Тяжесть вреда здоровью при травме единственного глаза

[loganovich]

Коллеги, прошу «помощь клуба», как разобраться со степенью вреда и как понимать (толковать) противоречия в критериях и комментариях к ним?

Обстоятельства дела: Мужчина1949 г.р. поступил в офтальмологическое отделение с жалобами на отсутствие зрения на левый глаз. Травма бытовая - час назад был избит неизвестным, получил удар по левому глазу. В анамнезе травма правого глаза в 1971 г., глаз удален. Общее состояние удовлетворительное. Левый глаз: гематома верхнего и нижнего века. Выраженное субконъюнктивальное кровоизлияние. Роговица – отек. Зрачок не виден. Гифема в виде взвеси. Через 2 недели выписан для дальнейшего лечения в Москве. Заключительный диагноз: левый глаз – ушиб тяжелой степени, гифема, гемофтальм. В столице диагноз: левый глаз – ушиб тяжелой степени, тотальный гемофтальм. Отслойка сетчатки. Острота зрения на уровне светоощущения в правильной проекции. Травматическая катаракта. Выполнено хирургическое лечение («приварили» сетчатку, вставили хрусталик, что называется, «почистили оптику). Итог – на настоящий момент зрение на левый глаз 0,1.

Запрошены сведения об остроте зрения на левый глаз до травмы, однако клиент так давно не обращался за мед. помощью, что его амбулаторная карта давно и безнадежно потеряна, о чем предоставлена соответствующая справка.

Что делать?

Тупо дать по таблице 25% стойкой утраты (средний вред, до тяжкого не дотягивает) невозможно, так как отсутствуют сведения об остроте зрения до травмы. Все равно дать средний вред здоровью по длительности лечения свыше 3 недель (используя критерий, гарантированно определяющий вред наибольшей тяжести)? Как бы очевидно, но!

Читая комментарии Клевно В.Л., Заславского Г.И, Колкутина В.В., Попова В.Л. к п. 6.3. «Медицинских критериев…» (потеря зрения) обнаруживаем, что при определении тяжести вреда экспертом – цитирую - «не должна учитываться возможность улучшения зрения с помощью оперативного вмешательства или медицинских технических средств (очков, линз и др.)». Но без оперативного лечения данный пациент имел полную потерю зрения, причем единственного глаза, обладавшего зрением, а это, согласно 21 пункту «Таблицы % стойкой утраты…» 65% и тяжкий вред!

С другой стороны, можно ли вообще пользоваться 21 пунктом «Таблицы % стойкой утраты…», если он изначально полностью противоречит 23 пункту «Медицинских критериев…», где сказано, что при наличии предшествующих заболеваний или травм с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывают только вред, непосредственно причинно связанный с травмой?

[myt]

Я бы сформулировал методом исключения: не содержит признаков опасности для жизни, не содержит признаков утраты стойкой... более чем на треть, и оценил по длительности.

 

Ведь по правилам, если есть несколько признаков ВЗ, надо выбирать самый тяжелый. У вас имеется ВУТ свыше 21 дня (средний) и стойкая УТ(25%, но несколько скользко, но, опять же, никак выше 30% не будет, нет такого пункта). И то, и то относятся к среднему.

 

Получается по правилам, что эксперт вправе выбрать любой признак для оценки ВЗ, лиш бы он легче других не был. Выбирайте признак длительной временной УТ вместо стойкой, так как оценить стойкую не представляется возможным из-за отсутствия необходимых данных.

[Кузьмич]

Ха! Отголоски Суздальского спора :)/> Если бы кожную рану не ушивать и не лечить, то потерпевший от нее бы помер ;)/>

[Alex]

Я бы попробовал все таки достать документы. Если он водитель, то должна быть медсправка в ГАИ. Если документов нет. то п. 27.

[Deni]

Я бы попробовал все таки достать документы. Если он водитель, то должна быть медсправка в ГАИ. Если документов нет. то п. 27.

п. 27 - совсем уж экстремально... Согласен с myt-ом

[loganovich]

То есть, комментов по поводу второй части первого поста, где данные за тяжкий, не будет?

 

Ха! Отголоски Суздальского спора :)/> Если бы кожную рану не ушивать и не лечить, то потерпевший от нее бы помер ;)/>

Ну очень отдаленные отголоски ;)/> . Там были домыслы, хотя, на мой взгляд, не лишенные определенного смысла, а тут - конкретные пункты правил и конкретные комментарии по их использованию непосредственно от авторов, которые, кстати, в том же Суздале, чуть ли не час от докладов "откушали", доказывая, какие на самом деле эти правила полезные :ass/> !

[myt]

Тяжкий ВЗ у нас по факту устанавливается, единственное исключение — пп. 6.11...

 

В данном случае пп. 6.1...., 6.2.... не имеют места. Потери зрения нет. Стойкой по факту более 33,3(3)% нет. И в 6.11... нет подходящего пункта. Т.е. нет ни одного пункта правил, который может тяжкий ВЗ обосновать в данном случае.

[Alex]

п. 27 - совсем уж экстремально... Согласен с myt-ом

Ну да. Ошибся. Там тяжкого не может быть даже при самых оптимистичных прогнозах.

[loganovich]

То есть как "потери зрения нет". Консультант офтальмолог утверждает, что без оперативного лечения, фактически без вставления исскуственной оптики, в данном случае слепота, однозначно ниже 0,04, без вариантов. А потеря зрения на единственный видящий глаз - 65% стойкой утраты.

Если этим пунктом таблицы пользоваться нельзя, зачем тогда он выдуман?

В плане дискуссии:

Считаете ли вы правильным, что % утраты трудоспособности при потере зрения на единственный видящий глаз считается также, как и в том случае, когда есть видящий второй?

Да, комментарии Клевно и компании сами по себе не являются официальным руководством к действию, но считаете ли вы, что мнение и разъяснения авторов критериев можно и нужно просто игнорировать?

Считаете ли вы правильным, что благодаря своеобразным формулировкам наших правил и критериев иные лица (врачи), влияя исход и соответственно на степень тяжести вреда здоровью, в свою очередь влияют на степень наказания "злодея"? (не для данного конкретного заключения, а как выход за пределы компетенции, чисто по человечески?)

Почему при утрате, например, стопы, вы даете % утраты, как вы говорите, "по факту" без протеза, а по глазу "по факту" с протезом? Вас это не напрягает?

 

Ну да. Ошибся. Там тяжкого не может быть даже при самых оптимистичных прогнозах.

А по самым пессместичным прогнозам, вполне может быть и тяжкий.

[myt]

Т.е. ниже 0,04% у вас официально до проведения операции врачами зафиксировано? И есть утверждение врача, что со временем и без операции зрение бы не восстановилось? Тогда тяжкий по утрате зрения. В чем тогда вообще проблема?

[Кузьмич]

Думается, что проблема-то как раз глыбже и ширее. Если попытаться сформулировать кратко, то- влияние оказание высокотехнологичной медицинской помощи на определение степени вреда здоровью. Тут надо помозговать. С кандачка можно дров наломать. С одной стороны, еще Эдвин говорил о праве преступника на здоровую жертву. С другой стороны, медицина тоже на месте не стоит. Может скоро научатся новые конечности отращивать. Так что при их потере, тоже будем по длительности расценивать?

[loganovich]

Т.е. ниже 0,04% у вас официально до проведения операции врачами зафиксировано? И есть утверждение врача, что со временем и без операции зрение бы не восстановилось? Тогда тяжкий по утрате зрения. В чем тогда вообще проблема?

Проблема в том, что сейчас, после медпомощи, по факту острота зрения 0,1. А в самих правилах и критериях о том, что нельзя учитывать медпомощь нет ни слова, только в комментариях их авторов, а они, тоже "по факту" - лишь их личное мнение, а не руководящий документ. И в том, что в правилах 23 пункт противоречит 21 пункту таблицы % утраты.

В данном конкретном случае я порекомендовал эксперту уйти в отказ и перевести все в комиссионку с привлечением окулиста в качестве эксперта. Но сам эксперт сумлевается и большинство в нашей бюре меня тоже не поддержали.

 

Думается, что проблема-то как раз глыбже и ширее.... Может скоро научатся новые конечности отращивать. Так что при их потере, тоже будем по длительности расценивать?

О, Кузьмич просек фишку! Какие будут предложения?

[Кузьмич]

Предложения-в данном случае использовать "тайные познания"(как говорит наш дорогой СПарилов) :wow:/> патогенеза и физиологии. По-первых имеем травму в виде ушиба (контузии) тяжелой степени. В понятие "контузия тяжелой степени" вписывается травматическая отслойка сетчатки.Так же вписывается травма (вывих) хрусталика. Вписывается ли катаракта в контузию, не знаю. Сомневаюсь. Теперь. Надо попытаться разобраться из-за чего была потеря зрения. Либо из-за отслойки (вполне допустимо), либо из-за нарушения оптики (катаракта). В первом случае, укладывается в травму с исходом в слепоту. Во-втором случае, надо смотреть пристальнее. Могет катаракта и не только травматическая. В любом случае, лучше этот вопрос решать комиссионно с офтальмологом.

Что касается общего подхода, то тут надо начинать обсуждение с основ (кожной раны :)/> ) и пытаться выводить общие подходы. Если так, навскидку. Без ссылок на нормативы и комменты авторов. Может стоит пойти по пути дифференцирования видов мед.помощи. разделения их на общедоступные (стандарты) и высокотехнологичные. И по этому критерию иметь разный подход к определению вреда? Или госпожу Хрусталеву в помощь. набираем статистику и считаем процент различных исходов. Исходя из этого, определяем тяжесть. К примеру. В 90% после таких травм имеется слепота (выборка из районов ближнего и дальнего Замкадья), а в 10% зрение восстанавливается (выборка из Москвы и области) :)/> Значит, Мит пишет программу, по которой получается тяжкий вред чисто математическим путем. :)/>

[Alex]

... Может скоро научатся новые конечности отращивать. Так что при их потере, тоже будем по длительности расценивать?

Ну а как же. Отрастил конечность за 20 дней - получи легкий, промучался месяц - средний.

[ivanka]

Глазные проблемы у нас одни из самых неприятных. В этом случае я бы воздержался от тяжести без остроты зрения до травмы.

[loganovich]

Вписывается ли катаракта в контузию, не знаю. Сомневаюсь. Теперь. Надо попытаться разобраться из-за чего была потеря зрения. Либо из-за отслойки (вполне допустимо), либо из-за нарушения оптики (катаракта). В первом случае, укладывается в травму с исходом в слепоту. Во-втором случае, надо смотреть пристальнее. Могет катаракта и не только травматическая.

Не сумлевайся, легко. Кровь в жидких средах глаза + воспалительная реакция на травму = помутнение хрусталика. Катаракта развилась в течении 14 дней после тяжелой контузии глаза, какая же она еще, врожденная, или старческая, что ли? Окулисты расценили эту катаракту как "травматическая".

 

Что касается общего подхода, то тут надо начинать обсуждение с основ (кожной раны :)/> ) и пытаться выводить общие подходы.

Согласен

[loganovich]

набираем статистику и считаем процент различных исходов. Исходя из этого, определяем тяжесть. К примеру. В 90% после таких травм имеется слепота (выборка из районов ближнего и дальнего Замкадья), а в 10% зрение восстанавливается (выборка из Москвы и области) :)/> Значит, Мит пишет программу, по которой получается тяжкий вред чисто математическим путем. :)/>

К сожалению, набрать такую статистику не получится, так как желающих отказаться при подобных травмах от медицинской помощи наврядли будет вовсе, а значит, исходы "чистой равмы", которая без медпомощи, оценить статистически невозможно.

[loganovich]

Предложения-в данном случае использовать "тайные познания"(как говорит наш дорогой СПарилов) :)/> патогенеза и физиологии

В отличии от решения вопросов причинно-следственных связей, как раз в данной проблеме патогенез и патофизиология должны иметь определяющее значение.

Обоснуйте мне патофизиологическую возможность обратного "опразрочнения" мутного хрусталика, полной восстановительной регенерации сетчатки и т.д. Слепота в данном случае, без вмешательства врачей будет закономерным исходом.

 

Глазные проблемы у нас одни из самых неприятных. В этом случае я бы воздержался от тяжести без остроты зрения до травмы.

Обоснуйте, пожалуйста. В Вашем законодательстве есть какие-то особенности, позволяющие это сделать?

[Кузьмич]

Не сумлевайся, легко. Кровь в жидких средах глаза + воспалительная реакция на травму = помутнение хрусталика. Катаракта развилась в течении 14 дней после тяжелой контузии глаза, какая же она еще, врожденная, или старческая, что ли? Окулисты расценили эту катаракту как "травматическая".

Сумлеваюсь. Срок маловат. А проникающего ранения не было, чтобы так быстро. Так?

Контузии глаза могут приводить к развитию специфических контузионных катаракт, например, кольцевидной катаракты Фоссиуса. Она наблюдается при контузии или проникающем ранении глаза, но без нарушения целостности капсулы хрусталика. Помутнение имеет вид нежного кольца, развивается, как правило, у лиц молодого возраста. Это, по существу, не катаракта, а отложение пигмента зрачкового края радужки на передней капсуле хрусталика. Явление это обратимо. Оно разрешается в течение нескольких недель или месяцев.

Контузия может привести к образованию розеточной катаракты - это полосчатые субкапсулярные помутнения хрусталиковых волокон, расходящиеся в виде лепестков.

Образование катаракт при разрыве сумки хрусталика объясняется доступом внутрь линзы водянистой влаги, содержащей протеолитические ферменты. Они, в свою очередь, вызывают набухание, перерождение помутнений и частичное рассасывание хрусталиковых масс.

[loganovich]

Ну, Кузьмич, тебе виднее, маловат так маловат. Я, вот, 3 дня назад палец слегка порезал, а сегодня уже рубчик есть. Теперь вот засомневался, мож, я его дней семь назад порезал? По данным литературы недели полторы надо.

Проникающих ран не описано. Удаленный в ходе операции хрусталик, насколько мне известно, гистологически не исследовался.

[Кузьмич]

да я жеж не утверждаю "окончательно и бесповоротно". Надо разобраться и по возможности полностью исключить другие причины катаракты и отслойки. А то получится, что у потерпевшего диабет, гипертония и еще куча болячек. Все же 1949 год рождения-это не хухры. А то получается-человека ударили в глаз и он ослеп. Согласись, ситуация не совсем стандартная. Не все потерпевшие с параорбитальными гематомами слепнут. Я вот пока так и не понял, была ли травма хрусталика (вывих, подвывих), которая могла повлечь его помутнение.

[for-for]

Читая комментарии Клевно В.Л., Заславского Г.И, Колкутина В.В., Попова В.Л. к п. 6.3. «Медицинских критериев…» (потеря зрения) обнаруживаем, что при определении тяжести вреда экспертом – цитирую - «не должна учитываться возможность улучшения зрения с помощью оперативного вмешательства или медицинских технических средств (очков, линз и др.)».

В данном пункте говорится только об улучшении зрения, а не о восстановлении. Улучшение зрения - очки, линзы, насечки на роговице, искусственные хрусталики.

 

В этой ситуации я бы обыгрывал п. 6.3 первый абзац. Гр. после травмы глаза полностью ослеп.

Он остался бы полностью слепым, если бы не комплексное "высокотехнологичное" лечение (пластика, протезирование, лазерная фиксация и т.п.).

Можно подчеркнуть и счастье гр., который поимел доступ к этому лечению.

 

В итоге мы видим в исходе травмы слепоту, а зрение было искусственно восстановлено.

[loganovich]

Ура. Все больше народу высказывается в поддержку моего мнения по поводу тяжкого вреда. Сначала myt переменил мнение, затем и for-for поддержал. А механизм реализации - пусть эксперт сам думает, или отказывается по 27 пункту с переводом в комиссионку с привлечением окулиста?

Кузьмич, из первого поста следует, что человек уже мно-ого-го лет не показывался врачам, у него даже карточка амбулаторная давно утрачена. Нет, я, конечно, понимаю, что здоровых людей нет, есть только недообследованные. Ну, прообследуем его сейчас, может, и будет какая-никикая гипертония, или сахара повышенные, и что, исключать травматический генез катаракты и отслойки сетчатки как недоказанный? Опять возвращаемся к пресловутому "праву злодея на здоровую жертву"

[Кузьмич]

Все упирается в извечный вопрос. Как обычно бывает или как должно быть? Если это дело в суде пролетит со свистом, то тут и "особо заморачиваться" получается, не стоит. Злодея закатают по самое не балуй за удар кулаком в глаз. Если адвокат попадется ушлый, да судья грамотный, то тут могут возникнуть именно эти вопросы, о которых я говорю. Так что, как мне кажется, лучше эти вопросы предвидеть и попытаться как бы заранее на них ответить. Мол, данных за предшествующие заболевания не установлено, имело место травма хрусталика в виде вывиха, которая обусловила его помутнение и т.п. Ну вобщем, ты понимаешь о чем я. Не мне же тебя учить :pris:/>

У меня как-то недавно был примерно такой же мутный случай. Тут как обычно не дописали, там недосмотрели, потом не лечился и вообще срыл на родину. Следователь ругался, рыдал, но ездил по городам и весям беря объяснения с лечащих врачей. Я потом этими объясняшками "обложился " со всех сторон, каждый кусочек свой любимой и дорогой :)/> прикрыл и выдал единственное и неповторимое заключение :)/>

[ivanka]

34. Государственному судебно-медицинскому эксперту следует воздержаться от определения степени тяжести телесных повреждений в случаях:

3) отсутствия медицинских документов, в том числе результатов дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени телесных повреждений.

 

Я иногда спихиваю со своего уровня такие случаи, пользуясь вышеизложенным пунктом.