Нагноившиеся повреждения. Установление ПСС

[АНТ]

Некоторые темы на нашем форуме являются "вечными" как и поиски философского камня. Их можно обсуждать бесконечно, при этом аргументы сторон неисчерпаемы и правыми себя считают все.

 

Эта тема возникла в закрытом разделе форума в уже далеком 2007 году. Обсуждение повисло в воздухе, а затем потерялось в потоке других тем и постепенно забылось. Имена участников обсуждения удалены.

 

Итак, травма с последующим нагноением повреждений и один из вечных вопросов о причинно-следственной связи. Продолжим обсуждение?

 

Автор темы:

Предлагается для обсуждения два случая травм осложненных, гнойным процессом:

1. Случай опубликованный О.М. Зороастровым в материалах Рязанской конференции:

"Гр-ну О. был нанесен удар палкой по голове. В результате этого на волосистой части головы образовалась обширная ушибленная рана. Случай произошел в отдаленном северном маленьком поселке, где отсутствует медицинский работник. Поэтому, первичная медицинская помощь не была оказана. Ему наложили на голову, сделанную из подручного материала, повязку. Через некоторое время произошло нагноение раны, а затем развился остеомиелит теменной кости. Только тогда потерпевший был доставлен в районную больницу. В результате остеомиелита образовался внутричерепной абсцесс, который и привел к наступлению смерти."

Вопрос 1. Имеется ли в данном случае причинная связь между травмой и нагноением раны, перешедшим в остеомиелит и внутричерепной абсцесс? Или эта связь случайная?

2. Случай из практики СМЭ.

В результате ДТП у потерпевшей образовалась гематома голени, без повреждения кожных покровов. Других повреждений не выявлено. Спустя несколько дней произошло нагноение гематомы. В этой связи проводилось хирургическое лечение продолжительностью более 21 дня.

Вопрос 2. Имеется ли в данном случае причинная связь между травмой и нагноением гематомы?

 

Отвечающий 1:

По первому случаю не совсем ясно открытой была эта рана и насколько большой? Если предположить, что повреждение было сильным, то вполне возможно... А по второму случаю сомневаюсь, чтобы травма была связана с нагноением гематомы. Это скорее проблемы организма, связанные с "утилизацией" отмерших тканей.

Автор темы:

Уточняю условия задачи. Первые признаки нагноения обширной ушибленной раны головы возникли уже к концу первых-началу вторых суток после ее причинения. Повязки на голове ежедневно меняли используя чистое, отглаженное х/б полотно. А первые признаки нагноения гематомы голени возникли на третьи сутки после травмы.

Отвечающий 1:

А рану-то разве не промывали? С головой я бы точно решила, что это связано с занесением инфекции в рану при ударе. А с голенью похоже проблемы связаны с организмом, работой в частности антител и макрофагов. Ну или как совсем уж фантастический вариант был слабый сепсис, который появился раньше и потом в результате образования гематомы усилился.

Отвечающий 2:

На первый вопрос я бы ответил, что связь между травмой и нагноением раны, перешедшим в остеомиелит и внутричерепной абсцесс случайная. Всякая рана бактериально загрязнена, но для развития раневой инфекции нужны условия (возбудитель, восприимчивость, снижение иммунитета, несвоевременная МП). При отсутствия повреждений на коже ситуация, по-моему, не меняется. Т.к. при повреждениях сальных и потовых желез возбудитель с поверхности кожи легко проникает по их протокам.

Отвечающий 3:

Не хочет народ говорить о ПСС. При всех гнойных осложнениях, когда происходит генерализация (кроме воспаления плевры и брюшины при травме) я ищу особенности сосотояния здоровья у этого объекта, т.к. придерживаюсь формулировки понятия организм данной физиологом П.К. Анохиным - это саморегулирующая система... Как только происходит сбой саморегуляции - наступает декомпенсация, генерализация и т.п. И в первом и втором случае - искал бы источник нарушения саморегуляции, а если не нашел бы, все равно написал бы, что прямой причинной связи нет, т.к. существует множество случайных факторов внутри организма, которые в данном случае не выявлены (я веду речь только о повреждениях, приведенных в примерах)

Отвечающий 4:

И в первом и во втором примерах связь, конечно, есть. Без травмы ничего этого не случилось бы. Но вопрос вообще-то не в том есть ли связь. Вопрос в том какая она. Прямая или непрямая. В первом случае дал бы прямую. Во втором случае всё от гематомы зависит. Какая была? Если в виде банального кровоизлияния, т.е. клиники практически не было, слабенькое такое повреждение, но дал бы непрямую. Если бы гематома была гигантская, да с отслойкой пусть и неповрежденной кожи с диким отеком, флюктуацией при пальпации например и выраженной реакцией организма с температурой и прочее, то такую гематому оценил бы, как прямую связь.

Отвечающий 5:

Повторяется ситуация с этими ПСС и прочим... И предсказуемо повторяется... И кочует с одного форума на другой, переваливается с ветки на ветку... Господа хорошие, ведь жёвано-пережёвано уже всё! Нюансов в данной теме много, и потому, как говорится, мнения специалистов разошлись по разным углам ринга... Давайте, в конце концов, оставим попытки найти общий знаменатель, установить поголовное единообразие и получить благолепие всеобщее и в человецех благорастворение! Пусть каждый эксперт САМОЛИЧНО отвечает в каждом конкретном случае за собственное мнение, в суде ли, перед собственной совестью или Богом... Единой методы нет - и не будет никогда, нету здесь чёрно-белого! Здесь вам не скунс, хотя воняет от этого тоже порядочно...

[LEX]

вроде на ФСМ обсуждалось - давненько тоже...и вроде споры кончились на высказывании ;)/> - если нагноилась гематома- без повреждений мягких тканей- то это случайность . а если было повреждение кожи- то все такие повреждения , если не в операционной причинены :(/> - считаются априори инфицированными- и нагноение их- естественный раневой процесс-т.е. прямая причинная ...а что помощь не оказали или оказали не ту...пневмоторакс бывает и сам проходит. или от простейших манипуляций- от этого он тяжким вредом быть не перестает?

[Anton]

Возбудитель, попавший через рану, осложняет течение раневого процесса,обуславливая прямую ПСС (пример 1).

Возбудитель, пришедший эндогенным путем, свой, родной, осложняет не травму, а собственные болячки. Травма - условие (фон), без прямой ПСС (пример 2).

[Konst&INN]

И.В. Давыдовский считал, что в основе гнойной хирургической инфекции лежит принцип трёх "М": микроорганизм, макроорганизм и медиум (внешние условия).

 

Микроорганизм - от нас и характера травмы не зависит. Описаны случаи проникновения возбудителя через неповреждённую кожу, предположительно по выводным протокам желез кожи.

Макроорганизм - у всех разный с разными специфическими и неспецифическими защитными системами. От характера травмы зависит мало, для местной реакции на травму не имеет прямой ПСС.

Медиум - особенности травмированной ткани (плохое кровоснабжение, тропность возбудителя, обширные некрозы). Можно найти связь с травмой.

 

Исходя из случая 1.

У нас нет данных о возбудителе. Инфекция могла поступить:

- при травме,

- во время обработки раны и наложения повязки,

- при последующих перевязках.

 

ПСС определить нельзя.

 

Исходя из случая 2.

Аналогично. Ничего не знаем о состоянии кожи в проекции гематомы и возбудителе в гнойном очаге. Нет данных о посевах с кожи в проекции абсцесса. Поэтому связать их нельзя.

 

ПСС определить нельзя.