизистой - это норма. Вам же сказали инфаркт.

Link to comment
Share on other sites

3 часа назад, SParilov сказал:

Вы где гной видите. 1 лейкоцит полудохлый не значит гной. А лейкоциты в слизистой - это норма. Вам же сказали инфаркт.

Мы наверное на разных волнах говорим. К чему вы вообще про инфаркт? Я понимаю это прекрасно. Но в результате этого инфаркта нарушается барьерная функция слизистой и закономерно возникает воспаление стенки кишки. На картинке которую я вам выслал виден все таки не один дохлый нейтрофил, присмотритесь внимательнее. Могу выслать доп фото но послезавтра теперь. И изначально я не говорил о выраженном воспалении, но какое никакое оно есть, и по всей стенке. 

Link to comment
Share on other sites

Тогда, уважаемый, Вам надо начинать с общей патологии человека, перед тем как возражать. Второе на таком дерьмовом снимке можно судить только о общей картине, а она не септическая. Сперва поймите, чем отличается гнойное воспаление от воспаления асептического. А твердой флегмоны в кишечнике не бывает.

Link to comment
Share on other sites

6 минут назад, SParilov сказал:

Тогда, уважаемый, Вам надо начинать с общей патологии человека, перед тем как возражать. Второе на таком дерьмовом снимке можно судить только о общей картине, а она не септическая. Сперва поймите, чем отличается гнойное воспаление от воспаления асептического. А твердой флегмоны в кишечнике не бывает.

Мда. Ясно.

Link to comment
Share on other sites

Create an account or sign in to comment

You need to be a member in order to leave a comment

Create an account

Sign up for a new account in our community. It's easy!

Register a new account

Sign in

Already have an account? Sign in here.

Sign In Now



  • Новые сообщения

    • Anton
      Определенно, что смерть сердечная. Неопределенно - от какого именно заболевания. Поэтому - кардиомиопатия. Возможно, страдал нарушениями ритма, артериальной гипертензией. 
    • Kota
      Если это выглядит как утка, плавает как утка и крякает как утка - то, в 95% случаев, это утка. В данном случае все указывает на кардиомиопатию, признаков инфаркта не описано. Все, что есть в базе, в рамках чувствительности аппарата.
    • maschka
      Вот исследование на лекарственные препараты. Какие тогда они лекарственные средства искали? Может есть определенный список что искать и в него не входит Капотен и Изокет?
    • OlegUa
      Спасибо, что подправили текст, я в начале убрал ФИО, а потом не вычитал. Шока не было - на второй день после травмы АД 140/70, ЧСС — 100, состояние средней тяжести. Всё что известно про почки - мочеиспускание снижено, резко болезненное с геморрагическим содержимым. В диагнозе только гемоперитонеум и гематома, но у меня только выписка из истории и саму историю вряд-ли дождусь. В ХО урологии лечился 10 дней. Ну, видимо, повезло жулику. 
    • АНТ
      Это сердечная смерть, банальный сердечный приступ, которые, к сожалению, возникают и в более молодом возрасте. Кардиомиопатия - это процесс достаточно длительный, но он хорошо виден глазом на вскрытии и под микроскопом, поэтому выставлен в качестве основной причины смерти. А вот инфаркт миокарда становится виден глазом и под микроскопом, если от момента начала сердечного приступа до смерти прошло несколько часов, то есть нужно время для развития некроза (инфаркта) сердечной мышцы. В данном случае от начала приступа до смерти прошло с Ваших слов примерно полчаса, некроз не виден. Предполагать инфаркт можно, но ставить нельзя. Лекарственные препараты не обнаружены при химическом исследовании, но их и не искали. Искали только спирты. 
×
×
  • Create New...