Гастродуоденальное кровотечение

[Bella]

И такое бывает.

Поступает больной 32 лет. Безо всякого язвенного анамнеза.

В анамнезе только наша коронная сопутствующая патология - называется нынче "синдром зависимости от алкоголя". Основное заболевание - генерализованный туберкулез - диссеминированный туберкулез легких, МБТ (+) мазком, и туберкулез гортани.

Осложнение - легочно-сердечная недостаточность 2 степени, истощение (дефицит веса около 25 кг).

В один далеко не прекрасный день поздно вечером появляются жалобы на черный стул и головокружение. Начинается консервативная терапия, не давшая эффекта, решили оперировать через 4 часа от момента выявления, но увы, не успели довезти до операционной (в моем заведении хирургии нету, в хирургическом отделении другой больницы - полтора часа).

Хоть и не моя история заболевания, но пошла на вскрытие. Хирурги не пришли, что характерно.

На вскрытии вот что: (снимки с рук, в макро-режиме, Nikon цифромыльница 8 МПи, без вспышки).

Это сосуд, большой, торчащий "пеньком" из слизистой желудка. Рядом видно язву. Стрелочки не ставила.

 

Непосредственная причина - острое малокровие (полный кишечник крови).

 

Это - легкое с милиарной диссеминацией.

 

 

А это - туберкулез гортани (подтвержден гистологически - лимфоцитарная инфильтрация и клетки Пирогова-Ланхганса) - язва показана стрелками.

 

Еще у меня есть СПИД напополам с туберкулезом, рак пищевода, тромбоэндокардит с тромоэмболией средней мозговой артерии, и красивая, большая киста почки, если я вам всем еще не надоела.

Ах, да, по вашей части - суицид есть - повешение на шнурке, но там еще был тромбированный протез аорты с браншами.

[Boroda]

Сосуд пеньком это скорее всего артефакт. Пеньком означало бы, что сосуд перерезан полностью. Но такого не бывает. Обычно маленький сосуд на боку разъедает. Видимо просто визуальный обман, да и где вторая половинка сосуда?

 

Ну а заявленные наблюдения посмотреть конечно хочется.

[Bella]

Уважаемый Борода, я не специалист. Но он не был перерезан, он именно торчал вот так. Его никак невозможно было перерезать.

Вот еще фотография, может, здесь лучше видно. Вскрывал зав. ПАО, насколько я со своей дилетантской точки зрения могу судить, он вряд ли бы его перерезал. Но может, и обман зрения (как Вы понимаете, зрение женщины обмануть очень просто).

[Boroda]

Мне кажется, что это скорее петля сосудистая, которая из-за реактивного фиброза эластичность потеряла и под слизистую не спряталась. На боку маленькое отверстие образовалось. Чтобы проверить надо было просто скальпелем через центр разрез сделать и гистологически посмотреть.

[Bella]

Гистология в работе, это недавно совсем. Препарат брали довольно большим блоком. Нехорошая какая петля, мне летальность повысила...

Когда будет гистология, я дополню.

[АНТ]

Язва с сосудом эта?

[Bella]

Макроскопически - эта. Но гистология в работе.

[Andrey]

В дне язвы кровоточащий сосуд часто именно торчит и отверстие зияет.

 

На представленном снимке несколько смущает непропорциональность объектов: или сосуд слишком большой или язва слишком маленькая. Одно другого не исключает, но непривычно...

 

Не могли бы вы уточнить, какие примерно размеры язвы были, ее локализацию и какая по виду - острая, хроническая?

Я имею ввиду, плотные ли были края и что явилось дном язвы?

[vulture]

В дне язвы кровоточащий сосуд часто именно торчит и отверстие зияет.

Не могли бы вы уточнить, какие примерно размеры язвы были, ее локализацию и какая по виду - острая, хроническая?

Я имею ввиду, плотные ли были края и что явилось дном язвы?

Мне тоже всегда казалось, что аррозированные сосуды именно "торчат" в просвет желудка, хотя доводы Бороды насчет перфораци и боковой стенки сосуда вполне убедительны. Иначе, в самом деле, куда девался отрезок сосуда, выступавший в просвет язвы?

 

В дополнение к вопросам Андрея хотелось бы поинтересоваться, какими препаратами лечили умершего?

 

ЗЫ. За случай - спасибо, Bella, и остальные "под сукном" не ховайте, плиз ;)/>.

[Bella]

Размеры самой язвы были 1.5 см в диаметре, края "обрывистые", довольно плотные (я же не патологоанатом, и обычно их не трогаю).

Сосуд - миллиметров 6 в диаметре всего.

Чем лечили от туберкулеза? От туберкулеза - стандартно - 4 препарата, изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид. Витамин В6.

От кровотечения: квамател, викасол, аминокапроновая кислота - все внутривенно, крови успели перелить (эритроциты были 1.2)

Ховать под сукном не буду. Сегодня я принесла эндокардит и какие-то непонятные почки.

[dospan]

Сосуд - миллиметров 6 в диаметре всего.

Очень крупный для желудка

[Andrey]

Судя по описанию язва тянет на хроническую. Сосуд скорее всего был меньше 0,6 см.

Вообще сосуды больше 0,5 уже по именам называть можно и нужно.

 

Случай действительно интересен своими сочетаниями. ТВ + язва+кровотечение, маленькая язва+большой аррозированный сосуд, маленькая язва, но хроническая (?) и т.д.

 

куда девался отрезок сосуда, выступавший в просвет язвы?

Я много раз видел торчащие сосуды в дне язв. Это факт, подтверждаемый опытом. А объяснение этого факта - совсем другой вопрос. Он частично за рамки практической патанатомии выходит, ибо требует более тщательных исследований, но ничего нового в понимание не привносит. Однако интересно, что же там действительно происходит и почему сосуды часто именно торчат.

 

Теоретически я могу кучу рассуждений привести - от простых, до замысловатых. Но это чисто мудрствование будет.

 

Вот кому в следующий раз попадется такой случай, не поленитесь, возмите всю язву с запасом, зафиксируйте, а после аккуратно порежьте руками на тонкие параллельные пластины и отследите весь сосуд на протяжении.

Затем сфоткайте и пришлите фотки нам.

[vulture]

Сосуд скорее всего был меньше 0,6 см.

Вообще сосуды больше 0,5 уже по именам называть можно и нужно.

Именно! Вообще на один вопрос так и нет ответа: где локализовалась язва? В каком отделе желудка, то-бишь?

[Edwin]

Позволю себе предложить уважаемым коллегам объяснение этому феномену.

[Bella]

Спасибо за обсуждение! Непременно оттащу патологоанатомам и обязательно возьму копию протокола вскрытия. История-то уже не моя, больной умер не в моем заведении.

[Дудок]

Хочу освежить тему непосредственно по её названию, а не по источнику кровотечения.

Бывают случаи, когда трудно определить характер содержимого кишок: цвет - черный, запах - есть, предполагаемый источник - есть, в мазке - крови не видно. Как быть в условиях доказательной медицины? Как отдифференцировать состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение от артефакта в результате приема препаратов висмута или железа, или от обилия желчи в кишечном содержимом? :Р/>

[Edwin]

Ни разу не выставлял такого диагноза без вероятного источника кровотечения. Это и анемия и изменения в печени, т.е. надо ещё что-то найти, что делает кровотечение вероятным. Из медикаментов висмута сознательно никогда не видел. У нас попадаются исключительно случаи, когда уголь народ потребляет. Но его, в общем-то видно как мелкие частички даже простым глазом. Надо только внимательно присмотреться и содержимое водой разбавить, размыть. И консистенция важна. Не зря раньше про дёготь писали.

[Дудок]

А может он дёгтя наелся? Как доказать?

[Edwin]

Колёса у скрипучей телеги намазать. Если скрипеть перестала - значит дёгтя наелся, если нет - кровотечение. Только вот проблема с лабораторным оборудованием. Ну где теперь отделению телегу купить :shoot:/>

[Дудок]

Честно говоря, рассчитывал на большую активность, поскольку столкнулся с тем, что не все в этой теме так просто и однозначно. Во-первых - наличие источника кровотечения не свидетельствует о том, что смерть наступила именно от кровопотери; во-вторых - вопрос об объёме кровопотери - это вообще тёмный лес; в третьих - длительность и давность кровотечения, а так же его непрерывность или рецидивирование; в четвертых - что же там в кишках на самом деле, кал с кровью или еще что-то такое?! и т.д., и т.п.

И так, простите за назойливость, прошу высказываться.

[LEX]

1.Наличие+признаки малокровия+ отсутствие данных за другую причину- почему нет?

2.Это да...тут понятия в основном- "большое количество". значительно" и т.д.

3.А кто про то спрашивает у СМЭ?Если нет клинических данных - НПВ ....ну, за исключением редких случаев обнаружения одновременно и тромбированного сосуда, и зияющего, и то приблизительно все это...

4."В таком случае также полезно ^произвести реакцию на скрытую кровь. Для ориентировки име­ется простой способ — частицу содержимого размывают струей •воды на белой тарелке, плитке. Если в содержимом кровь, то в размыве появляется красноватый или слегка буроватый оттенок, если желчь — желто-зеленый." (с) Калитиевский