ножевое ранение груди

[Кузьмич]

Здравствуйте коллеги. Суть случая следующая. Гр.Х поступает в больницу с улицы, где ему несколько минут назад были нанесены ножевые ранения грудной клетки. При поступлении: алкогольное опьянение. Дыхание везикулярное, выслушивается по всем полям. Пульс 82 АД 120/70 В области левого соска 4 к/р раны, незначительно кровоточат. Подкожной эмфиземы нет. При ПХО хирург отмечает, что раны проникают в плевральную полость (раневые каналы не описаны). Раны ушиты и все. На следующий день повышение температуры, лейкоцитоз, жалобы на затруднение дыхания, чувство сдавливания грудной клетки, боли в области ран. Проводят рентгенограмму гр.кл. Признаков коллапса легкого нет. Легкое расправлено. Синусы свободны. Через два дня диагностируют перикардит (подтвержден ЭХО-кардиографией).Еще через 9 дней (на 11 день от поступления) рентгенологически диагностируют пневмонию в проекции язычкового сегмента верхней доли левого легкого. Потом его лечат в течении месяца и вылечивают.

Было две экспертизы.

Первая. Объективных признаков проникающего характера ранений в мед.документах нет.

Вторая. ранения проникающие, т.к. развилась постравматическая пневмония и постравматический перикардит.

У меня сомнения в проникающем характере ран. А у вас?

[Deni]

У меня сомнения в проникающем характере ран. А у вас?

у меня тоже. особо интересно, как был доказан посттравматический характер перикардита и пневмонии? ушиба-то не было, как я понял... и вообще - имеющихся сведений недостаточно для определения проникающего характера имевшихся ран - я бы вообще воздержался... а вот когда вскроем его, плевру изнутри пощупаем - тогда выскажемся наверняка :)/>)

[АНТ]

6.1.9. рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость, или в полость пери­карда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

Раны грудной клетки, проникающие в плевральную полость, или в полость перикарда, или в клетчатку средостения подлежат обязательному хирургическому лечению. В ходе пер­вичной хирургической обработки производится ревизия раневого канала, устанавливается направление раневого канала, факт наличия или отсутствия повреждения пристеночной плев­ры или сердечной сорочки, глубина проникновения раневого канала в средостение. Если ра­нение проникает в плевральную полость или полость перикарда, то такое повреждение оце­нивается как опасное для жизни даже при сохранении целости легких и (или) сердца. Факт проникновения ранения в плевральную полость подтверждается наличием признаков под­кожной эмфиземы, а также пневмотораксом или гемопневмотораксом, выявляемыми рентге­нологически или при пункции полости плевры.

Если подходить буквально, то ни одного достоверного признака проникающего ранения нет.

[Кузьмич]

как был доказан посттравматический характер перикардита и пневмонии?

Мне вот тоже интересно. На мой скромный взгляд-ничем. Просто врачи написали "постравматическая". И все.

И все же. Вот как расценить пневмонию и перикардит? Согласитесь, язычковый сегмент- не частая локализация пневмоний. Вот думаю, а не был ли сначала перикардит, а потом пневмония. Локализация рядом.

[vulture]

Мне было бы интересно взглянуть на выводы во второй комиссионной экспертизе. Нам обычно присылают копии из ОСЭ. У вас как? Если есть, выложите скан, плз.

[LEX]

А хирурга опросить уже невозможно? Может, там явные признаки проникающего были . а плохо написать- это скорее правило. а не исключение...:)/>

[Кузьмич]

Мне было бы интересно взглянуть на выводы во второй комиссионной экспертизе.

Выводы как у Чехова: Краткость-сестра таланта :)/>

зачем скан? перепечатать не сложно:

"раны на передней поверхности левой половины грудной клетки, проникающие в плевральную полость, что подтверждается наличием признаков воспаления перикарда и легочной ткани в проекции ран. Данные повреждения могли быть получены... от воздействия острого предмета с колюще-режущими свойствами, возможно клинка ножа, что подтверждается характером ран (линейная форма, ровные края, наличие раневых каналов??) и причинили тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни" ФСЕ!!

А хирурга опросить уже невозможно?

Да почему невозможно? А смысл? Экпертиза по мед.документам. Он сейчас может рассказать что угодно.

[vulture]

"раны на передней поверхности левой половины грудной клетки, проникающие в плевральную полость, что подтверждается наличием признаков воспаления перикарда и легочной ткани в проекции ран. Данные повреждения могли быть получены... от воздействия острого предмета с колюще-режущими...

Если это в самом деле "Фсё" то мне очень обидно за эту экспертизу.

[Исмагилов Рауль]

Мне было бы интересно взглянуть на выводы во второй комиссионной экспертизе.

Выводы как у Чехова: Краткость-сестра таланта :)/>

зачем скан? перепечатать не сложно:

"раны на передней поверхности левой половины грудной клетки, проникающие в плевральную полость, что подтверждается наличием признаков воспаления перикарда и легочной ткани в проекции ран. Данные повреждения могли быть получены... от воздействия острого предмета с колюще-режущими свойствами, возможно клинка ножа, что подтверждается характером ран (линейная форма, ровные края, наличие раневых каналов??) и причинили тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни" ФСЕ!!

А хирурга опросить уже невозможно?

Да почему невозможно? А смысл? Экпертиза по мед.документам. Он сейчас может рассказать что угодно.

И что, нет никаких механизмов поломать комиссионку? Или желания нет?

[Кузьмич]

Или желания нет?

есть такое желание. вот сижу и думаю, как перикардит и пневмонию от раны отодвинуть.

[Бабай]

есть такое желание. вот сижу и думаю, как перикардит и пневмонию от раны отодвинуть.

 

Вряд ли что получится.Лучше с глаз долой и сердца-вон,успокоится и пахать дальше.

[Valerich]

Кузьмич, а как твой вывод о степени тяжести вреда здоровью выглядел?

 

У меня на сей счёт есть одна "метода", которую разработал для себя на основе принципа: "у эксперта есть три возможных варианта ответа на любой вопрос: да, нет, не знаю".

 

В данном случае правильный ответ в моём понимании: "не знаю". Т.е. просто всё подробно расписывается, что объективных клинических данных однозначно указывающих на проникающий характер ранений в представленных на исследование медицинских документах не содержится. При этом перикардит и пневмония с учётом времени их развития, локализации (взаиморасположения с кожными ранами), нетипичности их развития вне связи с травмой и т.д и т.п., могли быть обусловлены именно проникающим характером ранений. В этой связи достоверно оценить ранения как проникающие или непроникающие по имеющимся данным не представляется возможным.

 

Дальше по согласованию с юристами (следователем, судом). Можно дать минимально возможную степень тяжести, поскольку они в любом случае должны исходить из презумпции невиновности (если проникающий характер однозначно не доказан, то и вменять тяжкий вред нельзя). Можно дать оба варианта, но юристы опять же должны будут, только уже сами, выбрать минимальный.

[LEX]

А хирурга опросить уже невозможно?

Да почему невозможно? А смысл? Экпертиза по мед.документам. Он сейчас может рассказать что угодно.

По крайней мере, грех вроде как с души снимите, если хирург четко опишет проникающее- вроде как теперь это на его совести ...что скорей всего и произойдет, хирурги мало думают. что за их словами стоит чей то срок, это у нас такие думы постоянно...

Но я то же сильно сомневаюсь. что перикардит и пневмония могли развиться на фоне непроникающего ранения- "просто совпало" как-то натянуто уж очень :)/>

[Konst&INN]

Можно дать оба варианта, но юристы опять же должны будут, только уже сами, выбрать минимальный.

100% повторная экспертиза. Юристов много, а эксперт не дал им однозначного ответа.

К тому же проблема с отчётом: куда писать?

[Valerich]

Повторка будет только если вы некорректно вывод сформулируете.

[Konst&INN]

Неоднократно слышал от юристов:

- А у комиссии экспертов такое же мнение будет?

- Не знаю. Я решал самостоятельно. В выводах и допросе всё изложил понятно?

- Понятно. Но мы, на всякий случай, назначим повторную. От нас требует Большое Начальство, чтобы было всё чётко.

 

Или по гнилым трупам с таким не сталкивались?

[Valerich]

Назначение или не назначение повторной экспертизы правоохранителями, на сегодняшний день, мало зависимо от качества первичной. Можно говорить лишь о большей или меньшей вероятности. Поэтому на саму возможность назначения повторки я бы ориентировался во вторую очередь, а в первую - что скажут (подумают) о качестве первичной экспертизы эксперты, проводящие повторку.

 

Если вы видите, что случай скользкий, вызывающий сомнения, то эти сомнения, на мой взгляд, лучше честно отразить. В этом случае, при повторке эксперты увидят, что вы не просто колебались, но ещё и думали, а также что и как вы думали. В итоге вам могут указать (при этом сами сильно сомневаясь), что можно было выбрать другой акцент. Но никто не будет обвинять вас в поверхностности подхода.

 

Когда я написал про возможность указать оба варианта, то не имел в виду оба варианта оценки данного повреждения. Т.е. имелось в виду, указать оценку для такого ранения, если бы оно было проникающим, и если оно было не проникающим. А потом уже указать на отсутствие достоверных данных за проникающий характер ранения и всё равно указать на минимальную степень тяжести. Ведь, как минимум, лёгкий вред здоровью был причинён. Поэтому вовсе отказываться от квалификации по степени тяжести в данном случае нельзя.

[Alexey]

Или по гнилым трупам с таким не сталкивались?

 

не только по гнилым и постоянно

[Кузьмич]

Блин, ноут задолбал. Уже четвертый раз пытаюсь написать ответ. Вырубается сволочь на самом интересном месте :)/> Пробую еще раз..

В первичной экспертизы было написано, что объективных клинических признаков, что ранения были проникающими в истории болезни отмечено не было. Поэтому однозначно расценить данные ранения как проникающие не представляется возможным. Дело в том, что на период проведения первички, еще не было данных про перикардит. Больного через выписку перевели в кардиологию, где и диагностировали перикардит. А про вторую историю следователь ни мур-мур. Видимо, был уверен что будут и так тяжкие. Ведь в клиническом диагнозе стояло-проникающие. Но все равно сомневаюсь. Дело в том, что ля того чтобы повредить перикард надо как минимум этот язычковый сегмент легкого проткнуть насквозь. По другому никак не получается. Тогда почему же не было внутриполостного кровотечения? Ну допустим,

[Кузьмич]

Опять, сцуко вырубился. Ну ничего, я настырный :)/>

продолжаю.

ну допустим, что этот язычок не особо вентилируется. Спался и все. А межреберная артерия? Вызывает сомнение то, что температура и лейкоцитоз определяется в сразу в день ранения (он до этого уже лежал в стационаре с чмт, сотрясением гм). Оно что, так сразу пневмония началась? За пару часов? И почему хирург, посчитавший при ПХО, ранение проникающим просто зашил его с выпускником и не полез в плевральную полость? Даже дренаж по Бюлау не наложил. Значит у него не было подозрения в том что там что-то серьезное может быть. Какая уж тут опасность в момент нанесения?

[Alexey]

а как хирург "отмечает" что рана проникает? Если в протоколе операции написано например "при ревизии раневой канал проникает в плевральную полость, отмечено поступление воздуха и лёгкое видно или ещё как" то почему не поверить? Остальное не важно, если хирург видел , что раневой канал проникает

[Кузьмич]

Да все дело в том что в истории болезни есть запись такая:"при ПХО раны установлено, что она проникает в плевральную полость. Рана ушита с наложением выпускника". И больше ничего. Даже не указано, что рана имеет раневой канал, не говоря уж о его направлении. Провели конечно рентген, на котором газа, жидкости в плевральной полости нет. Ну я так понимаю, что на этом и успокоились. Подкожной эмфизему тоже не отмечено. А через пару дней больной стал жаловаться на одышку и боли в области ран. Опять рентген. Опять ничего. И только через 10 дней на снимке увидели пневмонию.

[Konst&INN]

А с чего тогда решили, что она проникает? Ни одного признака проникающего нет.

Жалобы на одышку и боль в области ран могли быть и из-за реактивного плеврита. И не обязательно с выпотом. Отсюда же и могла быть пневмония язычкового сегмента (кстать, снимок сами смотрели?).

[Кузьмич]

Снимок следователь не предоставил даже комиссионной экспертизе. А идея насчет реактивного плеврита мне нравится. Что-то об этом я и не подумал. Огромное спасибо! Надо сопоставить сроки развития пневмонии, перикардита и плеврита. Нигде не нашел сроки развития перикардита. Никто не знает? Получается что в день получения ранения у потерпевшего имелись признаки какого-то воспаления, что подтверждается повышением температуры, лейкоцитозом. Вполне возможно, что перикардит уже был на тот момент времени. Ибо протекает он практически бессимптомно до той поры, пока не накапливается достаточное количество выпота, который начинает мешать сердечной деятельности. В том, что перикардит может вызвать локальную пневмонию, очень сомневаюсь. Вот наоборот-запросто. Т.е. получаются на данный момент следующие варианты:

1. Ранение проникающее-> постравматическая пневмония.

Сомнения:нет признаков проникающего ранения, слишком быстрое развитие воспалительных явлений (1-2 часа)

2. Непроникающее ранение+ имевшаяся на тот момент пневмония в рентгенонегативной стадии->развитие перикардита как осложнение пневмонии.

сомнения: нетипичная локализация пневмонии

3.Непроникающее ранение->реактивный плеврит->развитие локальной пневмонии+ имевшийся перикардит, который выявили в принципе-то случайно.

сомнения:)/>?

[Deni]

Снимок следователь не предоставил даже комиссионной экспертизе.

сижу в шоке... слабо-синюшный... и поддыхиваю по типу Чейна-Стокса... ну, ребята, вообще... делать ЭКСПЕРТИЗУ, тем более КОМИССИОННУЮ по случаю СОМНИТЕЛЬНОГО проникающего ранения БЕЗ предоставления рентгенснимков?! о, чудны дела твои господи... можно я в ваши края в адвокаты подамся? бабла срубить по-быстрому, камня на камне не оставив от таких экспертиз?!!

а вот сомнения ваши вполне даже логичны... и вот на самом первом снимочке не мешало бы поискать признаков перикардита (эту фигню на снимочке видно куда лучше, чем на ЭхоКГ)