Перейти к содержанию
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум
Авторизация  
Edwin

Мертворождённость с реанимацией

Рекомендуемые сообщения

Edwin

Зрелый, пару дней переношенный мёртворождённый ребёнок после кесарева сечения с интранатальной гипоксией (причина не ясна). На момент рождения имелись сердечные сокращения с частотой в 50 в минуту, но не было спонтанного дыхания. Ребёнка реанимировал неонатолог и пытался его раздышать в течении 40 минут.

 

На КТ я выбрал специально "газовое окно" чтобы посмотреть распределение газа в лёгких. Обратило на себя внимание, что реанимация не привела к заглатыванию воздуха в желудок и, соответственно, его нет в кишечнике. Но и распределение воздушных ареалов по лёгким крайне неравномерное с различием между левым и правым лёгким. Т.е. реанимация с нагнетанием воздуха не расправила лёгкие полностью.

reanimation.jpg

 

А это картинка на горизонтальном срезе.

reanimation-3.jpg

 

Неравномерность распределения заполненных воздухом ареалов по лёгким была видна и на вскрытии. Плавательные пробы положительны!

reanimation-2.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Edward

А ты уверен, что тебе клиницисты живорожденного ребенка под видом посмертной реанимации не впихивают? Они это любят делать.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Anton

Сердцебиение - признак живорожденности (ВОЗ).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Edward

Кстати, да. Если плод был полностью извлечен из матки, то при наличии сердцебиений независимо от наличия самостоятельного дыхания его следует расценивать как живорожденного. Вот так выглядят под микроскопом легкие таких реанимированных "псевдомертворожденных":

post-1667-0-50560500-1445858830_thumb.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
SParilov

не только плавательные, четко видна оксигенация легких (светлые розовые участки), как минимум несколько самостоятельных вдохов - а это живорожденность. ИВЛ рвет несформированные альвеолы на недышавшем легком и будет буллезная эмфизема и первичный ателектаз, а здесь пардонте - прекрасно дышавшие легкие. Что точно подтвердится гистологически, как расправленные участки с отсутствием фетального типа строения перибронхиальных артериол (если конечно эти оксигенированные участки взять на гистологию). Интересна форма мозговой части головы - но это надо смотреть на полной отсепаровке. Причем Эдвард показал, как выглядит растянутый ИВЛ первичный ателектаз с деформацией и разрывом перегородок.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
доктор морфолог

Я согласен с коллегами, что имело место живорожденности. Оксигенированные участки легких макро светлокрасного цвета видны и гистология даст в этих участках расправленные алвеолы. И клинцисты не зря писали интранатальную гипоксию, что наводит на мысль длительности родов и на каком этапе им самым известно.Гисто наверняка обнаружит и гиалиновые мембраны, т.к.при 40минутной реанимации без ГБ все легкие стали бы воздушными и раздышался бы.А внутриутробная гипоксия повреждает алвеолоцитов 2порядка и они быстро реагируют на гипоксию и синтез сурфактантов нарушается со скоплением фосфолипидов.А конфигурация головы м.б.при длительном стоянии у входа и это и м.б.привело к гипоксии.

Изменено пользователем доктор морфолог

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
SParilov

Гисто наверняка обнаружит и гиалиновые мембраны, т.к.при 40минутной реанимации без ГБ все легкие стали бы воздушными и раздышался бы.А внутриутробная гипоксия повреждает алвеолоцитов 2порядка и они быстро реагируют на гипоксию и синтез сурфактантов нарушается со скоплением фосфолипидов.А конфигурация головы м.б.при длительном стоянии у входа и это и м.б.привело к гипоксии.

Уважаемый доктор, вы конечно правы, если Вы акушер, и говорите акушерские мифы, но вы же грамотный морфолог и конечно знаете, что гиалиновые мембраны - это не менее 2-час самостоятельного дыхания (да и макро легкие не РДС-ные, а воздушные и пенистые), чрезмерная конфигурация головы не приводит к гипоксии, а только к родовой травме нервной системы с 12-тью группами повреждений (очень похоже у данного ребенка). А доказательством в/у гипоксии является не РДС, а аспирация околоплодных вод (задних), которые и повреждают альвеолоциты второго порядка. Но говорить сейчас рано, Эдвин в итоге выставит всю инфу, а сейчас прикалывается.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
доктор морфолог

Уважаемый SParilov!понял,согласен, что родовая травма м.б. Я на практике смотрел и аспирацию элементами околоплодных вод и параллельно гиалиновые мембраны в легких у недышавших, т.е.у мертворожденных. Конечно,было бы еще интереснее смотреть гистокартину.Спасибо за коллегиальность, с уважением.

Изменено пользователем доктор морфолог

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Edwin

Cпасибо за интересные сообщения. Хотя, как вы видите по теме подфорума, речь то тут идёт о КТ находках, т.е. о рентгене а вас в гистологию вынесло :)/>

 

Но это тоже здорово, хотя наверное надо будет в гистологию потом посты перенести будет.

 

Случай свежий и гистологии пока нет, так как лаборантка в отпуск ушла. Но как получу гисту и найду время сфоткать, так выложу что получилось. Случай не хочу сильно афишировать, так как ребёнок, по всем данным, абсолютно здоровым был. В общем, раскручиваем дело врачей-убийц. Сильно похоже на то, что поздно кесарить взялись, но подробностей писать не могу, так как дело только только началось :(/>

 

Ну пожалуй для ваших спекуляций по живорождённости подолью масла в огонь. Перманентно PH венозной крови пупочной вены ребёнка делали. На момент рождения 6, а в конце реанимации 5 было, т.е. жестокий респираторный ацидоз коллеги был и гол. мозг без кровообращения был уже.... Хотя раз сердечные сокращения были, то не смотря на очень вероятную смерть мозга биологической смерти конечно ещё не было и поэтому можно и живорождённость формально дать. Ну да это для юристов у нас не принципиально. Ребёнок был уже на момент рождения не жизнеспособным. Даже почки от гипоксии пострадали. Но это нас мало напрягает, так как проблема случая в оказании родового пособия. О чём я тут писать не могу. История болезни очень хорошо документирована всякими графиками, замерами, картинками, так как дело было в лучшей клинике нашего населённого пункта с перманентным компьютерным мониторингом большинства параметров. Там хрен что сотрёшь или спрячешь, всё записывается со временными штемпелями, да и толпа медиков очень большая была со всех отделений.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
доктор морфолог

Уважаемый Edwin!Ваши КТ фото очень иллюстративные и впечатляет и оригинально! Мое мнение чисто теоретическое. С уважением.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
SParilov

и параллельно гиалиновые мембраны в легких у недышавших, т.е.у мертворожденных. Конечно,было бы еще интереснее смотреть гистокартину.Спасибо за коллегиальность, с уважением.

насчет гиалиновых мембран у якобы не дышавших, это танатологу акушеры лапшу вешали.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
SParilov

Эдвин, резкое снижение РН говорит о снижении сатурации и выраженном падении парциального давления кислорода, гипоксия, безусловно, но какая?. У плода бывает только маточно-плацентарная и плодно-плацентарная. В обеих случаях для такой сатурации должно быть нарушение маточно-плацентарного кровотока 3 степени, что автоматически сопровождается актом дефекации в околоплодные воды с их массивной глубокой аспирацией (зеленые околоплодные воды, забитые меконием легкие). Число СС у плода 140-150, здесь явная брадикардия с последующей остановкой (острая сердечная недостаточность - объяснение резкого снижения РН и сатурации). Если воды зеленые и в легких меконий, согласен с в/у гипоксией, если нет - причина другая, вплоть до свернутой шеи во время кесарева. А как разваливают мозг при кесарево ниже КТ через мес. одного случая и вскрытие через 1,5 другого (оба доношенные).

 

по КТ - увеличение вертикального размера черепа, дите всегда брахицефал, тием более кесарево, деформаций черепа быть не должно подобная деформация говорит либо о повреждении, либо о пороке развититя.

ЗЫ: поражение г.м. и спинного мозга ш.о. тоже даст брадикардию и уменьшение РН.

Изменено пользователем SParilov

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
доктор морфолог

Ваше фото тоже макро демонстративное, собственное наблюдение да! Но травму на вскрытии раньше всего увидел бы коллега!Кровь плода и матери не смешиваются, плацента на то и барьерно-защитная функция, но опять таки терретически, но неонатологи иногда цепляются за теорию и забывая практику. Иногда теорию, практика может корректировать. Я ссылался на алгоритм по живорожденности, но есть понятие, что мертворожденным считается, тогда когда отсутствует самостоятельное дыхание при наличии сердцебиения. Раз отсутствует дыхания,никакая реанимация не поможет в данном случае, тем более если будет иметь место родовая травма.

Изменено пользователем доктор морфолог

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Edward
Хотя раз сердечные сокращения были, то не смотря на очень вероятную смерть мозга биологической смерти конечно ещё не было и поэтому можно и живорождённость формально дать.

Не можно, а нужно. Это не обсуждается. Таковы критерии живорождения ВОЗ.

 

Насчет гиалиновых мембран. В свое время мне довелось пристально изучать этот вопрос. Оказалось, что ГМ образуются только у живорожденных, только в определенном гестационном возрасте и только спустя некоторое время (часы) после рождения. Имевшиеся на то время литературные сообщения об обнаружении ГМ у мертворожденных, при критическом рассмотрении оказались случаями пропущенных живорожденных. Пропуски таковые во многих регионах РФ совершались и совершаются систематически и в больших количествах. То же самое мы видим и в Европе.

 

Далее, несмотря на все попытки научиться по морфологии легких достоверно дифференцировать посмертную ИВЛ от непродолжительного самостоятельного дыхания, по крайней мере, у новорождённых до 28 недель гестации мне не удалось (ГМ не в счет, тут дураку понятно). Более того, я пробовал вслепую давать опытным патологам стекла от реанимированных мертвяков и живорожденных с небольшой продолжительностью внеутробной жизни, никто не смог при таких условиях эксперимента отличить. Поэтому в данном случае если новорожденный не прожил на самом деле хотя бы пяток часов, Эдвину по морфологии легких не удастся доказательно разграничить посмертную реанимацию от самостоятельного дыхания с последующей реанимацией.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
SParilov

Поэтому в данном случае если новорожденный не прожил на самом деле хотя бы пяток часов, Эдвину по морфологии легких не удастся доказательно разграничить посмертную реанимацию от самостоятельного дыхания с последующей реанимацией.

Можно - посмотреть индекс Керногана в перибронхиальных артериолах, при преобладании диаметра просвета над толщиной стенки - разговор идет о разрешившимся фетальном типе строения сосудов, что возможно только при самостоятельном дыхании. Если нужны лит. ссылки дам.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
SParilov

Но травму на вскрытии раньше всего увидел бы коллега!Кровь плода и матери не смешиваются, плацента на то и барьерно-защитная функция, но опять таки терретически, но неонатологи иногда цепляются за теорию и забывая практику. И

Дык коллега про вскрытие ни слова не сказал, молчит как рыба об лед, партизанен таки.

 

Интересно бы глянуть перегородочные и стока пазух ТМО, синхондрозы основания, атланто-затылочную и атланто-аксиальную мембраны, позвоночные артерии и связки шейного отдела, мягкие мозгове относительно швов и схемы Клейста, в обчем весь комплекс.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
SParilov

Определение Комитета экспертов ВОЗ (1974): "Живорождение - полное удаление или изъятие из матери продукта зачатия (независимо от течения беременности, отделилась или нет плацента, перевязана или нет пуповина), который после отделения дышит или имеет функциональные признаки жизни - сердцебиение, пульсацию пуповины или спонтанное движение мышц.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Edwin
Если воды зеленые и в легких меконий, согласен с в/у гипоксией
Молоток! Прямо как в воду смотрел. Я же вам написал про гипоксию уже, а вы всё чего-то спорите $$$/>

 

Морфология морфологией, други мои...НО! тяжкая действительность зарубежной медицинской действительности заставила меня и клинику любить. Многие наши рассуждения о патофизиологических процессах, в смысле их реконструкции по обнаруженной морфологии ну очень заумны и постоянно натыкаются на понятия типа вероятности. Т.е. мы фантазируем много и предполагаем. Выхода просто другого нет. Если ребёнка нашли в мусорном баке, то тут приходится фантазировать. Но не следует путать эти случаи со случаями из клиник где всё по стандартам идёт. Там постоянно всё записывается, да и ультразвуком они там всё смотрят, ещё и газы крови перманентно пишут, да и кровь забирают регулярно. Процесс умирания неплохо документирован. И в подобных случаях мы не лезем сильно на рожон против клинических данных. Они объективны и равны, в своей значимости, морфологии. Я не имею ввиду записи дневников... тут мы тоже скептичны.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
SParilov

Я же вам написал про гипоксию уже, а вы всё чего-то спорите :)/>

нУ ТЫ И ПАРТИЗАНЕН :shoot:/> $$$/>

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Edward
Там постоянно всё записывается, да и ультразвуком они там всё смотрят, ещё и газы крови перманентно пишут, да и кровь забирают регулярно. Процесс умирания неплохо документирован.

И у нас все также. Тем не менее, меддокументы регулярно фальсифицируются, причем большими группами лиц. Если история болезни в их распоряжении (в случае патологоанатомических вскрытий) могут ее целиком переписать. А уж с этой пресловутой мертворожденностью чего только не бывает. Я уж где-то здесь рассказывал, как прислали на вскрытие мертворожденного (согласно официальным данным) недоношенного массой менее 1000 г, я перед вскрытием сверток с трупом разворачиваю, а труп пищит. Вот только недавно экспертизу сдали, где доктора протоколы УЗИ подделали (а заодно и все остальное), чтобы изменить дату внутриутробной смерти. Но до суда доходят единичные случаи, тело айсберга пока под водой.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
доктор морфолог

Ну и ну:- труп пищит,давно не слышал такое

- пропущенные живорожденные, часто слышу

-процесс умирания неплохо документирован, редкость

- фальсификация меддоков, не редкость.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
доктор морфолог

pH-кислотно-щелочное состояние; сатурация соотношение кислорода и углекислого газа в крови.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Yablok_By
Я уж где-то здесь рассказывал, как прислали на вскрытие мертворожденного (согласно официальным данным) недоношенного массой менее 1000 г, я перед вскрытием сверток с трупом разворачиваю, а труп пищит.

 

А можно вопрос? А что вы предприняли в той ситуации?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
ТМВ
Я уж где-то здесь рассказывал, как прислали на вскрытие мертворожденного (согласно официальным данным) недоношенного массой менее 1000 г, я перед вскрытием сверток с трупом разворачиваю, а труп пищит.

 

А можно вопрос? А что вы предприняли в той ситуации?

 

 

Слегка не в тему:

 

У меня был случай лет 10 - 12 назад.

 

Юная мамзель родила дома - кровотечение (послед застрял ?) - скорая - привезли к гинекологу (опытнейший доктор).

 

Первый вопрос - где дитё ? Сначала невнятное бормотание, потом созналась, что бросила дома в молочную 40-литровую флягу.

 

Зима (- 20 градусов)

 

Менты + я. Деревенский дом. Фляг в сенях штук 20. Начинаем рыскать. Открываем нужную флягу - в тряпку завернутый младенец... дышит...

 

Завернули в одеяло, пулей в больницу - реанимация - прожил ещё 1,5 часа. На вскрытии - абсолютно здоровый доношенный мальчик. Диагноз, есссно - переохлаждение.

 

Возбудили дело, дали, если не ошибаюсь, 3 года (!) - попала под амнистию.

 

Жива и сейчас, вижу иногда, земля носит по деревне моей.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Yablok_By

Возбудили дело, дали, если не ошибаюсь, 3 года (!) - попала под амнистию.

 

Жива и сейчас, вижу иногда, земля носит по деревне моей.

 

Ну... её поведение могло быть продиктовано послеродовой депрессией, потому и срок небольшой и амнистия. А у врачей такого "смягчающего" обстоятельства не было. Я вскрыла много новорожденных и мертворожденных. Даже не знаю как бы я отреагировала если бы мне доктора пищащий подарок принесли. Боюсь что как минимум доктора бы покалечила и пыталась бы реанимировать нереанимируемое.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
ТМВ

Дык я жеж и не спорю. Сказано - слегка не в тему завернул. Я когда того младенца из бидона вынул, автоматически его себе под рубаху на теплое пузо засунул и начал ментам кричать про одеяло и "быстро ехать"...

 

Жуткое, кстати, ощущение - ледяной комок ещё живой плоти на собственном теле.

 

А уж про депрессию и говорить нечего - я даже вспомнить не могу количество литров спирта, выпитое для её лечения.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Кузьмич

Дык я жеж и не спорю. Сказано - слегка не в тему завернул. Я когда того младенца из бидона вынул, автоматически его себе под рубаху на теплое пузо засунул и начал ментам кричать про одеяло и "быстро ехать"...

 

Жуткое, кстати, ощущение - ледяной комок ещё живой плоти на собственном теле.

Мдя. Такое хрен забудешь.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
ТМВ

Мдя. Такое хрен забудешь.

Эт-точно. С тех пор всячески уклоняюсь от детских трупов, иначе - гарантированный запой.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Yablok_By

ТМВ, страшный сон..

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
ТМВ

Ага. В последнее время не такой частый.

 

А недавно вообще праздник наступил. Услышал меня кто-то наверху... маршрутизацию придумали. Теперь всех погибших деток из любых районов возят в областные трупьи структуры.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти
Авторизация  



  • Новые сообщения

    • Klokin
      Так ведь речь-то идет не об оценке "научных фактов" - хрен с ней, наукой как таковой. Другое дело, что в это вовлекают диагностические критерии оценки при постановке диагноза. Которые должен знать любой выпускник меда, и забюрокрачивание этого все дальше отдаляет врача от постели больного. И что касается "отставания" отечественной судебки - я уверен, дело не в недопонимании значимости (веса) кого-то критерия, в отсутствии материальной базы для усиление доказательности результатов нашей работы. 
    • Edward
      Россия тут не при чем. Это общемировая тенденция к оценке уровня доказательности научных фактов. Россия здесь отстает лет на 10 по клинике и лет на 50 по судебке. Может быть, у такого подхода и есть недостатки, но достоинства их намного перевешивают. И, учитывая современные реалии к преследованию ятрогений, стандартизация лечения и экспертной деятельности неизбежна. Да, будем лечить болезнь, а не больного. В нашей бюре кластерный подход к оценке научных фактов используется давным-давно. Не всеми, конечно. Чтобы его применить, нужно еще уметь это делать. Кто не умеет, не беда. Валовой типовой работы полно. Не всем суждено летать, кому-то и по земле ходить надо. Да еще не на все случаи жизни подобные клинические стандарты и рекомендации разработаны. Потому всем место в экспертном процессе найдется. Что касается продажности, то абсолютно непродажного я только одного знаю на всем свете - Иисуса Христа (ну нашего Государя я в расчет не беру). Остальные все где-то там порой, если покопаться в биографии... Тот же Абрикосов, когда Сталин велел довести до положительной защиты дисер Лепешинской, сразу забыл про принципиальность и первым в ладоши хлопал. И я его не виню, я бы тоже хлопал, кабы у меня сержант НКВД за спиной с наганом стоял. Так что тут просто у каждого своя цена.  
    • SParilov
      Приказ мз СССР о проведении клинико анатомических конференций. Год не помню. Где-то 80.  
    • Klokin
      Обалдеть! Я знал, что бумаготворчество в медицине моей Родины во-вот достигнет наивысшей точки развития!, но что это уже практически реальность! Семимильными шагами, движемся мы, товарищи, к окончательной степени... дебилизма. Жизнь динозавров заблистала с новой силой, имея на руках такие указания министерства, нам уже ничего не страшно!
    • Edwin
      Читал, читал, ни хрена не понял про что вы спорите-то? Почесал репу и понял, что фактов - ноль. Одни эмоции. Ими и обмениваетесь. Подвёл итоги: СМЭ в бюро, по Парилову, - продажные. СМЭ в СК, естественно, также продажные, только хуже. Независимые СМЭ - продажные,  в истинном значении этого слова ибо бабло заказчика надо отрабатывать. Причём, каждый в своей группе честный, а коллег из смежных групп считает предрасположенными к продажности. В связи с этим у меня возникает вопрос на логику. Если не зависимо от формы организации экспертного труда, всё равно продажность имеется в наличии, то с какого будуна вы решили, что продажность СМЭ это организационный признак? Если таковая наблюдается везде, то не в организации дело. Если кто хочет сказать, что СК более располагает к продажности чем независимость, то прошу не эмоции вылить, а какие-нибудь статистические или просто эмпирические данные. Кто-то это проверял? Считал? Сравнивал? Только не надо казуистики... я сам слышал, читал одну экспертизу. Одна ласточка весны не делает и потому казуистика тут никому не поможет. Опять же огульно обвинять в продажности коллег просто потому что они работают в организации Х ну как-бы привычный пролетарский уровень ведения дискуссии, аля Ленин для кухарок с броневика врал..., но что это у нас тут в дискуссии ищет?  Предлагаю всем слезть с броневиков и расслабленно пообщаться без лишних эмоций и огульных обвинений. Все в одной лодке сидим, не надо её излишне раскачивать
  • Новые альбомы

×
×
  • Создать...