Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум
Edward

Давность инфаркта миокарда

Recommended Posts

Edward

Назрела в массовом порядке следующая практическая проблема: нужно гистологическими методами с применением только лишь рутинных методик окрашивания определить давность инфаркта миокарда. Порылся в Пабмеде, чего там только нет: и динамика разных субпопуляций лимфоцитов в зоне инфаркта, и разных сосудистых факторов роста. Нет только гистологической динамики базовых изменений в зоне инфаркта. В связи с этим вопрос: не располагает ли кто данными о морфологической динамике в области инфарктов миокарда, и кто какими методами решает указанные задачи?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Unior

Распологает. Монография "Поврежденное сердце" Ю.С. Чечулин, 1975г., автореферат Чернышева А.И. "Морфологические и гистохимические изменения в сердце при инфаркте миокарда, осложненным шоком", 1973г., "Гистология очаговых метаболических повреждений миокарда" Целлариус Ю.Г., Семенова Л.А, (толстенная книженция). Но это уже всё прошлый век. Если порыться думаю в статьях Капустина можно что-то найти. Лично я Иркиным Игорем Васильевичем пользуюсь (методические рекомендации) или простр еду к нему на консультацию.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward

А можно, пользуясь указанными Вами источниками, достоверно отличить гистологически инфаркт 6-ти и 9-ти недельной давности?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Unior

Давайте вместе думать. Что пишут дирижеры:

"На конец 2-ой или начало 3-й недели в области обширного трансмурального инфаркта миокарда можно выделить 3 зоны: центр - серо-желтого цвета с несколько выступающей поверхностью (некроз), краевая зона - желатинозного вида красно-бурого цвета (грануляционная ткань) и периферийная зона - серого цвета (рубец). ИМ заживает рубцом в среднем через 2-2,5 месяца. Однако имеют место множественные и разнообразные отклонения от описанной картины"

Думаю, что на 9-ой неделе (более 2-х мес) будет сформированный соединительнотканнный рубец... гадания это всё, "танцы с бубном", а скажу то, скажут, "гистологи-глистологи, инфаркты отличить не могут" :Р/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov

Назрела в массовом порядке следующая практическая проблема: нужно гистологическими методами с применением только лишь рутинных методик окрашивания определить давность инфаркта миокарда.

Есть работы и имя им легион (усе в талбицах, а последние СПб истче и с поляризацией). Только это к МИТу, я уже их несколько разов выставлял на форуме с талбицами. Сейчас уже и не найду, а поднимать из книжки лень.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward

Что следует понимать под термином "сформированный рубец"? Я, например, понимаю это так: сформированный рубец - это очаг оформленной плотной волокнистой соединительной ткани без какой-либо воспалительной инфильтрации. Почти весь объем рубца должна занимать соединительная ткань, а именно ее волокнистый компонент. Клеток любых в рубце должно быть мало. Воспаления быть не должно или могут сохраняться очажки лимфоидной инфильтрации. Если вот такую картину вижу, то пишу, что это ПИКС. Если на фоне ПИКС свежий некроз - то повторный инфаркт.

 

Несформированный рубец (он же инфаркт миокарда в стадии организации), по моим интуитивным представлениям состоит не из плотной волокнистой, а из грануляционной ткани различной степени созревания. В ней помимо волокнистого компонента всегда выражен еще и клеточный, а также воспалительная инфильтрация. Последняя представлена сидерофагами, эозинофилами, лимфоидными элементами, могут быть нейтрофилы. Много капилляров синусоидного типа. Если кроме грануляций имеется свежий некроз, то расцениваю как рецидивирующий инфаркт.

 

Однако есть такие рубцы, где не поймешь: то ли зрелые грануляции, то ли молодая оформленная плотная волокнистая ткань. И трудно провести четкую грань между рецидивирующим и повторным инфарктом. Я думал, что наверняка кто-нить должен был посчитать динамику удельных объемов волокнистого клеточного и сосудистого компонентов в рубцах, вычислить статистические доверительные интервалы смены различных клеточных популяций в воспалительном инфильтрате, вывести соответствующие формулы определения давности инфаркта. А в Пабмеде нет ни хрена. И чем только эти иносранцы занимаются? А у меня под рукой только таблица Белянина, а там только крестики как на кладбище, сейчас такие таблицы не канают.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Anton

Если на фоне ПИКС свежий некроз - то повторный инфаркт.

Edward, хотелось бы уточнить (извините за отклонение от темы): "на фоне ПИКС" - это некроз рядом с рубцом, смежно, или независимо от его локализации?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward
Edward, хотелось бы уточнить (извините за отклонение от темы): "на фоне ПИКС" - это некроз рядом с рубцом, смежно, или независимо от его локализации?

Свежий некроз может быть как рядом с рубцом, увеличивая его размер, так и в других отделах сердца. Этот же принцип распространяется и на рецидивирующий ИМ. Т.е. на дифференцирование рецидивирующих и повторных ИМ влияет только сам факт сочетания в сердце рубца и свежего некроза и давность первичного рубца. Взаимная локализация рубца и некроза на эти трактовки не влияет.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Anton

Уяснил.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Unior

Ув. Edward, вот сами видите, что "гистологическими методами с применением только лишь рутинных методик окрашивания определить давность инфаркта миокарда" практически очень сложно и всё упирается в опыт и знание самого морфолога, думаю что у Вас с этим всё в порядке :)/>

Без макрокартины все попытки будут сводиться в банальное "не представляется возможным", а с применением гистохимии без "шаманизма", думаю не обойдётся. Вероятно, московскими гистологами и готовятся какие-либо работы по этому вопросу с применением иммуногистохимических методик?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward

Да у меня конкретная экспертиза по архивным рутинным срезам, изъятым в патанатомии. У мужика клиницисты просрали ИМ. А чтобы от этого отпихнуться, консилиумом по результатам патологоанатомического вскрытия утвердили, что это не ИМ в стадии организации, а постинфарктный кардиосклероз, т.е. будто мужик поступил в больничку уже с рубцом, и именно этот злосчастный рубец на ЭКГ давал картину ИМ. И теперь нужно отличить ИМ 6-ти недельной давности от ИМ 9-ти и более недельной давности. На самом же деле мужик поступил с некротической стадией острого ИМ, это все просрали и лечили 6 недель от пневмонии, и вылечили бы, да мужик помер :)/>.

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov

Эдвард, ссылка № 1. Вопросы морфогенеза им патогенеза инфаркта. Струков. М. Медгиз 1959. С 65-129. Все остальные ремейки, в том числе Уранова с Наддачиной (надо будет найду скан).

далее нетленка: Закономерности изменчивости живота, его передней стенки и их значение в судебно-медицинской идентификации. По последней работе устанавливается, а мог ли быть инфаркт вообще, а то вдруг фантазия гистолога. :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
мужик поступил с некротической стадией острого ИМ, это все просрали и лечили 6 недель от пневмонии
ну.это многих клиницистов славный путь :)/> а вот интересно- помер -то отчего? по идее- не должОн бы уже- стадии нарушений ритма. шока. разрывов миокарда - прошли вроде. чего помирать-то вздумал? ХСН прогрессирующая прощелканая все 6 недель? Как-то слабо верится даже у последнего рас..дяя -интерна

Share this post


Link to post
Share on other sites
Unior
На самом же деле мужик поступил с некротической стадией острого ИМ, это все просрали и лечили 6 недель от пневмонии

Во-во, я тоже с таким оборотом ничего не понимаю, если сохранились ЭКГ, нахеррасики гистология?

post-2803-0-83583700-1426080548.jpg

 

а вот интересно- помер -то отчего?

А пневмония, наверное, таки и была, но только, как осложнение сердечной недостаточности.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward

Инфаркт возникает из-за прекращения (или резкого уменьшения) перфузии определённого участка миокарда. Сразу за некрозом, если не наступила смерть, начинается организация инфаркта. Процесс этот охватывает не только зону инфарцированного миокарда, но и зону пораженной коронарной артерии, прекращение кровотока в которой и вызвало этот инфаркт, и имеет название реперфузии миокарда. Т.е. на определенной ступени организации ИМ возникает реперфузия этой зоны. Вот люди частенько и врезают в этот момент. Морфологически эксперты обычно на вскрытии находят в области молодого рубца зону изменения окраски миокарда и кровоизлияния. Очень часто в нашей бюре такие изменения экспертами трактуются как рецидивирующий или повторный инфаркт. При гистологическом же исследовании обнаруживается лишь молодой рубец в состоянии резкого полнокровия и наличием кровоизлияний. Однако, похоже, такой вот реперфузии с кровоизлияниями достаточно для скоропостижной смерти на стадии организации ИМ.

Share this post


Link to post
Share on other sites
1oganovich

Морфологически эксперты обычно на вскрытии находят в области молодого рубца зону изменения окраски миокарда и кровоизлияния. Очень часто в нашей бюре такие изменения экспертами трактуются как рецидивирующий или повторный инфаркт. При гистологическом же исследовании обнаруживается лишь молодой рубец в состоянии резкого полнокровия и наличием кровоизлияний.

Раза три, по молодости, получив подобные заключения, доводил гистологов просьбами сделать побольше срезов по гарнице рубцовой и мышечной ткани. Не без ругани, но делали. Во всех случаях на доп. срезах находили таки "группы некротизированных волокон миокарда". Потому для себя решил, что это таки рецидив инфаркта и есть, а чтоб с гистологами не ругаться и их да себя не напрягать, с тех пор забил на эту проблему, как на непринципиальную.

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
решил, что это таки рецидив инфаркта и есть
тоже такого мнения...6 недель- это рубец,, реперфузия рубца- хм, как-то оно мне весьма смутно сей процесс представляется :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward

А как же вы себе представляете механизм смерти при постинфарктных кардиосклерозах? У нас их десятки случаев проходит. Тоже, что ли, заставляете некрозы искать по периферии рубцов? Наличие некроза миокарда для развития острой сердечной недостаточности необязательно. Рубец любой давности, с наличием реперфузии или нет, - это всегда очаг электрической негомогенности миокарда с потенциальным риском развития аритмий по механизму re-entry.

Во всех случаях на доп. срезах находили таки "группы некротизированных волокон миокарда".

Мы обычно тоже находим, не потому, что это там есть, а просто, чтобы танатолог отстал :)/>.

Share this post


Link to post
Share on other sites
1oganovich

А как же вы себе представляете механизм смерти при постинфарктных кардиосклерозах? ...

А зачем путать пресное с кислым? При смерти от ПИКСа всегда есть рубец + нарушения сердечного ритма, а не признаки острого расстройства местного кровообращения, как Вы сами написали "обычно на вскрытии находят в области молодого рубца зону изменения окраски миокарда и кровоизлияния"

 

 

 

Мы обычно тоже находим, не потому, что это там есть, а просто, чтобы танатолог отстал :)/>.

Ну вот, и как вам, господа гистологи, верить после этого :)/> ;)/> ?!

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward
Ну вот, и как вам, господа гистологи, верить после этого :)/> :)/> ?!

А вы, типа, про это ничего не знали? Два раза дошлют, потом три раза старое попросят перерезать, потом блок перевернуть и еще раз перерезать, потом блок с торца. И вдруг.. нашли! Как сказано в Писании:

 

Ищите и обрящете!

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Эдвард!

 

Это открытый раздел для населения. Ты бы так не шутил тут :)/>

 

В разделах для СМЭ про это надо писать.... а то кто прочитает и поверит. И будет как на прогнившем Западе... только 10-20% вскрытий сопровождаются гистологическим исследованием. Ну и порежут ставки... ё-моё... упадёт жутко качество проводимых экспертиз, преступники начнут уходить от ответственности, сбиваться в стаи и терроризировать законопослушное население страны. Настанет содом и гоморра!

 

И всё от того, что ты решил гистологию тут... отменить как высокодоказательный метод исследования. Ты пожалуйста поосторожнее с нашей всеми горячо любимой гистологией... :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Unior
...(гистологию) отменить как высокодоказательный метод исследования

Не полусчиться! Тоды все комиссионные отделы и, там верхние бюры разогнать надо будет, т.к. окромя стеклышек после :)/> ничяво не остается. А вот в стеклышках, ежели кнчно око направить, чевой-то можно и найти, во "Видишь суслика? И я не вижу, а он есть!" Ик...

А если серьезно, буквально на этой недели нашел в срезах аневризму, даже сфотографировал, а может и не аневризма вовсе...так и с некрозами, кто сказал? Я сказал. А сосед по парте не согласен. Кому верить? Как там у Власюка "Диагноз - это не эквилибристика слов, а точная опора на знания и определение прогноза заболевания"

Edited by Unior

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
А как же вы себе представляете механизм смерти при постинфарктных кардиосклерозах?
хм, да точно так-
очаг электрической негомогенности миокарда с потенциальным риском развития аритмий
вот на фоне тех аритмий- сначала какая нибудь залповая э\систолия. потом пароксизм желудочковой с переходом в фибрилляцию- вот во время тех нарушений сие и образуется
При гистологическом же исследовании обнаруживается лишь молодой рубец в состоянии резкого полнокровия и наличием кровоизлияний.
Всё ИМХО, конечно. в гистологии я не то что не силен. а прям откровенно слаб :)/> признаю :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov

хм, да точно так-

оно где то так, гиперсимпатикемия с максимальным повреждением уровня АВ узла+нарушение по натриево-магниево-кальциевым каналам и подобная лабуда, все можно увидеть и описать при желании, все есть у Чазова, Кактурского и т.д. и т.п., но лень.

Share this post


Link to post
Share on other sites
1oganovich

Ну вот и договорились :)/> !

Единственно неясно мне осталось, зачем Эдвард затеял тему

Назрела в массовом порядке следующая практическая проблема: нужно гистологическими методами с применением только лишь рутинных методик окрашивания определить давность инфаркта миокарда. ...

если столь трезво оценивает возможности этого метода

находим, не потому, что это там есть, а просто, чтобы танатолог отстал :)/>.

Вы уж, пожалуйста, пишите нам убогим что есть, а чего нет - нунипишите, ага :)/> , многие ведь верят.

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov

 

, а чего нет - нунипишите, ага :)/> , многие ведь верят.

А здря, Вы ж знаете, куда вымощена дорога благими намерениями, ту да же, куда и давность травмы глистологическими методами - в :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward
Вы уж, пожалуйста, пишите нам убогим что есть, а чего нет - нунипишите, ага :)/> , многие ведь верят.

Ничего боле не могу писать - раздел открытый. Но работа у нас в сем направлении ведется. Не писать того, чего нет, тоже не можем, ибо тогда у 40% негнилых и необгоревших трупов причина смерти установлена не будет :)/>.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Yablok_By

Подскажите пожалуйста! когда при инфаркте в зону некроза начинают приходить первые фибробласты? Например такое описание на какой срок тянет? "Очаг некроза кардиомиоцитов с инфильтрацией эритроцитами, лейкоцитами, со слабой пролиферацией макрофагами, фибробластов в краевой зоне"?

 

Может это быть инфаркт с давностью 2 суток или все-таки больше?

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov

Подскажите пожалуйста! когда при инфаркте в зону некроза начинают приходить первые фибробласты? Например такое описание на какой срок тянет? "Очаг некроза кардиомиоцитов с инфильтрацией эритроцитами, лейкоцитами, со слабой пролиферацией макрофагами, фибробластов в краевой зоне"?

 

Может это быть инфаркт с давностью 2 суток или все-таки больше?

к концу 1-х суток, трансформируются миоциты сосудов (как поливалентные клетки), но не в зоне некроза (она только сформируется к 48 часам, а оформится полностью к 72) а по его периферии.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Yablok_By

Я так поняла, в зоне некроза нет, как раз по периферии. В связи с нынешней истерией по поводу инфарктов вопрос принципиальный)) мужчина поступил с загпудинными болями. Тропонин не брали. Поставили стент в огибающую слева. Через 2 суток труп. На вскрытии тромбоз стента и свежий тромб в правой коронарной. Очаг некроза в задней стенке и задней трети МЖП. Причём в МЖП чётко острый - только лейкоциты, а в задней выше описание - также некроз с лейкоцитами и по краю единичные макрофаги и фибробласты.

 

И вот вопрос - 4 ли он типа, инфаркт этот)

Share this post


Link to post
Share on other sites

Create an account or sign in to comment

You need to be a member in order to leave a comment

Create an account

Sign up for a new account in our community. It's easy!

Register a new account

Sign in

Already have an account? Sign in here.

Sign In Now



×
×
  • Create New...