Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.

Edwin

ЧМТ Какие-то не такие очаги ушиба

Recommended Posts

Edwin

Уважаемые коллеги!

 

Представляю на ваше внимание и оценку следующий случай.

 

Подросток, перебегавший проезжую часть, был сбит микроавтобусом. Попал в клинику и пережил травму 18 часов. На вскрытии разрывы левого лёгкого, разрывы печени, селезёнка удалена. Левосторонние переломы рёбер, полный разрыв стенки аорты.

aotra1.jpg

Причиной смерти выставили политравму.

 

Особо обратила на себя внимание, собственно, не тяжёлая ЧМТ. В области передней черепной ямки слева были видны перекрещивающиеся трещины, которые не выходили за пределы крыши глазницы. Между оболочками мозга практически лишь небольшие очаговые кровоизлияния.

Головной мозг на разрезе с одиночными очагами ушибов. Потом приглядываемся внимательнее и какие-то странные они эти очаги ушибов.

aotra2.jpg

Вот ещё более большое приближение. Гол. мозг с признаками отёка.

aotra3.jpg

Как они вам? Правда чего-то не то или обычные очаги ушибов? Прошу выссказываться.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Судя по-всему это теменные доли.

 

Не думаю, что такую картину дал простой классический ушиб. Уж больно невыраженная связь с поверхностью головного мозга. На последнем снимке слева (по карнинке) видно отчетливо сосуды, а на втором сниме вообще сосудистая дорожка через все белое вещество.

 

Думаю, что недаром первым снимком Эдвин поместил разрыв аорты 8(/> . Возможно эта картина обусловлена гидродинамическим ударом при разрыве аорты + 18 часов переживаемости.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Ledokol

Напомните, пожалуйста, нам этот случай, когда будет готова гистология. Честно говоря, хотелось бы еще посмотреть внутреннюю поверхности свода черепа.

Share this post


Link to post
Share on other sites
for-for

Мне кажется, что это обычный ушиб. В целом все в пределах серого вещества, причем на извилинах поглубже, а в бороздах помельче.

А то что на срезе участок не доходит до поверхности, так это плоскость разреза так прошла (по краешку).

Не знаю, так подробно никогда не рассматривал ушибы, всегда мысленно упрощая картинку, поэтому ничего необычного не увидел.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Я намекаю, что надо обратить внимание на анатомию кровоснабжения гол. мозга.

 

Аорта действительно не зря...

 

И смотрите не предвзято на снимки. Там всё есть. Это макронаходки.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Кузьмич

aotra2.jpg

В очерченной зоне видно размягчение вещества мозга. Как при ОНМК

P.S. Еклмн! Аорта, разрыв, 18 часов. Так это ишемический инсульт?

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer

Это парциальные некрозы мозга. Постреанимационная патология.

 

Пермяков Н.К., Хучуа А.В., Туманский В.А. Постреанимационная энцефалопатия. М., Медицина , 1986, 238с.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Кузьмич

В.А. Туманский, Л.М. Туманская, С.И. Тертышный, С.Г. Тимошенко, А.В. Евсеев

Церебральная недостаточность и структурные мишени ее протекции

при постреанимационных энцефалопатиях

При тяжелом течении прогностически неблагоприятной постреанимационной

энцефалопатии спустя 3–5 суток после перенесенной клинической смерти на фоне снижения системного

артериального давления в головном мозге появляются свежие очаги невосстановленного капиллярного крово-

тока, в которых в течение 4–6 суток формируются очаги энцефалолизиса [23]. Свежие очаги невосстановленного

кровотока, трансформирующиеся в периваскулярные мелкоочаговые некрозы, обусловленные отсроченны-

ми расстройствами церебральной микроциркуляции, обнаруживаются в полушариях мозга у больных и у

экспериментальных животных, умерших через 12–18 суток после клинической смерти

По исходным данным, переживаемость 18 часов. Про клиническую смерть тоже данных нет. Не рановато ли для таких изменений?

_portal_Chem_Biol_pathology_2010_2_tuman_t.pdf

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture

Теоретически (исходя из особенностей кровоснабжения ГМ) ушибы мозга на разрезе во фронтальной плоскости должны выглядеть в виде треугольника, основанием обращенного к поверхности полушария. Практически бывают варианты. Я бы не стал однозначно судить по макрокартине о генезе кровоизлияний в коре мозга. Гистолгически отличить очаг контузии от расстройства кровообращения не представляет затруднений.

 

Меня другое поразило. Переживаемость в 18 часов (!) при разрыве аорты (!). Плюс разрывы легкого, печени, селезенки (?). Где скопилась излившаяся кровь?? Об этом в первом посте ни слова.

 

PS. Насчет "гидродинамического удара" не верится. Аорта при травмах грудной клетки рвется не от давления изнутри, а аот перестажения или непосредственного повреждения краями костных отломков. Откуда взяться гидродинамическому удару. Тут скорее имел место "гидродинамический провал".

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Если приглядеться то там и кровоизлияний в серое вещество как таковых не особенно просматривается. Скорее различимы расширенные капилляры (артериолы, венулы). Расстройство кровообращения на уровне микроциркуляции - ведущий механизм шоковой реакции. Но почему именно в коре? 8(/>

 

Особенности кровеснабжения головного мозга? - там рядом впадают пиальные вены, ну и каким они боком к этой картинке?

 

Мне тоже показалась подозрительной область подкорковых ганглиев, но больше подозрения вызвал мост - может речь идет о диффузном аксональном повреждении? Тем более, что обстоятельства и характер переломов черепа укзывают на травму ускорения. Но какая макродиагностика ДАП?

 

Чешу репу сидя на работе и забив на производственные задания :?/> . Эдвин, ты долго не томи, производство страдает 8(/> .

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Главные находки, собственно, на последнем фото. Остальное просто для реконструкции выставил.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Печкуренко

Гидродинамический удар ликвора? 8(/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
for-for

Я не думаю, что нам удастся объяснить все с физической точки зрения. Физика наука точная, поэтому для того, чтобы говорить о гидродинамическом ударе необходимо представлять себе что это такое и при каких условиях возникает (объем жидкости, сопротивляемость стенок сосуда, вязкость, скорость и т.п.). В нашей литературе этот термин встречается, как бы это мягче сказать, без объективного подтверждения. Красиво, наукообразно и ничем не проверишь.

В живом организме столько всяких "закоулков" в которых теряются и удары, и сотрясения, и разрывы. Наверное, поэтому и живем в этом мире, позволяя себе прыжки, падения.

Наверное, это все-таки проявления расстройств кровообращения.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Guest Гость_F

А возраст подростка?

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer
Не рановато ли для таких изменений?

Не рановато.

В приведенной цитате речь идет об изменениях после клинической смерти с ВОССТАНОВЛЕННЫМ реанимацией кровотоком.

В данном случае, судя по повреждению аорты, мозговой кровоток не мог быть восстановлен в полной мере. Т.е. в течение всех 18 часов мозаичная гипоксия (ишемия) ГМ имела место быть.

 

Однако, в понедельник спрошу мнения первых двух авторов статьи.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

1- Кортикальные очаги ушиба типичного вида. В данном случае они свидетельствуют об инерционной травме.

2- Гидродинамический удар при разрыве аорты - это выдумка, т.к. головной мозг защищен благодаря строению внутренних сонных артерий.

3- Постанексическая энцефалопатия проявляется морфологически гибелью нейронов коры и подкорковых ядер, как самых чувствительных к гипоксии. На снимке и кора и ядра четко контурируют.

4- Возможно на снимке обведен артефакт.

5- Наличие перелома основания черепа (передняя черепная ямка) и обстоятельства причинения травмы (автотравма) свидетельствуют о деформации черепа при, вероятнее всего, фронтальном ударе. В этих условиях возможно причинение ушиба ствола мозга и зрительных бугров. Кроме того, в редких случаях ушиб может проявляться в виде ишемического некроза (есть свои тонкости).

6- Ущемление свободным краем серповидного отростка ТМО при отёке-набузании г/мозга.

7- Ну и последнее. Поскольку есть разрыв аорты (по всей видимости дуги вблизи отхождения сонной артерии) и человек с ним какое то время жил, можно предположить, что и кортикальные, и базальные участки могут являться эмболическими инфарктами в зоне пограничного кровоснабжения. Эмбологенный материал - тромб из места разрыва аорты. Не исключено, что тромбы могли прийти и из малого круга кровообращения при травме лёгкого.

По моему в дне желудочка виден тромбированный сосуд??

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin
А возраст подростка?

16

 

Г-да! Браво, браво.. уже очень горячо. Почти что решили задачу.

 

Про гидродинамический удар кровью из аорты по мозгам чтобы крышу черепной коробки снесло, никогда не задумывался. Неужто такое бывает :)/> Это для меня новая информация. Спасибо! Но как представлю... в картинках... очень нравится.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Бабай

Не берите в голову,в жизни еще не такое случается.

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX

Испытываю чувство неполноценности :(/>...Вот что значит научный склад мышления у людей .... я бы и не заморачивался- есть явная причина смерти, есть перелом черепа, ну, и очаги ушиба ГМ...ну и ладно, можно заканчивать....а люди увидели что-то нехарактерное и сейчас новый виток научной СМЭ мысли раскрутится ....Завидую :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Guest Гость_F
16

Тогда все эти находки легко объясняются повышенной гидрофильностью мозга, при которой мозг при отеке прсто "разваливается".

У 16летних подростков кости черепа еще довольно пластичны и типичных очагов ушиба не образуется.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil
А возраст подростка?

Про гидродинамический удар кровью из аорты по мозгам чтобы крышу черепной коробки снесло, никогда не задумывался. Неужто такое бывает :)/> Это для меня новая информация. Спасибо!

Эдвин, не бере в голову. Это вего лишь патогенез моих мыслей. При гидродинамическом ударе порвется в одном месте.

 

Так чего, действительно артериальная эмболия коротких артерий?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Guest Гость_F
Так чего, действительно артериальная эмболия коротких артерий?

За 18 часов?

Никогда не поверю.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Предложу ещё один вариант (№8): сдавление гематомой мягких тканей общих сонных артерий (может и яремных вен). Объём верхнего средостения небольшой, в большей часть ограничен костями скелета. Поэтому и крови для сдавления сосудов нужно относительно немного. А уж молодое сердце в борьбе за жизнь эту кровь с легкостью накачает.

 

В противовес этому случаю скажу - сам вскрывал старика 70 - 80 лет с полной атеросклеротической обтурацией обеих общих сонных артерий, без инфарктов мозга, только с явлениями энцефалопатии. Умер в стационаре, в своей памяти от хр. ИБС. Видимо старику хватало кровоснабжения через базилярную артерию. А молодому организму - НЕТ. Да еще и относительно быстрое снижение кровоснабжения мозга по сравнению с годами тоже имеет значение.

 

Ну а вообще, хватит держать всех в неведении. Колитесь - где же истина (на Ваш взгляд).

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Еще один вариант - с учетом возраста: родовая травма ;)/> .

 

Я так думаю что Эдвин после всех изложенных вариантов и сам засомневался.

 

Дорогой Дудок! Пока автор топика решается выложить свою версию (которую мы тут же разберем на атомы) один вопрос: что такого в особенного в строении сонных артерий, что они препятствуют распространению гидродинамического удара (безотносительно к данному случаю)?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок
Еще один вариант - с учетом возраста: родовая травма ;)/> .

 

Хороший вариант, только тогда уж - последствия родовой травмы (парню то 18 лет).

 

Что касается сонной артерии, то я имел в виду её каменистую часть. Многократная извитость артерии устраняет пульсовое колебание давления крови. Это правило находит применений и в технике - про проводке газовых и жидкостных магистралей. На сколько это срабатывает при ударе - мне досконально не известно. Но, даже если УДАР распространялся бы на внутричерепные артерии, для него было бы характерно механическое повреждение сосудов, т.е. разрывы и, как следствие, гематомы. Хотя, возможно, это и упрощенный взгляд на проблему.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Ну тут я с Вами полностью согласен. Кроме того я там сверху уже писал, что ГДУ - это мои несвязанные мысли вслух.

 

Там отчетливо видно, что есть расширенные сосуды, а кровоизлияния не просматриваются. Резистентность сосудистого русла просто не дало бы волне дойти до артериол с достаточными занчениями (хотя все это умозрительно).

 

Что придумает Эдвин не знаю, но там отчетливо видна реакция предположительно коротких атрерий или артериол в сером веществе головного мозга.

 

Кстати Эдвин не выложил вид конвекситальных поверхностей, что подозрительно, принимая во внимание его пунктуальность ;)/> .

Share this post


Link to post
Share on other sites
Бабай
post-12-1299910043_thumb.jpg

В очерченной зоне видно размягчение вещества мозга. Как при ОНМК

P.S. Еклмн! Аорта, разрыв, 18 часов. Так это ишемический инсульт?

 

Сколько ни смотрю,кроме некоторой асимметрии полушарий ничего не могу придумать :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

На фото при ближайшем рассмотрении видно, что в коре нет никаких кровоизлияний. Тем более нет классических расширяющихся к поверхности "треугольных" кровоизлияний, по которым мы и выставляем макроскопически диагноз "очаг ушиба". Субарахноидально есть небольшое кровоизлияние, а вот в сером и белом веществе нет. Т.е. очаги, кажущиеся, на первый взгляд, ушибами морфологически совсем и не ушибы. Т.е. подозрение на локальное значительное механическое повреждение коры гол. мозга подтвердить, строго говоря, нечем.

 

Но изменения видны локально. Что даёт острые локальные изменения в гол. мозе кроме мех. травмы?

Типична ли эта локализация для каких-либо изменений?

Что это за изменения?

 

Присмотритесь не к поверхности гол. мозга. Меня смутило на вскрытии и заставило напрячься место, которое стрелочкой указано.

aotra4.jpg

В глубине, на вершине борозды серое вещество с имбибицией и расширенными сосудами. Это никак не ушиб, это начинающийся, так сказать юный, некроз.

 

Некрозы данной локализации наблюдаются нередко при смещении срединных структур гол. мозга. Таковых, однако, не наблюдалось. Но данная локализация типична и для других состояний.

 

Тут позволю себе коротенькую лит. справочку.

zuelch.jpg

Zulch, K.J.: Die Pathogenese von Massenblutungen und Erweichung unter besonderer Berьcksichtigung klinischer Gesichtspunkte. Acta neurochir. (Wien) 7 (1961) 51-117

 

Некроз это чаще всего проблема кровоснабжения. Есть такая старая добрая работа от Цюльх 1961 года. Она описывает классические варианты патогенеза различных типов в бассейне средней мозговой артерии. Эту схемку переняли практически все наши современные учебники на данную тему. Как её следует читать.

 

Средний ряд. Ромб символизирует часть полушария гол мозга. Левая половина - бассейн кровоснабжения средней мозговой артерии. Правая половина - бассейн смежной артерии (наприм. передней мозговой или задней). Вообще-то Цюльх исходит из трёх больших ареалов в полушарии, но на схеме в данном случае лишь два отображены.

 

а) Тромбоз средней мозговой артерии приводит к инфаркуту во всём бассейне этой артерии. Смотрим нижний ряд.

 

b) Вариант полного тромбоза с хорошо выраженными коллатералями. Некроз только в непосредственной близости от тромбозированного сосуда. Периферические участки получают кровоснабжение из бассейна соседней артерии.

 

c) Выраженный стеноз снабжающей артерии. Некроз смещается несколько к периферии. По сути вариант b), но из-за незначительного кровоснабжения через суженный сосуд не отмирают и участки в непосредственной близости к крупному сосуду.

 

d) Стеноз обех больших сосудов. Выпадает кровоснабжение периферических отделов на границе водоразделов артерий. Это так называемые пограничные некрозы.

 

Локализация некрозов в нашем случае заставляет думать о пограничных некрозах на границе кровоснабжения передней и средней мозговых артерий. Эту теорию подтверждает и симметричность поражения. Левое и правое полушарие.

 

Я пытался это так реконструировать. Тяжёлая сочетанная травма с разрывами внутренних органов и разрывом аорты должна была привести к геморрагическому шоку с острым нарушением мозгового кровообращения. Но быстро оказанная мед. помощь помогла "завести" сердце и путём переливания большых объёмов жидкости восстановить на последующие 18 часов кровообращение. Но кровоснабжение гол. мозга явно было субоптимальным с развитием некрозов именно на периферии зон кровоснабжений. Некрозы гол. мозга за 18 часов при восстановлении кровоснабжения стали пропитываться кровью и становиться видимыми и простым глазом. Умер бы подросток раньше - некрозы не стали бы видны.

 

Это пограничные некрозы в результате острого глобального нарушения мозгового кровообращения в результате разрыва аорты с последующим восстановлением кровообращения.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Теория интересная (применительно к данному случаю). Там кто то недавно у Гулевской в институте неврологии штаны протирал, может он что подскажет на этот счет (он сам засветился сегодня в посте про бешенство).

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Крутая теория, ничего не скажешь.

Однако:

Эдвин

Локализация некрозов в нашем случае заставляет думать о пограничных некрозах на границе кровоснабжения передней и средней мозговых артерий. Эту теорию подтверждает и симметричность поражения. Левое и правое полушарие.

Не совсем понятно почему симметричночность в фронтальной плоскости (полушария) должна свидетельствовать о пограничьи передней и средней артерии, но не это главное, хотя и интересно услышать объяснение.

Интересно другое - а какая картина в остальных отделах мозга? Логично предположить, что при шокогенных нарушениях кровоснабжения головного мозга будет страдать вся кора, а не отдельные участки, соответственно пограничные некрозы должны быть более-менее выражены по всему периметру пограничья или я чего-то нетак понял?

 

Вот зоны кровоснабжения головного мозга. Согласно теории от Эдвина пограничные некрозы должны локализоваться на границах зон, а как по мне они несколько в ином месте :Р/> . Присмотритесь к третьему ряду рис. d на приведенной Эдвином схеме.

post-117-1300295347.gif

Share this post


Link to post
Share on other sites



  • Новые сообщения

    • Kristin
      Сложности в проведении судебно-медицинской экспертизы отравлений заключается в том, что к моменту проведения исследования трупа бывает мало следственных данных; недостаточно полные записи в медицинских документах, сходство клинических проявлений отравлений в начальных стадиях отравления, многие яды не вызывают видимых изменений, отсутствие специфических признаков при судебно-медицинском исследовании трупа в случае отравления функциональными ядами, неполное доказательство лабораторных методов исследования. Для доказательства отравления проводится комплексное исследование, начиная с осмотра места происшествия, материалов следствия, медицинских документов, судебно-медицинского исследования трупа и данных судебно-химического и других лабораторных методов исследования. Судебно-медицинская экспертиза представляет сложный процесс всестороннего исследования как по объектам, так и по методам исследования. В каждом конкретном случае необходимо установить или исключить факт отравления, если таковое было, определить яд, которым оно вызвано.Почитайте литературу,это малая часть из статьи
    • Edwin
      Предлагаемый вами вариант "хр. отравление приводит к атеросклерозу и гипертонии" описывается в медицине понятием профессиональное заболевание. Его надо доказать. Проблема заключается в том, что атеросклероз и гипертония не относятся к перечню проф. заболеваний. Этими болезнями могут болеть и неработающие граждане.   Ваша попытка отклонить заключение эксперта по основной причине смерти "разрыв сосуда основания мозга" на основании того, что он что-то там третьестепенное, типа цвета глаз, длины волос, сопутствующего заболевания  и т.д и т.п. не так описал.... старый приём адвокатов. Логика утверждения простая - "Если рубашку эксперт описал не правильно, то уж труп-то вскрыл явно неверно". Мотивация как бы понятна всем участникам судебной тяжбы, но в реале крайне редко приводит к победе стороны адвоката.   Нам, в принципе, всё равно, кто в данной тяжбе победит и кто прав, а кто нет. Вопрос для нас стоит просто. Можете вы доказать по имеющимся данным, что человек умер от отравления? Ответ: Нет. Нравится он вам, подходит он вам? Не имеет никакого юридического и медицинского значения. Дело с точки зрения доказательства гипотетической вины работодателя бесперспективное. Не докажите ни за что. Во всяком случае не при помощи результатов вскрытия.   Если конкретных адекватных вопросов более не поступит, то тему закроем за исчерпанностью.
    • Kristin
      Заболевание стоит- гипертоническая болезнь, с точностью до 1000%могу сказать что отец ей никогда не болел, мама гипертоник, знаю о чем говорю!!! Отравление было систематическое, после похорон узнали что противогазы он не получал, смэ работал вслепую, ибо на момент вскрытия не обладал нужной информацией, вопросы также поставлены некорректно,свидетель, он же работодатель, соврал что они там жили и вроде как человек умер в своём доме. Прочитав море литературы на эту тему, гипертония могла быть вызвана отравлением, острый бронхит тоже непонятно откуда вылез. В семье отца все долгожители минимум 80 лет, рака, инсульта, инфаркта, варикоза итд ни у кого из семьи нет и не было, предрасположенности ноль, питался он всегда правильно, никаких полуфабрикатов, молочка, творог, в основном все варёное, зелень итд.Я к тому могло ли систематическое в дыхание пестицидов, гербицидов, спровоцировать данные болячки?? К эксперту вопросов нет, ах да, ещё работодатель имеет некие навыки в медицине, далеко не глупый человек, мог водку влить уже как понял что не спасти, в день смерти. Ещё он описал симптомы предсмертные как,, затухающее сердцебиение и миоз зрачков,где-то читала что симптом именно отравления химией. и если не сложно ответьте, что такое,, зияющая голосовая щель,? На ошибки не обижайтесь, ребёнок висит на шее, нет времени перепроверить, надеюсь только на т9. Заранее огромное человеческое спасибо. 
    • Kristin
      Хроническое отравление могло вызвать,, удар,, как вы выразились? Человек на протяжении года медленно травился едкой химией. Ну и доза алкоголя, слишком мала, чтобы на неё свалить а вот скрыть следы чего либо, вполне. В моче же алкоголь от предыдущего дня, пил человек 3-4стопки и спать. 
    • Stagman
      Вспомнил свой случай...Приходит следователь, надо, мол, обсудить механизм травмы, посоветоваться, проконсультироваться...Что, откуда...Направление удара, место первичного контакта...Какая машина предположительно могла быть (пешеход погиб). Я с ним минут 40 разговариваю, рисую схемку, размышляю...И он в завершении моих умничаний: "Да. В общем-то, судя по записям с камер, у нас так и получается". Занавес.
  • New albums

  • Новые записи блога

×
×
  • Create New...