Мертворождённость с реанимацией

[Edwin]

Зрелый, пару дней переношенный мёртворождённый ребёнок после кесарева сечения с интранатальной гипоксией (причина не ясна). На момент рождения имелись сердечные сокращения с частотой в 50 в минуту, но не было спонтанного дыхания. Ребёнка реанимировал неонатолог и пытался его раздышать в течении 40 минут.

 

На КТ я выбрал специально "газовое окно" чтобы посмотреть распределение газа в лёгких. Обратило на себя внимание, что реанимация не привела к заглатыванию воздуха в желудок и, соответственно, его нет в кишечнике. Но и распределение воздушных ареалов по лёгким крайне неравномерное с различием между левым и правым лёгким. Т.е. реанимация с нагнетанием воздуха не расправила лёгкие полностью.

 

А это картинка на горизонтальном срезе.

 

Неравномерность распределения заполненных воздухом ареалов по лёгким была видна и на вскрытии. Плавательные пробы положительны!

[Edward]

А ты уверен, что тебе клиницисты живорожденного ребенка под видом посмертной реанимации не впихивают? Они это любят делать.

[Anton]

Сердцебиение - признак живорожденности (ВОЗ).

[Edward]

Кстати, да. Если плод был полностью извлечен из матки, то при наличии сердцебиений независимо от наличия самостоятельного дыхания его следует расценивать как живорожденного. Вот так выглядят под микроскопом легкие таких реанимированных "псевдомертворожденных":

[SParilov]

не только плавательные, четко видна оксигенация легких (светлые розовые участки), как минимум несколько самостоятельных вдохов - а это живорожденность. ИВЛ рвет несформированные альвеолы на недышавшем легком и будет буллезная эмфизема и первичный ателектаз, а здесь пардонте - прекрасно дышавшие легкие. Что точно подтвердится гистологически, как расправленные участки с отсутствием фетального типа строения перибронхиальных артериол (если конечно эти оксигенированные участки взять на гистологию). Интересна форма мозговой части головы - но это надо смотреть на полной отсепаровке. Причем Эдвард показал, как выглядит растянутый ИВЛ первичный ателектаз с деформацией и разрывом перегородок.

[доктор морфолог]

Я согласен с коллегами, что имело место живорожденности. Оксигенированные участки легких макро светлокрасного цвета видны и гистология даст в этих участках расправленные алвеолы. И клинцисты не зря писали интранатальную гипоксию, что наводит на мысль длительности родов и на каком этапе им самым известно.Гисто наверняка обнаружит и гиалиновые мембраны, т.к.при 40минутной реанимации без ГБ все легкие стали бы воздушными и раздышался бы.А внутриутробная гипоксия повреждает алвеолоцитов 2порядка и они быстро реагируют на гипоксию и синтез сурфактантов нарушается со скоплением фосфолипидов.А конфигурация головы м.б.при длительном стоянии у входа и это и м.б.привело к гипоксии.

[SParilov]

Гисто наверняка обнаружит и гиалиновые мембраны, т.к.при 40минутной реанимации без ГБ все легкие стали бы воздушными и раздышался бы.А внутриутробная гипоксия повреждает алвеолоцитов 2порядка и они быстро реагируют на гипоксию и синтез сурфактантов нарушается со скоплением фосфолипидов.А конфигурация головы м.б.при длительном стоянии у входа и это и м.б.привело к гипоксии.

Уважаемый доктор, вы конечно правы, если Вы акушер, и говорите акушерские мифы, но вы же грамотный морфолог и конечно знаете, что гиалиновые мембраны - это не менее 2-час самостоятельного дыхания (да и макро легкие не РДС-ные, а воздушные и пенистые), чрезмерная конфигурация головы не приводит к гипоксии, а только к родовой травме нервной системы с 12-тью группами повреждений (очень похоже у данного ребенка). А доказательством в/у гипоксии является не РДС, а аспирация околоплодных вод (задних), которые и повреждают альвеолоциты второго порядка. Но говорить сейчас рано, Эдвин в итоге выставит всю инфу, а сейчас прикалывается.

[доктор морфолог]

Уважаемый SParilov!понял,согласен, что родовая травма м.б. Я на практике смотрел и аспирацию элементами околоплодных вод и параллельно гиалиновые мембраны в легких у недышавших, т.е.у мертворожденных. Конечно,было бы еще интереснее смотреть гистокартину.Спасибо за коллегиальность, с уважением.

[Edwin]

Cпасибо за интересные сообщения. Хотя, как вы видите по теме подфорума, речь то тут идёт о КТ находках, т.е. о рентгене а вас в гистологию вынесло :)/>

 

Но это тоже здорово, хотя наверное надо будет в гистологию потом посты перенести будет.

 

Случай свежий и гистологии пока нет, так как лаборантка в отпуск ушла. Но как получу гисту и найду время сфоткать, так выложу что получилось. Случай не хочу сильно афишировать, так как ребёнок, по всем данным, абсолютно здоровым был. В общем, раскручиваем дело врачей-убийц. Сильно похоже на то, что поздно кесарить взялись, но подробностей писать не могу, так как дело только только началось :(/>

 

Ну пожалуй для ваших спекуляций по живорождённости подолью масла в огонь. Перманентно PH венозной крови пупочной вены ребёнка делали. На момент рождения 6, а в конце реанимации 5 было, т.е. жестокий респираторный ацидоз коллеги был и гол. мозг без кровообращения был уже.... Хотя раз сердечные сокращения были, то не смотря на очень вероятную смерть мозга биологической смерти конечно ещё не было и поэтому можно и живорождённость формально дать. Ну да это для юристов у нас не принципиально. Ребёнок был уже на момент рождения не жизнеспособным. Даже почки от гипоксии пострадали. Но это нас мало напрягает, так как проблема случая в оказании родового пособия. О чём я тут писать не могу. История болезни очень хорошо документирована всякими графиками, замерами, картинками, так как дело было в лучшей клинике нашего населённого пункта с перманентным компьютерным мониторингом большинства параметров. Там хрен что сотрёшь или спрячешь, всё записывается со временными штемпелями, да и толпа медиков очень большая была со всех отделений.

[доктор морфолог]

Уважаемый Edwin!Ваши КТ фото очень иллюстративные и впечатляет и оригинально! Мое мнение чисто теоретическое. С уважением.

[SParilov]

и параллельно гиалиновые мембраны в легких у недышавших, т.е.у мертворожденных. Конечно,было бы еще интереснее смотреть гистокартину.Спасибо за коллегиальность, с уважением.

насчет гиалиновых мембран у якобы не дышавших, это танатологу акушеры лапшу вешали.

[SParilov]

Эдвин, резкое снижение РН говорит о снижении сатурации и выраженном падении парциального давления кислорода, гипоксия, безусловно, но какая?. У плода бывает только маточно-плацентарная и плодно-плацентарная. В обеих случаях для такой сатурации должно быть нарушение маточно-плацентарного кровотока 3 степени, что автоматически сопровождается актом дефекации в околоплодные воды с их массивной глубокой аспирацией (зеленые околоплодные воды, забитые меконием легкие). Число СС у плода 140-150, здесь явная брадикардия с последующей остановкой (острая сердечная недостаточность - объяснение резкого снижения РН и сатурации). Если воды зеленые и в легких меконий, согласен с в/у гипоксией, если нет - причина другая, вплоть до свернутой шеи во время кесарева. А как разваливают мозг при кесарево ниже КТ через мес. одного случая и вскрытие через 1,5 другого (оба доношенные).

 

по КТ - увеличение вертикального размера черепа, дите всегда брахицефал, тием более кесарево, деформаций черепа быть не должно подобная деформация говорит либо о повреждении, либо о пороке развититя.

ЗЫ: поражение г.м. и спинного мозга ш.о. тоже даст брадикардию и уменьшение РН.

[доктор морфолог]

Ваше фото тоже макро демонстративное, собственное наблюдение да! Но травму на вскрытии раньше всего увидел бы коллега!Кровь плода и матери не смешиваются, плацента на то и барьерно-защитная функция, но опять таки терретически, но неонатологи иногда цепляются за теорию и забывая практику. Иногда теорию, практика может корректировать. Я ссылался на алгоритм по живорожденности, но есть понятие, что мертворожденным считается, тогда когда отсутствует самостоятельное дыхание при наличии сердцебиения. Раз отсутствует дыхания,никакая реанимация не поможет в данном случае, тем более если будет иметь место родовая травма.

[Edward]

Хотя раз сердечные сокращения были, то не смотря на очень вероятную смерть мозга биологической смерти конечно ещё не было и поэтому можно и живорождённость формально дать.

Не можно, а нужно. Это не обсуждается. Таковы критерии живорождения ВОЗ.

 

Насчет гиалиновых мембран. В свое время мне довелось пристально изучать этот вопрос. Оказалось, что ГМ образуются только у живорожденных, только в определенном гестационном возрасте и только спустя некоторое время (часы) после рождения. Имевшиеся на то время литературные сообщения об обнаружении ГМ у мертворожденных, при критическом рассмотрении оказались случаями пропущенных живорожденных. Пропуски таковые во многих регионах РФ совершались и совершаются систематически и в больших количествах. То же самое мы видим и в Европе.

 

Далее, несмотря на все попытки научиться по морфологии легких достоверно дифференцировать посмертную ИВЛ от непродолжительного самостоятельного дыхания, по крайней мере, у новорождённых до 28 недель гестации мне не удалось (ГМ не в счет, тут дураку понятно). Более того, я пробовал вслепую давать опытным патологам стекла от реанимированных мертвяков и живорожденных с небольшой продолжительностью внеутробной жизни, никто не смог при таких условиях эксперимента отличить. Поэтому в данном случае если новорожденный не прожил на самом деле хотя бы пяток часов, Эдвину по морфологии легких не удастся доказательно разграничить посмертную реанимацию от самостоятельного дыхания с последующей реанимацией.

[SParilov]

Поэтому в данном случае если новорожденный не прожил на самом деле хотя бы пяток часов, Эдвину по морфологии легких не удастся доказательно разграничить посмертную реанимацию от самостоятельного дыхания с последующей реанимацией.

Можно - посмотреть индекс Керногана в перибронхиальных артериолах, при преобладании диаметра просвета над толщиной стенки - разговор идет о разрешившимся фетальном типе строения сосудов, что возможно только при самостоятельном дыхании. Если нужны лит. ссылки дам.

[SParilov]

Но травму на вскрытии раньше всего увидел бы коллега!Кровь плода и матери не смешиваются, плацента на то и барьерно-защитная функция, но опять таки терретически, но неонатологи иногда цепляются за теорию и забывая практику. И

Дык коллега про вскрытие ни слова не сказал, молчит как рыба об лед, партизанен таки.

 

Интересно бы глянуть перегородочные и стока пазух ТМО, синхондрозы основания, атланто-затылочную и атланто-аксиальную мембраны, позвоночные артерии и связки шейного отдела, мягкие мозгове относительно швов и схемы Клейста, в обчем весь комплекс.

[SParilov]

Определение Комитета экспертов ВОЗ (1974): "Живорождение - полное удаление или изъятие из матери продукта зачатия (независимо от течения беременности, отделилась или нет плацента, перевязана или нет пуповина), который после отделения дышит или имеет функциональные признаки жизни - сердцебиение, пульсацию пуповины или спонтанное движение мышц.

[Edwin]

Если воды зеленые и в легких меконий, согласен с в/у гипоксией

Молоток! Прямо как в воду смотрел. Я же вам написал про гипоксию уже, а вы всё чего-то спорите $$$/>

 

Морфология морфологией, други мои...НО! тяжкая действительность зарубежной медицинской действительности заставила меня и клинику любить. Многие наши рассуждения о патофизиологических процессах, в смысле их реконструкции по обнаруженной морфологии ну очень заумны и постоянно натыкаются на понятия типа вероятности. Т.е. мы фантазируем много и предполагаем. Выхода просто другого нет. Если ребёнка нашли в мусорном баке, то тут приходится фантазировать. Но не следует путать эти случаи со случаями из клиник где всё по стандартам идёт. Там постоянно всё записывается, да и ультразвуком они там всё смотрят, ещё и газы крови перманентно пишут, да и кровь забирают регулярно. Процесс умирания неплохо документирован. И в подобных случаях мы не лезем сильно на рожон против клинических данных. Они объективны и равны, в своей значимости, морфологии. Я не имею ввиду записи дневников... тут мы тоже скептичны.

[SParilov]

Я же вам написал про гипоксию уже, а вы всё чего-то спорите :)/>

нУ ТЫ И ПАРТИЗАНЕН :shoot:/> $$$/>

[Edward]

Там постоянно всё записывается, да и ультразвуком они там всё смотрят, ещё и газы крови перманентно пишут, да и кровь забирают регулярно. Процесс умирания неплохо документирован.

И у нас все также. Тем не менее, меддокументы регулярно фальсифицируются, причем большими группами лиц. Если история болезни в их распоряжении (в случае патологоанатомических вскрытий) могут ее целиком переписать. А уж с этой пресловутой мертворожденностью чего только не бывает. Я уж где-то здесь рассказывал, как прислали на вскрытие мертворожденного (согласно официальным данным) недоношенного массой менее 1000 г, я перед вскрытием сверток с трупом разворачиваю, а труп пищит. Вот только недавно экспертизу сдали, где доктора протоколы УЗИ подделали (а заодно и все остальное), чтобы изменить дату внутриутробной смерти. Но до суда доходят единичные случаи, тело айсберга пока под водой.

[доктор морфолог]

Ну и ну:- труп пищит,давно не слышал такое

- пропущенные живорожденные, часто слышу

-процесс умирания неплохо документирован, редкость

- фальсификация меддоков, не редкость.

[доктор морфолог]

pH-кислотно-щелочное состояние; сатурация соотношение кислорода и углекислого газа в крови.

[Yablok_By]

Я уж где-то здесь рассказывал, как прислали на вскрытие мертворожденного (согласно официальным данным) недоношенного массой менее 1000 г, я перед вскрытием сверток с трупом разворачиваю, а труп пищит.

 

А можно вопрос? А что вы предприняли в той ситуации?

[ТМВ]

Я уж где-то здесь рассказывал, как прислали на вскрытие мертворожденного (согласно официальным данным) недоношенного массой менее 1000 г, я перед вскрытием сверток с трупом разворачиваю, а труп пищит.

 

А можно вопрос? А что вы предприняли в той ситуации?

 

 

Слегка не в тему:

 

У меня был случай лет 10 - 12 назад.

 

Юная мамзель родила дома - кровотечение (послед застрял ?) - скорая - привезли к гинекологу (опытнейший доктор).

 

Первый вопрос - где дитё ? Сначала невнятное бормотание, потом созналась, что бросила дома в молочную 40-литровую флягу.

 

Зима (- 20 градусов)

 

Менты + я. Деревенский дом. Фляг в сенях штук 20. Начинаем рыскать. Открываем нужную флягу - в тряпку завернутый младенец... дышит...

 

Завернули в одеяло, пулей в больницу - реанимация - прожил ещё 1,5 часа. На вскрытии - абсолютно здоровый доношенный мальчик. Диагноз, есссно - переохлаждение.

 

Возбудили дело, дали, если не ошибаюсь, 3 года (!) - попала под амнистию.

 

Жива и сейчас, вижу иногда, земля носит по деревне моей.

[Yablok_By]

Возбудили дело, дали, если не ошибаюсь, 3 года (!) - попала под амнистию.

 

Жива и сейчас, вижу иногда, земля носит по деревне моей.

 

Ну... её поведение могло быть продиктовано послеродовой депрессией, потому и срок небольшой и амнистия. А у врачей такого "смягчающего" обстоятельства не было. Я вскрыла много новорожденных и мертворожденных. Даже не знаю как бы я отреагировала если бы мне доктора пищащий подарок принесли. Боюсь что как минимум доктора бы покалечила и пыталась бы реанимировать нереанимируемое.