Jump to content
Судебная медицина от Forens.ru
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Ограниченный фиброз мягкой мозговой оболочки


Recommended Posts

Дорогие коллеги!

 

Вскрываю суицидальное отравление 66-летнего мужчины. Нахожу попутно в области обеих теменных долей достаточно большие белесоватые участки утолщённой мягкой мозговой оболочки (ММО) с неясными границами. На остальных участках ММО визуально без изменений. Других особенностей при исследовании гол. мозга не нашёл.

 

В анамнезе ничего интересного, кроме склероза коронарных артерий и дилятационной кардиомиопатии. Не алкоголик. Выраженный атеросклероз аорты и сосудов основания мозга. Простата увеличена. Остальные внутренние органы без видимых особенностей.

 

Вижу нечто похожее наверное пару раз в году и спрашиваю себя, а что за информацию несут данные изменения? Что это? Отчего они возникают?

 

Прошу поделиться соображениями на этот счёт и, возможно, похожими наблюдениями.

 

fibrose1.jpg

fibrose2.jpg

Link to comment
Share on other sites

Склероз как склероз, хотя на втором снимке выглядит как менингит.

Link to comment
Share on other sites

О круто! Посты с интервалом в минуту и про одно и тоже.

Я не думаю, конечно, что менингит пропущен. Достаточно чикнуть ножиком, чтобы понять. Но это пример как важно правильно фотографировать, чтобы не создавать ложного впечатления.

Link to comment
Share on other sites

Ну я бы не сказал, что он такой ограниченный.

 

Лет двадцать назад мне один старый опытный метр сказал, что такая картина часто встречается у хронических алкоголиков. Если сие правда, то хронический алкоголизм встречается у нас гораздо чаще чем у Эдвина.

Link to comment
Share on other sites

Лет двадцать назад мне один старый опытный метр сказал, что такая картина часто встречается у хронических алкоголиков. Если сие правда, то хронический алкоголизм встречается у нас гораздо чаще чем у Эдвина.
Не могу сразу назвать источник, но у нас склероз ММО обычно трактуют как признак хронической интоксикации (алкоголики, наркоманы и т.п.)
Link to comment
Share on other sites

у хроналкоголиков всё же больше очаговый фиброз в виде крошек белесоватых таких, больше в парасагиттальных областях,а тут действительно на менингит похоже

Link to comment
Share on other sites

Лет двадцать назад мне один старый опытный метр сказал, что такая картина часто встречается у хронических алкоголиков. Если сие правда, то хронический алкоголизм встречается у нас гораздо чаще чем у Эдвина.
Не могу сразу назвать источник, но у нас склероз ММО обычно трактуют как признак хронической интоксикации (алкоголики, наркоманы и т.п.)

В руководстве "Патологическая анатомия нервной системы" под ред. проф. Б.С.Хоминского читаем: "При хроническом алкоголизме в выраженных случаях на секции нередко выявляется фиброз мягких мозговых оболочек, особенно выраженный на выпуклых поверхностях полушарий мозга".

Link to comment
Share on other sites

такая картина часто встречается у хронических алкоголиков.

Таки да! я узнал это лет 25 назад от очень квалифицированного патанатома. И потом уже читал об этом в умных журналах "Архив патологии" (за какой год не помню).

Link to comment
Share on other sites

Вообще-то про связь склероза оболочки и алкоголизм написано наверное во всех книгах и учебниках. Труднее найти, где про это не написано.

Стоило ли беспокоить старых маразматиков по этому поводу?

Link to comment
Share on other sites

Уважаемые коллеги!

 

Большое спасибо за ваши сообщения, но прошу обратить ваше внимание на то, что я специально написал во втором абзатце, что никакого алкогольного анамнеза и в помине нет. Я попытался этим отсечь самые банальные объяснения, но как-то большинство просто проигнорировало эту информацию и съехало на алкоголь.

 

В выставленном мною случае не алкогольный фиброз ММО! Попался бы мне алкоголик, так я бы не особо удивлялся.

 

Какие ещё были предложены идеи? Менингит. Конечно по фотографии трудно судить, но я специально для этого первое фото выставил с обзорным снимком, так как знал, что на макрофото все про менингит только и будут писать. На обзорном снимке видно, что белесоватое окрашивание отсутствует в области затылочных долей. Менингит с массивной гранулоцитарной инфильтрацией (внешне действительно очень похожий на изменения на втором моём снимке) не даёт таких ограниченных инфильтратов, т.е. мы должны были бы такое помутнение ММО и в задних отделах видеть.

 

Мне, естественно, легче было определиться, так как я ещё и разрезы сделать мог. Выставляю вам фото с разреза после суточной фиксации в формалине. Положил рядом срез теменной и срез затылочной доли. Внизу обычная анатомическая картина. ММО в теменной доле предстаёт в виде толстой эластичной пластинки. Даже видно замурованный в соединительную ткань сосуд. Т.е. я вас не обманываю. Это действительно фиброз.

fibrose3.jpg

 

Вопрос: А не следствие-ли это энцефалита? Не знаю я ответа на этот вопрос. Опыта мне не хватает. Против этой версии говорит ограниченность процесса. Как-то не приходилось мне слышать о подобных поздних последствиях менингита. Опять же менингит тогда должен был бы дать похожие изменения и в глубине борозд гол. мозга, а их не наблюдалось.

 

Вот все предлагают, собственно, одно объяснение феномену - хронический алкоголизм. Не поленился я сегодня и открыл наверное самую крутую из существующих на нашей планете "Невропатологическую Библию" на английском - двухтомник от Гнинфилда, самое последнее издание. Почитал про невропатологические изменения при хр. алкоголизме. Ничего не стоит! Т.е. Гнинфилд это типичными изменениями для хр. алкоголизма не признал.

 

Почитал и немецкие книжки. Стоит, что это неспецифический признак старения! Наблюдается часто у персон старше 70 лет. С этим поспорить трудно. Посмотрите на сегодняшнее моё фото со вскрытия.

 

Случай 2

Женщина 77 лет с целым букетом различных хр. заболеваний. Сердечная смерть.... В анамнезе - тихая старушка без вредных привычек.

fibrose4.jpg

Картина очень похожая, хотя выраженность фиброза ниже. Для старческого фиброза ММО характерна фронто-темпоральная локализация.

 

Т.е. немецкие патанатомы связывают обсуждаемый процесс со старением. Опять же принято говорить, что хр. алкоголизм приводит к преждевременному старению организма. Если это так, то тогда понятно почему у хр. алкоголиков чаще фронто-темпоральный фиброз ММО наблюдается. Получается, что это тогда признак раннего старения алкоголиков :)/>

 

А что с другими ядами? Наверное все хронические интоксикации также организм как-то быстрее старят. Отсюда и они видимо могут в более раннем возрасте к таким изменениям приводить.

 

В первом моём наблюдении речь шла о нашем коллеге - анестезиологе. А не проявление ли это длительной экспозиции анестизирующими газами? А не профзаболевание ли это?

Link to comment
Share on other sites

никакого алкогольного анамнеза и в помине нет

Анестезиолог, кардиомиопатия... и никакого алкоголя? Не верю! Квасил тихо, к врачам не обращался, скрывал, бутылки как у нас не разбрасывал, а аккуратно упаковывал и сдавал (с немецкой аккуратностью и педантичностью) :Р/> В пьянстве замечен не был, но по утрам жадно пил холодную воду (с).

 

 

Процесс достаточно выражен для чисто алкоголизма. Тут явная очаговость прослеживается. Конкретно сказать, что это есть, да еще по фотографиям, конечно сложно. Вообще любой склероз, фиброз - суть как правило исходы чего-либо, когда это "что-либо" теряет свои характерные свойства, замещаясь одинаковой соединительной тканью. Но этот процесс постепенный и остатики "чего-либо", изначального процесса, могут сохраняться долго. Я бы именно это и искал.

 

Анамнез, катамнез важен. Контакт с дикими животными собенно.

 

Это тот случай, когда гистология не помешает. Причем хорошо бы взять побольше: из разных отделов и в том числе с основания мозга и из области хиазмы. Смотреть с надеждой, что если это действительно фиброзная ткань, то в ее волокнине что-нить запуталось. Понятно, что одно дело если вдруг найдутся нейтрофилы, дркгое дело, если будет навалом лимфоцитов, третье дело, если сидерофаги или экзотика полезет.

 

Для старческого фиброза еще и атрофия мозга характерна и клиника должна быть.

Link to comment
Share on other sites

А вообще действительно странно: "дилятационная кардиомиопатия". В России судебные медики редко эту форму ставят, в основном вторичную или алкогольную. Я больного с дилятационной кардиомиопатией (ДКМП) только один раз, учась в университете, видел. Сейчас ради интереса полез почитать. Нашёл классификацию кардиомиопатий, предложенную Всемирной Организацией здоровья 1995 г.:

1. Дилатационная.

2. Гипертрофическая.

3. Рестриктивная.

4. Специфическая (метаболические, воспалительные, ишемические, клапанные и др.). К метаболическим относятся диабетическая, алкогольная кардиомиопатия и прочие.

5. Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка.

6. Неклассифицируемые кардиомиопатии (фиброэластоз и др.).

 

Если мне память не изменяет, то 1 и 2 относят к первичным, а остальные к вторичным. Надо бы в этом вопросе отдельно покопаться...

 

Интересно другое:

В настоящее время большой интерес представляют ДКМП не установленной этиологии, так называемые идиопатические ДКМП. Многочисленные исследования последнего десятилетия ориентируются на изучение их этиопатогенеза, и в этом аспекте рассматриваются гипотезы хронической вирусной инфекции, аутоиммунного влияния и генетической детерминированности.
В общем ДКМП и фиброз ММО вполне могут иметь одни и те же причины.

 

Если есть возможность, то было бы интересно запросить его медицинские документы. Может они что-то прояснят.

Link to comment
Share on other sites

Чуть-чуть изменяет. Рестриктивная тоже относится к первичным кардиомиопатиям. И хотелось бы узнать, что есть идиопатические ДКМП? Гипертрофическую, дилятационную и рестриктивную кардиомиопатии относят к разряду первичных, поскольку этиология их до сих пор не установлена. Есть предположения, что дилятационная кардиомиопатия этиологически связана с вирусным миокардитом, рестриктивная с эндокардитом Леффлера.

Link to comment
Share on other sites

Чуть-чуть изменяет.
Вот для этого и нужен форум :Р/>
И хотелось бы узнать, что есть идиопатические ДКМП
Скорее всего "масло масляное".
Link to comment
Share on other sites

В первом моём наблюдении речь шла о нашем коллеге - анестезиологе. А не проявление ли это длительной экспозиции анестизирующими газами?
Это в Германии :Р/> ? Да тогда советские анестезиологи должны были к концу интернатуры в инвалидов превращаться, при тогдашней-то технике безовпасности ...Согласен с Андреем... Кстати, врачи входят в группу риска по алкоголизму, как имеющие постоянные эмоциональные перегрузки ..:)/>
Link to comment
Share on other sites

Пока нет гистологии, можно слегка потеоретизировать на заданную тему.

 

Есть что-то, напоминающее фиброз ММО. Давайте перечислим как можно больше заболеваний, синдромов и состояний, могущих так или иначе его обусловить. От самых простых, до самых фантастических и необязательно строго соответствующих представленным данным.

 

1. Старческие изменения (часто заодно есть атрофия мозга).

2. Алкоголь и пр.

3. Очень старое САК (ну очень старое, хотя должна таки ржавчина быть).

4. Организующийся менингит.

5. Какой-нить арахноидит (вирусный для примера).

 

Что еще?

Кто знает, что такое шапка кардинала? Старые маразматики-доктора очень любили эту штуку.

Link to comment
Share on other sites

Andrey! Не томите, просвитите по поводу шапки кардинала. Мне на ум приходит только геморрагический менингоэнцефалит при септической форме сибирской язве. Но речь идет наверняка совсем о другом.

Link to comment
Share on other sites

Мне на ум приходит только геморрагический менингоэнцефалит при септической форме сибирской язве.

Мне тоже.Помнится на патанатомии очень любили на экзамене этот вопрос :Р/>

Link to comment
Share on other sites

"шапочка кардинала"- сибирская язва- с института вдолбили :Р/>..как сейчас помню- сказано было- кто увидит её на вскрытии- можете расслабиться и никуда не торопиться, 21 день в карантине за вами , как земля за колхозом (тогда это означало -однозначно , 100%, а как оказалось ...:)/> )

Link to comment
Share on other sites

Гистологические препараты первого случая топика, прямо скажем, не очень удивили.

Первое фото (затылочная доля, окраска ГЭ, ув. х100) показывает норму. Мягкая мозговая оболочка представляет собой тонкую рыхлую разволокнённую структуру над поверхностью головного мозга. Справа в срез попала артерия.

fibrose5.jpg

На втором препарате примерно тоже самое место, но окраска по Ван-Гизону. Коллагеновые волокна ММО окрашены в лиловый цвет, хотя вообще-то должны быть красными. Это при съёмке фотокамерой цвета несколько меняются, плюс лампа микроскопа цвет среза постоянно изменяет в зависимости от подаваемого на неё напряжения от жёлтого, до синего. Так что цвета на фото у меня не получается прилично передать.

fibrose6.jpg

Это, в принципе ММО, как она должна выглядеть. А теперь фото с вышеописанных участков утолщения. (теменная доля, окраска Ван-Гизон, ув. х25)

fibrose7.jpg

Обратите внимание, что увеличение в четыре раза меньше чем на первых двух фото. Снято через обзорную линзу т.е. на самом возможном минимуме увеличения чтобы по максимуму срез показать, но из-за этого освещение крайне не однородно. По краям всё в темноте теряется и цвета меняются. Но всё равно видно, что ММО в извилине очень толстая с пластами коллагеновых волокон.

Теперь стараюсь выяснить как же устроена эта "толстая ММО". Нередко видны множественные щелевидные образования, идущие параллельно к поверхности гол. мозга. Нередко в щелях расположены мелкие глыбки однородного желтоватого пигмента, по размерам сравнимого с эритроцитами. Никакой реакции в этих ареалах не видно, т.е. явно дистрофические и дегенеративные изменения... (окраска гемотоксилин-эозин, ув. х400

fibrose9.jpg

На следующем снимке я сфотографировал замурованную в ММО артерию. (окраска Ван-Гизон, ув. х 200). Собственно, на большом протяжении в толще ММО никаких скоплений особых клеток не наблюдается.

fibrose8.jpg

На поверхности "толстой ММО" можно, однако, наблюдать не выраженную лимфоцитарную инфильтрацию, которая несколько сильнее выражена на стороне обращённой к поверхности мозга. Т.е. признаки вялого хр. воспаления также видно. Изредка намёки на макрофаги, т.е. единичные клетки попадаются, но почему бы им там и не быть? (окраска ГЭ, ув. х400).

fibrose10.jpg

Link to comment
Share on other sites

Ледигист

Замечательные фотки!

Золотистые глыбки в толще оболочки... там могут быть и гемосидерофаги...это маркеры имевших место ранее нарушений микроциркуляциии...можно покрасить по Перлсу. Эти глыбки там годами созраняются и после перенесенных ранее ЧМТ. Только вот провести диффиагностику между кризовым состоянием с дидапедезом эритроцитов за пределы сосуда и бывшей чмт - НПВ. А ведь нарушения микроциркуляции и у потаторов во периоды "запоя" - это обычное явление.

 

А снимки мне очень понравились.

Link to comment
Share on other sites

Процесс явно хронический если вообще не возрастной и на железо красить я чего-то не стал. Мне интересно, а почему в запой, вдруг, диапедезные кровоизлияния должны появляться. За счёт чего? Алкоголь напрямую никак на проницаемость клеточных мембран не действует, свёртываемость крови также чувствительно не изменяет. А с чего при длительной интоксикации этанола диапедезные кровоизлияния появляются? И только в мозговых оболочках? Или и в других местах?

Link to comment
Share on other sites

Процесс явно хронический если вообще не возрастной и на железо красить я чего-то не стал. Мне интересно, а почему в запой, вдруг, диапедезные кровоизлияния должны появляться. За счёт чего? Алкоголь напрямую никак на проницаемость клеточных мембран не действует, свёртываемость крови также чувствительно не изменяет. А с чего при длительной интоксикации этанола диапедезные кровоизлияния появляются? И только в мозговых оболочках? Или и в других местах?

 

Появление диапедезных кровоизлияний вполне закономерно при хронической алкогольной интоксикации, хроническом алкоголизме. При алкоголизме в первую очередь поражаются сосуды микроциркуляторного русла, что проявляется в плазматическом пропитывании сосудистых стенок с развитием периваскулярных кровоизлияний. Именно сосудистые нарушения считают основой для развития хронической и острой алкогольной энцефалопатии.А вообще эти вопросы детально рассмотрены в работах С.В.Паукова, посвященных патологоанотомическим проявлениям алкогольной болезни.

Link to comment
Share on other sites

Спасибо дорогой Chuk за разъяснения, но вот одно дело в общем заявлять о нарушении микроциркуляции, а другое объяснить почему именно эти нарушения в конкретном месте проявляются, а в другом нет.

 

Я так подозреваю, что микроциркуляция банально по всему организму должна достаточно плотно наблюдаться :)/>

Алкоголь растворяется практически во всех средах также одинаково хорошо.

 

А вот теперь объясните мне - недоумку почему в затылочных долях "микроциркуляция хр. алкоголика" никак ММО не утолщает, а вот в теменных утолщает?

 

Это я к чему? К тому, что давать ответы на поставленные вопросы можно формально (типа микроциркуляция во всём виновата), но реально при первой же попытке вдуматься в то, что написано в книжке и привязать это к практическому наблюдению никак концы с концами не срастаются. Отчего бы это?

 

Опять же давайте задумаемся над частотой диапедезных кровоизлияний. Ну вы часто в микроском смотрите? Вы часто на срезах диапедезные кровоизлияния наблюдаете? А у хр. алкоголиков? Намного чаще чем у "не алкоголиков"? Я спонтанно говорю, что нет особых отличий. Т.е. если научно подсчитать, то наверняка статистически достоверно выйдёт, что у хр. алкоголиков на 2%, а то и на целые 5% чаще диапедезные кровоизлияния наблюдать можно. С одной стороны можно уже книгу про это писать, так как научный факт установлен. Но с другой стороны привязка данного факта "на местности", т.е. приложение в практику никак не срабатывает.

 

Если бы нарушения микроциркуляции были для хр. алкогольной интоксикации специфическим явлением, то морфологи могли бы так легко на вскрытии хр. алкоголиков от остального контингента отличать. Попробуйте так сделать - вас засмеют. И будут правы.

 

Я лично только при циррозе печени, и алькогольном габитусе (надо кстати обсудить что к этому отнести можно), да и то с оглядками говорю, что наверное следствие хр. алкоголизма. А микроциркуляция реагирует на ВСЁ и страдает от ВСЕГО. Возьмите ткань пожилого человека и посмотрите под микроскопом. Если нарушений микроциркуляции не найдёте, то значит лампочка подсветки у вас перегорела. :)/>

 

Хотя я готов признать свои ошибки если вы меня аргументированно разубедите. Заметьте, что я не спорю, что микроциркуляция у хр. алкоголиков нарушена! Сам в микроском смотрю и вижу, что нарушена. В этом меня не следует убеждать.

Link to comment
Share on other sites

Уважаемый Edwin! На поставленные Вами вопросы исчерпывающего ответа никто и никогда не даст. Я лишь могу предпологать, что организм достаточно универсально реагирует на любую интоксикацию, в том числе и алкогольную. Фиброз мягких мозговых оболочек часто встречается и при других видах интоксикаций, например героиновой. Я отнюдь не собирался Вас просвещать, а всего лишь хотел отметить, что пресловутые диапедезные кровоизлияния встречаютя при алкогольной интоксикации. Вопрос об избирательности поражения действительно очень интересен и может быть напрямую связан с действием метаболитов этилового спирта, например ацетальдегида. Ведь многие утверждают, что именно ацетальдегид является "виновником" патологических изменений в органах-мишенях (головном мозге, сердце), а не собственно этиловый спирт. А как ацетальдегид растворяется в биологических средах я не знаю.

Link to comment
Share on other sites

Фиброз мягких мозговых оболочек часто встречается и при других видах интоксикаций, например героиновой.
Дорогой Chuk!

Я с удовольствием просвящаюсь, так что прошу и далее не стесняться. Я наоборот благодарен вам за вашу попытку хоть как-то всё объяснить.

 

Вот про фиброз при героиновой интоксикации слышу впервые. Это кто открыл? Вы про это читали где-то?

Link to comment
Share on other sites

Да,читал. Когда работал патологоанатомом в институте патологии то очень интересовался вопросами патоморфологических измений при наркомании. Лет шесть назад в библиотеке выискал сборник научных трудов "Героиновая наркомания ", изданный в Санкт-Петербурге (если не ошибаюсь именно так назывался сей труд). Там несколько статей, посвященных морфологическим изменениям при наркомании. Постараюсь выискать подробные данные(год издания,авторы и т.д)

Link to comment
Share on other sites

... сборник научных трудов "Героиновая наркомания "

 

Возможно, речь идет об этой книжке: Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания. — М.: Мед.практика, 2000. - 121 с.

 

Кроме того, есть статья в Journal of Neurology_2002 - о эозинофильном асептическом арахноидите у консументов героина - потом это кончается фиброзом - посмотрите на http://www.springerlink.com/content/um1knq...vh/fulltext.pdf

Link to comment
Share on other sites

Кузнецов Л.Е. Судебно-медицинская экспертиза.Книга практического врача под редакцией Назарова Г.Р. Москва 2002г. В главе "Морфологические признаки острых отравлений наркотическими веществами" читаем: "При хронической наркотической интоксикации очень важным и наиболее постоянным признаком является фиброз мягкой мозговой оболочки ( почти в 90% случаев в каждой возрастном периоде)."

Link to comment
Share on other sites

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.



  • Новые сообщения

    • Krusty
      Журнал шикарный, нечего сказать. Жаль что только малая часть статей в электронном доступе. У меня не открылось(( В Плёсе в 10-12 вв захоронения останки хорошо сохранились? Если в 18-19 вв самые пожилые 60-65 лет, а сколько жили в 10 веке? Расположение костяков в 10-12 вв относительно сторон света каково? Есть какие то типичные особенности захоронений отличные от 19 века: например антропометрические или наличие характерных заболеваний, причин смерти? Извиняюсь что завалил вопросами. Заранее благодарен за ответы. 
    • Sasa_v
      Нашёл вот статью. Журнал "Вестник археологии, антропологии и этнографии" №4, 2020г. Васильев С.В., Боруцкая С.Б., Аверин В.А., Фризен С.Ю. "Население средневекового Плёса (по материалам археологических раскопок Варваринского некрополя в г.Плёс Ивановской области). Про артефакты не знаю.
    • Krusty
      Есть необычное. Как раз много. Во-первых: культурный слой не образуется внутри зданий и сооружений (тем более на 1,5-2, а то и 3 метра). Во-вторых: есть такая наука, называется "Механика грунтов". Очень "толстая" книжка Там на 900 стр мелким с миллионом формул нет ни одного основания полагать, что здания или сооружения могут так углубляться. Все виды оседаний и усадок расписаны по пунктам.      Будут публиковать? Нашли артефакты?
    • Nadya
      Уважаемые эксперты, большое спасибо всем за информацию. Я получила исчерпывающий ответ.
    • Кузьмич
      Из этих данных, я понял, что приговор по уголовному делу вступил в законную силу? Так? Если да, то оспаривать квалифицирующий признак правонарушения (причинение тяжкого вреда здоровью), по которому уже вынесен устоявшийся приговор, не имеет никакого смысла и бесперспективно. Тем более, как указали коллеги выше, никаких медицинских "зацепок" в предоставленном документе, нет. Другое дело гражданский иск о возмещении затрат по лечению. (моральный вред уже был назначен в первом приговоре, он  в принципе, может быть оспорен, но это тоже маловероятно, так как он, как правило, назначается судом исходя из судебной практики, и от желания/нежелания виновника не зависит). А вот компенсация затрат на лечение это отдельная тема. Тут вариантов больше, увы. "Независимый" эксперт наверняка будет оспаривать эти затраты, пытаясь убедить суд, что и лекарства можно было подешевле и КТ не так часто надо было делать и проч. Тут Вам надо приготовится в тяжбе, увы. Собирайте ВСЕ!!! чеки от медицины, билеты на проезд к месту лечения и обратно и другие документы. Тут лучше эти вопросы обсудить с ваши адвокатом или юр. представителем. (без него будет сложно). Удачи!
×
×
  • Create New...