Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.

Edwin

ЧМТ Какие-то не такие очаги ушиба

Recommended Posts

Дудок
Крутая теория, ничего не скажешь. Однако:

 

Мне интересно - это уже вердикт, или - пока еще, один из возможных вариантов? Может подождать гистологию (теперь уж не долго, наверное)?

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
Это пограничные некрозы в результате острого глобального нарушения мозгового кровообращения в результате разрыва аорты с последующим восстановлением кровообращения.
а почему именно мозг так пострадал? обычно плохо кровоснабжаемые части тела (ну, там кончик носа, и т.п.) у парня тоже некротизировались? :Р/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer

Такое ощущение, что мои посты невидимы на форуме.

Потому еще раз призываю почитать Премякова, Хучуа, Туманского "Постреанимационная энцефалопатия".

И незачем вновь изобретить колесо. Тем более квадратное.

Там все-все написано.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Guest Гость_F

Уважаемый Эдвин.

Теория интересная, но к данному случаю, вряд ли применима.

1. Вы сами пишите

должна была привести к геморрагическому шоку

"Должна" не значит "привела".

Никакой клинической симптоматики "геморрагического шока" Вы не привели, а значит его не было.

2. Откуда взять геморрагическому шоку в данном случае?

Сам факт разрыва стенки аорты к геморрагическому шоку не приводит. К нему приводит острая или обильная массивная кровопотеря. Но этого так же не описано, а значит и не было.

3. Шок он потому и шок, что вызывает централизацию кровообращения, при которой головной мозг едвали не на первом месте (даже потери сознания при тяжелом необратимом шоке не бывает).

4. Подросток, конечно, не малый ребенок, но большая устойчивость нервной ткани к гипоксии у него созраняется (масса примеров, приводить не буду).

5. Учитывая 3 и 4 - следует ожидать патологию в почках или легких, но никак не в головном мозге.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Дудок(у)

Мне интересно - это уже вердикт, или - пока еще, один из возможных вариантов? Может подождать гистологию (теперь уж не долго, наверное)?
Какой вердикт? Вперёд в атаку! Выкладывайте своё мнение, объясняйте находки...

Гистологию по техническим причинам выложить не могу.

Педагог в Вас помирает и, видимо, в тяжелых муках (шутка).
Как может что-то умереть не родившись 8(/> Я просто рядовой СМЭ, чем горжусь. К вам в учителя не набиваюсь (шутка).

 

Vil(у)

Логично предположить, что при шокогенных нарушениях кровоснабжения головного мозга будет страдать вся кора, а не отдельные участки, соответственно пограничные некрозы должны быть более-менее выражены по всему периметру пограничья или я чего-то нетак понял?
Правильно ты понял. Такие участки были и в других местах, но не настолько красивые. Головной мозг, в целом, был размягчён. Срез на моём фото был каудальнее чем на схеме. Опять же такой однозначной топографии, как в атласе реально может и не быть из-за некой вариации анатомических образований.

 

Lex(у)

обычно плохо кровоснабжаемые части тела (ну, там кончик носа, и т.п.)
Идея про акры, которые страдают понятна, но подумайте что будет с кончиком носа если прекратить на 15 минут кровообращение, а потом опять восстановить. А что будет с гол. мозгом? Улавливаете разницу...

 

qwer(у)

Ну ты же знаешь, что в книгах давно и про всё написано и по многу раз. Я же не сам всё придумал или открыл. Это меня в своё время учителя в нечто подобное носом ткули и послали... в библиотеку. Поэтому я никаких Америк не открываю и не результаты собственных исследований презентирую. Я банально морфологией делюсь... не мною открытой и не мною задолго моего случая многократно описанной. :)/> Божусь, что это не мой первый некроз такого вида, который я тут показываю. Конечно для драматичности изложения лучше было бы написать что первый раз, но это было бы сильно преувеличено :)/>

Отсылать к книгам можно и нужно, но у нас, как ты знаешь, это не работает. Ты зря на нас раздражаешься. Нам интересно самим "велосипед изобрести". Это здорово в мозги западает. Поэтому взял бы, да коротко отписал что к чему. Ну и тебя тут сразу друзья потопчут слегка конечно, но это даже веселее получается :)/>

 

Гость_F(у)

Откуда взять геморрагическому шоку в данном случае?
Этой действительно моя вина, что описал не полно. На операции кажется 2 литра из плевральной полости выкачали и 15 консервов перелили не считая воды. Да и на вскрытии мы ещё прилично вычерпали. Почка вообще классическая шоковая была, я всё намыливался её сфотографировать из-за красоты, но потом времени не хватило. Сколько времени гол. мозг недостаточно перфундировался трудно сказать. Парня оперировали практически не прерываясь. Он и умер на операционном столе, даже не все салфетки из полостей убрали. Энцефалографию не делали, находился всю дорогу на ИВЛ. Был ли седирован не знаю.

 

Друзья! Давайте мелкими шагами идти. Я говорю, что это некрозы. Кто не согласен с этой макродиагностикой и почему? Тогда что это? Почему и отчего некрозы это уже второй шажок...

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Если такая характернейшая локализация - тогда ДА, некрозы (но гистологию предоставьте, хотя бы ДА - НЕТ).

Подобные вещи могли бы возникнуть и при ДВС-синдроме, но, конечно же, не только в зонах пограничного кровоснабжения.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Guest Гость_F
Я говорю, что это некрозы. Кто не согласен с этой макродиагностикой и почему?

Я не согласен.

Чисто ишемических некрозов (говорю о макро-морфологии) просто не бывает. В ишемизированную область (до некроза) все равно поступает кровь и "заливает" ишемический участок. Почему и выглядит он всегда как гомогенный участок с различимыми кровоизлияниями.

Могзг подростка повышенно гидрофилен. Отек развивается довольно быстро и выражен значительно. У такого мозга отдельные участки (как раз в области базальных ядер) могут выглядеть, как ишемизированными и даже "разваливаться" при разрезе.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Именно так. Согласен со всеми доводами. Посмотрите на участок по стрелке. Его вы практически и описали. Это не обширный некроз был, а небольшой по границе районов. Уменьшите глобальность подхода и всё сложится.

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer

Патогенез постреанимационной энцефалопатии не сводиться только к чистому некрозу, вследствие исключительно механических или гидродинамических нарушений в региональном русле кровообращения. Нарушениями кровообращения (даже восстановленного) в мозге запускаються и поддерживаються сложные метаболические механизмы приводящие к апоптозу клеток как белого так и серого вещества.

 

Постреанимационная энцефалопатия на макроуровне авторы назвали парциальными, субтотальными и тотальными некрозами головного мозга ( это к вопросу о терминологии). Эта терминология принята многими другими исследователями.

 

Эдвин, я не раздражаюсь, а полагаю, что дискутировать по такому сложному вопросу не имея базы, минимум не корректно. А база в данном случае слабенькая - нет полного описания макроскопии, нет гистологии.

 

А вот пересказать здесь кратко 230 страниц умного текста из монографии (и приблизительно столько же - из научных статей (по этому вопросу) только из школы В.А. Туманского - невозможно.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward
На фото при ближайшем рассмотрении видно, что в коре нет никаких кровоизлияний. Тем более нет классических расширяющихся к поверхности "треугольных" кровоизлияний, по которым мы и выставляем макроскопически диагноз "очаг ушиба". Субарахноидально есть небольшое кровоизлияние, а вот в сером и белом веществе нет. Т.е. очаги, кажущиеся, на первый взгляд, ушибами морфологически совсем и не ушибы. Т.е. подозрение на локальное значительное механическое повреждение коры гол. мозга подтвердить, строго говоря, нечем.

 

Ничего не утверждая, просто хочу обратить внимание, что морфология ушиба мозга при смерти сразу после травмы (а именно она соотвествует цитированному описанию) и морфология того же ушиба спустя 18 ч отличаются. В посттравматическом периоде степень вторичных повреждений нарастает, и через сутки основание "треугольника" может быть в белом веществе, а чаще это и не треугольник вовсе, а фигура неопределенной формы.

 

Но различить ушиб и инфаркт может гистология. Наверняка все эти участки взяты и направлены на гистологическое исследование. Какие там изменения обнаружены? Можно узнать хотя бы словесное их описание?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

О терминологии.

Такие инфаркты называют еще гемическими или гемодинамическими. Ныне живущий Зайратьянц О.В. пишет о возможности "...инфарктов "водораздельных" зон при остановке кровообращения, острой тяжелой гипоксии без стенозирующего атеросклероза артерий головного мозга".

Share this post


Link to post
Share on other sites
Guest Гость_F

Уважаемый Эдвин.

Я не понял - Вы полагаете, что участок некроза это только тот участок, который Вы обозначили стрелкой?

Если так, то какое же объяснение и отчеливо контурирующим сосудам и наличи САК ? Кстати, участок аналогичного вида имеется и в области верхней половины извилины. А ткань мозга между этими участками интактна.

 

Работы Zulch, K.J. В России известны. Хотя схему, которую Вы выложили вижу впервые, к счастью. "К счастью" потому что мозг не имеет ни сегментарного строения, ни долькового. И кровоснабжение у него диффузное, можно говорить лишь о приемущественном кровоснабжении различных участков разными артериями. Но никакого "водораздела" по сути, нет. В области перехода приемущественного кровоснабжения средней и передней(задней) мозговых артерий имеется довольно широкая зона двойного кровоснабжения - из обеих артерий.

 

Уважаемый Дудок .

Если Вас не затруднит, указывайте хотя бы название цитируемой работы, а не только фамию автора.

Share this post


Link to post
Share on other sites
solloom
Некроз это чаще всего проблема кровоснабжения. Есть такая старая добрая работа от Цюльх 1961 года.

 

Не сказал бы, что чаще, это единственно, что делает и обеспечивает развитие некроза. Разрыв аорты и летальный исход, пролонгированный оказанием медицинской помощи, не вызывает сомнения в своей связи.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок
довольно широкая зона двойного кровоснабжения - из обеих артерий.

Уважаемый Дудок . Если Вас не затруднит, указывайте хотя бы название цитируемой работы, а не только фамию автора.

 

Интересная теория. Объясните, пожалуйста, почему, на Ваш взгляд, образуются некрозы в зоне, кровоснабжаемой (как Вы пишите) двумя артериями (можно без приведения литературных данных).

Share this post


Link to post
Share on other sites
Guest Гость_F

Гляньте 1-2 тома шеститомной "Невропатологии" - там и про кровоснабжение и про артерио-артериальные анастомозы из разных артерий (которые функционируют при недостатке кровоснабжения. И про артерио-венозные анастамоза, которые функционируют с точностью до наоборот. А заглатывают они около 40% всей циркулярующий артериальной крови в мозге).

 

Почему образуются концевые пограничные некрозы я не знаю. Видимо, связано с особенностью концевых артерий, которые в прекортикальной зоне изгибаются и проходят не радиально, а паралельно коре, отдавая к ней мелкие стволики. Вот на этом уровне анастомозов точно нет. Возможно, этой особенностью кровоснабждения мозга и объясняется отсутствие центральных пограничных некрозов.

 

Но я Вам совершенно другой вопрос задал.

А отвечать вопросом на вопрос - прилично только у дипломатов средней руки.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Я думаю, что полезнее на форуме делиться своими мыслями (знаниями и представлениями), а не страницами многотомных изданий, поскольку, читая одно и то же, каждый усваивает разный спектр информации (анекдот про трёх слепцов и слона помните).

А дипломат из меня не то что средней руки, а вообще никакой (здорово, что Вы меня так возвысили). Да и подслеповат я стал - никакого вопроса не увидел (а может подглуповат и не понял). Извини.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

О книжках.

Тут попалось в руки руководство для врачей Т.С. Гулевской и В.А. Моргунова "патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе и артериальной гипертензии" Москва "Медицина" 2009. Так вот там прекраснейшие схемы кровоснабжения головного мозга и его ствола на разных уровнях. Там есть и ответ на вопрос - почему же образуются подобные некрозы.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Guest Гость_F

Моргунов участвовал в написании монографии "Патологическая анатомия нарушения мозгового кровообращения", М.,1975г. и никаких жестких "границ" кровоснабжения не проводил. В монографии упоминается и о пяти работах Zulch, K.J., так что они были известны ему уже тогда.

 

В помянутой монографии, написанной с Гулевской уже проводит. Правда, схема этих "границ" несколько отличется от таковй же у Zulch, K.J.

 

Чем вызвано такое изменение во взглядах - задача для того, кого эта тема интересует.

Меня уже не интересует.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Дорогие коллеги!

 

Позволю себе несколько замечаний по теме:

 

1. Лично для меня дискуссия представляет не только академический, но и практический интерес. Иногда стоишь у стола и репу чешешь, откуда взялись эти субарахноидальные кровоизлияния; диффузно-ограниченные, прерывестые, распространяются на все конвекситальные поверхности обеих полушарий, а места приложение нет. Хотя другой травмы, что называется "за гланды" и как правило с кровопотерей. Может я пропускаю эти самые пограничные, водораздельные некрозы? Согласитесь, при автотравме с грубой травмой туловища и кровопотерей нет особой разницы одной ЧМТ больше, одной ЧМТ меньше. А вот при других обстоятельствах это может быть очень даже существенно.

Поэтому прошу не загонять дискуссию в рамки "а ты кто такой?".

 

Жаль, что Эдвин не выложил вид конвекситальных поверхностей. Что там было, може просто на словах?

 

2. О литературе. Не разделяю мнение Дудка

думаю, что полезнее на форуме делиться своими мыслями (знаниями и представлениями), а не страницами многотомных изданий,
ибо Вы сами отметили, что
читая одно и то же, каждый усваивает разный спектр информации
. Почему не поделиться своим видением и не взглянуть на давно прочитанное и вроде усвоенное глазами коллеги? Я для себя на форуме очень часто делаю открытия в давно и многократно прочитанных страницах.

 

3. Не в традициях ФР модерировать посты участников, особенно в профтемах, но тут я себе позволил (и дальше буду позволять с вашего разрешения) удалять явный флуд.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Guest Гость_F

Vil.

А при чем здесь САК, да еще очагово-диффузные при пограничных краевых некрозах?

Пятнистые - еще с натяжкой допустить можно. Но и это очень большая натяжка.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Гость_F

Вроде как по тексту и не причем, а вот на снимках видны САКи. Что было на конвекситальных поверхностях не указано кроме

Между оболочками мозга практически лишь небольшие очаговые кровоизлияния.
. Вот я и стимулирую Эдвина просветить на сей счет: где, какие, возможно они группировались по границе "водораздела"?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Я думаю, что Эдвин не поддастся на эту уловку -

Вот я и стимулирую Эдвина просветить на сей счет: где, какие, возможно они группировались по границе "водораздела"?

 

А вообще тема еще продолжится или Эдвин так и бросит нас в неведении?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

А в чем уловка?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Уловка в том, что на границах "водораздела" при постанексической энцефалопатии не бывает субарахноидальных кровоизлияний. В том смысле, что их вообще не бывает при ней. Или я не прав?

Если мы продолжаем делиться мнениями по представленному снимку г.мозга (уже зная почти все обстоятельства), то я думаю, что возможно сочетание контузионных очагов на верхушках извилин и постанексических некрозов в местах, указанных Эдвином. Какими то не такими - не четко клиновидными они могут быть как раз из-за разрыва аорты и падения АД. По этой же причине и слабая выраженность САК в их зоне. (не спрашивайте где я это прочитал - это мои размышления).

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Выкладываю гистологию. Окраска ГЭ. Никаких описаний нет, так как откуда им у меня взяться? Кому надо или сильно хочется смотрите и описывайте сами, но меня прошу об этом не просить :)/>

 

Сначала попытался слепить обзорный снимок. На минимальном увеличении снимок из поста #28. Вверху поверхность, а внизу вершина борозды.

То, что видно было на макрофото как покраснение и имбибицию оказалось множественными кровоизлияниями. Поверхностные слои гол. мозга без повреждений, хотя единичные кровоизлияния также видны. Ещё на этом фото массу белых дырочек видно (отёк). Т.е. все, кто тут был за вариант очага ушиба должны посыпать голову пеплом, хотя, кажется таковых вообще не было :)/>

aotra5.jpg

Теперь обзорный снимок коры. Субарахноидальное кровоизлияние. Обратите внимание на неравномерность окраски различных участков коры и "дырки". Там где их больше, т.е. там где отёк сильнее выражен, там и окраска посветлее. Там, где их меньше - потемнее. Этакая "мраморность" наблюдается. Забегая вперёд сразу скажу, что это граница более и менее пострадавших от ишемии регионов так проявляется. Вообще-то на обзорном снимке коры должно быть видно некую слоистость, но не такой "бардак" в смысле "мраморности". За данные "термины" прошу не ругать, так как я тут не мастер-класс провожу, а для понятности не любящих сотреть в микроскоп упрощаю...

aotra6.jpg

Теперь я выкрутил на максимум увеличение (х400) и сделаю небольшое отступление, специально для читающих нас студентов. На снимке коры гол. мозга я выбрал место с тремя нейронами (помечены стрелками). Тела нейронов видны как относительно большие "треугольники" с большим ядром и (!)маленьким нуклеолюсом т.е. ядрышком. Так должен выглядеть "здоровый", нормальный нейрон (зелёная стрелка). В результате ишемии нейроны погибают и начинают менять свой внешний вид. В первую очередь разваливается ядро и нуклеолюс становится сначала плохо, а потом и просто не видимым (жёлтая стрелка - самое начало видимого процесса умирания), он распадается, ядро мутнеет, а со временем и вообще границы большого ядра пропадают, при этом тельца нейронов теряют объём, как бы "высыхают" и скукоживаются (синяя стрелка). Вокруг нейронов пустое пространство "дырка", это отёк. Все дочитавшие до этого места могут сами решить вопрос, что же с нейроном справа и чуть выше от нейрона помеченного зелёной стрелкой. :?/>

aotra7.jpg

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

На третьем снимке из поста #1 слева от срединной линии в коре теменной доли видны расширенные сосуды, которые расположены преимущественно вертикально. Именно из этого кусочка и этого места вырезан блок на следующем снимке. В свете прочитанного выше попробуйте оценить состояние нейронов, помеченных зелёными стрелками и нейрона, помеченного синей стрелкой. Это картина массового умирания нейронов, хотя и не всех. Кроме того виден стаз эритроцитов и небольшие диапедезные кровоизлияния (на этом снимке этого не видно правда, но в других полях зрения пропотевание эритроцитов вокруг сосудов хорошо видно было.)

aotra8.jpg

Теперь вернёмся к описанной мною вверху "мраморности" срезов. Сначала снимок из участка с относительно небольшой выраженностью отёка.

aotra9.jpg

а теперь из участка с выраженным отёком

aotra10.jpg

 

Сравните состояние нейронов. Это ишемия. До некроза дело ещё не дошло, но первые ишемические изменения видны. Классических очагов ушиба не нашёл.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil
Все дочитавшие до этого места могут сами решить вопрос, что же с нейроном справа и чуть выше от нейрона помеченного зелёной стрелкой.
Что, в фокус не попал? :)/> .

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

По поводу субарахноидальных кровоизлияний. Для пограничных некрозов или "водораздельных некрозов" (прямой перевод с нем.) субарахноидальные кровоизлияния не типичны. В вышеописанном случае субарахноидальные мелко- и крупноочаговые кровоизлияния были выражены слабо, но наблюдались практически по всем поверхностям больших полушарий и я склоняюсь к тому, что они были всё же травматической природы.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Пожалуйста, если можно, большое увеличение 1-го снимка (препарата).

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture
Выкладываю гистологию... Никаких описаний нет, так как откуда им у меня взяться?

Правильно ли я понял, Эдвин, что там, где вы работаете, вообще не принято описывать гистологическую картину? Т.е. просто диагнозы пишете и все? Этот вопрос я задал для общей информации т.с.

 

По поводу выложенных микрофото. Они как обычно прекрасны! Я о подобных возможностях просто мечтаю пока :)/>.

 

По сути выложенной информации.

1) Не понимаю, к каким студентам вы аппелируете с завидным постоянством? Их тут не особо видно, должен вам заметить :?/>. Зато есть эксперты, профессионально занимающиеся/занимавшиеся гистологией.

2) Изменения, обозначенные вами, как "массовое умирание нейронов" у нас именуют скромнее "гипоксические изменения нейронов" (у нас под "умиранием" понимают некроз, а его здесь, как и некробиоза, предшествующего некрозу, и апоптоза на снимках не видно). Но спорить не буду, возможно "наши" чересчур осторожничают.

3) Отек разной степени выраженности вещь, канешно полезная для общей картины и на снимках оч впечатлительно отображена.

4) Исключительно заинтересовал первый снимок в посте №65. "На третьем снимке из поста #1 слева от срединной линии в коре теменной доли" - так и не понял это к нему или нет? Еще бы подобных изменений на фото коры больших полушарий поболе и из вершин извилин и из глубины борозд.

Share this post


Link to post
Share on other sites



×
×
  • Create New...