Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум
Sign in to follow this  
Edwin

Мертворождённость с реанимацией

Recommended Posts

Edwin

Зрелый, пару дней переношенный мёртворождённый ребёнок после кесарева сечения с интранатальной гипоксией (причина не ясна). На момент рождения имелись сердечные сокращения с частотой в 50 в минуту, но не было спонтанного дыхания. Ребёнка реанимировал неонатолог и пытался его раздышать в течении 40 минут.

 

На КТ я выбрал специально "газовое окно" чтобы посмотреть распределение газа в лёгких. Обратило на себя внимание, что реанимация не привела к заглатыванию воздуха в желудок и, соответственно, его нет в кишечнике. Но и распределение воздушных ареалов по лёгким крайне неравномерное с различием между левым и правым лёгким. Т.е. реанимация с нагнетанием воздуха не расправила лёгкие полностью.

reanimation.jpg

 

А это картинка на горизонтальном срезе.

reanimation-3.jpg

 

Неравномерность распределения заполненных воздухом ареалов по лёгким была видна и на вскрытии. Плавательные пробы положительны!

reanimation-2.jpg

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward

А ты уверен, что тебе клиницисты живорожденного ребенка под видом посмертной реанимации не впихивают? Они это любят делать.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Anton

Сердцебиение - признак живорожденности (ВОЗ).

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward

Кстати, да. Если плод был полностью извлечен из матки, то при наличии сердцебиений независимо от наличия самостоятельного дыхания его следует расценивать как живорожденного. Вот так выглядят под микроскопом легкие таких реанимированных "псевдомертворожденных":

post-1667-0-50560500-1445858830_thumb.jpg

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov

не только плавательные, четко видна оксигенация легких (светлые розовые участки), как минимум несколько самостоятельных вдохов - а это живорожденность. ИВЛ рвет несформированные альвеолы на недышавшем легком и будет буллезная эмфизема и первичный ателектаз, а здесь пардонте - прекрасно дышавшие легкие. Что точно подтвердится гистологически, как расправленные участки с отсутствием фетального типа строения перибронхиальных артериол (если конечно эти оксигенированные участки взять на гистологию). Интересна форма мозговой части головы - но это надо смотреть на полной отсепаровке. Причем Эдвард показал, как выглядит растянутый ИВЛ первичный ателектаз с деформацией и разрывом перегородок.

Share this post


Link to post
Share on other sites
доктор морфолог

Я согласен с коллегами, что имело место живорожденности. Оксигенированные участки легких макро светлокрасного цвета видны и гистология даст в этих участках расправленные алвеолы. И клинцисты не зря писали интранатальную гипоксию, что наводит на мысль длительности родов и на каком этапе им самым известно.Гисто наверняка обнаружит и гиалиновые мембраны, т.к.при 40минутной реанимации без ГБ все легкие стали бы воздушными и раздышался бы.А внутриутробная гипоксия повреждает алвеолоцитов 2порядка и они быстро реагируют на гипоксию и синтез сурфактантов нарушается со скоплением фосфолипидов.А конфигурация головы м.б.при длительном стоянии у входа и это и м.б.привело к гипоксии.

Edited by доктор морфолог

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov

Гисто наверняка обнаружит и гиалиновые мембраны, т.к.при 40минутной реанимации без ГБ все легкие стали бы воздушными и раздышался бы.А внутриутробная гипоксия повреждает алвеолоцитов 2порядка и они быстро реагируют на гипоксию и синтез сурфактантов нарушается со скоплением фосфолипидов.А конфигурация головы м.б.при длительном стоянии у входа и это и м.б.привело к гипоксии.

Уважаемый доктор, вы конечно правы, если Вы акушер, и говорите акушерские мифы, но вы же грамотный морфолог и конечно знаете, что гиалиновые мембраны - это не менее 2-час самостоятельного дыхания (да и макро легкие не РДС-ные, а воздушные и пенистые), чрезмерная конфигурация головы не приводит к гипоксии, а только к родовой травме нервной системы с 12-тью группами повреждений (очень похоже у данного ребенка). А доказательством в/у гипоксии является не РДС, а аспирация околоплодных вод (задних), которые и повреждают альвеолоциты второго порядка. Но говорить сейчас рано, Эдвин в итоге выставит всю инфу, а сейчас прикалывается.

Share this post


Link to post
Share on other sites
доктор морфолог

Уважаемый SParilov!понял,согласен, что родовая травма м.б. Я на практике смотрел и аспирацию элементами околоплодных вод и параллельно гиалиновые мембраны в легких у недышавших, т.е.у мертворожденных. Конечно,было бы еще интереснее смотреть гистокартину.Спасибо за коллегиальность, с уважением.

Edited by доктор морфолог

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Cпасибо за интересные сообщения. Хотя, как вы видите по теме подфорума, речь то тут идёт о КТ находках, т.е. о рентгене а вас в гистологию вынесло :)/>

 

Но это тоже здорово, хотя наверное надо будет в гистологию потом посты перенести будет.

 

Случай свежий и гистологии пока нет, так как лаборантка в отпуск ушла. Но как получу гисту и найду время сфоткать, так выложу что получилось. Случай не хочу сильно афишировать, так как ребёнок, по всем данным, абсолютно здоровым был. В общем, раскручиваем дело врачей-убийц. Сильно похоже на то, что поздно кесарить взялись, но подробностей писать не могу, так как дело только только началось :(/>

 

Ну пожалуй для ваших спекуляций по живорождённости подолью масла в огонь. Перманентно PH венозной крови пупочной вены ребёнка делали. На момент рождения 6, а в конце реанимации 5 было, т.е. жестокий респираторный ацидоз коллеги был и гол. мозг без кровообращения был уже.... Хотя раз сердечные сокращения были, то не смотря на очень вероятную смерть мозга биологической смерти конечно ещё не было и поэтому можно и живорождённость формально дать. Ну да это для юристов у нас не принципиально. Ребёнок был уже на момент рождения не жизнеспособным. Даже почки от гипоксии пострадали. Но это нас мало напрягает, так как проблема случая в оказании родового пособия. О чём я тут писать не могу. История болезни очень хорошо документирована всякими графиками, замерами, картинками, так как дело было в лучшей клинике нашего населённого пункта с перманентным компьютерным мониторингом большинства параметров. Там хрен что сотрёшь или спрячешь, всё записывается со временными штемпелями, да и толпа медиков очень большая была со всех отделений.

Share this post


Link to post
Share on other sites
доктор морфолог

Уважаемый Edwin!Ваши КТ фото очень иллюстративные и впечатляет и оригинально! Мое мнение чисто теоретическое. С уважением.

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov

и параллельно гиалиновые мембраны в легких у недышавших, т.е.у мертворожденных. Конечно,было бы еще интереснее смотреть гистокартину.Спасибо за коллегиальность, с уважением.

насчет гиалиновых мембран у якобы не дышавших, это танатологу акушеры лапшу вешали.

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov

Эдвин, резкое снижение РН говорит о снижении сатурации и выраженном падении парциального давления кислорода, гипоксия, безусловно, но какая?. У плода бывает только маточно-плацентарная и плодно-плацентарная. В обеих случаях для такой сатурации должно быть нарушение маточно-плацентарного кровотока 3 степени, что автоматически сопровождается актом дефекации в околоплодные воды с их массивной глубокой аспирацией (зеленые околоплодные воды, забитые меконием легкие). Число СС у плода 140-150, здесь явная брадикардия с последующей остановкой (острая сердечная недостаточность - объяснение резкого снижения РН и сатурации). Если воды зеленые и в легких меконий, согласен с в/у гипоксией, если нет - причина другая, вплоть до свернутой шеи во время кесарева. А как разваливают мозг при кесарево ниже КТ через мес. одного случая и вскрытие через 1,5 другого (оба доношенные).

 

по КТ - увеличение вертикального размера черепа, дите всегда брахицефал, тием более кесарево, деформаций черепа быть не должно подобная деформация говорит либо о повреждении, либо о пороке развититя.

ЗЫ: поражение г.м. и спинного мозга ш.о. тоже даст брадикардию и уменьшение РН.

Edited by SParilov

Share this post


Link to post
Share on other sites
доктор морфолог

Ваше фото тоже макро демонстративное, собственное наблюдение да! Но травму на вскрытии раньше всего увидел бы коллега!Кровь плода и матери не смешиваются, плацента на то и барьерно-защитная функция, но опять таки терретически, но неонатологи иногда цепляются за теорию и забывая практику. Иногда теорию, практика может корректировать. Я ссылался на алгоритм по живорожденности, но есть понятие, что мертворожденным считается, тогда когда отсутствует самостоятельное дыхание при наличии сердцебиения. Раз отсутствует дыхания,никакая реанимация не поможет в данном случае, тем более если будет иметь место родовая травма.

Edited by доктор морфолог

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward
Хотя раз сердечные сокращения были, то не смотря на очень вероятную смерть мозга биологической смерти конечно ещё не было и поэтому можно и живорождённость формально дать.

Не можно, а нужно. Это не обсуждается. Таковы критерии живорождения ВОЗ.

 

Насчет гиалиновых мембран. В свое время мне довелось пристально изучать этот вопрос. Оказалось, что ГМ образуются только у живорожденных, только в определенном гестационном возрасте и только спустя некоторое время (часы) после рождения. Имевшиеся на то время литературные сообщения об обнаружении ГМ у мертворожденных, при критическом рассмотрении оказались случаями пропущенных живорожденных. Пропуски таковые во многих регионах РФ совершались и совершаются систематически и в больших количествах. То же самое мы видим и в Европе.

 

Далее, несмотря на все попытки научиться по морфологии легких достоверно дифференцировать посмертную ИВЛ от непродолжительного самостоятельного дыхания, по крайней мере, у новорождённых до 28 недель гестации мне не удалось (ГМ не в счет, тут дураку понятно). Более того, я пробовал вслепую давать опытным патологам стекла от реанимированных мертвяков и живорожденных с небольшой продолжительностью внеутробной жизни, никто не смог при таких условиях эксперимента отличить. Поэтому в данном случае если новорожденный не прожил на самом деле хотя бы пяток часов, Эдвину по морфологии легких не удастся доказательно разграничить посмертную реанимацию от самостоятельного дыхания с последующей реанимацией.

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov

Поэтому в данном случае если новорожденный не прожил на самом деле хотя бы пяток часов, Эдвину по морфологии легких не удастся доказательно разграничить посмертную реанимацию от самостоятельного дыхания с последующей реанимацией.

Можно - посмотреть индекс Керногана в перибронхиальных артериолах, при преобладании диаметра просвета над толщиной стенки - разговор идет о разрешившимся фетальном типе строения сосудов, что возможно только при самостоятельном дыхании. Если нужны лит. ссылки дам.

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov

Но травму на вскрытии раньше всего увидел бы коллега!Кровь плода и матери не смешиваются, плацента на то и барьерно-защитная функция, но опять таки терретически, но неонатологи иногда цепляются за теорию и забывая практику. И

Дык коллега про вскрытие ни слова не сказал, молчит как рыба об лед, партизанен таки.

 

Интересно бы глянуть перегородочные и стока пазух ТМО, синхондрозы основания, атланто-затылочную и атланто-аксиальную мембраны, позвоночные артерии и связки шейного отдела, мягкие мозгове относительно швов и схемы Клейста, в обчем весь комплекс.

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov

Определение Комитета экспертов ВОЗ (1974): "Живорождение - полное удаление или изъятие из матери продукта зачатия (независимо от течения беременности, отделилась или нет плацента, перевязана или нет пуповина), который после отделения дышит или имеет функциональные признаки жизни - сердцебиение, пульсацию пуповины или спонтанное движение мышц.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin
Если воды зеленые и в легких меконий, согласен с в/у гипоксией
Молоток! Прямо как в воду смотрел. Я же вам написал про гипоксию уже, а вы всё чего-то спорите $$$/>

 

Морфология морфологией, други мои...НО! тяжкая действительность зарубежной медицинской действительности заставила меня и клинику любить. Многие наши рассуждения о патофизиологических процессах, в смысле их реконструкции по обнаруженной морфологии ну очень заумны и постоянно натыкаются на понятия типа вероятности. Т.е. мы фантазируем много и предполагаем. Выхода просто другого нет. Если ребёнка нашли в мусорном баке, то тут приходится фантазировать. Но не следует путать эти случаи со случаями из клиник где всё по стандартам идёт. Там постоянно всё записывается, да и ультразвуком они там всё смотрят, ещё и газы крови перманентно пишут, да и кровь забирают регулярно. Процесс умирания неплохо документирован. И в подобных случаях мы не лезем сильно на рожон против клинических данных. Они объективны и равны, в своей значимости, морфологии. Я не имею ввиду записи дневников... тут мы тоже скептичны.

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov

Я же вам написал про гипоксию уже, а вы всё чего-то спорите :)/>

нУ ТЫ И ПАРТИЗАНЕН :shoot:/> $$$/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward
Там постоянно всё записывается, да и ультразвуком они там всё смотрят, ещё и газы крови перманентно пишут, да и кровь забирают регулярно. Процесс умирания неплохо документирован.

И у нас все также. Тем не менее, меддокументы регулярно фальсифицируются, причем большими группами лиц. Если история болезни в их распоряжении (в случае патологоанатомических вскрытий) могут ее целиком переписать. А уж с этой пресловутой мертворожденностью чего только не бывает. Я уж где-то здесь рассказывал, как прислали на вскрытие мертворожденного (согласно официальным данным) недоношенного массой менее 1000 г, я перед вскрытием сверток с трупом разворачиваю, а труп пищит. Вот только недавно экспертизу сдали, где доктора протоколы УЗИ подделали (а заодно и все остальное), чтобы изменить дату внутриутробной смерти. Но до суда доходят единичные случаи, тело айсберга пока под водой.

Share this post


Link to post
Share on other sites
доктор морфолог

Ну и ну:- труп пищит,давно не слышал такое

- пропущенные живорожденные, часто слышу

-процесс умирания неплохо документирован, редкость

- фальсификация меддоков, не редкость.

Share this post


Link to post
Share on other sites
доктор морфолог

pH-кислотно-щелочное состояние; сатурация соотношение кислорода и углекислого газа в крови.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Yablok_By
Я уж где-то здесь рассказывал, как прислали на вскрытие мертворожденного (согласно официальным данным) недоношенного массой менее 1000 г, я перед вскрытием сверток с трупом разворачиваю, а труп пищит.

 

А можно вопрос? А что вы предприняли в той ситуации?

Share this post


Link to post
Share on other sites
ТМВ
Я уж где-то здесь рассказывал, как прислали на вскрытие мертворожденного (согласно официальным данным) недоношенного массой менее 1000 г, я перед вскрытием сверток с трупом разворачиваю, а труп пищит.

 

А можно вопрос? А что вы предприняли в той ситуации?

 

 

Слегка не в тему:

 

У меня был случай лет 10 - 12 назад.

 

Юная мамзель родила дома - кровотечение (послед застрял ?) - скорая - привезли к гинекологу (опытнейший доктор).

 

Первый вопрос - где дитё ? Сначала невнятное бормотание, потом созналась, что бросила дома в молочную 40-литровую флягу.

 

Зима (- 20 градусов)

 

Менты + я. Деревенский дом. Фляг в сенях штук 20. Начинаем рыскать. Открываем нужную флягу - в тряпку завернутый младенец... дышит...

 

Завернули в одеяло, пулей в больницу - реанимация - прожил ещё 1,5 часа. На вскрытии - абсолютно здоровый доношенный мальчик. Диагноз, есссно - переохлаждение.

 

Возбудили дело, дали, если не ошибаюсь, 3 года (!) - попала под амнистию.

 

Жива и сейчас, вижу иногда, земля носит по деревне моей.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Yablok_By

Возбудили дело, дали, если не ошибаюсь, 3 года (!) - попала под амнистию.

 

Жива и сейчас, вижу иногда, земля носит по деревне моей.

 

Ну... её поведение могло быть продиктовано послеродовой депрессией, потому и срок небольшой и амнистия. А у врачей такого "смягчающего" обстоятельства не было. Я вскрыла много новорожденных и мертворожденных. Даже не знаю как бы я отреагировала если бы мне доктора пищащий подарок принесли. Боюсь что как минимум доктора бы покалечила и пыталась бы реанимировать нереанимируемое.

Share this post


Link to post
Share on other sites
ТМВ

Дык я жеж и не спорю. Сказано - слегка не в тему завернул. Я когда того младенца из бидона вынул, автоматически его себе под рубаху на теплое пузо засунул и начал ментам кричать про одеяло и "быстро ехать"...

 

Жуткое, кстати, ощущение - ледяной комок ещё живой плоти на собственном теле.

 

А уж про депрессию и говорить нечего - я даже вспомнить не могу количество литров спирта, выпитое для её лечения.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Кузьмич

Дык я жеж и не спорю. Сказано - слегка не в тему завернул. Я когда того младенца из бидона вынул, автоматически его себе под рубаху на теплое пузо засунул и начал ментам кричать про одеяло и "быстро ехать"...

 

Жуткое, кстати, ощущение - ледяной комок ещё живой плоти на собственном теле.

Мдя. Такое хрен забудешь.

Share this post


Link to post
Share on other sites
ТМВ

Мдя. Такое хрен забудешь.

Эт-точно. С тех пор всячески уклоняюсь от детских трупов, иначе - гарантированный запой.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Yablok_By

ТМВ, страшный сон..

Share this post


Link to post
Share on other sites
ТМВ

Ага. В последнее время не такой частый.

 

А недавно вообще праздник наступил. Услышал меня кто-то наверху... маршрутизацию придумали. Теперь всех погибших деток из любых районов возят в областные трупьи структуры.

Share this post


Link to post
Share on other sites

Create an account or sign in to comment

You need to be a member in order to leave a comment

Create an account

Sign up for a new account in our community. It's easy!

Register a new account

Sign in

Already have an account? Sign in here.

Sign In Now
Sign in to follow this  



  • Новые сообщения

    • Konst&INN
      Хорошее студенческое объяснение.  Тупое - это не острое. А острое - не тупое. А что самое интересное, что оно верное. Ещё бы поискать границу между тупым и острым, чтобы совсем запутать. 
    • Sibdrey
      В моем случае я разбирался с формулировкой "тупой твердый предмет с ограниченной травмирующей поверхностью".  Вот тут нашел хорошее описание, в частности в этом моменте: " при ударе по затылку плоскостью широкой доски травмирующая поверхность будет неограниченной по отношению к поверхности поврежденной области головы. Если той же плоскостью той же доски будет нанесен удар по спине, то травмирующая поверхность будет ограниченной по отношению к площади спины. При ударах предметом с ограниченной травмирующей поверхностью форма и размеры повреждения определяются прежде всего размерами и формой травмирующей поверхности." Соответственно, напомню, в моем случае трактование перелома носа как "результата ударного воздействия тупого твердого предмета с ограниченной травмирующей поверхностью"  вариант удара головой (лбом, не носом или зубами)) исключается, я правильно понимаю?
    • Edwin
      Мне представляется правильным начать с определения что есть вообще тв. туп. пред.? У кого есть хорошие формулировки, выложите пожалуйста здесь с автором и ссылкой на источник. Я юристам вообще просто говорю. Предметы, которые при медленном воздействии не могут резать, по причине отсутствия острой кромки, и не могут протыкать, по причине отсутствия острого конца. Т.е. всё, что не "острое", то и есть "тупое". Юристы быстро на суде отвязываются после такого объяснения, другого эффекта мне и не требуется
    • АНТ
      Любая классификация - догма, сферический конь в вакууме. Хороша сама по себе, но не применима ко всем случаям. Толку, что голова сферическая, если ее отдельные части (например зубы) острые или тупые. Также и топор может быть одновременно тупым и острым. Теорию резания у Леонова почитайте  
    • Edward
      А мне нравится мухановская классификация. Всегда ей пользовался. К слову сказать, Муханов - это доцент из Тернополя, написавший раритетную книгу про повреждения тупыми предметами (я являюсь ее счастливым обладателем, унаследовавшим ее от своего руководителя по интернатуре, которому эта классификация тоже очень нравилась). Книгу эту по словам ушедших уже мастодонтов от судебки Муханов хотел в качестве докторской представить. Но ему ее зарубили. Тем не менее, авторитет Муханова среди академических ученых был настолько высок, что ему доверили единолично издать в самой "Медицине" атлас по судебке, в который была включена и эта классификация. Скорее всего, именно из этого атласа топикстартер и почерпнул свои знания по тупым предметам. По данному атласу, кстати, проучилось несколько поколений студентов и практических экспертов. Я даже не могу себе представить, как можно не знать эксперту с базовой русской подготовкой Муханова. Ладно бы там Саркисяна, но самого Муханова?!
  • New albums

  • Новые записи блога

×
×
  • Create New...