Перейти к содержанию
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум
АНТ

Нагноившиеся повреждения. Установление ПСС

Рекомендуемые сообщения

Некоторые темы на нашем форуме являются "вечными" как и поиски философского камня. Их можно обсуждать бесконечно, при этом аргументы сторон неисчерпаемы и правыми себя считают все.

 

Эта тема возникла в закрытом разделе форума в уже далеком 2007 году. Обсуждение повисло в воздухе, а затем потерялось в потоке других тем и постепенно забылось. Имена участников обсуждения удалены.

 

Итак, травма с последующим нагноением повреждений и один из вечных вопросов о причинно-следственной связи. Продолжим обсуждение?

 

Автор темы:

Предлагается для обсуждения два случая травм осложненных, гнойным процессом:

1. Случай опубликованный О.М. Зороастровым в материалах Рязанской конференции:

"Гр-ну О. был нанесен удар палкой по голове. В результате этого на волосистой части головы образовалась обширная ушибленная рана. Случай произошел в отдаленном северном маленьком поселке, где отсутствует медицинский работник. Поэтому, первичная медицинская помощь не была оказана. Ему наложили на голову, сделанную из подручного материала, повязку. Через некоторое время произошло нагноение раны, а затем развился остеомиелит теменной кости. Только тогда потерпевший был доставлен в районную больницу. В результате остеомиелита образовался внутричерепной абсцесс, который и привел к наступлению смерти."

Вопрос 1. Имеется ли в данном случае причинная связь между травмой и нагноением раны, перешедшим в остеомиелит и внутричерепной абсцесс? Или эта связь случайная?

2. Случай из практики СМЭ.

В результате ДТП у потерпевшей образовалась гематома голени, без повреждения кожных покровов. Других повреждений не выявлено. Спустя несколько дней произошло нагноение гематомы. В этой связи проводилось хирургическое лечение продолжительностью более 21 дня.

Вопрос 2. Имеется ли в данном случае причинная связь между травмой и нагноением гематомы?

 

Отвечающий 1:

По первому случаю не совсем ясно открытой была эта рана и насколько большой? Если предположить, что повреждение было сильным, то вполне возможно... А по второму случаю сомневаюсь, чтобы травма была связана с нагноением гематомы. Это скорее проблемы организма, связанные с "утилизацией" отмерших тканей.

Автор темы:

Уточняю условия задачи. Первые признаки нагноения обширной ушибленной раны головы возникли уже к концу первых-началу вторых суток после ее причинения. Повязки на голове ежедневно меняли используя чистое, отглаженное х/б полотно. А первые признаки нагноения гематомы голени возникли на третьи сутки после травмы.

Отвечающий 1:

А рану-то разве не промывали? С головой я бы точно решила, что это связано с занесением инфекции в рану при ударе. А с голенью похоже проблемы связаны с организмом, работой в частности антител и макрофагов. Ну или как совсем уж фантастический вариант был слабый сепсис, который появился раньше и потом в результате образования гематомы усилился.

Отвечающий 2:

На первый вопрос я бы ответил, что связь между травмой и нагноением раны, перешедшим в остеомиелит и внутричерепной абсцесс случайная. Всякая рана бактериально загрязнена, но для развития раневой инфекции нужны условия (возбудитель, восприимчивость, снижение иммунитета, несвоевременная МП). При отсутствия повреждений на коже ситуация, по-моему, не меняется. Т.к. при повреждениях сальных и потовых желез возбудитель с поверхности кожи легко проникает по их протокам.

Отвечающий 3:

Не хочет народ говорить о ПСС. При всех гнойных осложнениях, когда происходит генерализация (кроме воспаления плевры и брюшины при травме) я ищу особенности сосотояния здоровья у этого объекта, т.к. придерживаюсь формулировки понятия организм данной физиологом П.К. Анохиным - это саморегулирующая система... Как только происходит сбой саморегуляции - наступает декомпенсация, генерализация и т.п. И в первом и втором случае - искал бы источник нарушения саморегуляции, а если не нашел бы, все равно написал бы, что прямой причинной связи нет, т.к. существует множество случайных факторов внутри организма, которые в данном случае не выявлены (я веду речь только о повреждениях, приведенных в примерах)

Отвечающий 4:

И в первом и во втором примерах связь, конечно, есть. Без травмы ничего этого не случилось бы. Но вопрос вообще-то не в том есть ли связь. Вопрос в том какая она. Прямая или непрямая. В первом случае дал бы прямую. Во втором случае всё от гематомы зависит. Какая была? Если в виде банального кровоизлияния, т.е. клиники практически не было, слабенькое такое повреждение, но дал бы непрямую. Если бы гематома была гигантская, да с отслойкой пусть и неповрежденной кожи с диким отеком, флюктуацией при пальпации например и выраженной реакцией организма с температурой и прочее, то такую гематому оценил бы, как прямую связь.

Отвечающий 5:

Повторяется ситуация с этими ПСС и прочим... И предсказуемо повторяется... И кочует с одного форума на другой, переваливается с ветки на ветку... Господа хорошие, ведь жёвано-пережёвано уже всё! Нюансов в данной теме много, и потому, как говорится, мнения специалистов разошлись по разным углам ринга... Давайте, в конце концов, оставим попытки найти общий знаменатель, установить поголовное единообразие и получить благолепие всеобщее и в человецех благорастворение! Пусть каждый эксперт САМОЛИЧНО отвечает в каждом конкретном случае за собственное мнение, в суде ли, перед собственной совестью или Богом... Единой методы нет - и не будет никогда, нету здесь чёрно-белого! Здесь вам не скунс, хотя воняет от этого тоже порядочно...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

вроде на ФСМ обсуждалось - давненько тоже...и вроде споры кончились на высказывании ;)/> - если нагноилась гематома- без повреждений мягких тканей- то это случайность . а если было повреждение кожи- то все такие повреждения , если не в операционной причинены :(/> - считаются априори инфицированными- и нагноение их- естественный раневой процесс-т.е. прямая причинная ...а что помощь не оказали или оказали не ту...пневмоторакс бывает и сам проходит. или от простейших манипуляций- от этого он тяжким вредом быть не перестает?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Возбудитель, попавший через рану, осложняет течение раневого процесса,обуславливая прямую ПСС (пример 1).

Возбудитель, пришедший эндогенным путем, свой, родной, осложняет не травму, а собственные болячки. Травма - условие (фон), без прямой ПСС (пример 2).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

И.В. Давыдовский считал, что в основе гнойной хирургической инфекции лежит принцип трёх "М": микроорганизм, макроорганизм и медиум (внешние условия).

 

Микроорганизм - от нас и характера травмы не зависит. Описаны случаи проникновения возбудителя через неповреждённую кожу, предположительно по выводным протокам желез кожи.

Макроорганизм - у всех разный с разными специфическими и неспецифическими защитными системами. От характера травмы зависит мало, для местной реакции на травму не имеет прямой ПСС.

Медиум - особенности травмированной ткани (плохое кровоснабжение, тропность возбудителя, обширные некрозы). Можно найти связь с травмой.

 

Исходя из случая 1.

У нас нет данных о возбудителе. Инфекция могла поступить:

- при травме,

- во время обработки раны и наложения повязки,

- при последующих перевязках.

 

ПСС определить нельзя.

 

Исходя из случая 2.

Аналогично. Ничего не знаем о состоянии кожи в проекции гематомы и возбудителе в гнойном очаге. Нет данных о посевах с кожи в проекции абсцесса. Поэтому связать их нельзя.

 

ПСС определить нельзя.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти



×