ЧМТ Какие-то не такие очаги ушиба

[Edwin]

Уважаемые коллеги!

 

Представляю на ваше внимание и оценку следующий случай.

 

Подросток, перебегавший проезжую часть, был сбит микроавтобусом. Попал в клинику и пережил травму 18 часов. На вскрытии разрывы левого лёгкого, разрывы печени, селезёнка удалена. Левосторонние переломы рёбер, полный разрыв стенки аорты.

Причиной смерти выставили политравму.

 

Особо обратила на себя внимание, собственно, не тяжёлая ЧМТ. В области передней черепной ямки слева были видны перекрещивающиеся трещины, которые не выходили за пределы крыши глазницы. Между оболочками мозга практически лишь небольшие очаговые кровоизлияния.

Головной мозг на разрезе с одиночными очагами ушибов. Потом приглядываемся внимательнее и какие-то странные они эти очаги ушибов.

Вот ещё более большое приближение. Гол. мозг с признаками отёка.

Как они вам? Правда чего-то не то или обычные очаги ушибов? Прошу выссказываться.

[Vil]

Судя по-всему это теменные доли.

 

Не думаю, что такую картину дал простой классический ушиб. Уж больно невыраженная связь с поверхностью головного мозга. На последнем снимке слева (по карнинке) видно отчетливо сосуды, а на втором сниме вообще сосудистая дорожка через все белое вещество.

 

Думаю, что недаром первым снимком Эдвин поместил разрыв аорты 8(/> . Возможно эта картина обусловлена гидродинамическим ударом при разрыве аорты + 18 часов переживаемости.

[Ledokol]

Напомните, пожалуйста, нам этот случай, когда будет готова гистология. Честно говоря, хотелось бы еще посмотреть внутреннюю поверхности свода черепа.

[for-for]

Мне кажется, что это обычный ушиб. В целом все в пределах серого вещества, причем на извилинах поглубже, а в бороздах помельче.

А то что на срезе участок не доходит до поверхности, так это плоскость разреза так прошла (по краешку).

Не знаю, так подробно никогда не рассматривал ушибы, всегда мысленно упрощая картинку, поэтому ничего необычного не увидел.

[Edwin]

Я намекаю, что надо обратить внимание на анатомию кровоснабжения гол. мозга.

 

Аорта действительно не зря...

 

И смотрите не предвзято на снимки. Там всё есть. Это макронаходки.

[Кузьмич]

В очерченной зоне видно размягчение вещества мозга. Как при ОНМК

P.S. Еклмн! Аорта, разрыв, 18 часов. Так это ишемический инсульт?

[qwer]

Это парциальные некрозы мозга. Постреанимационная патология.

 

Пермяков Н.К., Хучуа А.В., Туманский В.А. Постреанимационная энцефалопатия. М., Медицина , 1986, 238с.

[Кузьмич]

В.А. Туманский, Л.М. Туманская, С.И. Тертышный, С.Г. Тимошенко, А.В. Евсеев

Церебральная недостаточность и структурные мишени ее протекции

при постреанимационных энцефалопатиях

При тяжелом течении прогностически неблагоприятной постреанимационной

энцефалопатии спустя 3–5 суток после перенесенной клинической смерти на фоне снижения системного

артериального давления в головном мозге появляются свежие очаги невосстановленного капиллярного крово-

тока, в которых в течение 4–6 суток формируются очаги энцефалолизиса [23]. Свежие очаги невосстановленного

кровотока, трансформирующиеся в периваскулярные мелкоочаговые некрозы, обусловленные отсроченны-

ми расстройствами церебральной микроциркуляции, обнаруживаются в полушариях мозга у больных и у

экспериментальных животных, умерших через 12–18 суток после клинической смерти

По исходным данным, переживаемость 18 часов. Про клиническую смерть тоже данных нет. Не рановато ли для таких изменений?

_portal_Chem_Biol_pathology_2010_2_tuman_t.pdf

[vulture]

Теоретически (исходя из особенностей кровоснабжения ГМ) ушибы мозга на разрезе во фронтальной плоскости должны выглядеть в виде треугольника, основанием обращенного к поверхности полушария. Практически бывают варианты. Я бы не стал однозначно судить по макрокартине о генезе кровоизлияний в коре мозга. Гистолгически отличить очаг контузии от расстройства кровообращения не представляет затруднений.

 

Меня другое поразило. Переживаемость в 18 часов (!) при разрыве аорты (!). Плюс разрывы легкого, печени, селезенки (?). Где скопилась излившаяся кровь?? Об этом в первом посте ни слова.

 

PS. Насчет "гидродинамического удара" не верится. Аорта при травмах грудной клетки рвется не от давления изнутри, а аот перестажения или непосредственного повреждения краями костных отломков. Откуда взяться гидродинамическому удару. Тут скорее имел место "гидродинамический провал".

[Vil]

Если приглядеться то там и кровоизлияний в серое вещество как таковых не особенно просматривается. Скорее различимы расширенные капилляры (артериолы, венулы). Расстройство кровообращения на уровне микроциркуляции - ведущий механизм шоковой реакции. Но почему именно в коре? 8(/>

 

Особенности кровеснабжения головного мозга? - там рядом впадают пиальные вены, ну и каким они боком к этой картинке?

 

Мне тоже показалась подозрительной область подкорковых ганглиев, но больше подозрения вызвал мост - может речь идет о диффузном аксональном повреждении? Тем более, что обстоятельства и характер переломов черепа укзывают на травму ускорения. Но какая макродиагностика ДАП?

 

Чешу репу сидя на работе и забив на производственные задания :?/> . Эдвин, ты долго не томи, производство страдает 8(/> .

[Edwin]

Главные находки, собственно, на последнем фото. Остальное просто для реконструкции выставил.

[Печкуренко]

Гидродинамический удар ликвора? 8(/>

[for-for]

Я не думаю, что нам удастся объяснить все с физической точки зрения. Физика наука точная, поэтому для того, чтобы говорить о гидродинамическом ударе необходимо представлять себе что это такое и при каких условиях возникает (объем жидкости, сопротивляемость стенок сосуда, вязкость, скорость и т.п.). В нашей литературе этот термин встречается, как бы это мягче сказать, без объективного подтверждения. Красиво, наукообразно и ничем не проверишь.

В живом организме столько всяких "закоулков" в которых теряются и удары, и сотрясения, и разрывы. Наверное, поэтому и живем в этом мире, позволяя себе прыжки, падения.

Наверное, это все-таки проявления расстройств кровообращения.

[Гость Гость_F]

А возраст подростка?

[qwer]

Не рановато ли для таких изменений?

Не рановато.

В приведенной цитате речь идет об изменениях после клинической смерти с ВОССТАНОВЛЕННЫМ реанимацией кровотоком.

В данном случае, судя по повреждению аорты, мозговой кровоток не мог быть восстановлен в полной мере. Т.е. в течение всех 18 часов мозаичная гипоксия (ишемия) ГМ имела место быть.

 

Однако, в понедельник спрошу мнения первых двух авторов статьи.

[Дудок]

1- Кортикальные очаги ушиба типичного вида. В данном случае они свидетельствуют об инерционной травме.

2- Гидродинамический удар при разрыве аорты - это выдумка, т.к. головной мозг защищен благодаря строению внутренних сонных артерий.

3- Постанексическая энцефалопатия проявляется морфологически гибелью нейронов коры и подкорковых ядер, как самых чувствительных к гипоксии. На снимке и кора и ядра четко контурируют.

4- Возможно на снимке обведен артефакт.

5- Наличие перелома основания черепа (передняя черепная ямка) и обстоятельства причинения травмы (автотравма) свидетельствуют о деформации черепа при, вероятнее всего, фронтальном ударе. В этих условиях возможно причинение ушиба ствола мозга и зрительных бугров. Кроме того, в редких случаях ушиб может проявляться в виде ишемического некроза (есть свои тонкости).

6- Ущемление свободным краем серповидного отростка ТМО при отёке-набузании г/мозга.

7- Ну и последнее. Поскольку есть разрыв аорты (по всей видимости дуги вблизи отхождения сонной артерии) и человек с ним какое то время жил, можно предположить, что и кортикальные, и базальные участки могут являться эмболическими инфарктами в зоне пограничного кровоснабжения. Эмбологенный материал - тромб из места разрыва аорты. Не исключено, что тромбы могли прийти и из малого круга кровообращения при травме лёгкого.

По моему в дне желудочка виден тромбированный сосуд??

[Edwin]

А возраст подростка?

16

 

Г-да! Браво, браво.. уже очень горячо. Почти что решили задачу.

 

Про гидродинамический удар кровью из аорты по мозгам чтобы крышу черепной коробки снесло, никогда не задумывался. Неужто такое бывает :)/> Это для меня новая информация. Спасибо! Но как представлю... в картинках... очень нравится.

[Бабай]

Не берите в голову,в жизни еще не такое случается.

[LEX]

Испытываю чувство неполноценности :(/>...Вот что значит научный склад мышления у людей .... я бы и не заморачивался- есть явная причина смерти, есть перелом черепа, ну, и очаги ушиба ГМ...ну и ладно, можно заканчивать....а люди увидели что-то нехарактерное и сейчас новый виток научной СМЭ мысли раскрутится ....Завидую :)/>

[Гость Гость_F]

16

Тогда все эти находки легко объясняются повышенной гидрофильностью мозга, при которой мозг при отеке прсто "разваливается".

У 16летних подростков кости черепа еще довольно пластичны и типичных очагов ушиба не образуется.

[Vil]

А возраст подростка?

Про гидродинамический удар кровью из аорты по мозгам чтобы крышу черепной коробки снесло, никогда не задумывался. Неужто такое бывает :)/> Это для меня новая информация. Спасибо!

Эдвин, не бере в голову. Это вего лишь патогенез моих мыслей. При гидродинамическом ударе порвется в одном месте.

 

Так чего, действительно артериальная эмболия коротких артерий?

[Гость Гость_F]

Так чего, действительно артериальная эмболия коротких артерий?

За 18 часов?

Никогда не поверю.

[Дудок]

Предложу ещё один вариант (№8): сдавление гематомой мягких тканей общих сонных артерий (может и яремных вен). Объём верхнего средостения небольшой, в большей часть ограничен костями скелета. Поэтому и крови для сдавления сосудов нужно относительно немного. А уж молодое сердце в борьбе за жизнь эту кровь с легкостью накачает.

 

В противовес этому случаю скажу - сам вскрывал старика 70 - 80 лет с полной атеросклеротической обтурацией обеих общих сонных артерий, без инфарктов мозга, только с явлениями энцефалопатии. Умер в стационаре, в своей памяти от хр. ИБС. Видимо старику хватало кровоснабжения через базилярную артерию. А молодому организму - НЕТ. Да еще и относительно быстрое снижение кровоснабжения мозга по сравнению с годами тоже имеет значение.

 

Ну а вообще, хватит держать всех в неведении. Колитесь - где же истина (на Ваш взгляд).

[Vil]

Еще один вариант - с учетом возраста: родовая травма ;)/> .

 

Я так думаю что Эдвин после всех изложенных вариантов и сам засомневался.

 

Дорогой Дудок! Пока автор топика решается выложить свою версию (которую мы тут же разберем на атомы) один вопрос: что такого в особенного в строении сонных артерий, что они препятствуют распространению гидродинамического удара (безотносительно к данному случаю)?

[Дудок]

Еще один вариант - с учетом возраста: родовая травма ;)/> .

 

Хороший вариант, только тогда уж - последствия родовой травмы (парню то 18 лет).

 

Что касается сонной артерии, то я имел в виду её каменистую часть. Многократная извитость артерии устраняет пульсовое колебание давления крови. Это правило находит применений и в технике - про проводке газовых и жидкостных магистралей. На сколько это срабатывает при ударе - мне досконально не известно. Но, даже если УДАР распространялся бы на внутричерепные артерии, для него было бы характерно механическое повреждение сосудов, т.е. разрывы и, как следствие, гематомы. Хотя, возможно, это и упрощенный взгляд на проблему.