Что делают при обнаружении плода во время вскрытия?

[for-for]

Мда... vulture, ты прав!

Другое дело - мнение авторитета по использованию МКБ-10.

А может зарубежный опыт нам в этом поможет?

 

Я в течение дня свяжусь с моим доктором и попрошу его выйти на связь, а пока объясню его позицию.

МКБ-10 для статистики (а мы ведем речь о регистрации трупа младенца) является основным документом и все ведомственные приказы и инструкции по регистрации должны соответствовать этому документу.

Том 2 МКБ-10 (Сборник инструкций) в главе 5.7 (Стандарты и требования к регистрации мертворождений, перинатальной, неонатальной и младенческой смертности) даны определения, в т.ч. и мертворожденности (один в один с цитируемой Валеричем), и порядок применения в статистических разработках.

Исходя из этого документа следует, что статистическим разработкам подлежат все случаи подходящие под определение мертворожденный, (а чтобы вторая часть слова -рожденный не вводила в заблуждение, в определении уточнено, что плод может быть не только изгнан, но и извлечен). Кроме этого для регистрации должны вступить в силу определения - масса тела и срок беременности.

Вот что собственно и нужно, чтобы смерть плода была учтена.

 

Остальное надеюсь разъяснит специалист.

С уважением

[Valerich]

Мда... vulture, ты прав!

Не понял, что имел ввиду Валерьич

Имел ввиду, что ты прав, споря с необходимостью выписывать обычное свидетельство о смерти. Я как-то не сообразил заострить внимание именно на перинатальном свидетельстве. Хотя в одной из цитат в моем первом же посте в этой теме на это прямо указывается.

[for-for]

Извините, но мой обещанный доктор сегодня занят, поэтому сумел только прочитать и сделать замечания.

 

Итак, его доводы:

1. В томе 2 МКБ-10 (см. мой предыдущий пост) в главе 5.7.1 дано определение перинатального периода.

2. Если исследуемый плод подходит под этот период, смерть считается перинатальной.

3. Согласно "Закона об актах гражданского состояния" ст. 20 перинатальная смерть подлежит регистрации на основании мед. свидетельства о перинатальной смерти.

 

Кроме этого, когда я писал о диагнозах и кодах в ранних постах, допустил грубую ошибку. Исправляю.

Свидетельство о смерти матери обычным порядком.

 

Перинатальное свидетельсво о смерти содержит 5 диагнозов (обозначенных буквами а, б, в, г, д).

Под буквами а), б) указываются причины смерти плода (с Р05 по Р96) - в примере Валерича лучше использовать Р20.

Под буквами в), г) указываются состояния матери, влиявшие на гибель плода (ТОЛЬКО!!! Р00-Р04) - в примере Валерича Р00.5.

Под буквой д) указывается внешняя причина смерти (коды V01-Y98).

 

Вроде все уточнил, но доктор еще проконтролирует.

Вот ему уже имя присвоил (доктор), но необходимо добавить - статистик со званиями.

С уважением

[Гость Артем]

Очень интересно. Я то же пыталась в этом разобраться. Но,я не врач. Возможно чего то недопонимаю. Посмотрите "мои " причины смерти. Если не сложно.

 

Паталогоанатомический диагноз:1.Внутриутробная гипоксия плода до начала родов(антенатальная гибель).2.Мацерированный плод с аутолизом внутренних органов.3. ВПР- аплазия поджелудочной железы,общая брыжейка тонкого и толстого кишечника.

 

Причина смерти:

 

1. Р 20.0 а)Внутриутробная гипоксия плода до начала родов.

б)Мацерация кожи аутолиз внутренних органов.Аплазия поджелудочной железы.Общая брыжейка.

Р 02.5 в)Узел пуповины.

г)Гипоплазия и инфаркты плаценты.Анемия.Носитель ЦМВ и ВПГ

2.

 

Я конечно не врач. Но по моему.....

Я спрашивала у местного СМЭ. Аутолиз и мацерация - это были посмертные изменения. Отвечает - Да. Могли они стать причиной смерти. Он смотрит на меня ,как на идиотку. Я же Вам сказал - ПОСМЕРТНЫЕ !! Ну и потом ,я вообще промолчала о том, что раз мацерация и аутолиз - ПОСМЕРТНЫЕ изменения, то что же они делают в п.2 паталогоанатомического диагноза.

Дальше спрашиваю. А ВПР - согласно паталогоанатомического диагноза - сопутствующее заболевание. Отвечает - Да.

А почему это все указано в пункте б) врачебного свидетельства. Он опять смотрит на меня , как на идиотку. Спрашивает - Где?

Ну вот же ! А ( отвечает он) - ну все ,что нашли все в кучу и свалили. Это нормально? Что думаете?

И другой вопрос все , что написано в свидетельстве о смерти - должно же быть закодировано. И потом - я знаю все это передается по каналам связи в виде цифр. Правильно ? Исходя из " моего" свидетельства, плод умер по причине внутриутробной гипоксии из-за узла пуповины. Заболевания матери из пункта г) , которые своевременно не были диагностированы и не лечились. Их как бы не существует, раз не закодировано. Чисто - несчастный случай ! Статистику не портит !

 

Скажите пожалуйста это я туплю или все таки не я ?

[vulture]

Имел ввиду, что ты прав, споря с необходимостью выписывать обычное свидетельство о смерти

Дорогой Валерьич, я ж возражал против самой идеи регистрации смерти плода в утробе матери, погибшей от несчастных случаев (или других видов насильственной смерти), а техника регистрации - вопрос десятый. Но я тебя понял - эт ты решил мне "подсластить" горькую пилюлю, чтобы я ее проглотил :)/>. Не выходит, Валерьич, в горле застряла. Второй день мучаюсь :)/>.

 

Итак, что удалось "накопать". Вопрос оказался сложнее, чем показалось сначала. Зацепила ремарка Кузьмича. Может быть в самом деле мне элементарно лень заполнять лишнюю "простыню" - перинатальное свидетельство о смерти? И все возражения на пост Валерьича и других авторов в этой ветке подсознательно мотивированы именно этим обстоятельством? Чтобы вынуть этот "гвоздь" из головы пришлось разбираться.

 

1. Шифр Р01.6 из МКБ, о котором писал for-for, действительно подходит для шифрования причины смерти плода практически в любом варианте смерти матери (хоть насильственной, хоть ненасильственной). И перинатальное свидетельство о смерти при желании можно заполнить. Правда, понадобится куча сведений из акушерского анамнеза матери (п.16-21), но если применить необходимые усилия, их тоже можно добыть. У статистиков взял полный вариант МКБ-10 (у нас в отделении - сокращенный в одном томе), там действительно есть определения перинатального периода, живорождения и мертворождения, по-видимому их оттуда и скопировали в приказ 318. Инструкции к применению МКБ-10 не претендуют на приоритетность над местным законодательством. Наоборот, в них специально оговорены варианты "подстраивания" регистрации перинатальной смертности под местные условия. Есть лишь призыв достигать "по возможности" наиболее полной статистики перинатальной смертности.

 

2. До введения критериев живо-мертворожденности и длительности перинатального периода, рекомендованных ВОЗ в РФ действовал другой приказ, где были установлены более узкие рамки длительности перинатального периода и плоды весом менее 1000 г заведомо считались мертворожденными. Понятное дело, что это улучшало статистику перинатальной смертности в бывшем СССР. Введение новых признанных во всем мире критериев позволило вывести из под прикрытия старого закона часть перинатальной смертности и усилить контроль за выхаживанием маловесных плодов (менее 1000 г), родившихся живыми. В этом суть приказа №318/190, и одновременно смысл статистического учета перинатальной смертности по МКБ-10. ВОЗ в первую очередь волнуют проблемы учета и оказания соответствующей медицинской помощи "живорожденным". В приказе №318 говорится об обязательной регистрации в органах ЗАГС "родившихся живыми и мертвыми с массой тела 1000 г и более...". Примерно так же сказано о регистрации мертворождений и в Законе об актах гражданского состояния ст. 20: "...Государственная регистрация рождения ребенка, родившегося мертвым, производится...". Кроме того приложение 4 к приказу 318 о "вскрытии мертворожденных и новорожденных весом от 500 до 1000 г" напрямую адресована патологоанатомам, про судебников там ни слова.

 

3. В энциклопедии медицины определение "мертворождения" трактуется однозначно: "Мертворождение (Stillbirth) - роды ребенка, не проявляющего никаких признаков жизни". Но у ВОЗ это можно трактовать двояко. Не поленюсь и повторюсь: "Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного

изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от

продолжительности беременности". Т.е. где в этой фразе далать акцент: "мертворождение это смерть до его полного изгнания или извлечения...", или "мертворождение это смерть до полного изгнания или извлечения..."? Одновременно вопрос, что такое "извлечение": только ли извлечение во время кесаревого сечения, или извлечение вообще, в самом широком понимании этого слова?

 

Есть еще определение термина "рождение" по ВОЗ: "Рождение (Birth): полное изгнание или извлечение мертвого плода весом более 500 г или живого плода независимо от срока беременности". Таким образом, извлечение мертвого плода весом более 500 г из трупа беременной матери формально подходит под определение "мертворождение".

 

4. Когда голова совсем опухла от мыслей, позвонил в Бюро. Начальство однозначно против регистрации перинатальных свидетельств о смерти в случаях, подобному рассматриеваемому.

 

В итоге свое первоначальное мнение хотел бы подредактировать в той части, что касается актуальности проведения исследования мертвых плодов и оформления перинатального свидетельства о смерти. Для мировой статистики перинатальной смертности это может иметь некоторое, хотя и очень ограниченное по причине редкости случаев (к счастью!), значение. Другой пользы от этого не вижу. Для следователя милиции, расследующего ДТП, повлекшего гибель беременной, вполне достаточно смерти матери. В случае расследования случая убийства беременной определяющее значение будет иметь доказательство умысла на совершение преступления, а не степень жизнеспособности плода. Тем не менее, ввиду отсутствия четко определенных и адресованных судебно-медицинской службе приказов проводить такие исследования и оформлять перинатальные свидетельства о смерти можно, особенно если начальство не возражает.

[Valerich]

vulture, ну ты крут! :)/>

 

После этого остается сидеть ровно на стуле и ждать официальных разъяснений откуда-то с самого верха... Хотя, их по традиции, скорее всего, не последует. Может только человек for-for еще что-то сможет прояснить.

[for-for]

1. Шифр Р01.6 из МКБ, о котором писал for-for, действительно подходит для шифрования причины смерти плода практически в любом варианте смерти матери

 

Уважаемый Vulture, только одна неточность Вашего изыскания.

Коды Р00-Р04 используются только для обозначения состояния матери (см. том 2 МКБ10), и не могут быть использованы для кодирования причины смерти плода .

 

В плане организации какого-то руководящего документа "сверху" очень сомневаюсь (обязательно уточню у консультанта), т.к. до сих пор отсутствуют даже инструкции о порядке заполнения "медицинского свидетельства о смерти" и "перинатальной смерти", хотя работа над ней начата в год начала применения МКБ10 в России. У меня лежат 3 рабочих варианта этих инструкций (предоставлялись нам на рецензию). Это на уровне Минздрава. А уж от нашего Центра дождаться такого документа - фантастика.

[Гость Артем]

Уважаемый Vulture, только одна неточность Вашего изыскания.

Коды Р00-Р04 используются только для обозначения состояния матери (см. том 2 МКБ10), и не могут быть использованы для кодирования причины смерти плода .

 

Возможно и не могут быть использованы, но используются. Работают же профессионалы. Просто бедная мат. база. Ну поймите , не всем же доступен том 2 МКБ 10. Вот и получается, что основным патологическим состоянием матери, приведшим к гибели плода, стало

( Р 0 2 .5) повреждение плода , обусловленное другими видами сдавления пуповины. А в остальном , прекрасная маркиза, все хорошо, все хорошо. Только не направляйте меня к психиатру.

А вообще все правильно:

"Каждое состояние, записанное в пунктах а), б), в) и г), следует кодировать отдельно. Состояния матери, оказывающие влияние на новорожденного или плод, записанные в пунктах в) и г), необходимо кодировать рубриками P00-P04; эти рубрики не должны использоваться для кодирования состояний, записанных в пунктах а) и б). Состояния плода или новорожденного, записанные в пункте а), можно кодировать любыми рубриками, кроме рубрик POO-PO4, однако в большинстве случаев нужно использовать рубрики PO5-P96 (Перинатальные состояния) или Q00-Q99 (Врожденные аномалии). Для кодирования состояний в пунктах а) и в) используют только по одному коду, но в пунктах б) и г) следует употреблять столько кодов, сколько сообщается состояний.

 

Пункт д) предназначен для рассмотрения, обстоятельств отдельных случаев перинатальной смерти, поэтому обычно запись в этом пункте не нуждается в кодировании. Однако если необходимо провести статистический анализ обстоятельств, записанных в пункте д) по единичной причине, то в Классах XX и XXI можно подобрать некоторые подходящие рубрики."

[Official (Mrs.)]

Определенная часть собеседников считает, что роды и мертвая мама (то есть сначала мертвая беременная) два понятия несовместные. Таким образом от нее ни живо - ни мертворожденного получить невозможно, а только продукт зачатия.

Таки я нашла определение родов.

Прошу кушать:

РОДЫ

Полное извлечение или экстракция мертвого или живого плода от матери плода весом более 500 грамм независимо от срока беременности.

Источник:

СЛОВАРЬ ОПРЕДЕЛЕНИЙ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОБЛАСТИ ПЛАНИРОВАНИЯ

СЕМЬИ, МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА И РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РЕГИОНАЛЬНЫМ ЕВРОПЕЙСКИМ ОТДЕЛОМ ВОЗ

 

Здоровье семьи и репродуктивное здоровье

Всемирная Организация Здравоохранения

Европейский Региональный Отдел

Пересмотрено в марте 1999 г.

 

EUR/00/5017822

E68459R

 

Теперь вопрос. Кто-то видит в этом определении ВОЗ особое указание на обязательность неких действий со стороны матери? ВОЗ согласно этому определению волнует, каким именно образом плод покинул матку?

[vulture]

Кто-то видит в этом определении ВОЗ особое указание на обязательность неких действий со стороны матери? ВОЗ согласно этому определению волнует, каким именно образом плод покинул матку?

ВОЗ поставленные вопросы очевидно не волнуют :)/>. В принципе мы с Вами этот вопрос уже где-то обсуждали ;)/>. тут есть еще один вопрос, будет ли определение ВОЗ официально принято нашим законодательством. Иными словами говоря, будет ли это определение продублировано в других нормативных актах, особенно (что нас наиболее сильно интересует :)/>) в приказах, регламентирующих работу СМЭ. До тех пор, пока этого не случится, СМЭ не обязан принимать определение родов по ВОЗ как руководство к действию, увы. Можно сослаться на определение родов по энциклопеднии медицины, например.

[Official (Mrs.)]

Штука в том, что вот этот самый словарь определений я взяла не из интернета, а из "Консультанта". Он введен в базу. Вопрос. Считать ли все, введенное в соответствующую базу, действующим на территории РФ? И еще вопрос. А есть иные определения родов? Ну то есть, имеется ли нормативный акт РФ, опровергающий это определение? Сомневаюсь, что кто-кто в МЗ и СР озадачивался изданием отдельного нормативного акта о начале действия данного определения. Другое дело, что право у нас не прецедентное ©, поэтому можно прикопаться к "не написано - значит не существует", но как тогда быть с тем, что mortinatality перевели как "мертворожденность" просто потому, что так написано в словаре?

Хотя в том же словаре (кстати, сказать, медицинском)

роды ; мн. ч. нет ед. ч. (child)birth, delivery, lying-in, confinement; accouchement

Пишем запрос в ВОЗ с просьбой применить другое слово? :)/>

[for-for]

Инструкции до сих пор нет. Пользуемся правилами, изданными департаментом здравоохранения.

[Valerich]

Вчера наше местное Минздравсоцразвития организовало платный семинар по правилам кодирования причин смертности и заболеваемости с участием ведущих научных сотрудников ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт организации информации здравоохранения Росздрава" Э.И. Погореловой и Е.М. Секриеру. Эти люди стояли у истоков перевода и внедрения в практику МКБ еще IX-ого пересмотра.

 

Получил массу информации к размышлению, семинар длился целый день, с 10:00 до 18:00 (позже, после некоторого осмысления, открою отдельную тему).

 

Я, естесственно, воспользовался случаем и задал наш вопрос:

"В случае, если женщина погибла от насильственной причины смерти (например, ДТП) и в ходе судебно-медицинского исследования установлена беременность, а масса плода превышает 1000 г., обязан ли судебно-медицинский эксперт отдельно выписать также и перинатальное свидетельство о смерти? Какими нормативными документами это регламентировано?"

Ответ Эльвиры Ивановны Погореловой (я старался записывать, поэтому близко к дословному):

"Как вы знаете, если беременная женщина погибает от насильственной причины смерти, не связанной с беременностью или родами, данный случай не должен идти в материнскую смертность. Что касается самого плода, то в подобных случаях, если женщина погибла до полного отделения плода от матери (включая пересечение пуповины), то выписывать перинатальное свидетельство о смерти не нужно. Выписывать его необходимо лишь в том случае, если до наступления смерти женщины начался процесс родов, и плод был полностью отделён от организма матери до её смерти."

 

В контексте многих других высказываний обоих специалистов смысл сказанного в том, что в подобных случаях смерть плода не связана с медицинскими причинами, а потому не должна "портить" статистику перинатальной смертности.

 

Таким образом, она подтвердила точку зрения, которую изначально отстаивал vulture!

 

Хочу также заметить, что оба этих специалиста высказали довольно много соображений, расценённых всеми участниками семинара как "весьма спорные" (об этом отдельно). Я ещё раз обсудил вопрос с нашими и предложил всё же сделать официальный запрос (что ещё скажет шеф...), поскольку это было лишь устное высказывание, к тому же без указания на конкретные нормативные документы, хотя я о них специально спрашивал.

Если мы всё же направим такой запрос, то о результатах сообщу.

[for-for]

Вчера наше местное Минздравсоцразвития организовало платный семинар по правилам кодирования причин смертности и заболеваемости с участием ведущих научных сотрудников ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт организации информации здравоохранения Росздрава" Э.И. Погореловой и Е.М. Секриеру. Эти люди стояли у истоков перевода и внедрения в практику МКБ еще IX-ого пересмотра.

Вот, вот, эта "парочка" два года отрабатывала на нас переход на МКБ 10. Я уже писал об этом. За два года по одному и тому же вопросу они раза 4 меняли свое мнение.

Кстати, они же клялись, что через год выйдут правила заполенения "Медицинского свидетельства о смерти"... Ждем уже почти 10 лет, может именно про нас они забыли. Valerich, а вам они не оставили этих правил?

 

А кому вы собрались делать запрос? Е.М. Секриеру - выступал переводчиком МКБ 10 с английского. Это его трактовки диагнозов. Например: множественная травма головы - трактуется им, как травма всех слоев черепа. Э.И. Погорелова - преподаватель и пропагандист идеального здравоохрания. Мы ее называли - политический статистик.

Медицинская статистика - очень зависит от руководителя здравоохрания. Гостатистика возможно более объективна, но сами не будут вникать в эти вопросы - отошлют в медицину...

Но в любом случае, спасибо за информацию и ждем результатов ваших изысканий.

[Valerich]

Предположил вчера гипотетически, что в описанной мной ситуации свидетельство не было выписано, а родственники решили в судебном порядке добиваться признания факта существования самостоятельного человека (неродившегося ребёнка). Полез в Конституцию РФ...

Статья 17

2. Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения.

Скорее всего, имелось в виду совсем другое, но написано именно так...

[Valerich]

Случайно наткнулся сейчас на Определение Верховного Суда РФ от 19.11.2009 № КАС09-525.

 

Не совсем соответствует обсуждаемому нами вопросу, но близко. Пусть, на всякий случай, будет здесь.

КАС09-525.doc

[vulture]

Случайно наткнулся сейчас на Определение Верховного Суда РФ от 19.11.2009 № КАС09-525.

Не совсем соответствует обсуждаемому нами вопросу, но близко. Пусть, на всякий случай, будет здесь.

Полезная ссылка. Важно, что содержит определение понятия "роды", которого придерживается Верховный суд.

[ramzes]

А все-таки, кроме ВОЗовских критериев и приказов по патолого-анатомической службе, есть нормативно-правовая основа именно для СМЭ, позволяющая обходиться антропометрией и наружным осмотром "продуктов зачатия" массой до 500гр?

[SParilov]

Коллеги, не занимайтесь маструбацией недействующих документов, есть 2 приказа.

 

Зы: все что не попадает под приказ - меньше, биологический объект, так и исследуется, хоть шинкуйте на гистологию ваше право, главное цели и задачи :)

 

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 мая 2012 г по выдаче.pdf

ППриказ недоносков.pdf

[ramzes]

Спасибо, правда не усмотрел причастности к проблеме 441-го приказа.

И все-таки интерес принципиальный: какие-нибудь профильные законы и подзаконные акты, посвященные СМЭ такую информацию содержат?

Сосусков надо угомонить.

[Дудок]

В голове немножко перемешалось после прочтения приказа (меньше читать надо, наверное). Я так понял, что свидетельство о перинатальной смертности на новорожденных, родившихся без признаков живорождения, не выдается (естественно при соблюдении остальных критериев). Или я куда то не туда?

Ну конечно же не туда. Речь идет о "свидетельстве о рождении", а не о смерти.

[Edward]

После введения в оборот критерия рождения, под которым понимается отделение плода от организма матери посредством родов, при обнаружении на вскрытии беременности любого срока продукты зачатия регистрации в органах ЗАГС независимо от их массы не подлежат, и на них не нужно заводить отдельный "Акт СМИ". Плод исследуется в рамках вскрытия матери и описание этого исследования вставляется в протокольную часть матери. Отдельный диагноз на плода не пишется, объем его исследования не регламентируется.

[SParilov]

Спасибо, правда не усмотрел причастности к проблеме 441-го приказа.

И все-таки интерес принципиальный: какие-нибудь профильные законы и подзаконные акты, посвященные СМЭ такую информацию содержат?

Сосусков надо угомонить.

Причем тут 441

Есть приказ: Медицинское свидетельство о рождении выдается на новорожденных, родившихся живыми при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах), или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента).

"На новорожденных, родившихся при сроке беременности менее 22 недель или с массой тела менее 500 грамм, или в случае, если масса тела при рождении неизвестна, с длиной тела менее 25 см, медицинское свидетельство о рождении выдается, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток)."

 

Все что не укладывается (меньше, не прожил, не жил) - выкидыш, биологический материал, исследуется ПАО для решения акушерских вопросов. Вопрос о химическом воздействии - на общую химию.

Мало того Эдвард четко отметил по приказу - не родился, ФСЕ с мамой в одном АКТЕ.

Я по выкидышам в свое время отвечал просто. Проводил взвешиванием и изменение длины тела. и ...

Т.к. присланный материал является выкидышем и не регистрируется в органах загса, следовательно не является трупом человека и юрисдикции РФ не подлежит. Согласно приказа 346н проводится судебно-медицинским экспертом экспертиза трупа человека. Т.к. присланный биологический материал трупом человека не является, то судебно-медицинскому исследованию не подлежит. данный биологический материал исследуется в патологоанатомических лабораториях для установления причины выкидыша. Следователю в зубы и ФСЕ. ну понятно после текста ссылки на приказы.

[ramzes]

Вы сами упомянули 441 опус.

Угомонил страждующего 318пр. Мальчик был впечатлен....