Сотрясение головного мозга

[Ledokol]

Не в компетении судмедэксперта при первичной экспертизе решать вопрос о правильности и адекватностии лечения СГМ. Это комиссионный вопрос. А если с-мы СГМ не исчезли после 21 дня то это называется УГМ легкой степени. Простите, уважаемый Ледокол, но Вы не убедили своими объяснениями, что СГМ - ВЗ СРЕДНЕЙ степени. Ни в малейшей мере.

Уважаемый Вован! Как же Вы заблуждаетесь! Даже сил нет Вас в чем-то разубеждать...

[Ledokol]

Если понять, Что Ледокол говорит о СМЭ от МО и, если мы не хотим, что бы истребители падали а подлодки тонули, то однозначно следует принять, что СГМ за 21 день не проходит. Я - ЗА!...

Дорогой Дудок! Чувствую, что Вы можете стать апологетом новых прогрессивных идей в судебной медицине! Спасибо!

[LEX]

хм,хотел же сам с собой поспорить. сейчас бы сам у себя чего-нить бы выиграл :)/>

"Командир сказал-разгружать Люминий- значит-Люминий. а которые шибко грамотные- пойдут чугЕн грузить :)/>

[Vil]

Если понять, Что Ледокол говорит о СМЭ от МО и, если мы не хотим, что бы истребители падали а подлодки тонули, то однозначно следует принять, что СГМ за 21 день не проходит. Я - ЗА!

Мне понравилась тонкая ирония :)/> . Спасибо и от меня Вам, дорогой Дудок, улыбнуло :)/> .

 

Дорогой Дудок! Чувствую, что Вы можете стать апологетом новых прогрессивных идей в судебной медицине! Спасибо!

 

Дорогой Ледокол! От первой части поста от Дудка у нас с Вами разные впечатления. А вот как насчет второй части?

Но, Ледокол, не ссылаясь на манускрипты, в двух словах, в чём морфология? На сколько я знаю, процессы отёка мозга с нарушением ликвородинамики при СГМ более 1 - 2 недель - это казуистика. А что скажите ВЫ?

[Ledokol]

Цитата(Ledokol @ 8.10.2011, 14:22)

То, что если действительно есть подтвержденное СГМ - это уже СРЕДНЯЯ тяжесть.

 

Почему же подтвержденное СГМ — средней тяжести? Ведь за пару недель от него и следа не останется.

Так кто же Вам такое сказал? Это головной мозг, а не пятка!

[Ledokol]

Если понять, Что Ледокол говорит о СМЭ от МО и, если мы не хотим, что бы истребители падали а подлодки тонули, то однозначно следует принять, что СГМ за 21 день не проходит. Я - ЗА!

Мне понравилась тонкая ирония :)/> . Спасибо и от меня Вам, дорогой Дудок, улыбнуло :)/> .

 

Дорогой Дудок! Чувствую, что Вы можете стать апологетом новых прогрессивных идей в судебной медицине! Спасибо!

 

Дорогой Ледокол! От первой части поста от Дудка у нас с Вами разные впечатления. А вот как насчет второй части?

Но, Ледокол, не ссылаясь на манускрипты, в двух словах, в чём морфология? На сколько я знаю, процессы отёка мозга с нарушением ликвородинамики при СГМ более 1 - 2 недель - это казуистика. А что скажите ВЫ?

Господа! Коллеги! Товарищи! Где Вы такого начитались? Откуда столь пренебрежительное отношение к органу, отличающему нас от животных?

[myt]

Откуда столь пренебрежительное отношение к органу, отличающему нас от животных?

Это в суде не прокатит

 

Дудок вводные обрисовал. Вполне реальные

[Марк Мормон]

Уважаемый Ледокол!

 

Простите меня, но вразумительного ответа от Вас мы. похоже, так и не дождемся.

Вы где -то выше полковничье-фельдфебельским голосом ряввкнули: СГМ - СРЕДНИЙ! Типа а кто не согласен - будет ккопать траншею невспаханного судебно-медицинского поля от забора и до обеда. Ваша уверенность - она многого стоит, но аргументов мы от Вас так и не услышали. От Вас слышится только эдакое покровительственное похлопывание по плечу: нет сил обяснять, подрастете сами поймете, призывы думать головой и пр... А аргументов то и не приводите.

Я подозреваю, что Ваш лозунг: СГМ - СРЕДНИЙ был брошен для затравки спора. Типа поглядеть а что как эксперты среагируют, А может у вас есть некие убойные аргументы, позволяющие по новому глянуть на проблему СГМ:

Так что снизойдите, аргументируйте все таки Ваш постулат. Только по пунктикам, доказательно.

[Ledokol]

...Простите меня, но вразумительного ответа от Вас мы. похоже, так и не дождемся. Вы где -то выше полковничье-фельдфебельским голосом ряввкнули: СГМ - СРЕДНИЙ! Типа а кто не согласен - будет ккопать траншею невспаханного судебно-медицинского поля от забора и до обеда. Ваша уверенность - она многого стоит, но аргументов мы от Вас так и не услышали. От Вас слышится только эдакое покровительственное похлопывание по плечу: нет сил обяснять, подрастете сами поймете, призывы думать головой и пр... А аргументов то и не приводите. Я подозреваю, что Ваш лозунг: СГМ - СРЕДНИЙ был брошен для затравки спора. Типа поглядеть а что как эксперты среагируют, А может у вас есть некие убойные аргументы, позволяющие по новому глянуть на проблему СГМ: Так что снизойдите, аргументируйте все таки Ваш постулат. Только по пунктикам, доказательно.

Уважаемый Марк Мормон! За "полковничье-фельдфебельский голос" - отдельная благодарность! Видимо Вы тоже относитесь к любителям нашей армии. Я все пытаюсь понять каких аргументов (о чем?) Вы от меня ждете? Почему длинная трубчатая кость при переломе не срастается за 7-10 дней? Этот вопрос Вас не мучает? Так почему же восстановление поврежденной нервной ткани в сроки свыш 21 дня вызывают у Вас какое-то озлобление?

[LEX]

Почему длинная трубчатая кость при переломе не срастается за 7-10 дней? Этот вопрос Вас не мучает? Так почему же восстановление поврежденной нервной ткани в сроки свыш 21 дня вызывают у Вас какое-то озлобление?

лично у меня. например. ни малейшего озлобления :)/>...И даже вопрос - почему? - не сильно мучает...Вполне возможно, что нервная ткань и еще дольше восстанавливается...Вопрос то единственный- как это доказать ? :)/> С костью все понятно- Р-грамму сделал- вот оно, не срастается... А СГМ- какое исследование надо сделать на 22 ой день , чтобы объективно доказать сохраняющееся повреждение нервной ткани?

[qwer]

Есть старый анекдот с разнымии вариациями

Cтарец и его ученик вошли в ворота большого города, чтобы рассказать о христианской вере. Один житель города подошёл к нему и сказал:

— Отче, вряд ли нужны здесь твои проповеди. Жители эти тяжелы сердцем и сопротивляются слову истины. Они совсем не хотят учиться. Не трать своё время на них.

Старец посмотрел на него и сказал:

— Ты прав.

Несколько минут спустя, подошёл к старцу другой христианин и сказал:

— Отче, не сомневайся: ты будешь радушно принят в этом городе. Люди ждут тебя и надеются услышать драгоценные слова Учения. Они истосковались по знанию и готовы к служению. Их сердца и умы открыты для тебя.

Старец посмотрел на него и сказал:

— Ты прав.

Ученик не выдержал и спросил старца:

— Отче, объясни мне, как ты и одному, и другому сказал одни и те же слова, хотя говорили они тебе совершенно противоположные вещи.

Старец сказал ученику:

— Ты прав. Но ты наверняка заметил, что оба человека изрекали истину, соответствующую их пониманию мира. Первый во всём видит только плохое, второй ищет хорошее. Оба воспринимают мир таким, каким они ожидают его увидеть. Каждый из них исходит из своего опыта понимания этого мира. Ни один из них не солгал. Они оба сказали правду. Только не всю.

 

Это я к тому, что СГМ в экспертном плане, далеко не тривиальная штука. А поскольку среди клиницистов эта патология напротив тривиальная и не ассоциируется с опасностями, то клиническая диагностика и динамика наблюдения ее считается не требующей большого усердия, а тем более детального аппаратно-инструментального обследования в динамике. Поэтому мы сплошь и рядом сталкивается с весьма небрежным оформлением меддокументов у таких больных, по принципу "абы с плеч долой". На анализе этих же документов основывается и подавляющее большинство научно-методических разработок.

 

В действительности, исходя из доказанного патогенеза СГМ, длительность расстройства здоровья индивидуальна и часто м.б. более 21 дня. Там длительное время сохраняються проблемы с венозным оттоком, вегетатикой, психической сферой. Но м.б. и менее 21 дня.

 

Кроме того, эксперты оценивают длительность течения этой патологии на фоне медицинской помощи.

А если бы она не оказывалась?

[АНТ]

Получается, что нервная и костная ткани имеют некий приоритет при оценке тяжести вреда здоровью? А как же быть с мышечной, соединительной, жировой тканью? При сохраняющихся через месяц головных болях и нарушениях сна вред здоровью средней тяжести, а депигментация кожи на месте бывшей ссадины лица через месяц не расценивается как вред здоровью. Дискриминация по тканевому признаку :)/>

[Ledokol]

Получается, что нервная и костная ткани имеют некий приоритет при оценке тяжести вреда здоровью? А как же быть с мышечной, соединительной, жировой тканью? При сохраняющихся через месяц головных болях и нарушениях сна вред здоровью средней тяжести, а депигментация кожи на месте бывшей ссадины лица через месяц не расценивается как вред здоровью. Дискриминация по тканевому признаку :)/>

Да таких дискриминаций в судебной медицине - вагон и маленькая тележка! Почему неизгладимое обезображение лица - тяжкий вред, а неизгладимое обезображение прелестных молочных желез как тяжкий вред не рассматриваются? Вот Вам дискриминация по топографическому признаку.

[Ledokol]

... СГМ в экспертном плане, не тривиальная штука. А поскольку среди клиницистов эта патология напротив тривиальная и не ассоциируется с опасностями, то клиническая диагностика и динамика наблюдения ее считается не требующей большого усердия, а тем более детального аппаратно-инструментального обследования в динамике. Поэтому мы сплошь и рядом сталкивается с весьма небрежным оформлением меддокументов у таких больных, по принципу "абы с плеч долой". На анализе этих же документов основывается и подавляющее большинство научно-методических разработок. В действительности исходя из доказанного патогенеза СГМ длительность расстройства здоровья индивидуальна и часто м.б. более 21 дня. Там длительное время сохраняються проблемы с венозным оттоком, вегетатикой, психической сферой. Но м.б. и менее 21 дня. Кроме того, эксперты оценивают длительность течения этой патологии на фоне медицинской помощи. А если бы она не оказывалась?

Спасибо за старую притчу, она весьма уместна в этой теме. Вы все правильно сказали, за исключением двух вещей, с которыми я мог бы поспорить. Первое: Вы правильно сказали, что патологические изменения при СГМ "зашкаливают" за 21 день, но вот менее 21 дня они быть не могут - тогда это уже не сотрясение, а нечто иное. Второе: Вы сказали, что среди клиницистов эта патология тривиальная. Надо добавить - среди плохих клиницистов. В силу ряда обстоятельств мне в свое время пришлось общаться с главными специалистами различного уровня в области неврологии и нейрохирургии. Так вот все они, как один, сетовали на то, что нижнее звено их службы плохо знает эту патологию, относится к ней, как к чему-то действительно несущественному - из-за этого очень большой процент осложнений.

[Гость Гость]

В силу ряда обстоятельств мне в свое время пришлось общаться с главными специалистами различного уровня в области неврологии и нейрохирургии. Так вот все они, как один, сетовали на то, что нижнее звено их службы плохо знает эту патологию, относится к ней, как к чему-то действительно несущественному - из-за этого очень большой процент осложнений.

В силу исторической объективности системы управления здравоохранени в нашей стране, еще с прошлого века у меня сложилось стойкое предубеждение в качестве профессиональных знаний тех персон, которые занимают должности "главных специалистов". Которые зачастую, будучи хорошими администраторами и проходимцами, не являются качественными врачами.

Тем более, крайне сомнительная репутация создается у руководителя, когда он (и даже - они, сообщество единомышленников главных специалистов) не могут ни научные работы для "нижнего звена" оформить, ни просто наладить эту самую работу нижнего звена.

Смешно и противно слушать причитания водителя о том, что машина едет не туда. А руль-то у кого?

[Vil]

Я так понял, что мастер-класса по СМ оценке СГМ от Ледокола мне не дождаться. Что же, пойду еще раз пролистаю Саркисяна.

[Дудок]

Почему длинная трубчатая кость при переломе не срастается за 7-10 дней? Этот вопрос Вас не мучает? Так почему же восстановление поврежденной нервной ткани в сроки свыше 21 дня вызывают у Вас какое-то озлобление?

 

Ледокол, мне еще одно ваше высказывание понравилось, если я правильно понял, в нем вы головной мозг сравниваете с костью - это здорово. это по военному (это военная шутка о том, что голове болеть незачем - она же кость).

 

Раз вы не желаете открывать свои секреты по данному вопросу, я представлю свое понимание процесса, причем в том аспекте, в котором вы вопрашали (см. цитату).

 

Что есть повреждение - это есть нарушение целостности, влекущее за собой нарушение функции. Понятно: что первично, а что вторично. Кость, срастаясь, восстанавливает свою целостность. При ушибах головного мозга образуются участки деструкции вещества мозга которые при заживлении замещаются глиальной тканью (или глиомезодермальной), без новообразования специфических тканей (нейронов), т.е происходит утрата функции данного участка мозга (эти функции может взять на себя другой участок мозга). Таким образом, восстановление нервной ткани именно как нервной нЕ происходит вообще.

 

При сотрясении ГМ нет участков разрушения мозга, следовательно, нет самого субстракта повреждения. Вся морфология заключается в нарушении вегетатики и, как следствие, нарушение кровообращения, отеки, нарушение ликвородинамики.

 

Вопрос о плохой прижизненной диагностике ушибов мозга, на мой взгляд, ставился правильно. Ведь мы очень часто видим постконтузионные (ржавые) кисты на базальной поверхности мозга и в области полюсов у алкоголиков, эпилептиков, да и у обычных людей. Вот тут-то, наверное и кроется секрет.

[Марк Мормон]

При сотрясении ГМ нет участков разрушения мозга, следовательно, нет самого субстракта повреждения. Вся морфология заключается в нарушении вегетатики и, как следствие, нарушение кровообращения, отеки, нарушение ликвородинамики.

 

А почему Вы, Дудок так уверены? А как вам идея что сотрясение ГМ - есть тот же ДАП но в невыраженной степени. Если аксонов повреждается больше - человек умирает и находят у него ДАП.

А вот УГМ - это УГМ с очаагами повреждения в-ва мозга кровью из поврежденного микрососуда к примеру.

 

Ледоколу.

 

Армию я уважаю и без всякого юмора. У меня много родственников служили в СА.

А насчет СГМ средней - это теоретические высказывания и не более. Обратного вы не доказали. И как выше совершенно справедливо было замечено, что в условиях практического здравоохранения и судебно-медицины проследить клинически различиные и обоснованные отклонения после СГМ и более 21 дня - не возможно. Поэтому СГМ так и останеться Легким. Хотите вы этого или нет.

А насчет руководителей с которыми Вы общались - так это те же теоретики, не бывавшие в реалиях районных больниц 1000 лет.

[LEX]

Вопрос о плохой прижизненной диагностике ушибов мозга, на мой взгляд, ставился правильно.

так с этим никто и не спорит..По хорошему- любая травма головы с потерей сознания- КТ или МРТ головного мозга надо делать..к сожалению, на просторах РФ это возможно д-а-а-леко не везде.... а так- все указанные "осложнения СГМ" - это прощелканные на ранних стадиях ушибы ГМ.. ИМХО ..так про ушибы и речь уже другая. мы ж вроде о классическом полностью доказанном и подтвержденном СГМ говорим?

[Ledokol]

Я так понял, что мастер-класса по СМ оценке СГМ от Ледокола мне не дождаться. Что же, пойду еще раз пролистаю Саркисяна.

Уважаемый Vil! Вы можете, естественно, листать кого угодно, суть дела от этого не изменится. Я очень благодарен всем форумчанам за откровенное высказывание своих позиций по данному вопросу. Итог, к сожалению неутешительный, так как подавляющее большинство так и не поняли суть темы. Жаль, но это реалии сегодняшнего дня, это уровень сегодняшней судебной медицины в нашей стране и ближнем зарубежье. Если расценивать СГМ как нечто, что не имеет "субстрата повреждения", то как можно вообще говорить о том, что это травма? Как же можно тогда давать этому судебно-медицинскую оценку? Если это не повреждение - тогда и пишете, что вреда здоровью нет. А если повреждение, тогда давайте прислушаемся к тому, что говорится не самыми глупыми людьми (имею в виду авторов методических рекомендаций 2007 года в МО РФ). Очень бы хотелось, чтобы в наших диалогах исчезли две вещи: априорное очернение всех лиц, которые по ряду причин (и прежде всего, по причине своих трудов и талантов) взошли на высокие ступени своей профессии. В данном случае речь шла о главных специалистах, про которых Марк Мормон пренебрежительно сказал "теоретики, не бывавшие в реалиях районных больниц". Кто же для Вас тогда авторитет? Или мы на себя "практиков" надеемся? Тогда это просто ребячество. Это все-равно что сказать:"Да что там этот чемпион мира по боксу! Вот наш деревенский кузнец Ванька - вот он как даст, так уж даст!" И второе: очень бы хотелось, чтобы на форуме присутствовала живая мысль, а не попытки решить все через монографии, диссертации, приказы, инструкции и т. д. Да, в судебной медицине очень многое зависит от нормативно-правовой базы, но далеко не все. Если эту самую базу применять "без царя в голове" тогда действительно можно наворочать больших бед, искренне считая, что делаешь доброе дело ( ну как же, я все делал по монографии Саркисяна!).

И последнее. Не только для Вас уважаемый Vil, но и для всех остальных не менее уважаемых форумчан. Я не Галина Вишневская и не SLeonov - мастер-классов не провожу, ибо не считаю судебно-медицинскую экспертизу ни театром, ни цирком, ни каким-либо иным видом искусства или зрелищного ремесла. Нельзя научиться ходить по канату, не видя каната, а всего лишь начертив на полу черту мелом. Это - профанация. Учиться (тем более уже сформировавшимся экспертам, нажившим свои деформационные изменения в профессии - и часто это уже не "упругая деформация") можно только проводя совместные экспертизы непосредственно с носителем данной идеи. Если у кого-то появится желание освоить данный вид экспертизы (СМЭ в случаях СГМ) - для этого можно организовать соответствующий цикл обучения хоть в Москве, хоть в Санкт-Петербурге, хоть где хотите. Было бы желание. И тогда хотя бы кое-кто будет с осторожностью подходить к экспертизе СГМ, а не подобно известному герою М.А.Булгакова, лениво позевывая утверждать:"Да не согласен я!". А Марку Мормону хочу пожелать не быть столь авантюрно-прямолинейным в своих высказываниях ("поэтому СГМ останется ЛЕГКИМ"). Оно пока остается легким вредом всего лишь в силу инертности экспертного мышления. Когда инертность будет преодолена - все встанет на свои места.

[Valerich]

Дорогой Ледокол!

 

Ждал я ждал откровений да так и не дождался ;)/>

 

Всё это здорово - то, что Вы пишите! И правильно! Надо с СГМ разбираться, морфологический субстрат искать, обосновывать, разбираться с осложнениями и сроками восстановления функции и прочее и прочее. Наш заведующий ЭПО уже много лет с клиницистами бодается, половину диагнозов не подтверждают. Я всех подэкспертных с подозрением на СГМ очно осматриваю с привлечением невролога и окулиста, даже по истечении значительных сроков после травмы.

 

Но только к оценке степени тяжести вреда, причиненного здоровью, всё это не имеет абсолютно никакого отношения. Это две разные проблемы: диагностика (обоснование) самого наличия СГМ (а также всех её проявлений) и установление ТВЗ.

 

Почему? Да потому что оценка ТВЗ - это формальная (договорная) система. Ну, договорились мы так, что к опасным для жизни повреждениям относятся проникающие. Договоримся по-другому, будет по-другому. Доказать, что было проникающее - это самостоятельная проблема (часто довольно сложная и требующая от эксперта высочайшей квалификации и самоотдачи).

 

Но как только проникающий характер повреждения установлен и досконально обоснован, степень ТВЗ любой студент с закрытыми глазами установит.

 

Так вот, гражданские эксперты РФ меж собой определились, что СГМ - легкий вред. А эксперты МО решили, что средний. Тут можно до посинения ругаться, опытом и регалиями мериться, ничего не поможет.

 

Как СГМ устанавливать, как её обосновывать и от других состояний и прошлых ЧМТ дифференцировать, я бы с удовольствием у Вас поучился. Но в этом узком вопросе ТВЗ достаточно, например, письма главного внештатного СМЭ Минздравсоцразвития РФ, в котором он после подробного обоснования пишет что-то вроде:

"В этой связи, в целях соблюдения единообразия подходов к оценке не осложненного СГМ предлагаю квалифицировать его как повреждение, повлекшее кратковременное (длительное) расстройство здоровья и оценивать как легкий (средний) вред".

 

Методические рекомендации здесь никак не помогут. Потому как их можно десятками штамповать с разными рекомендациями об оценке ТВЗ. Один большой учёный это рекомендует, другой - другое. А рядовой эксперт поди разберись.

 

Поэтому если Вы сейчас начнете смуту в умы вносить, то добьетесь только того, что в Мухосранске по СГМ начнут средний давать, а в Тараканске как давали лёгкий, так и будут шлёпать.

 

Ничего хорошего такое положение вещей нашей службе не добавит. И это как минимум.

[Дудок]

А почему Вы, Дудок так уверены? А как вам идея что сотрясение ГМ - есть тот же ДАП но в невыраженной степени. Если аксонов повреждается больше - человек умирает и находят у него ДАП.

 

Если честно, то идея ваша мне не нравится. Вы это сами придумали, или как?

[Марк Мормон]

Если честно, то идея ваша мне не нравится. Вы это сами придумали, или как?

 

Или как.

 

Дорогой Ледокол!

 

Простите некоторую горячность и "прямолинейность". Обсуждать далее эту проблему не вижу смысла. Вы - храните молчание и мастер-классы проводить не намерены. Увы, увы! И Валерьич и другие коллеги высказали ПОЧЕМУ существует и успешно сохраняется эта проблема. Валерьич сказал все своим последнем сообщением. Я полностью к нему присоединяюсь. Так что либо ставим тчк, либо ув. Ледокол хоть тезисно, но изложит как решить проблему и по каким признакам мы можем учесть СГМ как длительное р-во здоровьья. Не забыв при этом и как провести DDS с шейными остеохондрозами, прочими болячками и привходящими алкогольными делами.

[Ledokol]

Если честно, то идея ваша мне не нравится. Вы это сами придумали, или как?

Или как. Дорогой Ледокол! Простите некоторую горячность и "прямолинейность". Обсуждать далее эту проблему не вижу смысла. Вы - храните молчание и мастер-классы проводить не намерены. Увы, увы! И Валерьич и другие коллеги высказали ПОЧЕМУ существует и успешно сохраняется эта проблема. Валерьич сказал все своим последнем сообщением. Я полностью к нему присоединяюсь. Так что либо ставим тчк, либо ув. Ледокол хоть тезисно, но изложит как решить проблему и по каким признакам мы можем учесть СГМ как длительное р-во здоровьья. Не забыв при этом и как провести DDS с шейными остеохондрозами, прочими болячками и привходящими алкогольными делами.

Ох, и любите же Вы заниматься "боксом по переписке"...

[qwer]

Патогенез и немного патоморфологии при СГМ

http://www.pathogenesis.ru/%D0%A1%D0%BE%D1%82%D1%80%D1%8F%D1%81%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE_%D0%BC%D0%BE%D0%B7%D0%B3%D0%B0