Что делают при обнаружении плода во время вскрытия?

[Valerich]

Уже довольно давно мы обсуждали на ФСМ эту тему. Сейчас она опять всплыла и я вспомнил, что мы так до конца и не довели обсуждение. Хотел было сейчас ответить прямо туда, но на ФСМ тема уже закрыта. Предлагаю продолжить обсуждение здесь.

 

Вкратце напомню суть вопроса...

 

При исследовании женщины, погибшей от насильственной причины (ДТП и т.п.), обнаруживается, что она была беременна. Что делать с плодом?

 

Мы с myt'ом насколько смогли "размотали" вопрос, не дожав самую малость. Я вспомнил о критериях, а myt нашел сам Приказ МЗ РФ N 318 (в аттаче). Потом мы спорили о том, что считать мертворожденностью, но и с этим разобрались. Дальше был озвучен аргумент о том, что данный приказ, как и Приказ № 82 (о патологоанатомических вскрытиях), не имеет к нам никакого отношения. После чего тема зависла и была в итоге закрыта.

 

Итак, подход таков:

Перинатальный период начинается с 28 недель беременности,

включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни

новорожденного.

5. Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в

медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих

массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков

жизни, в порядке, установленном приказом Минздрава СССР 12.06.86 N 848

п.п.1, 2 (приложение 2 и 3).

6. В органах ЗАГС регистрации подлежат:

- родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г. и более

(или, если масса при рождении неизвестна длиной тела 35 см и более или

сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой

тела менее 1000 г. - при многоплодных родах;

- все новорожденные родившиеся с массой тела с 500 до 999 г также

подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили

более 168 часов после рождения (7 суток).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется

"Свидетельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой

тела 500 грамм и более подлежат патологоанатомическому исследованию.

Пока все понятно, но возник вопрос о "родившихся живыми или мертвыми", т.е. якобы должен начаться процесс родов. Ответ содержится в том же приказе:

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного

изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от

продолжительности беременности.

Как видно, смерть "продукта зачатия" вместе с матерью подпадает под данное определение.

 

Ну, и самое главное... Приказ имеет отношение ко всем поголовно, а не только к акушерам-гинекологам. Для того, чтобы убедиться в этом достаточно взглянуть на полное название документа:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ПРИКАЗ

4 декабря 1992 г.

N 318

 

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РФ ПО СТАТИСТИКЕ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

4 декабря 1992 г.

N 190

 

О ПЕРЕХОДЕ НА РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРИТЕРИИ ЖИВОРОЖДЕНИЯ И МЕРТВОРОЖДЕНИЯ

Обращаю ваше внимание именно на ГК РФ по статистике. Ну, и еще одна цитата:

В целях международной сопоставимости отечественной статистики в

области перинатологии и в связи с переходом на критерии живорождения и

мертворождения, принятые Всемирной организацией здравоохранения,

органам и учреждениям здравоохранения следует придерживаться следующих

определений и понятий живорождения, мертворождения, перинатального

периода и параметров физического развития новорожденного (плода).

 

Таким образом, данный совместный Приказ призван обеспечить достоверный статистический учет случаев перинатальной смерти, сопоставимый с принятым ВОЗ, а стало быть должен применяться на всей территории РФ и во всех медицинских учреждениях, поскольку в противном случае никакой речи о достоверности статистического учета случаев перинатальной смерти быть не может. Важно не то, от чего умер неродившийся, а что он вообще умер, что имеет значение для оценки демографии!

 

Аналогичное, полностью аргументированное мнение содержится в монографии: Ардашкин А.П., Недугов Г.В. Судебно-медицинская экспертиза трупов плодов и новорожденных (экспертно-правовая характеристика, гистологическая диагностика). - Самара: ООО "Офорт", 2006. - 145 с.

______318_04.12.1992.zip

[Кузьмич]

Что делать с плодом?

Я на ФСМ эту тему пропустил. Вопрос- в каком смыле делать? как регистировать что-ли?

Ну так тогда надо проводить судебно-медицинское вскрытие плода для установления причины смерти. А вскрытие надо проводить на основании постановления следственных органов в рамках УГ. Но в УК нет статьи "причинение смерти продукту зачатия", да еще и мертворожденному-кроме аборта, разумеется. А иным способом установить причину смерти "продукта зачатия"(блин, понравилось словечко :)/>) в судебно-медицинском порядке, следовательно выдать справку о смерти, нельзя.

Как быть?

[Valerich]

Как быть?

 

Пользоваться своим правом, предоставленным ст. 57 УПК: "давать заключение в пределах своей компетенции, в том числе по вопросам, хотя и не поставленным в постановлении о назначении судебной экспертизы, но имеющим отношение к предмету экспертного исследования".

 

Т.е. регистрировать "продукт зачатия" под отдельным номером и делать два заключения. С Актами еще проще, здесь вообще ни у кого никаких вопросов не возникнет.

[Кузьмич]

делать два заключения.

Не получится. Постановление- то одно(на беременную)

[Valerich]

А кто вам мешает сделать два заключения по одному постановлению? Какой конкретно нормативный документ и в каком месте вам это запрещает?

[vulture]

В рассуждениях Валерьича мне таки видится логическая ошибка. В приведенной цитате из приказа Минздрава речь идет об определении "мертворждения", т.е. времени наступления смерти плода относительно процесса РОЖДЕНИЯ. К судебно-медицинской практике это отношения не имеет, т.к. процесс извлечения плода во время исследования трупа матери РОЖДЕНИЕМ не является! Неплохо было бы примазаться к акушерам-гинекологам, но увы!:)/>

Исследование, а тем более регистрация погибшего плода в журнале судебно-медицинских исседований , таким образом, не имеет никакого смысла ни для эксперта, ни для лица, назначившего экспертизу, ни для Федерального статуправления, ни для ВОЗ.

[АНТ]

Три раза в практике была смерть беременных. Два на небольшом сроке, т.е. меньше 500 граммов. А одного пришлось исследовать по полной программе. И перинатальное выдавали, и смерть беременной в статистику пошла. Записал это исследование в раздел "Данные доп. исследований" и всех делов.

Под мертворождение случай, по-моему, подпадает, т.к. производится извлечение продукта зачатия /тоже нравится :)/> / из организма матери при вскрытии полости матки (хотя труп матери уже не организм). В журнал регистрации трупов записали как мерворожденного.

[Кузьмич]

хотя труп матери уже не организм

Слушайте, а ведь точно. АНТ прав. Труп матери не организм. Ибо по всех словарях понятие "организм" подразумевает живую субстанцию. Несостыковочка! Что скажет ув. Валерич? :)/>

А кто вам мешает сделать два заключения по одному постановлению?

Че то никогда не задумывался об этом. Вроде всегда, одно постановление- одна экспертиза. А где написано, что разрешено?

[Гость Артем]

По поводу перинатального периода ,у нас на Украине с недавнего времени, перинатальный период с с 22 недель беременности .

 

 

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

N 179 29.03.2006

м.Київ

Про затвердження Інструкції з визначення критеріїв перинатального періоду, живонародженості та мертвонародженості, Порядку реєстрації живонароджених і мертвонароджених

 

Хоть труп матери и не организм.... В глубокой древности операцию кесарево сечения производили на мертвой женщине , с целью спасения еще живого плода. Наверное очень - очень редко такие ситуации бывают и в современном акшерстве. И как же быть с регистрацией живого ребенка, если он извлечен из уже мертвой субстанции ?

[for-for]

Уважаемый Валерич!

Мне все-таки кажется, что Ваша стройная система доводов упускает главный акцент всех документов - в результате родов.

Если посмотреть на МКБ-10, как документ ВОЗ, то глава - беременность, роды и послеродовый период, содержит патологию каждого периода, причем по правилам кодирования причин смерти, эта патология всегда ставится на первое место, кроме случаев травм. Это к вопросу об полноценном учете случаев смерти беременных.

Теперь на примере работы областной комиссии по анализу смерти беременных могу сказать, что смерть беременной до родового периода , разумеется, автоматом подразумевает и смерть плода, поэтому в выводах комиссии плод фигурирует, как косвенный признак наличия и протекания беременности. И все! Никаких других вопросов по плоду не рассматривается.

У комиссии всегда главная проблема - обосновать отсутствие родового периода... И если признаки его есть, здесь уже другой подход - на первом месте смерть плода.

У акушеров (руководства, которое отчитывается перед Минздравом) есть инструкция по работе таких комиссий с трактовкой и группировкой причин смерти.

Так что смерть плода\продукта зачатия до родового периода никого не интересует.

[Кузьмич]

Хоть труп матери и не организм.... В глубокой древности операцию кесарево сечения производили на мертвой женщине , с целью спасения еще живого плода. Наверное очень - очень редко такие ситуации бывают и в современном акшерстве. И как же быть с регистрацией живого ребенка, если он извлечен из уже мертвой субстанции ?

В глубокой древности много еще чего делали. Тогда еще не было проблем с регистрацией в ЗАГСЕ и годовыми отчетами:)/>

Сейчас трупы (в СМЭ понимании: трупное окоченение, пятна, охлаждение и т.п.) никто не кесарит. Ибо не имеет смысла.

Но в любом случае, при смерти матери в момент родов и извлечение живого ребенка никак не попадает под критерии мертворожденности. Ребенок-то живой! Регистрируйте его сколько угодно в ЗАГСе. Пусть живет и радуется.

А изначально речь шла, как я понимаю, о мертвом ребенке в теле мертвой матери.

[Гость Артем]

Ну зачем Вы так ?

Ведь это Вы же написали, что во всех " построениях " Валерьича - есть несостыковочка. И заключается она в том , что труп матери не организм. Живорождение или мертворождение это в любом случае извлечение /изгнание плода из организма матери. Поэтому я и спросила ,а как же тогда быть в случае например рождения живого ребенка от уже мертвой матери( но ведь такое же возможно). То же ведь несостыковочка, исходя из Вашей логики?

[Кузьмич]

Ну зачем Вы так ?

Уважаемая Артем! Я Вас чем-то обидел?Прошу прощения, в мыслях не было даже.

Поэтому я и спросила ,а как же тогда быть в случае например рождения живого ребенка от уже мертвой матери( но ведь такое же возможно).

Так я и ответил. Регистрация новорожденного в ЗАГСе. Где ж тут несостыковочка? В цитате Валерьича(по крайней мере, в той части, которую он представил) речь идет именно о мертворожденности.

[Valerich]

Тааааак.... Еще раз, для тех кто на бронепоезде (шутка) :)/>

 

Читаем по буквам

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного

изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от

продолжительности беременности

Где здесь что-либо написано про роды? Был продукт зачатия и умер до полного изгнания или извлечения - мертворожденный, независимо от срока, от того были роды или нет, жива мать ко времени извлечения или нет, извлекался он вообще или нет! Что здесь "не стыкуется"? Что здесь вообще может быть непонятного?

 

Теперь что касается регистрации...

Вот я вас спрашиваю (и сам же отвечаю на большинство вопросов по причине их очевидности, если с чем несогласны - поправляйте):

- Вам доставляют труп высокопоставленного чиновника, погибшего в ДТП, с постановлением. Будете делать Заключение и выдавать МСС для последующей регистрации в ЗАГС?

- Ты чё, Валерьич, а то сам не знаешь... Конечно, будем!

- Хорошо. Вам доставляют постановление и труп БОМЖа, личность которого неустановлена, с КР ранениями. Будете делать Заключение и выдавать МСС для последующей регистрации в ЗАГС?

- А в чем отличие от предыдущего случая? Какая разница чиновник или БОМЖ? Оба ведь "человеки"!

- Вам доставляют с постановлением труп 3-х месячного ребенка, убитого собственной матерью. Будете делать Заключение и выдавать МСС для последующей регистрации в ЗАГС?

- Валерьич, ты достал! Ну, будем.

- Вам доставляют с постановлением труп новорожденного, умершего сразу же после родов, имеют место подозрения на некачественное ведение родов. Будете делать Заключение и выдавать МСС для последующей регистрации в ЗАГС?

- Не надоело еще?..

- Вам доставляют с постановлением труп новорожденного, с массой тела 1500 г., родившегося глубоко недоношенным и умершего через 3 дня после родов. Мать настаивает на том, что в его смерти виноваты неонотологи. Будете делать Заключение и выдавать МСС для последующей регистрации в ЗАГС?

- Ну...

- Что ну?

- Ну, будем...

- Вам доставляют с постановлением труп беременной женщины (39 нед.), погибшей в ДТП. Масса плода 3200 г. Будете делать Заключение и выдавать МСС для последующей регистрации в ЗАГС на обоих?

- Э-э-э-э-э...

- А какая разница со всеми предыдущими случаями? Ведь все они были люди ("человеки"), все они могли жить и здравствовать! Или, по вашему, последний "продукт зачатия" не человек? Человек! И написано это в том самом совместном Приказе и даже критерии четкие есть с какого момента он начинает считаться человеком и критерии эти к процессу родов и жизни матери никакого отношения не имеют, а основаны на его собственных (этого продукта зачатия) показателях.

 

Вопрос ведь очень просто стоит: был человек или не было. Вы утверждаете, что не было, а он, если следовать приказу, уже был и вы обязаны выдать на него МСС для регистрации в ЗАГС!

 

Теперь что касается двух трупов по одному постановлению...

Вам доставляют одно постановление и два трупа (мужчины 40 лет и женщины 35 лет), погибших в одном ДТП. Что делать? Точно ведь не делать одно Заключение только на мужчину и выдавать одно МСС, а женщину не исследовать вообще и предлагать хоронить ее с мужчиной в одном гробу! В этом случае нужно подтягивать следователя и объяснять ему, что должно быть два постановления.

В случае с беременной женщиной тоже самое. Только следователь не может знать ко времени вынесения постановления о том, что "продукт зачатия" уже самостоятельный человек. А "выкручиваться" как-то все равно надо! Раз не запрещено два Заключения по одному постановлению делать, так и делайте. Хотя, можете и следователя попросить еще одно постановление вынести.

[vulture]

...Где здесь что-либо написано про роды? Был продукт зачатия и умер до полного изгнания или извлечения - мертворожденный, независимо от срока, от того были роды или нет, жива мать ко времени извлечения или нет, извлекался он вообще или нет! Что здесь "не стыкуется"? Что здесь вообще может быть непонятного?...

 

Валерьич, во-первых, по твоему посту похоже, что тебя контраргументы раздражают. Не стоит, право...

Во-вторых, на название приказа обрати внимание, плиз: "...критерии живорождения и мертворождения."

Именно в контексте названия приказа следует понимать так полюбившуюся тебе фразу : "Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного

изгнания (читай рождения естественным путем) или извлечения (читай путем оперативного вмешательства) из организма матери вне зависимости от

продолжительности беременности". Извлечение плода из трупа матери во время судебно-медицинского исследования к вышеприведенной цитате отношения не имеет. Лично для меня тут нет ничего непонятного.

 

Далее.

Вопрос ведь очень просто стоил: был человек или не было. Вы утверждаете, что не было, а он, если следовать приказу, уже был и вы обязаны выдать на него МСС для регистрации в ЗАГС!

Из приказа вовсе не следует, что человек "был", т.к. речь идет о плодах, находящихся вне организма матери и, надо полагать, с разделенной пуповиной. В самом деле существовать самостоятельно, т.е. как отдельный организм, ребенок может только после разделения пуповины. А до этого момента, стало быть, плод по сути - орган беременной матери. Клерикалы, правда придерживаются другого мнения и ожесточенно борятся с абортами по всему миру. И если их точка зрения когда-то победит, то придется следакам выписывать постановления на каждый аборт.

[Valerich]

vulture, контраргументы меня не раздражают, просто настроение летнее :)/> Так что прошу и вас на мои выходки не заводиться :)/>

 

Продукт зачатия (погибший в ДТП вместе с матерью) умер до его полного изгнания или извлечения из организма матери. Теперь объясните мне, пожалуйста, какой частью этот продукт зачатия не подпадает под данное определение.

[vulture]

Теперь объясните мне, пожалуйста, какой частью этот продукт зачатия не подпадает под данное определение.

Объясняю в очередной (последний !) раз. Извлечение "продукта зачатия" из трупа беременной женщины не подпадает под приказ, рассматривающий критерии мертвоРОЖДЕНИЯ и живоРОЖДЕНИЯ, со всеми содержащимися там определениями и положениями. Мы труп исследуем, Валерьич, а не роды принимаем. Ну в самом деле, ну!

[for-for]

Вот ведь как в жизни бывает. Сидел писал пост о том, что Валерич играет словами, а потом решил позвонить очень умному человеку, который МКБ-10 знает не так как мы, т.к. стоит у истоков ее внедрения и использования.

И вот результат.

 

Однозначно МКБ-10 обязывает регистрировать всю перинатальную смертность, независимо от родового периода (это мой бывший аргумент взятый у акушеров).

Приказ 318 определяет только признаки живорожденности и отношения к регистрации не имеет.

 

Далее я буду вещать, как по инструкции.

В примере Валерича необходимо по результатам исследования (хоть в одном заключении/акте , хоть в двух - это зависит от того как оплачивается, но процессуальных нарушений я не вижу), выдать два свидетельства о смерти (обычное и перинатальное).

1. Смерть матери, где под римской цифрой два обязательно указать беременность сроком...

2. Смерть ребенка, где основную причину указать или Р01.6, или Р20.0 (если ребенок не поврежден). В пунктах в), г) указать патологию матери - травму...

 

Вот так меняются мнения. И не всегда истина рождается в споре.

 

Если возникнут вопросы по регистрации или примении МКБ-10, мой консультант готов оказать помощь. Он на связи и уже познакомился с этой темой.

 

С уважением

[АНТ]

Если заменить "из организма матери" на "из тела матери", то сомнений по понятию мертворождения не было бы. Т.е. не сомневаюсь, что нужно исследовать и регистрировать при соответствующих сроках беременности. Но при смерти беременной акта рождения не происходит и термин "мертворождение" звучит коряво. Блох выискиваем :)/> или нет?

[Valerich]

Мда... vulture, ты прав! В пылу спора я как-то совсем забыл указать на еще один существенный момент, который сам-то подразумевал, поскольку уже давно закопался в теме, отчего и ввел вас в некоторое заблуждение. Прошу простить. Чтобы выписать медицинское свидетельство о смерти сначала должно появиться медицинское свидетельство о рождении!

 

Поэтому в таких случаях выписывается не обычное свидетельство о смерти, а свидетельство о перинатальной смерти (см. приказ № 241 в аттаче). Особо прошу обратить внимание на п. 26 корешка свидетельства и п. 31 самого свидетельства о перинатальной смерти.

 

И вот еще одна цитата из приказа № 318:

Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

...

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Свидетельство о перинатальной смерти".

 

Поэтому на мертворожденного (я на этом все равно настаиваю), умершего в перинатальном периоде вместе с матерью, должно быть выписано медицинское свидетельство о перинатальной смерти.

241.rar

[Гость Артем]

Правильно. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти подтверждает факт смерти плода, которая наступила до момента его полного изгнания/извлечения из организма матери. И родился он или не родился, живая мать или мертвая - особого значения не имеет. Имеет значение то, что он умер уже будучи жизнеспособным. А значит является отдельной единицей, а не внутренним органом матери.

[qwer]

Ну, теперь-то, кажется, полная ясность. И экспертизу провели, и зарегистрировали, и похоронили.

[vulture]

Мда... vulture, ты прав!

Не понял, что имел ввиду Валерьич, но завязавшееся обсуждение заставило покопаться в документах:

В приказе №161 от 23.04.04 г. об оформлении перинатального свидетельства о смерти сказано так:

"...2.2.7.1. «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» заполняют в случае экспертного исследования трупа мертворожденного или ребенка, умершего в первые 0 - 6 суток после рождения...".

И больше ничего! Предложенный к рассмотрению случай извлечения мертвого плода из трупа беременной под данное положение не подпадает, т.к. извлечение мертвого плода не является "мертворождением". Это очевидно и настаивать на противном нелогично.

 

Другое дело - мнение авторитета по использованию МКБ-10. Отсюда вопрос к for-for: раз Ваш консультант "на связи", можно ли его попросить представить какие-либо инструкции или комментарии к МКБ-10, ясно и однозначно освещающие данный момент? Т.е. сказано ли где-нить об обязательной регистрации перинатальной смерти (ув. for-for никоим образом не умаляю авторитетность Вашего источника, но хотелось бы иметь ссылку на документик)? В приказе №82 об этом говорится, но в силу специфики организации судебно-медицинской службы в РФ приказы для патологоанатомов не имеют обязательной силы для СМЭ. В то же время какие-нибудь положения или комментарии к применению МКБ-10 могли бы добавить аргументов в данной ситуации, в отличие от приказов №82 и тем более №318, которые для практики СМЭ неприменимы по причинам, которые я изложил выше.

 

А может зарубежный опыт нам в этом поможет?

[Кузьмич]

Все же тут просматриваются две правды. Валерич, как оргметодист ратует за регистрацию смерти в перинатальном периоде. Это мол, важно для статистики. В этом он меня убедил. Действительно, смертность учитывать надо. vulture, как практик сетует на то, что приказ "заточен" под роды. А так как наше действо в секционной под родовспоможение никак не подходит, то вроде СМЭ не причем. Вот тут я очень хочу, чтобы vulture был прав из чисто меркантильных соображений (не хочется справки перинатальные выписывать). Все-таки извлечение плода (естественное или исскуственное) происходит с определенной целью- каким-либо образом закончить процесс вынашивания ребенка. В случае СМЭ секции такой цели не стоит. Для эксперта и следователя наличие плода в полости матки является лишь подтверждением наличия беременности. По большому счету, можно плод и НЕ ИЗВЛЕКАТЬ из тела (организма). В 161 приказе прямых указаний на вскрытие полости матки нет. И получается, что чисто формально, факт смерти плода должен быть более интересен патанатомам. Патология развития, протекание беременности и т.п. Может рассмотрим вопрос в этой плоскости? :)/> Все равно настроение летнее.

[Гость Артем]

Вкратце напомню суть вопроса...

 

При исследовании женщины, погибшей от насильственной причины (ДТП и т.п.), обнаруживается, что она была беременна. Что делать с плодом?

Все равно жара...

Например убийство беременной женщины ст. 105 часть какая- то вашего УК РФ.

Гибель плода в результате посягательства на жизнь матери или его выживание на квалификацию не влияют. Однако эти обстоятельства могут быть учтены судом при назначении виновному наказания.

А тут адвокатус заявляет : Позвольте , а ведь вскрытие плода не производилось и причин его смерти мы не знаем, а вдруг он умер не из-за смерти матери , а от пороков развития. ( Как вам ?). И поэтому, то что плод не выжил это возможно его личные проблемы (больной был очень) , а мы с обвиняемым тут не причем. Прошу суд учесть данное обстоятельство.

А чо ? Не катит ? Не? Или подобного рода уморазмус только по "врачебным делам" прокатывает ? Очень жаль! Да и не справедливо это как то....