ЧМТ Какие-то не такие очаги ушиба

[Vil]

Ну тут я с Вами полностью согласен. Кроме того я там сверху уже писал, что ГДУ - это мои несвязанные мысли вслух.

 

Там отчетливо видно, что есть расширенные сосуды, а кровоизлияния не просматриваются. Резистентность сосудистого русла просто не дало бы волне дойти до артериол с достаточными занчениями (хотя все это умозрительно).

 

Что придумает Эдвин не знаю, но там отчетливо видна реакция предположительно коротких атрерий или артериол в сером веществе головного мозга.

 

Кстати Эдвин не выложил вид конвекситальных поверхностей, что подозрительно, принимая во внимание его пунктуальность ;)/> .

[Бабай]

В очерченной зоне видно размягчение вещества мозга. Как при ОНМК

P.S. Еклмн! Аорта, разрыв, 18 часов. Так это ишемический инсульт?

 

Сколько ни смотрю,кроме некоторой асимметрии полушарий ничего не могу придумать :)/>

[Edwin]

На фото при ближайшем рассмотрении видно, что в коре нет никаких кровоизлияний. Тем более нет классических расширяющихся к поверхности "треугольных" кровоизлияний, по которым мы и выставляем макроскопически диагноз "очаг ушиба". Субарахноидально есть небольшое кровоизлияние, а вот в сером и белом веществе нет. Т.е. очаги, кажущиеся, на первый взгляд, ушибами морфологически совсем и не ушибы. Т.е. подозрение на локальное значительное механическое повреждение коры гол. мозга подтвердить, строго говоря, нечем.

 

Но изменения видны локально. Что даёт острые локальные изменения в гол. мозе кроме мех. травмы?

Типична ли эта локализация для каких-либо изменений?

Что это за изменения?

 

Присмотритесь не к поверхности гол. мозга. Меня смутило на вскрытии и заставило напрячься место, которое стрелочкой указано.

В глубине, на вершине борозды серое вещество с имбибицией и расширенными сосудами. Это никак не ушиб, это начинающийся, так сказать юный, некроз.

 

Некрозы данной локализации наблюдаются нередко при смещении срединных структур гол. мозга. Таковых, однако, не наблюдалось. Но данная локализация типична и для других состояний.

 

Тут позволю себе коротенькую лит. справочку.

Zulch, K.J.: Die Pathogenese von Massenblutungen und Erweichung unter besonderer Berьcksichtigung klinischer Gesichtspunkte. Acta neurochir. (Wien) 7 (1961) 51-117

 

Некроз это чаще всего проблема кровоснабжения. Есть такая старая добрая работа от Цюльх 1961 года. Она описывает классические варианты патогенеза различных типов в бассейне средней мозговой артерии. Эту схемку переняли практически все наши современные учебники на данную тему. Как её следует читать.

 

Средний ряд. Ромб символизирует часть полушария гол мозга. Левая половина - бассейн кровоснабжения средней мозговой артерии. Правая половина - бассейн смежной артерии (наприм. передней мозговой или задней). Вообще-то Цюльх исходит из трёх больших ареалов в полушарии, но на схеме в данном случае лишь два отображены.

 

а) Тромбоз средней мозговой артерии приводит к инфаркуту во всём бассейне этой артерии. Смотрим нижний ряд.

 

b) Вариант полного тромбоза с хорошо выраженными коллатералями. Некроз только в непосредственной близости от тромбозированного сосуда. Периферические участки получают кровоснабжение из бассейна соседней артерии.

 

c) Выраженный стеноз снабжающей артерии. Некроз смещается несколько к периферии. По сути вариант b), но из-за незначительного кровоснабжения через суженный сосуд не отмирают и участки в непосредственной близости к крупному сосуду.

 

d) Стеноз обех больших сосудов. Выпадает кровоснабжение периферических отделов на границе водоразделов артерий. Это так называемые пограничные некрозы.

 

Локализация некрозов в нашем случае заставляет думать о пограничных некрозах на границе кровоснабжения передней и средней мозговых артерий. Эту теорию подтверждает и симметричность поражения. Левое и правое полушарие.

 

Я пытался это так реконструировать. Тяжёлая сочетанная травма с разрывами внутренних органов и разрывом аорты должна была привести к геморрагическому шоку с острым нарушением мозгового кровообращения. Но быстро оказанная мед. помощь помогла "завести" сердце и путём переливания большых объёмов жидкости восстановить на последующие 18 часов кровообращение. Но кровоснабжение гол. мозга явно было субоптимальным с развитием некрозов именно на периферии зон кровоснабжений. Некрозы гол. мозга за 18 часов при восстановлении кровоснабжения стали пропитываться кровью и становиться видимыми и простым глазом. Умер бы подросток раньше - некрозы не стали бы видны.

 

Это пограничные некрозы в результате острого глобального нарушения мозгового кровообращения в результате разрыва аорты с последующим восстановлением кровообращения.

[Дудок]

Теория интересная (применительно к данному случаю). Там кто то недавно у Гулевской в институте неврологии штаны протирал, может он что подскажет на этот счет (он сам засветился сегодня в посте про бешенство).

[Vil]

Крутая теория, ничего не скажешь.

Однако:

Эдвин

Локализация некрозов в нашем случае заставляет думать о пограничных некрозах на границе кровоснабжения передней и средней мозговых артерий. Эту теорию подтверждает и симметричность поражения. Левое и правое полушарие.

Не совсем понятно почему симметричночность в фронтальной плоскости (полушария) должна свидетельствовать о пограничьи передней и средней артерии, но не это главное, хотя и интересно услышать объяснение.

Интересно другое - а какая картина в остальных отделах мозга? Логично предположить, что при шокогенных нарушениях кровоснабжения головного мозга будет страдать вся кора, а не отдельные участки, соответственно пограничные некрозы должны быть более-менее выражены по всему периметру пограничья или я чего-то нетак понял?

 

Вот зоны кровоснабжения головного мозга. Согласно теории от Эдвина пограничные некрозы должны локализоваться на границах зон, а как по мне они несколько в ином месте :Р/> . Присмотритесь к третьему ряду рис. d на приведенной Эдвином схеме.

[Дудок]

Крутая теория, ничего не скажешь. Однако:

 

Мне интересно - это уже вердикт, или - пока еще, один из возможных вариантов? Может подождать гистологию (теперь уж не долго, наверное)?

[LEX]

Это пограничные некрозы в результате острого глобального нарушения мозгового кровообращения в результате разрыва аорты с последующим восстановлением кровообращения.

а почему именно мозг так пострадал? обычно плохо кровоснабжаемые части тела (ну, там кончик носа, и т.п.) у парня тоже некротизировались? :Р/>

[qwer]

Такое ощущение, что мои посты невидимы на форуме.

Потому еще раз призываю почитать Премякова, Хучуа, Туманского "Постреанимационная энцефалопатия".

И незачем вновь изобретить колесо. Тем более квадратное.

Там все-все написано.

[Гость Гость_F]

Уважаемый Эдвин.

Теория интересная, но к данному случаю, вряд ли применима.

1. Вы сами пишите

должна была привести к геморрагическому шоку

"Должна" не значит "привела".

Никакой клинической симптоматики "геморрагического шока" Вы не привели, а значит его не было.

2. Откуда взять геморрагическому шоку в данном случае?

Сам факт разрыва стенки аорты к геморрагическому шоку не приводит. К нему приводит острая или обильная массивная кровопотеря. Но этого так же не описано, а значит и не было.

3. Шок он потому и шок, что вызывает централизацию кровообращения, при которой головной мозг едвали не на первом месте (даже потери сознания при тяжелом необратимом шоке не бывает).

4. Подросток, конечно, не малый ребенок, но большая устойчивость нервной ткани к гипоксии у него созраняется (масса примеров, приводить не буду).

5. Учитывая 3 и 4 - следует ожидать патологию в почках или легких, но никак не в головном мозге.

[Edwin]

Дудок(у)

Мне интересно - это уже вердикт, или - пока еще, один из возможных вариантов? Может подождать гистологию (теперь уж не долго, наверное)?

Какой вердикт? Вперёд в атаку! Выкладывайте своё мнение, объясняйте находки...

Гистологию по техническим причинам выложить не могу.

Педагог в Вас помирает и, видимо, в тяжелых муках (шутка).

Как может что-то умереть не родившись 8(/> Я просто рядовой СМЭ, чем горжусь. К вам в учителя не набиваюсь (шутка).

 

Vil(у)

Логично предположить, что при шокогенных нарушениях кровоснабжения головного мозга будет страдать вся кора, а не отдельные участки, соответственно пограничные некрозы должны быть более-менее выражены по всему периметру пограничья или я чего-то нетак понял?

Правильно ты понял. Такие участки были и в других местах, но не настолько красивые. Головной мозг, в целом, был размягчён. Срез на моём фото был каудальнее чем на схеме. Опять же такой однозначной топографии, как в атласе реально может и не быть из-за некой вариации анатомических образований.

 

Lex(у)

обычно плохо кровоснабжаемые части тела (ну, там кончик носа, и т.п.)

Идея про акры, которые страдают понятна, но подумайте что будет с кончиком носа если прекратить на 15 минут кровообращение, а потом опять восстановить. А что будет с гол. мозгом? Улавливаете разницу...

 

qwer(у)

Ну ты же знаешь, что в книгах давно и про всё написано и по многу раз. Я же не сам всё придумал или открыл. Это меня в своё время учителя в нечто подобное носом ткули и послали... в библиотеку. Поэтому я никаких Америк не открываю и не результаты собственных исследований презентирую. Я банально морфологией делюсь... не мною открытой и не мною задолго моего случая многократно описанной. :)/> Божусь, что это не мой первый некроз такого вида, который я тут показываю. Конечно для драматичности изложения лучше было бы написать что первый раз, но это было бы сильно преувеличено :)/>

Отсылать к книгам можно и нужно, но у нас, как ты знаешь, это не работает. Ты зря на нас раздражаешься. Нам интересно самим "велосипед изобрести". Это здорово в мозги западает. Поэтому взял бы, да коротко отписал что к чему. Ну и тебя тут сразу друзья потопчут слегка конечно, но это даже веселее получается :)/>

 

Гость_F(у)

Откуда взять геморрагическому шоку в данном случае?

Этой действительно моя вина, что описал не полно. На операции кажется 2 литра из плевральной полости выкачали и 15 консервов перелили не считая воды. Да и на вскрытии мы ещё прилично вычерпали. Почка вообще классическая шоковая была, я всё намыливался её сфотографировать из-за красоты, но потом времени не хватило. Сколько времени гол. мозг недостаточно перфундировался трудно сказать. Парня оперировали практически не прерываясь. Он и умер на операционном столе, даже не все салфетки из полостей убрали. Энцефалографию не делали, находился всю дорогу на ИВЛ. Был ли седирован не знаю.

 

Друзья! Давайте мелкими шагами идти. Я говорю, что это некрозы. Кто не согласен с этой макродиагностикой и почему? Тогда что это? Почему и отчего некрозы это уже второй шажок...

[Дудок]

Если такая характернейшая локализация - тогда ДА, некрозы (но гистологию предоставьте, хотя бы ДА - НЕТ).

Подобные вещи могли бы возникнуть и при ДВС-синдроме, но, конечно же, не только в зонах пограничного кровоснабжения.

[Гость Гость_F]

Я говорю, что это некрозы. Кто не согласен с этой макродиагностикой и почему?

Я не согласен.

Чисто ишемических некрозов (говорю о макро-морфологии) просто не бывает. В ишемизированную область (до некроза) все равно поступает кровь и "заливает" ишемический участок. Почему и выглядит он всегда как гомогенный участок с различимыми кровоизлияниями.

Могзг подростка повышенно гидрофилен. Отек развивается довольно быстро и выражен значительно. У такого мозга отдельные участки (как раз в области базальных ядер) могут выглядеть, как ишемизированными и даже "разваливаться" при разрезе.

[Edwin]

Именно так. Согласен со всеми доводами. Посмотрите на участок по стрелке. Его вы практически и описали. Это не обширный некроз был, а небольшой по границе районов. Уменьшите глобальность подхода и всё сложится.

[qwer]

Патогенез постреанимационной энцефалопатии не сводиться только к чистому некрозу, вследствие исключительно механических или гидродинамических нарушений в региональном русле кровообращения. Нарушениями кровообращения (даже восстановленного) в мозге запускаються и поддерживаються сложные метаболические механизмы приводящие к апоптозу клеток как белого так и серого вещества.

 

Постреанимационная энцефалопатия на макроуровне авторы назвали парциальными, субтотальными и тотальными некрозами головного мозга ( это к вопросу о терминологии). Эта терминология принята многими другими исследователями.

 

Эдвин, я не раздражаюсь, а полагаю, что дискутировать по такому сложному вопросу не имея базы, минимум не корректно. А база в данном случае слабенькая - нет полного описания макроскопии, нет гистологии.

 

А вот пересказать здесь кратко 230 страниц умного текста из монографии (и приблизительно столько же - из научных статей (по этому вопросу) только из школы В.А. Туманского - невозможно.

[Edward]

На фото при ближайшем рассмотрении видно, что в коре нет никаких кровоизлияний. Тем более нет классических расширяющихся к поверхности "треугольных" кровоизлияний, по которым мы и выставляем макроскопически диагноз "очаг ушиба". Субарахноидально есть небольшое кровоизлияние, а вот в сером и белом веществе нет. Т.е. очаги, кажущиеся, на первый взгляд, ушибами морфологически совсем и не ушибы. Т.е. подозрение на локальное значительное механическое повреждение коры гол. мозга подтвердить, строго говоря, нечем.

 

Ничего не утверждая, просто хочу обратить внимание, что морфология ушиба мозга при смерти сразу после травмы (а именно она соотвествует цитированному описанию) и морфология того же ушиба спустя 18 ч отличаются. В посттравматическом периоде степень вторичных повреждений нарастает, и через сутки основание "треугольника" может быть в белом веществе, а чаще это и не треугольник вовсе, а фигура неопределенной формы.

 

Но различить ушиб и инфаркт может гистология. Наверняка все эти участки взяты и направлены на гистологическое исследование. Какие там изменения обнаружены? Можно узнать хотя бы словесное их описание?

[Дудок]

О терминологии.

Такие инфаркты называют еще гемическими или гемодинамическими. Ныне живущий Зайратьянц О.В. пишет о возможности "...инфарктов "водораздельных" зон при остановке кровообращения, острой тяжелой гипоксии без стенозирующего атеросклероза артерий головного мозга".

[Гость Гость_F]

Уважаемый Эдвин.

Я не понял - Вы полагаете, что участок некроза это только тот участок, который Вы обозначили стрелкой?

Если так, то какое же объяснение и отчеливо контурирующим сосудам и наличи САК ? Кстати, участок аналогичного вида имеется и в области верхней половины извилины. А ткань мозга между этими участками интактна.

 

Работы Zulch, K.J. В России известны. Хотя схему, которую Вы выложили вижу впервые, к счастью. "К счастью" потому что мозг не имеет ни сегментарного строения, ни долькового. И кровоснабжение у него диффузное, можно говорить лишь о приемущественном кровоснабжении различных участков разными артериями. Но никакого "водораздела" по сути, нет. В области перехода приемущественного кровоснабжения средней и передней(задней) мозговых артерий имеется довольно широкая зона двойного кровоснабжения - из обеих артерий.

 

Уважаемый Дудок .

Если Вас не затруднит, указывайте хотя бы название цитируемой работы, а не только фамию автора.

[solloom]

Некроз это чаще всего проблема кровоснабжения. Есть такая старая добрая работа от Цюльх 1961 года.

 

Не сказал бы, что чаще, это единственно, что делает и обеспечивает развитие некроза. Разрыв аорты и летальный исход, пролонгированный оказанием медицинской помощи, не вызывает сомнения в своей связи.

[Дудок]

довольно широкая зона двойного кровоснабжения - из обеих артерий.

Уважаемый Дудок . Если Вас не затруднит, указывайте хотя бы название цитируемой работы, а не только фамию автора.

 

Интересная теория. Объясните, пожалуйста, почему, на Ваш взгляд, образуются некрозы в зоне, кровоснабжаемой (как Вы пишите) двумя артериями (можно без приведения литературных данных).

[Гость Гость_F]

Гляньте 1-2 тома шеститомной "Невропатологии" - там и про кровоснабжение и про артерио-артериальные анастомозы из разных артерий (которые функционируют при недостатке кровоснабжения. И про артерио-венозные анастамоза, которые функционируют с точностью до наоборот. А заглатывают они около 40% всей циркулярующий артериальной крови в мозге).

 

Почему образуются концевые пограничные некрозы я не знаю. Видимо, связано с особенностью концевых артерий, которые в прекортикальной зоне изгибаются и проходят не радиально, а паралельно коре, отдавая к ней мелкие стволики. Вот на этом уровне анастомозов точно нет. Возможно, этой особенностью кровоснабждения мозга и объясняется отсутствие центральных пограничных некрозов.

 

Но я Вам совершенно другой вопрос задал.

А отвечать вопросом на вопрос - прилично только у дипломатов средней руки.

[Дудок]

Я думаю, что полезнее на форуме делиться своими мыслями (знаниями и представлениями), а не страницами многотомных изданий, поскольку, читая одно и то же, каждый усваивает разный спектр информации (анекдот про трёх слепцов и слона помните).

А дипломат из меня не то что средней руки, а вообще никакой (здорово, что Вы меня так возвысили). Да и подслеповат я стал - никакого вопроса не увидел (а может подглуповат и не понял). Извини.

[Дудок]

О книжках.

Тут попалось в руки руководство для врачей Т.С. Гулевской и В.А. Моргунова "патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе и артериальной гипертензии" Москва "Медицина" 2009. Так вот там прекраснейшие схемы кровоснабжения головного мозга и его ствола на разных уровнях. Там есть и ответ на вопрос - почему же образуются подобные некрозы.

[Гость Гость_F]

Моргунов участвовал в написании монографии "Патологическая анатомия нарушения мозгового кровообращения", М.,1975г. и никаких жестких "границ" кровоснабжения не проводил. В монографии упоминается и о пяти работах Zulch, K.J., так что они были известны ему уже тогда.

 

В помянутой монографии, написанной с Гулевской уже проводит. Правда, схема этих "границ" несколько отличется от таковй же у Zulch, K.J.

 

Чем вызвано такое изменение во взглядах - задача для того, кого эта тема интересует.

Меня уже не интересует.

[Vil]

Дорогие коллеги!

 

Позволю себе несколько замечаний по теме:

 

1. Лично для меня дискуссия представляет не только академический, но и практический интерес. Иногда стоишь у стола и репу чешешь, откуда взялись эти субарахноидальные кровоизлияния; диффузно-ограниченные, прерывестые, распространяются на все конвекситальные поверхности обеих полушарий, а места приложение нет. Хотя другой травмы, что называется "за гланды" и как правило с кровопотерей. Может я пропускаю эти самые пограничные, водораздельные некрозы? Согласитесь, при автотравме с грубой травмой туловища и кровопотерей нет особой разницы одной ЧМТ больше, одной ЧМТ меньше. А вот при других обстоятельствах это может быть очень даже существенно.

Поэтому прошу не загонять дискуссию в рамки "а ты кто такой?".

 

Жаль, что Эдвин не выложил вид конвекситальных поверхностей. Что там было, може просто на словах?

 

2. О литературе. Не разделяю мнение Дудка

думаю, что полезнее на форуме делиться своими мыслями (знаниями и представлениями), а не страницами многотомных изданий,

ибо Вы сами отметили, что

читая одно и то же, каждый усваивает разный спектр информации

. Почему не поделиться своим видением и не взглянуть на давно прочитанное и вроде усвоенное глазами коллеги? Я для себя на форуме очень часто делаю открытия в давно и многократно прочитанных страницах.

 

3. Не в традициях ФР модерировать посты участников, особенно в профтемах, но тут я себе позволил (и дальше буду позволять с вашего разрешения) удалять явный флуд.

[Гость Гость_F]

Vil.

А при чем здесь САК, да еще очагово-диффузные при пограничных краевых некрозах?

Пятнистые - еще с натяжкой допустить можно. Но и это очень большая натяжка.