Перелом мыщелка затылочной кости.

[freescull]

Коллеги, добрый всем день (вечер, ночь).

Районный эксперт проводит экспертизу пострадавшей в ДТП. В истории болезни запись о РКТ: "оскольчатый перелом правой затылочной кости в области суставной площадки". Запрошенная РКТ-грамма отправлялась на консультацию, по ее данным - "осколочный перелом костей основания черепа (правый мыщелок затылочной кости)". Эксперт по этому повреждению дает тяжкий вред (кость основания черепа), я с ним не согласен (фактически мыщелок затылочной кости является элементом наружной костной пластины).

Кто из нас прав?

[SParilov]

"оскольчатый перелом правой затылочной кости в области суставной площадки". Запрошенная РКТ-грамма отправлялась на консультацию, по ее данным - "осколочный перелом костей основания черепа (правый мыщелок затылочной кости)" Мыщелок является составной частью атланто-затылочного сочленения (тайные знания анатомии, однако) и автоматически проявлением вывиха 1-го шейного позвонка, однозначно тяжкий

6.1.7. вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга;

[0-AHS-0]

"оскольчатый перелом правой затылочной кости в области суставной площадки". Запрошенная РКТ-грамма отправлялась на консультацию, по ее данным - "осколочный перелом костей основания черепа (правый мыщелок затылочной кости)" Мыщелок является составной частью атланто-затылочного сочленения (тайные знания анатомии, однако) и автоматически проявлением вывиха 1-го шейного позвонка, однозначно тяжкий

6.1.7. вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга;

Очень хочется сказать что причинен тяжкий вред здоровью, но в данном случае Нигде не сказано о наличии вывиха :wow:/> или хотя бы подвывиха

Вывих (luxatio) характеризуется (тайные знания анатомии, однако) полной инконгруэнтностью (разъединением) суставных поверхностей с разрывом капсульного связочного аппарата сустава. Частичное смещение суставных поверхностей называют подвывихом.

 

При дословном прочтении пункта 6.1.2. - перелом мыщелка затылочной кости не входит в перечень перечисленных исключений, т.к. расположен на основании черепа, ставим тяжкий вред по данному пункту

 

"... Повреждение с дислокацией в атланто-затылочном сочленении с подвывихом или вывихом головы бывает чрезвычайно редко. В мировой литературе до 1981 г. зарегистрировано восемь случаев [35]. Очень мало пациентов, получивших такую травму, выживает, большинство погибает сразу или через несколько дней. На основании патолого-анатомического исследования Bucholz и Burkhead [11] установили, что вероятность выживания для пострадавшего с шейно-затылочной посттравматической дислокацией в атлантозатылочном сочленении составляет 0,65–1 %. Наиболее частой причиной подобной травмы являются дорожно-транспортные происшествия, в которых человек получает удар в затылок...."

[SParilov]

Очень хочется сказать что причинен тяжкий вред здоровью, но в данном случае Нигде не сказано о наличии вывиха :wow:/> или хотя бы подвывиха

 

Т.е. механическое повреждение суставной площадки с ее переломом для Вас не вывих (подвывих) сустава? Вы точно мед. институт заканчивали?

[Кузьмич]

Я вот что-то не совсем могу представить механизм образования изолированного ОСКОЛЬЧАТОГО перелома мыщелка затылочной кости. Пытаюсь, но видать, фантазии не хватает :wow:/> Он, простите, обо что будет ломаться? Изолированно.

[Konst&INN]

Я вот что-то не совсем могу представить механизм образования изолированного ОСКОЛЬЧАТОГО перелома мыщелка затылочной кости. Пытаюсь, но видать, фантазии не хватает :)/> Он, простите, обо что будет ломаться? Изолированно.

Об голову. :wow:/> Мож там огнестрел был - в машину стреляли. Или на кол наткнулся.

[Исмагилов Рауль]

КТ\ МРТ....это,конечно, хорошо (Саахов). Короче, читайте сами, нарыл в БЕЗДОННОЙ:

«Преемник»

 

МРТ- самый роковой метод после приговора Военного Трибунала. Он так же неумолим, как Терминатор, сразу и навсегда ломает человеческие судьбы, и недаром само чудо-устройство напоминает собой высокотехнологичную гильотину. Чик- и всё, тело отдельно, башка отдельно... следующий!

Когда я работал травматологом во взрослой поликлинике КБ#8 ФМБА РФ, моим преемником был д-р Б. Употребляю слово «преемник» не в смысле традиционной передачи кресла в отдельно взятой стране. После завершения острого периода- спадения отёка, заживления раны, или снятия гипса в моём кабинете, больной направлялся для дальнейшего лечения в Отделение Реабилитации, к травматологу сей обособленной конторы. Им-то и был Б. То есть, преемник продолжал лечение, используя обширный потенциал физио-функциональных методов. При этом Александр Егорович сам проводил Экспертизу Нетрудоспособности, продлевая Листки Нетрудоспособности- при временной ея утрате, али оформляя Посыльной Лист во МСЭ при утрате стойкой.

Б. был лет 70, ещё крепкий старик Розенбом, один из двоих выживших травматологов в КБ#8 ФМБА РФ после переименования её из МСО#8 3-го ГУ МЗ СССР. То есть, я помнил его 40-летним оптимистом и весельчаком, членом КПСС, к которому я, тогда лопоухий интерн-общий хирург, просился на операции и дежурства. Именно Б. научил меня тогда правилно «смотреть колено», т.е. проверять целостность связок коленного сустава после травмы, исключая их разрывы, всякие там «выдвижные ящики», чем я потом успешно пользовался в практике.

Б. меня не вспомнил, или сделал вид, что не вспомнил. Но контакт вроде бы мы установили и начали работать. Хотя медсёстры предупреждали о крутом норове преемника. Но я помню только хорошее и всегда «склонен видеть деревья».

Тут, значит, обращается работающий больной 25 лет, получивший травму в Москве два дня тому- традиционно подвернул голень. В Белокаменной ему оказали помощь, с диагнозом «Гемартроз, растяжение связок коленного сустава» наложили лонгету и открыли ЛН. В Наукограде жена больного первым же делом потащила его на МРТ в Институт Медицинской Радиологии, по огромному блату- без очереди, но за деньги. ПРИГОВОР- «Полный разрыв передней крестообразной связки. Разрыв ББК (полный). Субкапсулярный разрыв внутреннего мениска (по типу ручки лейки)». Полный триадец.

Во как.

При осмотре- небольшой отёк, надколенник не баллотирует, варус тест и вальгус стресс отрицательны, симптомы выдвижных ящиков отрицательны, симптомы Байкова и Чаклина отрицательны. Движения в суставе ограничены, болезненны.

Деньги, истраченные на МРТ, похоже, были последними. Зарплата 20 000 р/мес. Двое детей. Жена в декретном отпуске. Операции боится.

Оценив обстановку, я позволил себе усомнится в безгрешности МРТ и необходимости операции. Обьяснил свою точку зрения больному и жене-медсестре. Сказал, что трёх недель в гипсовой лонгете и костылей будет вполне достаточно, чтобы вернуться к труду- после разработки, разумеется. Потратил уйму времени, установил раппорт, что делаю лишь в исключителных случаях, но убедил обоих. Сердечно благодарили. Молодёжь отнюдь не безнадёжна, умилился я.

Больной (очкастый полуинтеллигентный тип, «небыдло») исправно ходил на костылях, я продлевал ему больничный, всё шло гладко. На 21 день я прекратил иммобилизацию, проверил целостность связок... и рутинно направил его реабилитироваться к «альтер геноссе» Б. с непродлённым ЛН. Сердечно простились. Настроение было приподнятым, что редко случалось со мной на новом месте работы.

Но расстались мы ненадолго. Через 10 минут полуинтеллигент вместе с женой снова сидели в моём кабинете, ужасно фрустрированные- Б. на них наорал и выгнал! Амбулаторную карту вместе с ЛН отшвырнул!! Очень удивившись, я пошёл к пожилому коллеге разбираться.

Не глядя мне в глаза, старик Розенбом обьявил, что больного с разрывом связок он нипочём не возьмёт на реабилитацию. На моё возражение, что никакого разрыва нет, и мой диагноз иной, Б. ответил, что он читал протокол МРТ. Дык клинически... вякнул я. Клинически я не имею права, оказывается, когда есть заключение МРТ- ответил он. Дык как же это так, Александр Егорович? Вы же сами меня учили, что... Когда это я тебя такому учил? В Перестройку... Тю, ну ты вспомнил! Заруби себе на носу- МРТ- САМЫЙ ТОЧНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ. Раз пишут разрыв- значит, разрыв. Клиникой твоей везде лишь подотрутся. В Калугу его, на артроскопию. Потом только ко мне. Усёк, Соколов? Смирнаа! Кругом! Шагом марш на своё рабочее место!!

Что делать, раз пожалел, пришлось мне самому, матерясь и кусая ногти, проводить реабилитацию. Но мне супруги уже не верили, сердечность улетучилась, несмотря на стойкое клиническое улучшение, приведшее к исчезновению болей и полному восстановлению опорности, обьёма движений и функции ходьбы. Сроки утраты временной нетрудоспособности составили 6 недель.

Я их случайно встретил месяца через два- всё семейство выглядело вполне счастливым, папа не хромал, активно бегал с детьми. Несмотря на то, что мы столкнулись, как говорится, «нос к носу», небыдло и не подумало поздороваться.

Впрочем, меня уже рассчитывали по собственному желанию, да и билет на «Катарские авиалинии» лежал в кармане, так что я не сильно огорчился.

[ТМВ]

Весьма ! :)/>

[АНТ]

Мыщелок затылочной кости является отростком ее наружной пластинки (это тоже тайные знания нормальной анатомии). И, если в данном случае сломан только мыщелок (не вдаваясь в возможности образования такого перелома), а внутренняя костная пластинка цела, то такой перелом нельзя считать тяжким вредом здоровью. Это будет изолированная трещина наружной костной пластинки свода черепа. Недавно разбирали перелом решеток лабиринта

[0-AHS-0]

Мыщелок затылочной кости является отростком ее наружной пластинки (это тоже тайные знания нормальной анатомии). И, если в данном случае сломан только мыщелок (не вдаваясь в возможности образования такого перелома), а внутренняя костная пластинка цела, то такой перелом нельзя считать тяжким вредом здоровью. Это будет изолированная трещина наружной костной пластинки свода черепа. Недавно разбирали перелом решеток лабиринта

Если мыщелки затылочной кости расположены на своде черепа, тАгдысЯ у меня вопросов нет.

 

 

 

Т.е. механическое повреждение суставной площадки с ее переломом для Вас не вывих (подвывих) сустава? Вы точно мед. институт заканчивали?

Подскажите мне источник тайных знаний, согласно которым повреждение суставной площадки следует считать вывихом. Заранее благодарен.

 

КТ\ МРТ....это,конечно, хорошо (Саахов). Короче, читайте сами, нарыл в БЕЗДОННОЙ:

«Преемник».

:)/>

[myt]

А я с Париловым скорее бы согласился.

 

Во-первых, нарушение капсулы сустава как признак вывиха звучит лишь в БМЭ. В последнем нац. руководстве по травматологии, например, такого признака вывиха не упомянуто.

Вывих (luxatio) — стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей в результате физического насилия или патологического процесса. Наименование вывих получает по повреждённому суставу или же вывихнутым считают нижележащий сегмент (кроме ключицы и позвонков). Пример: вывих в локтевом суставе или же вывих предплечья, но не вывих локтевого сустава.

Доводы, что про вывих атланта в приведенном выше диагнозе "не звучит" тоже приведенной цитатой отбиваются, так как

Наименование вывих получает по повреждённому суставу или же вывихнутым считают нижележащий сегмент.

В данном случае вывихнутым, с точки зрения нац. руководства, как раз атлант и получается, раз атланто-окципитальный сустав поврежден.

 

 

ADD

 

По-поводу конгруэнтности. ТСом заявлено:

осколочный перелом костей основания черепа (правый мыщелок затылочной кости)

Можете себе такое представить без нарушения конгруэнтности, хоть минимального?

 

Ну и да, оговорюсь. Без клиники и подробностей КТ это всё достаточно умозрительный спор.

[АНТ]

Если мыщелки затылочной кости расположены на своде черепа, тАгдысЯ у меня вопросов нет.

Мыщелки расположены на основании черепа, оговорился немного :)/> , но от этого они не перестали быть наружной костной пластинкой или наружным основанием черепа.

[АНТ]

Еще вот чего нашел

http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=23228

[0-AHS-0]

Еще вот чего нашел

http://www.sudmed.ru...showtopic=23228

фактически такие же, но поверхностные рассуждения. теряю надежду обещанных Вами знаний

[АНТ]

При дословном прочтении пункта 6.1.2. - перелом мыщелка затылочной кости не входит в перечень перечисленных исключений, т.к. расположен на основании черепа, ставим тяжкий вред по данному пункту

А это, по-вашему, и есть знание?

[0-AHS-0]

А это, по-вашему, и есть знание?

Именно дословное прочтение требуется в при квалификации, остальными вольно рассуждениями можно постараться убедить суд, в том что правила написаны несмколько не так как Вам хотелость бы с высокой горы знаний и опыта

Тайные знания, я имел в виду другое, не Ваше оскорбление в мой адрес - про вывих

SParilov: "Т.е. механическое повреждение суставной площадки с ее переломом для Вас не вывих (подвывих) сустава? Вы точно мед. институт заканчивали?"

от него жду тайных знаний

[ТМВ]

Именно дословное прочтение требуется в при квалификации

Поддержу тов. 0-AHS-0 ! Аналогично я рассуждал при обсуждении решетки. И мне плевать, что разработчики правил [не] обладают тайными или явными знаниями.

 

Кто из нас прав?

Дорогой freescull !

 

В нашей конторе пару (меньше ?) лет назад, некий зональный категорически заявил, что будет драть всякого иксперда, который посмеет трактовать Критерии, как ему вздумается.

буквально было сказано - копируйте строчку критериев и пихайте ея в заключение, даже с неправильными запятыми... :)/>

 

Был хороший, качественный срач. С аргументами и не очень...

 

В силу административного ресурса - не здравого смысла - зональный победил.

 

 

Вопрос - зачем ссать против ветра, если от нас требуется тупой бездумный фельдшеризм ?

 

Или есть установки начать думать ?

[АНТ]

Именно дословное прочтение требуется в при квалификации, остальными вольно рассуждениями можно постараться убедить суд, в том что правила написаны несмколько не так как Вам хотелость бы с высокой горы знаний и опыта...

Это одна из точек зрения. Есть другая. При противоречиях в "Критериях...", которые всего лишь приказ МЗ, желательно руководствоваться Постановлением № 522, которое имеет приоритет. Вспомните, что какое-то время мы работали вообще без "Критериев...", только по этому постановлению.

[SParilov]

Люблю работать по таким "среднего вреда" экспертизам (кроме Мита - респект, думаем одинаково), хорошо оплачиваются и в суде от эксперта только перья летят, бедная судья с прокуратором вынуждены включать унутреннее убеждение, а эксперт врать открытым текстом, ибо фершал всегда думает и читает буквально :)/> :)/>

[0-AHS-0]

Это одна из точек зрения. Есть другая. При противоречиях в "Критериях...", которые всего лишь приказ МЗ, желательно руководствоваться Постановлением № 522, которое имеет приоритет. Вспомните, что какое-то время мы работали вообще без "Критериев...", только по этому постановлению.

Постановление № 522 Вам ничего в данном случае не разъясняет. Ваше отношение к Приказам МЗ, вероятно результат отношения Вашего руководства к МЗ. Сумнения меня гложат, что к Приказам непосредственного руководства Вы также легко относитесь, приходится выполнять т.к. контроль то рядом

[LEX]

В силу административного ресурса - не здравого смысла - зональный победил.

само собой...УПК разрешает "нутряное убеждение"только "ихней чести"...все прочие обязаны тупо исполнять вказивки-от забора и до обеда ..Хотя, конечно, можно гордо уволиться и писать "заключения независимого специалиста"- ежели, конечно, они востребованы будут ;)/>

[0-AHS-0]

само собой...УПК разрешает "нутряное убеждение"только "ихней чести"...все прочие обязаны тупо исполнять вказивки-от забора и до обеда ..Хотя, конечно, можно гордо уволиться и писать "заключения независимого специалиста"- ежели, конечно, они востребованы будут ;)/>

Оно естественно понятно что как сказал Эйнштейн "Только дурак нуждается в порядке - гений господствует над хаосом", но надо учитывать, что большинство из нас не являются Гениями, и для этого нужен порядок, ради которого и пишутся Законы и Приказы, иначе Алкоголики за рулем и Майданы.

[Кузьмич]

Ихмо, фельдшеризм- это не следование букве закона (приказа), а рассматривание такого повреждения отдельно, изолированно от остальных, клинической картины травмы. Я почему спросил про механизм изолированного перелома мыщелка затылочной кости? Потому что не верю в то, что он может сломаться сам по себе, отдельно, без других повреждений (повреждения первого позвонка, ЧМТ и т.п.) Общую картину и надо оценивать в комплексе, понимать возможную опасность для жизни (суметь ее обосновать) или отсутствие таковой. Тогда, это будет экспертный подход, а не простое сопоставление диагноза со строчкой приказа (для этого высшего образования не требуется). ТС представил до того мало исходных данных, что ответы на его вопрос представляют собой гадание на кофейной гуще, а не профессиональную дискуссию.

[АНТ]

Постановление № 522 Вам ничего в данном случае не разъясняет...

Очень даже разъясняет. Есть угроза для жизни - ставим тяжкий вред. "Критерии..." предлагают перечень пунктов для обоснования тяжкого вредя. Некоторые пункты однозначны и понятны, а некоторые - через ;)/> написаны. Уже писал, что преступные приказы в военное время можно не исполнять, а время сейчас именно военное ;)/>

 

И еще добавлю. Обсуждения на форумах для того и придуманы чтобы выяснить различные точки зрения. Причем, эти точки зрения все могут быть ошибочными.

[Anton]

Если перелом наружного края мыщелка может не затрагивать ВКП, то по внутреннему краю обязательно переходит на нее. Оскольчатый перелом мыщелка наверное захватывает весь мыщелок. 6.1.2.