Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.

prostofil

Загадка у 3-х мес. ребенка.

Recommended Posts

prostofil

Вкрывал 3 года назад ребенка. Случай вначале был вроде редкий, но потом - простой. А вот через 3 мес. пришли дополнительные допы и он стал крайне редким. Ваше мнение коллеги :)/>

 

Выписка. 05.05.г.р., согласно которой поступил 30.06.г. в 21:15мин. из ДХО реанимационной бригадой, жалобы при поступлении – заболел в течение последних суток, отказался сосать, стал вялым (до этого здоров). Доставлен скорой помощью в ДХО для исключения о.живота, инвагинация. Диагноз исключен. Состояние ребенка с ухудшением по неврологическому статусу. По КТ – внутримозговая гематома, отправлен скорой помощью в ОРИТ. Нейросонография от 21.07. – мозговой кровоток не определяется. В проекции передних рогов и тел боковых желудочков визуальзируется. Гипоэхогенное образование с четкими неровными контурами (сообщаются с боковыми желудочками). Мозжечок уменьшился в размерах, смещен.

 

22.-31.07.. – статус без динамики. 01.08. консилиум – на сегодняшний день состояние остается крайней тяжести. Кома 4. Атония, арефлексия, на АИВЛ, умеренная кислородная зависимость. Гемодинамика компенсирована на фоне инотропной поддержки., склонность к брадикардии. По данным нейросонографии – формирование порэнцефалических кист, мозговой кровоток не определяется. Учитывая тяжесть заболевания, клиники, отсутствие положительной динамики на фоне интенсивной терапии в течение 31 дня наличие симптомов вклинения с 1-х суток, углубления комы до 4 степени, отрицательную динамику по нейросонографии можно говорить об отсутствии эффектов лечения, дальнейшая терапия не целесообразна. В плане ведения АИВЛ паллиативная терапия. 02.-03.08. – состояние без динамики. Состояние крайне тяжелое. Нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. Сознание – запредельная кома. АД не определяется, в 17:00 отмечается остановка кровообращения. Сердечные тоны не определяются. На ЭКГ – изолиния. Реанимация без результатов. В 18:00 констатирована смерть.

 

На снимках макро мозг и кора микро.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Кузьмич

Гидроцефалия?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Печкуренко

? Паразиты?

Share this post


Link to post
Share on other sites
ТМВ

отравление полонием?

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

Други, скажите истче - съел что нибудь? Кузьмич, вопрос на засыпку, а какая гидроцефалия - внутренняя, наружная или смешанная? Даю подсказку на глисте мозгов.

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

отравление полонием?

Осталось только написать диссер на тему полонийная (полониевая) кардиомиопатия.

Share this post


Link to post
Share on other sites
for-for

Я не гистолог, но предположу смешанную гидроцефалию (некрозы вокруг сосудов и по периферии).

Share this post


Link to post
Share on other sites
Кузьмич
Гидроцефалия может быть вызвана:

 

1) нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости вследствие препятствия ее току в полости желудочков или на уровне выходных отверстий (окклюзионная гидроцефалия) либо в пределах субарахноидального пространства (сообщающаяся гидроцефалия);

2) снижением абсорбции цереброспинальной жидкости в результате уменьшения всасывающей поверхности арахноидальных (пахионовых) грануляций и/или нарушения их функции, что обычно является следствием менингита, субарахноидального кровоизлияния или тромбоза венозных синусов;

3) уменьшением массы мозговой ткани вследствие перинатальной мальформации, первичной или вторичной атрофии, что компенсируется увеличением количества цереброспинальной жидкости в желудочках и над поверхностью полушарий большого мозга (гидроцефалия ex vacuo);

4) усилением образования цереброспинальной жидкости, что встречается редко, например, при папилломе сосудистого сплетения. Вследствие этих причин гидроцефалия может развиться при различных заболеваниях нервной системы: инсультах, черепно-мозговой травме, опухолях головного мозга, абсцессе мозга, аномалии Киари, болезни Альцгеймера, менингитах, сосудистой деменции, нормотензивной гидроцефалии и других болезнях. У детей гидроцефалия часто проявляется прогрессирующим увеличением размеров головы, а у взрослых она характеризуется преимущественно неврологической симптоматикой, обусловленной повышением внутричерепного давления (головная боль, часто с тошнотой и рвотой по утрам или ночью) и/или основным заболеванием.

Простофил! Вот к сожалению по глисте мозгов я не совсем в теме, увы :)/> Рад бы, но нет технической возможности этим поближе заниматься. Так что пока остается морфология. Судя по тому, что каша внутри, а кора хоть частично осталась, и похоже общие размеры мозга без особого уменьшения, то предпочтительнее остаются два варианта- первый и последний. Дифференцировать между ними- тут действительно, нужна гистология. Но, можно предположить, что в данном случае имеет место вариант намбе ван. (1), как наиболее часто встречающийся.

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer

Лейкомаляция? Мультикистозная энцефаломаляция?

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

Ладно, колюсь, гидроцефалией здесь даже не пахло, так же как и лейкомаляцией. Обратите внимание, мозги в кашу, кора держит форму, как корка апельсина, и цвет ее желто-серый. То что вы видите на глисте - это и есть эта корка, представленная кальцифицированными псевдоцистами токсоплазм, а на подсказке, на увеличении видны и нативные формы (но их очень мало), вокруг активная пролиферация макроглии (глиальный рубец). Т.е картина продуктивного врожденного токсоплазменного энцефалита, интерес уже в том, что он клинически не диагностирован ни внутриутробно, ни после рождения, хотя явно в начале 3-го триместра, в конце 2-го триместра беременности начался и к рождению мозг уже имел подобный вид. (вот Вам качество диагностики после внедрения Болонки с тестированием в медицину).

Самое интересное - клиника острого заболевания началась через сутки после контакта в поликлинике с ребенком, больным поствакцинальным полиомиелитом, готовились к АКДС, плановый прием. Взял материал на нейроинфекции, ОРВИ и рота-вирус на вскрытии, получил отрицалку и закончил я его как токсоплазмозный продуктивный менингоэнцефалит.

ОСНОВНОЙ. Токсоплазмозный продуктивно-некротический менингоэнцефаломиелит: лептоменингит с продуктивным тромбартериитом, отложение солей кальция и кальцифицированные псевдоцисты токсоплазм в коре и стволовых отделах головного мозга.

ОСЛОЖНЕНИЯ: тотальный некроз головного и спинного мозга с острыми внутри желудочковыми гематомами, полиорганная недостаточность - тотальная серозно-лейкоцитарная с массивным десквамативным компонентом пневмония, гнойный бронхит, с обструкцией просвета части мелких бронхов, некрозы гепатоцитов во второй и третьей зоне ацинуса, атрофия вилочковой железы и лимфоидной ткани в Т-зонах иммунокомпетентных органов, кровоизлияния в надпочечники, геморрагический диатез с точечными кровоизлияниями в кожу, анасарка – двусторонний гидроторакс, гидроперитонеум, выраженный отек подкожно-жировой клетчатки..

СОПУТСТВУЮЩЕЕ: подострый ротавирусный энтероколит.

А через 2-ва месяца мне позвонили вирусологи и выдали анализ, что у ребенка после биопробы высеян вирус полиомиелита из кишечника.

Т.е. диагноз вырисовался следующий - острый поствакцинальный полиомиелит с некрозом головного и спинного мозга. Фоновое: продуктивный токсоплазмозный энцефалит. Вот такие бывают коллизии.

На снимке - что осталось от мозжечка и ствола

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer

И ты, дорогой, хочешь, чтобы мы разобрались в этой жути по одной фотографии?

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

А глистология на что, там типичный токсоплазмоз :)/> , классика и тайные знания ;)/>

 

А уж сказать некротический энцефалит - без уточнения этиологии - так воще, как два пальца об асфальт это макро диагноз.

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

Хочу добавить, этот диагноз (дифференцируя с цитомегалом) я заподозрил на вскрытии. Клинический диагноз был

Посмертный диагноз:

Основной: Последствия внутричерепного кровоизлияния (внутримозговая гематома с прорывом крови в желудочки и субарахноидальное пространство, переходящее в кистозную дегенерацию с атрофией вещества головного мозга).

Сопутствующий: Пневмония двухсторонняя. Анемия тяжелая. СПОН.

Непосредственная причина смерти: Сердечно-сосудистая недостаточность.

Т.что именно эта корка сразу нацелила на определенную нозологию, каковой из ВУИ (возраст то 3 мес.) чаще всего токсоплазма или цитомегал, именно они дают некрозы с кальцификатами. И один и выцепился. А вот полиомиелит, это находка. Я ведь случай выставил - как уникальный,такие вещи если лет через нацать кому то встретятся, глядишь вспомнит матерным словом и мне приятно будет.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward

Врожденный токсопламоз мне тоже приходилось ранее вскрывать, такие дети-инвалиды у нас концентрировались в областном доме ребенка. Тоже клинически токсоплазмоз распознан не был. Жаль, не было тогда (да и сейчас) в той лаборатории ни посевов, ни серологии, ни парафиновой проводки, ни фотоаппаратов, ни компов, ни зарплаты. Была только одна заморозка. Ее, правда, лаборанты мастерски делали.

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

В том и интерес, что он не был инвалидом, по словам пед-ра был здоров, хоть в армию, что понятно не может быть даже теретичски. А уж на его фоне поствакцинальный полиомиелит, зацепленный контактным способом.

Share this post


Link to post
Share on other sites
nikitayev

Самая главная подсказка была в слове" глиста мозгов " :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

:)/> ;)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Очень интересный случай. И картинки хорошие - все наглядно. Спасибо. Самому видеть не доводилось. Мне кажется только, что вы увлекаетесь термином "тотальный": некроз мозга - тотальный, пневмония - тотальная,... Я не говорю что этого не было, но может, все таки, что-то было субтотальное?

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

Очень интересный случай. И картинки хорошие - все наглядно. Спасибо. Самому видеть не доводилось. Мне кажется только, что вы увлекаетесь термином "тотальный": некроз мозга - тотальный, пневмония - тотальная,... Я не говорю что этого не было, но может, все таки, что-то было субтотальное?

Да нет. Когда тотальный он и есть тотальный, если б хоть кусочек целого, а его и нет.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Спасибо за интересный случай! Я такого никогда не видел, да и не увижу наверное ;)/>

В нашей системе такие трупы в патанатомии останутся. В судебку такое не попадает.

 

У нас токсоплазмоз всё серологией исследуют. Знаю, что у взрослых в гистосрезе надо типичные токсоплазмоидные псевдоцисты найти. На них есть иммунгистохимические реакции. Если вы эти коричневые псевдоцисты нашли, то морфологически доказали токсоплазмоз. Остальное как-то у нас не специфично.

 

Но у детей с врождённым токсоплазмозом всё иначе. Кальцинаты вроде должны давать направление для поиска, хотя они не специфичны сами по себе конечно.

 

В отличии от Дудка фотки первого затравочного сообщения считаю плохого качества, особо гистология. Ниже всякой критики, без подписи вы бы и орган-то не угадали бы, не говоря уже о том, что это за клетки там. Но если такие спецы, как Дудок легко всё видят, то это наверное только моя личная проблема с глазами или головой в которой они торчат :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

Согласен с Эдвином, качество не очень, ибо фоты делал не сам, а делали фотографы якобы профессионалы, качество не очень, но ведь профессионалы :)/> к экспертизе. А глистология - мозг развалился, препараты были - полное г-но, для целей экспертизы этого хватало, дорезать не стал. А не узнать орган по глистологии - за свою работу один раз орган узнать не мог (в 1985) у 3-х месячного, сам вырезал, сам смотрел - не вижу печень и все. Пошел дорезал только ее макро - вот она. Смотрю в мелкоскоп - нет гепатоцитов только схлопнувшаяся строма. Поднял литературу нашел у Д. Ожена пер. с фр. "Заболевания печени у детей". Подобных 2-ва случая он приводил изолированного поражения при цитомегалии и краснухе. Поднял анамнез - мать в 3-м триместре переболела краснухой. А ко мне на стол дите попал с диагнозом лейкоз?, которого конечно не было. Это дети и чего только не увидишь.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Спасибо за редкий случай. Мне такое попадалось, но только после того как поработали нейрохирурги с трепанацией по поводу якобы внутричерепной травмы. У меня после гистологии диагноз: врожденный токсоплазмоз, многокамерная внутримозговая гематома.

Ладно, колюсь, гидроцефалией здесь даже не пахло, так же как и лейкомаляцией. Обратите внимание, мозги в кашу, кора держит форму, как корка апельсина, и цвет ее желто-серый. То что вы видите на глисте - это и есть эта корка, представленная кальцифицированными псевдоцистами токсоплазм, а на подсказке, на увеличении видны и нативные формы (но их очень мало), вокруг активная пролиферация макроглии (глиальный рубец). Т.е картина продуктивного врожденного токсоплазменного энцефалита, интерес уже в том, что он клинически не диагностирован ни внутриутробно, ни после рождения, хотя явно в начале 3-го триместра, в конце 2-го триместра беременности начался и к рождению мозг уже имел подобный вид. (вот Вам качество диагностики после внедрения Болонки с тестированием в медицину).

Самое интересное - клиника острого заболевания началась через сутки после контакта в поликлинике с ребенком, больным поствакцинальным полиомиелитом, готовились к АКДС, плановый прием. Взял материал на нейроинфекции, ОРВИ и рота-вирус на вскрытии, получил отрицалку и закончил я его как токсоплазмозный продуктивный менингоэнцефалит.

ОСНОВНОЙ. Токсоплазмозный продуктивно-некротический менингоэнцефаломиелит: лептоменингит с продуктивным тромбартериитом, отложение солей кальция и кальцифицированные псевдоцисты токсоплазм в коре и стволовых отделах головного мозга.

ОСЛОЖНЕНИЯ: тотальный некроз головного и спинного мозга с острыми внутри желудочковыми гематомами, полиорганная недостаточность - тотальная серозно-лейкоцитарная с массивным десквамативным компонентом пневмония, гнойный бронхит, с обструкцией просвета части мелких бронхов, некрозы гепатоцитов во второй и третьей зоне ацинуса, атрофия вилочковой железы и лимфоидной ткани в Т-зонах иммунокомпетентных органов, кровоизлияния в надпочечники, геморрагический диатез с точечными кровоизлияниями в кожу, анасарка – двусторонний гидроторакс, гидроперитонеум, выраженный отек подкожно-жировой клетчатки..

СОПУТСТВУЮЩЕЕ: подострый ротавирусный энтероколит.

А через 2-ва месяца мне позвонили вирусологи и выдали анализ, что у ребенка после биопробы высеян вирус полиомиелита из кишечника.

Т.е. диагноз вырисовался следующий - острый поствакцинальный полиомиелит с некрозом головного и спинного мозга. Фоновое: продуктивный токсоплазмозный энцефалит. Вот такие бывают коллизии.

На снимке - что осталось от мозжечка и ствола

А вот тут у меня возник вопрос: а с чего вдруг этиология каши в мозге поменялась? Только на остновании того, что в кишечнике вирусологи полиомиелит нашли? А как же твоя гистология с цистами?

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

А вот это, Друже, самое интересное - скорее всего это микст энцефаломиелит, т.к. так же (но без кальцификатов) поражен спинной мозг, чего не бывает при токсоплазмозе, так же как и васкулита, но специфика для полиомиелита, предполагаю, что один наслоился, а второй обострился. Но что можно сказать по каше, которая уже явно из-за нарушения гемодинамики (васкулит). Да и полиомиелит как раз из кишечника луче всего сеять, а не из мозгов, и взялся он не от щастя.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Мила82

Спасибо за интересный случай, коллегам покажу. Как то вскраывла парня 19 лет кавказкой наружности (умер от травмы на месте происшествия), интерес был не в этом, а в том, что на гисте в мозгах были обнаружены кальцинаты вокруг сосудов (и больше нигде), много литературы причитали, но ничего так и нешли, мож нет у нас такого количества литературы... так и осталось загадкой откуда кальцинаты взялись

Share this post


Link to post
Share on other sites
Кузьмич

Присоединяюсь к спасибо за случай. Очень полезно и поучительно.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

А вот это, Друже, самое интересное - скорее всего это микст энцефаломиелит, т.к. так же (но без кальцификатов) поражен спинной мозг, чего не бывает при токсоплазмозе, так же как и васкулита, но специфика для полиомиелита, предполагаю, что один наслоился, а второй обострился. Но что можно сказать по каше, которая уже явно из-за нарушения гемодинамики (васкулит). Да и полиомиелит как раз из кишечника луче всего сеять, а не из мозгов, и взялся он не от щастя.

Но изначально был токсоплазмоз.

 

Если исходить из юридической точки зрения, то при выставленном основном полиомиелите - врачи-убийцы. Если из токсоплазмоза - мама не совсем чистая.

 

ИМХО, я бы оставил основной причиной токсоплазмоз, а иммунизация добила(спровоцировала) и активно помогла попасть детю к тебе. Согласись, что с такой токсоплазмозной кашей в голове дитя изначально было обречено.

 

Впрочем это все только мое часное мнение. Как говориться: кто держал нож, тому и перо в руки.

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

Вил, я так и выставил. Я ж приводил диагноз. О полиомиелите узнал только через 3 мес., когда пошла биологическая проба у вирусологов (эта хрень с заражением эмбрионов, потом мышек). А самое основное, ребенок не прививался, он был в контакте (кратковременным) с больным поствакцинальным полиомиелитом ребенком, т.е. контакт воздушно-капельный, прикидаешь. Заболевание началось как ОРЗ, до этого воспаления мозгов не было, педиатры бьют себя в сиську, что дите было клинически здоровым (брешут конечно, не обследовали как надо). Менять диагноз я то же не стал, чтоб СосусКов не нервировать и врачей не подставлять. Выставляю только для коллег, как редкость, да наверное статейку в нашем журнале тисну вместя с акушерами.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Кстати в моем случае родители божились, что ребенок был вполне нормальный. Не верить им у меня повода нет. Вот тебе и СВДС :)/> .

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

Вот тут на все 100 - полная SIDS- :)/> .

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Нашёл фотку в интернете с псевдоцистами в гол. мозге взрослого. Справа внизу псевдоциста на иммунгистологическом срезе.

Toxoplasmose.jpg

Ещё одна с некрозом белого вещества гол. мозга и тремя псевдоцистами.

getpic.jpg

Share this post


Link to post
Share on other sites



×
×
  • Create New...