Перейти к содержанию
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Заархивировано

Эта тема находится в архиве и закрыта для дальнейших ответов.

Bella

Гастродуоденальное кровотечение

Рекомендуемые сообщения

И такое бывает.

Поступает больной 32 лет. Безо всякого язвенного анамнеза.

В анамнезе только наша коронная сопутствующая патология - называется нынче "синдром зависимости от алкоголя". Основное заболевание - генерализованный туберкулез - диссеминированный туберкулез легких, МБТ (+) мазком, и туберкулез гортани.

Осложнение - легочно-сердечная недостаточность 2 степени, истощение (дефицит веса около 25 кг).

В один далеко не прекрасный день поздно вечером появляются жалобы на черный стул и головокружение. Начинается консервативная терапия, не давшая эффекта, решили оперировать через 4 часа от момента выявления, но увы, не успели довезти до операционной (в моем заведении хирургии нету, в хирургическом отделении другой больницы - полтора часа).

Хоть и не моя история заболевания, но пошла на вскрытие. Хирурги не пришли, что характерно.

На вскрытии вот что: (снимки с рук, в макро-режиме, Nikon цифромыльница 8 МПи, без вспышки).

Это сосуд, большой, торчащий "пеньком" из слизистой желудка. Рядом видно язву. Стрелочки не ставила.

0acc2e3513242c6d6c.jpg

 

Непосредственная причина - острое малокровие (полный кишечник крови).

 

Это - легкое с милиарной диссеминацией.

 

0b3ecfad3ebc3efabc.jpg

 

А это - туберкулез гортани (подтвержден гистологически - лимфоцитарная инфильтрация и клетки Пирогова-Ланхганса) - язва показана стрелками.

718a6a44b53f3d0ace.jpg

 

Еще у меня есть СПИД напополам с туберкулезом, рак пищевода, тромбоэндокардит с тромоэмболией средней мозговой артерии, и красивая, большая киста почки, если я вам всем еще не надоела.

Ах, да, по вашей части - суицид есть - повешение на шнурке, но там еще был тромбированный протез аорты с браншами.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Сосуд пеньком это скорее всего артефакт. Пеньком означало бы, что сосуд перерезан полностью. Но такого не бывает. Обычно маленький сосуд на боку разъедает. Видимо просто визуальный обман, да и где вторая половинка сосуда?

 

Ну а заявленные наблюдения посмотреть конечно хочется.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Уважаемый Борода, я не специалист. Но он не был перерезан, он именно торчал вот так. Его никак невозможно было перерезать.

Вот еще фотография, может, здесь лучше видно. Вскрывал зав. ПАО, насколько я со своей дилетантской точки зрения могу судить, он вряд ли бы его перерезал. Но может, и обман зрения (как Вы понимаете, зрение женщины обмануть очень просто).

fd7b327d3de050f144.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Мне кажется, что это скорее петля сосудистая, которая из-за реактивного фиброза эластичность потеряла и под слизистую не спряталась. На боку маленькое отверстие образовалось. Чтобы проверить надо было просто скальпелем через центр разрез сделать и гистологически посмотреть.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Гистология в работе, это недавно совсем. Препарат брали довольно большим блоком. Нехорошая какая петля, мне летальность повысила...

Когда будет гистология, я дополню.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Макроскопически - эта. Но гистология в работе.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В дне язвы кровоточащий сосуд часто именно торчит и отверстие зияет.

 

На представленном снимке несколько смущает непропорциональность объектов: или сосуд слишком большой или язва слишком маленькая. Одно другого не исключает, но непривычно...

 

Не могли бы вы уточнить, какие примерно размеры язвы были, ее локализацию и какая по виду - острая, хроническая?

Я имею ввиду, плотные ли были края и что явилось дном язвы?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
В дне язвы кровоточащий сосуд часто именно торчит и отверстие зияет.

Не могли бы вы уточнить, какие примерно размеры язвы были, ее локализацию и какая по виду - острая, хроническая?

Я имею ввиду, плотные ли были края и что явилось дном язвы?

Мне тоже всегда казалось, что аррозированные сосуды именно "торчат" в просвет желудка, хотя доводы Бороды насчет перфораци и боковой стенки сосуда вполне убедительны. Иначе, в самом деле, куда девался отрезок сосуда, выступавший в просвет язвы?

 

В дополнение к вопросам Андрея хотелось бы поинтересоваться, какими препаратами лечили умершего?

 

ЗЫ. За случай - спасибо, Bella, и остальные "под сукном" не ховайте, плиз ;)/>.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Размеры самой язвы были 1.5 см в диаметре, края "обрывистые", довольно плотные (я же не патологоанатом, и обычно их не трогаю).

Сосуд - миллиметров 6 в диаметре всего.

Чем лечили от туберкулеза? От туберкулеза - стандартно - 4 препарата, изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид. Витамин В6.

От кровотечения: квамател, викасол, аминокапроновая кислота - все внутривенно, крови успели перелить (эритроциты были 1.2)

Ховать под сукном не буду. Сегодня я принесла эндокардит и какие-то непонятные почки.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Сосуд - миллиметров 6 в диаметре всего.

Очень крупный для желудка

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Судя по описанию язва тянет на хроническую. Сосуд скорее всего был меньше 0,6 см.

Вообще сосуды больше 0,5 уже по именам называть можно и нужно.

 

Случай действительно интересен своими сочетаниями. ТВ + язва+кровотечение, маленькая язва+большой аррозированный сосуд, маленькая язва, но хроническая (?) и т.д.

 

куда девался отрезок сосуда, выступавший в просвет язвы?

Я много раз видел торчащие сосуды в дне язв. Это факт, подтверждаемый опытом. А объяснение этого факта - совсем другой вопрос. Он частично за рамки практической патанатомии выходит, ибо требует более тщательных исследований, но ничего нового в понимание не привносит. Однако интересно, что же там действительно происходит и почему сосуды часто именно торчат.

 

Теоретически я могу кучу рассуждений привести - от простых, до замысловатых. Но это чисто мудрствование будет.

 

Вот кому в следующий раз попадется такой случай, не поленитесь, возмите всю язву с запасом, зафиксируйте, а после аккуратно порежьте руками на тонкие параллельные пластины и отследите весь сосуд на протяжении.

Затем сфоткайте и пришлите фотки нам.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Сосуд скорее всего был меньше 0,6 см.

Вообще сосуды больше 0,5 уже по именам называть можно и нужно.

Именно! Вообще на один вопрос так и нет ответа: где локализовалась язва? В каком отделе желудка, то-бишь?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Спасибо за обсуждение! Непременно оттащу патологоанатомам и обязательно возьму копию протокола вскрытия. История-то уже не моя, больной умер не в моем заведении.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Хочу освежить тему непосредственно по её названию, а не по источнику кровотечения.

Бывают случаи, когда трудно определить характер содержимого кишок: цвет - черный, запах - есть, предполагаемый источник - есть, в мазке - крови не видно. Как быть в условиях доказательной медицины? Как отдифференцировать состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение от артефакта в результате приема препаратов висмута или железа, или от обилия желчи в кишечном содержимом? :Р/>

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ни разу не выставлял такого диагноза без вероятного источника кровотечения. Это и анемия и изменения в печени, т.е. надо ещё что-то найти, что делает кровотечение вероятным. Из медикаментов висмута сознательно никогда не видел. У нас попадаются исключительно случаи, когда уголь народ потребляет. Но его, в общем-то видно как мелкие частички даже простым глазом. Надо только внимательно присмотреться и содержимое водой разбавить, размыть. И консистенция важна. Не зря раньше про дёготь писали.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Колёса у скрипучей телеги намазать. Если скрипеть перестала - значит дёгтя наелся, если нет - кровотечение. Только вот проблема с лабораторным оборудованием. Ну где теперь отделению телегу купить :shoot:/>

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Честно говоря, рассчитывал на большую активность, поскольку столкнулся с тем, что не все в этой теме так просто и однозначно. Во-первых - наличие источника кровотечения не свидетельствует о том, что смерть наступила именно от кровопотери; во-вторых - вопрос об объёме кровопотери - это вообще тёмный лес; в третьих - длительность и давность кровотечения, а так же его непрерывность или рецидивирование; в четвертых - что же там в кишках на самом деле, кал с кровью или еще что-то такое?! и т.д., и т.п.

И так, простите за назойливость, прошу высказываться.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1.Наличие+признаки малокровия+ отсутствие данных за другую причину- почему нет?

2.Это да...тут понятия в основном- "большое количество". значительно" и т.д.

3.А кто про то спрашивает у СМЭ?Если нет клинических данных - НПВ ....ну, за исключением редких случаев обнаружения одновременно и тромбированного сосуда, и зияющего, и то приблизительно все это...

4."В таком случае также полезно ^произвести реакцию на скрытую кровь. Для ориентировки име­ется простой способ — частицу содержимого размывают струей •воды на белой тарелке, плитке. Если в содержимом кровь, то в размыве появляется красноватый или слегка буроватый оттенок, если желчь — желто-зеленый." (с) Калитиевский

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты



×