Сотрясение головного мозга

[Vil]

Ок. Можно обойтись без мастер-класса от Ледокола.

 

Если кратко и без изысков моя позиция такова: СГМ в 99,(9)% - легкие. Что остается за 0,(1)% ?

 

Т.е. я принимаю, что в некотором, ничтожно малом числе случаев СГМ - средняя степень. Вот это я и хотел услышать. Что особенного в этих ничтожно малых количествах случаев.

 

 

З.Ы. Давно уже не занимаюсь, слава тебе Господи, этой мутью - определением степени тяжести. Но до сих пор стоит перед глазами случай когда верифицированное СГМ при обычном течении привело к глубокой инвалидности :?/> .

[LEX]

верифицированное СГМ при обычном течении привело к глубокой инвалидности

прям таки 100% верифицированное как СГМ? С КТ гол.мозга и проч. и проч? ИМХО- однократное СГМ по сути не может привести к инвалидности , если привело- то какая-то серьезная патология была упущена ...

[Vil]

Вполне возможно, дорогой Лекс, что так оно и было. В моем сообщении это было ЗЫ... ну вроде как эмоциональное, стоит перед глазами и все тут.

 

Вопрос в другом: кто ставил среднюю степень при СГМ и почему. Главное ударение на слово "почему".

[Вован]

По моему тема пришла в тупик. Говорить не о чем. Прекрасные статьи выложил Гвер. МНе кое что пригодиться. Но все пришло к состоянию, ранее описанному классиками: Верхи - не хотят, а низы не могут!

Гр. Ледокол сказал - СГМ - средний и точка! А мы, низы - не можем такого позволить, ибо какие здесь длительные р-ва здоровья? Когда невролог выставляя диагноз СГМ, не описывает вообще ничего. В лучшем случае гориз.нистагм. Сильно умные - или малозанятые - добавляют: мелко (крупно) размашистый. Если неврологи выставляют диагноз УГМ 1, то описываемая ими картина соответствует в лучшем случае СГМ, да и то с натяжкой. И только при УГМ 2 идет описание хорошего СГМ. А мы ориентируемся только на записи в меддоках. УВы, и получается что это не наша проблема. И пИсаться в судах будут неврологи. И не потому что они тупые, а потому что им некогда. Слишко много у врачей в больницах разных не медицинских дел: отчеты, отчетки, списание лекарств, составление заявок на них и прочая мутотень..

Дохлый номер с этим разбираться.

[Дудок]

Неоднократно в теме проскакивало, что якобы СГМ и ДАП - есть суть одно и тоже. Что СГМ - это когда немножко нейронов порвалось, а ДАП - когда много.

На мой взгляд - это не правильно. Их объединяет только то, что они оба принадлежат к диффузным (не очаговым) повреждениям. Но у них даже условия возникновения разные (СГМ можно причинить ударив в любую область голову и в любом направлении, а ДАП только при свойственных ему условиях).

Если бы при СГМ нейроны рвались бы, то выздоровление затягивалось бы не только свыше 21 дня, но и сомнительно что бы вообще наступило. Vil, может это и имело место в вашем старом случае?

[Vil]

Vil, может это и имело место в вашем старом случае?

Незнаю... Это чисто эмоционално: человек пострадал, СГМ, по меддокам я выставил легкие. Интеллигент, инженер... Через полгода ко мне посоветоваться (без всяких предъяв) пришел инвалид с поломаной судьбой.

И где я сейчас нахожусь?

 

Не занимаюсь я больше живыми, и слава Богу.

[Вован]

Неоднократно в теме проскакивало, что якобы СГМ и ДАП - есть суть одно и тоже. Что СГМ - это когда немножко нейронов порвалось, а ДАП - когда много.

На мой взгляд - это не правильно. Их объединяет только то, что они оба принадлежат к диффузным (не очаговым) повреждениям. Но у них даже условия возникновения разные (СГМ можно причинить ударив в любую область голову и в любом направлении, а ДАП только при свойственных ему условиях)....

 

Коллега, а что является материальным субстратом СГМ? Что повреждется? Нейроны? Микрокровоизлияния? Или что?

[Дудок]

В 77 сообщении у Gwer есть, как он пишет, кОе что. Мне кажется это разумным. Поскольку, если есть повреждения аксонов - то это ДАП, если кровоизлияния с некрозами - ушиб.

[Edwin]

Позиционировать Сотрясение головного мозга (СГМ), как лёгкое диффузное аксональное повреждение (ДАП) пока что просто очень смело, но никак и ничем не подтверждено.

 

ДАП и клинически и морфологически чётко определён. Клинически это стойкая кома после получения повреждения до наступления смерти.

 

Лёгкой ДАП нет как бы. Т.е. фактически в природе наверное такое бывает, но люди не умирают и фунции повреждённых нейронов как-то там компенсируются. Морфологического коррелята нет, клиника в течении каких-то недель проходит. Т.е. идея от Дудок несомненно симпатична, но ничем не подтверждена и в ближайщее время наверное не подтвердится. На МРТ единичных нейронов не увидеть, так как разрешение очень слабое, а гистологию с живого мозга не сделаешь.

 

Однако переносить эти умозрительные предположения на экспертную практику банально нельзя из-за недоказанности. Т.е. любой оппонент легко такую экспертизу опрокинет. А потому на форуме мы конечно можем и не то ещё предполагать, но ставить в заключении СГМ и ДАП рядом нельзя. Во всяком случае сегодня и завтра, :(/> послезавтра не уверен.

[LEX]

Т.е. любой оппонент легко такую экспертизу опрокинет

о чем уже 5 страниц и речь :?/> Уважаемый Ледокол высказался. что СГМ - средний вред и он это легко докажет :(/> ...но как сделать. чтобы такие доказательства в суде не "опрокинули"- секретничает :fill:/> ...а народ уже заинтересовался :)/>

[Вован]

Lex, народ уже перестал интересоваться, ибо тайна сия велика есть и Ледокол ее и под пытками, похоже не выдаст! :(/>

[SLeonov]

Как я понял, каждый остался при своем...

[for-for]

А как же иначе, если в тех же методических рекомендациях для МО написано:

Медицинские документы, представленные для экспертного исследования, должны содержать исчерпывающие данные, необходимые для решения вопросов, поставленных перед экспертами (например, в истории болезни должны быть подробные ежедневные дневниковые записи, отражающие динамику изменений жалоб и объективных проявлений травмы).

Значит в основе лежит объективность признаков.

Далее:

 

При оценке остаточных явлений перенесенной травмы головного мозга следует иметь в виду возможность наличия сходных симптомов при ряде заболеваний (вегето-сосудистая дистония, тиреотоксикоз, алкоголизм, наркомания ц др.). В ходе определения тяжести вреда здоровью, обусловленого черепно-мозговой травмой, среди проявлений черепно-мозговой патологии необходимо выявить и учесть последствия обострения или осложнения предществующих заболеваний, возникших в силу индивидуальных особенностей организма, дефектов оказания медицинской помощи, которые причинно связаны с указанньми не траватическими факторами и могли быть ими обусловлены вне зависимости от травмирующего воздействия на голову.

И про это мы тоже говорили.

Что касается самой травмы:

2.1. Сотрясение головного мозга. Сотрясение головного мозга – наиболее легкая форма черепно-мозговой травмы. Оно характеризуется непродолжительными обратимыми функциональными нарушениями (при отсутствии макроскопических структурных нарушений)

И наконец, в разделе "Алгоритм оценки" мы видим, что черепно-мозговая травма может иметь критерии легкого вреда здоровью.

3.2.3. Признаки ЛЕГКОГО ВРЕДА здоровью. К критериям ЛЕГКОГО ВРЕДА здоровью, обусловленного черепно-мозговой травмой, относят:

а) кратковременное (не свыше 21 дня) расстройство здоровья; б) незначительную (5%) стойкую утрату общей трудоспособности.

 

При оценке тяжести вреда здоровью в случаях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени определяющим критерием является длительность кратковременного расстройства здоровья (временной нетрудоспособности). Здесь в качестве предварительного ориентира могут служить «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей), М., 1995 г. Из этого документа следует, что совокупные ориентировочные сроки длительности расстройства здоровья составляют, при:сотрясении головного мозга ...............................20 – 22 дня; ушибе головного мозга легкой степени .............45 – 60 дней;

 

Таким образом, утверждение, что сотрясение головного мозга - это всегда средний вред, не подтверждается и рекомендованными документами.

[Дудок]

Эдвин, вы меня с кем то спутали. Я как раз и ратовал за то, что СГМ и ДАП есть суть разное.

[Edwin]

Ну тогда мы в одной команде :(/>

[Vil]

Ну тогда мы в одной команде :(/>

И это фсе? Тогда может продолжим здесь?

[for-for]

Ага, в нашей библиотеке нашлась все-таки "заветная" методичка 2007, на которую ссылался Ledokol.

 

Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при черепно мозговых травмах : Методические рекомендации. -М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2007. - с. 60.

 

Посмотрим, как изменилось в МО отношение к сотрясению головного мозга с 2000 г. и что мы пропустили с 2007 г.

При беглом просмотре в приложениях имеются диагностические критерии в баллах, чтобы объективизировать заключение. Жаль только нет конкретных ссылок на авторов, чтобы оценить достоверность.

[Vil]

Ок. Для начала от МО хотелось бы услышать комментарии

Черепно-мозговая травма считается закрытой, когда сохранена целость кожи, и открытой, при которой имеется рана, т. е. повреждение всех слоев кожи в зоне :мозгового черепа, поскольку только кожа является естественным барьером, отделяющим внешнюю среду от внутренней среды организма.

[myt]

И почему только кожа? А переломы продырявленной пластинки решетчатой кости? А пирамиды височной с проникновением в барабанную полость?

[Дудок]

Даже ссылаясь на эту методичку непонятна однозначная позиция на вред средней тяжести.

Пробежался по методичке и не понял - а где же ДАП? Может я чего то не понимаю и её относят к УГМ? Или просмотрел?

 

Перелом основания черепа с разрывом ТМО, но при целой коже звучит как: закрытая проникающая травма - как то корявенько.

[Alexey]

— Это меня и печалит, — сказал Бендер, — хотя, пожалуйста... Как вы говорите? Под покровом ночной темноты? Устраивает под покровом. Мысль, конечно, жиденькая. Да и оформление тоже, вероятно, будет убогое.

 

тема очень интересная, но вот оформление... какие-то тайны сплошные и недосказанности.

 

очень хотелось бы пример из практики. Уважаемый Ledokol, ну выложите что-нибудь уже, люди ведь просят не развлекухи ради.

 

З.Ы. за всё время работы ни разу СГМ не получалось на редний вред.

[LEX]

за всё время работы ни разу СГМ не получалось на редний вред.

ну так вы же , наверное, гражданских обследовали? Тогда понятно, у гражданских его и не будет; средний- только у военных ;)/>...

[for-for]

Давайте не будем тратить время на потешки про военных и гражданских и попробуем разобраться с предоставленной информацией. В отсутствие авторов будут вопросы, но и их можно решить, если поймем мотивацию написания данного документа. Обратили внимание, как Ledokol преподнес этот документ - читайте его и вас откроются глаза. Прочитали? Глаза сразу не открылись? Значит надо "заболеть" этой информацией, чтобы появилась уверенность в правоте, что СГМ - средний вред.

Читаем:

При оценке тяжести вреда здоровью в случаях СГМ и УГМ легкой степени определяющим критерием является кратковременная (до 21 сут) длительность расстройства здоровья (временной нетрудоспособности). Здесь в качестве предварительного ориентира могут служить рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей «ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (1995). Из этого документа следует, что совокупные ориентировочные сроки длительности расстройства здоровья при СГМ составляют 20-22 дня, при УГМ легкой степени - 45-60...

И, ключевые, на мой взгляд, слова:

 

В то же время необходимо учитывать то, что в отдельных случаях СГМ и УГМ может отмечаться и более длительное расстройство здоровья, обусловленное нарушением ликвороциркуляции и развитием гидроцефалии, вегетативной дисфункцией, иногда развитием арахноидита и энцефалопатии (при подтверждении диагноза данными люмбальной пункции, лабораторных анализов ликвора, электроэнцефалографии в динамике и т.д.).

 

Значит у авторов и в 2007 г. нет полной уверенности, что СГМ ВСЕГДА средний вред, раз они пишут только об отдельных случаях.

[myt]

В то же время необходимо учитывать то, что в отдельных случаях СГМ и УГМ может отмечаться и более длительное расстройство здоровья, обусловленное нарушением ликвороциркуляции и развитием гидроцефалии, вегетативной дисфункцией, иногда развитием арахноидита и энцефалопатии (при подтверждении диагноза данными люмбальной пункции, лабораторных анализов ликвора, электроэнцефалографии в динамике и т.д.).

Ну где на просторах страны при сотрясении головного мозга будут люмбальную пункцию делать или ЭЭГ в динамике? Я про центральные институты не говорю, я про 99,(9)% остальных учреждений.

 

Методичка теоретически тему раскрывает прилично, вот только указанные в ней обследования в полном обЪеме при легкой ЧМТ на практике никогда не выполняются.

[qwer]

Причины в разнобое мне кажется заключаются в поверхностности и шаблонности подхода к диагностике и ведению таких пострадавших в клинике, как к легким. Что не всегда так.

Естественно есть проблемы и с диагностическими возможностями в сети гражданских ЛПУ.

 

Кроме того у военных есть специфические требования к здоровью своего контингента. Вряд ли кто из военных врачей выпишет на службу пилота или механика-водителя, даже с легкими проявлениями посттравматической энцефалопатии. Там спрос за ошибки другой.

 

Решение этих проблем видится в новой методической разработке стандартов диагностики и квалификации

СГМ на базе современных научных воззрений на эту патологию.

 

РЦСМЭ, ау, ваш вопрос.