Считаем переломы рёбер

[Valerich]

Продолжаем... Готовил случай к понедельнику, но за полным отсутствием времени дотянулось аж до пятницы $$$/>

 

Мне не первый раз приходится сталкиваться с "неуловимыми" переломами рёбер, когда одно лечебное учреждение их ставит, другое по результатам контрольной рентгенографии - снимает. Или наоборот. Потом возникают сомнения в достоверности снимков, выполненных в обеих больницах, со всеми вытекающими последствиями.

 

Данный случай очень понравился мне тем, что тут сразу две наиболее частых причины "неуловимости" переломов ребёр встретились в одном месте.

 

Эта загадка состоит всего из одного сообщения, в котором будет 4 рентгенограммы, выполненные одному и тому же человеку в разные сроки после травмы. Изучать рентгенограммы надо по порядку, одну за другой. На последней видно всё, на первой (подскажу уж, чтоб зря время не тратить) - ничего.

 

Возможность получить удовольствие от разгадывания загадки зависит исключительно от вашей собственной честности, т.е. от того, что вы не будете сразу заглядывать "на последнюю страницу".

 

Обстоятельства травмы: ДТП, пассажир в салоне микроавтобуса, при столкновении был в т.ч. удар левой боковой поверхностью груди о горизонтальный поручень.

 

Первая рентгенограмма выполнена в день травмы. Это фрагмент обзорной рентгенограммы грудной клетки в прямой проекции (справа ничего не было):

 

 

Следующая рентгенограмма выполнена на 12-й день травмы:

 

 

Следующая рентгенограмма выполнена на 29-й день травмы:

 

 

Последняя рентгенограмма выполнена ровно через 3 месяца после травмы:

 

 

Вопрос: где всё увидели Вы? Ну, и комментарии, конечно, в т.ч. по причинам "неуловимости" и вашим подходам к установлению и оценке переломов рёбер в таких случаях.

[Печкуренко]

Вижу перелом 5,6,7, по хрящевой, и по моему, 8-е по ск?. Не видно на первой, неправильная( укладка, усадка, устойка) $$$/> , тень сердца закрывает места переломов. Дальше видимо клиника все-таки была, поменяли положение, и стало более или менее понятно, появились мазольки итд.

[Edwin]

Хороший пример! Спасибо!

 

Начиная со второй рентгенограммы увидел только переломы 6 и 7 ребра по одной анатомической линии. Остального не вижу.

 

На первой рентгенограмме передних концов просто нет на снимке, так как лучи слишком жёсткие были. И пока костной мозоли не образовалось шансов увидеть перелом без смещения практически не было. Я вообще-то клинике доверяю. Если рёбра пальпировать, то в области единичных переломов резкая боль появляется. Если просто ушиб стенки был с гематомами, то тоже конечно болевой синдром есть, но не настолько выраженный и не так конкретно к какому-то ребру привязанный.

[ТМВ]

Начиная со второй рентгенограммы увидел только переломы 6 и 7 ребра по одной анатомической линии. Остального не вижу.

Аналогично.

(Классный пример! :wow:/>)

Ну, и комментарии, конечно, в т.ч. по причинам "неуловимости" и вашим подходам к установлению и оценке переломов рёбер в таких случаях.

"Неуловимость", как мне кажется, связана с жесткостью снимка, посему на №1 - кагбэ нету нихрена. А затем жесткость поменяли и всё стало на свои места.

 

Интересно, это рентгенолог сам догадался "дозу" изменить или подсказал кто ?

 

У меня в деревне один рентгенолог, практически "ручной" (для меня), могу им манипулировать. :Р/> Всякие непонятки у нас принято консультировать в главке, туда периодически "наезжает" некий спец,, вероятно, привлекаемый откуда-то ( :Р/> ??) конторой и выносит вердикты, которые уже никем не оспариваются.

 

Оцениваются переломы ребер по прежнему:

1 ребро - легкий вред

2 и > ребра - средний (длительность рулит)

 

Тяжкий - типа - п. 6.1.11

 

Как-то так... ;)/>

[Valerich]

Алексей Львович, 5 и 8 я тоже не вижу :Р/> Так что, если это не ошибка, то прошу поподробнее.

 

Забавно другое - Печ самым первым обратил внимание на изменение проекции, а Эдвин и ТМВ это пропустили и решили, что "невидимость" связана с жесткостью лучей :Р/>

 

При наличии такого смещения отломков, как у 6-ого ребра, жесткость лучей никак переломы увидеть не помешает.

 

Первая причина "невидимости" переломов - это неудачное соотношение их локализации и проекции рентгенограммы. Переломы ребер по подмышечным линиям, особенно по средней подмышечной линии, на обзорной рентгенограмме в прямой проекции попадают в зону проекционного наложения теней ребер. Поэтому их на таких рентгенограммах не видно и не должно быть видно. Первая рентгенограмма именно такая.

 

В дальнейшем, поскольку клиника сохранялась, делали рентгенографию в косой проекции - вторая и все последующие рентгенограммы. Обратите внимание на лопатку, по ней легко сориентироваться. Переломы по средней подмышечной линии.

 

У нас была экспертиза, когда нам с участием рентгенолога и МК пришлось заниматься идентификацией рентгенограмм на предмет их принадлежности одному человеку. Первая больница обнаружила переломы ребер на косой проекции. Но понадобился контроль, а его сделали в другой больнице в прямой проекции, и не нашли ни переломов, ни костных мозолей. У следствия возникли подозрения в подлоге...

 

Вывод прост: если у человека долго сохраняется клиника, характерная для перелома ребра с локализацией по подмышечным линиям, а на обзорной рентгенограмме ничего не видно, есть смысл предложить сделать контроль в косой проекции.

 

Вторая причина "невидимости" - сочетание отсутствия смещения отломков, особенно при неполных переломах, с проекцией, при которой ход лучей не совпадает с плоскостью перелома. При этом за счет тех же проекционных наложений разных слоев самого ребра перелом опять может оказаться невидимым.

 

Если честно, то по второй рентгенограмме у меня возникли какие-то смутные сомнения, но однозначно подтвердить перелом 7-ого ребра я бы не решился. На третьей рентгенограмме сомнения сильно возрастают. А вот 4-ая рентгенограмма, на которой чётко видна костная мозоль, однозначно закрывает вопрос.

 

Вывод опять же прост: при сомнениях в наличии перелома ребра имеет смысл рекомендовать контрольную рентгенограмму через 2 и более месяца после травмы.

[Печкуренко]

8 показалось - трещина по длине, потом уже присмотрелся. А вот 5-е в области хрящевой части , кажется, что реакция костная есть, начиная со второго фото. ИМХО.

[Valerich]

А вот 5-е в области хрящевой части , кажется, что реакция костная есть, начиная со второго фото.

Посмотрел ещё раз. Не вижу. Можно как-то стрелочкой или кружочком обозначить?

[Печкуренко]

Беру свои слова обратно! НЕ догадался увеличить фото,старый стал, комп плохо работал......( Чтобы еще придумать?) действительно,я был не прав! :)/>

[Valerich]

Это бывает :)/> Для того и обсуждаем :)/>

 

Посмотрел сейчас ещё раз, оказывается, я тоже погорячился. Эдвин и ТМВ ещё одну важную причину невидимости переломов ребер назвали, а я не сразу понял, про что они. На хрящевых частях из-за жестких лучей действительно можно и со смещением не увидеть.

 

С хрящевыми частями есть ещё одна проблема, особенно слева, - наложение на тень сердца. Тоже можно попытаться косыми проекциями решать.

 

Ну и Эдвин с ТМВ тоже попались :)/> Я ведь про проекции специально сразу не написал и рентгенограммы подрезал, чтобы они похожими казались :)/> А то это уже и не загадка была бы :)/>

[SLeonov]

Валерьич, а на первом снимке 6 ребро видно. По вектреннему контуру идет углообразное возвышение. Верно?

[Valerich]

По вектреннему контуру идет углообразное возвышение

Можно кружочком или стрелой, пожалуйста :)/> По идее, перелом там должен быть. Может и найдём общими усилиями.

[Klokin]

Вижу перелом 5,6,7, по хрящевой...

Уважаю, особенно по поводу видимого перелома на хрящевой ткани..., всегда завидовал не только Ванге..., а я вот не хрена на этом изображении не вижу, и диву даюсь по поводу зрения уважаемых коллег...

[for-for]

И еще просьба, поделитесь, пожалуйста, секретом, как вы считаете ребра на 2 и 4 фото?

[Valerich]

как вы считаете ребра на 2 и 4 фото?

По 3-ему фото :)/>

 

Я ж изначально задал условие, что человек один и сроки указал.

а я вот не хрена на этом изображении не вижу

Вообще ни на одном или только на первом? :)/>

[АНТ]

Фрагмент увеличенного первого (верхнего) изображения. Перелом 5 ребра видно достаточно хорошо.

[Valerich]

АНТ, не совсем понял откуда вырезанный фрагмент.

 

Но пока искал наткнулся на первом снимке на интересный фрагмент (лучше найти его на оригинальном снимке, а то, мне лично, выделение красным мешает картину целиком увидеть). Перелом 5-ого ребра между средне-ключичной и передней подмышечной? На остальных снимках эта линия на тень сердца попадает и её не видно.

 

 

Мне кажется, что ты другой фрагмент вырезал. Или этот же?

[АНТ]

Другой

[Valerich]

Сомнительно. На косых проекциях эту линию прекрасно видно. На 2-4 рентгенограммах ничего нет.

[АНТ]

Действительно, на косых ничего на 5 ребре не видно. Мистика :)/>

[Печкуренко]

Вижу перелом 5,6,7, по хрящевой...

Уважаю, особенно по поводу видимого перелома на хрящевой ткани..., всегда завидовал не только Ванге..., а я вот не хрена на этом изображении не вижу, и диву даюсь по поводу зрения уважаемых коллег...

Ну что поделать, остается только завидовать, после драки всегда легче разбор проводить..... 8(/>

[loganovich]

Похоже, если очень долго рассматривать ренгеновские снимки, можно еще не то увидеть.

[Klokin]

...после драки всегда легче разбор проводить..... :Р/>

:rules:/>

[Klokin]

Долго смотрел на свой смайлик - и понял, так заканчивать негоже. Имея 10 летний стаж не только диагностирования по рентгенограммам травматологической патологии у пострадавших, оперируя, в динамике наблюдая и сравнивая, считаю что какой-никакой опыт имею. Но не берусь никогда по снимкам грудной клетки судить однозначно, т.к. видал, как и корифеи профессора и просто рентгинологи сплошь и рядом ошибались в оценке (один раз даже был свидетелем спора профессора и доцента - ржал не могу!). Но применительно к СМЭ всегда задавал и задаю вопрос: а вы господа эксперты, собственно кто что бы профессионально оценивать рентгенограммы? Люди прошедшие в институте курс рентгенологии и сдавшие по нему экзамен? Специалисты наделенные правом проверять заключение лечебников (парклиницистов)? Кто?! Одно исключение из перечисленного и позволявшего резюмировать виденное считаю легитимным: наличие интернатуры (ординатуры, аспирантуры) по рентгенологии в течении пяти лет (с действующим сертификатом) и параллельная со СМЭ работа в рентгенологии. Ну может быть еще одно эксклюзивное исключение - прохождение (уже почти мифического) курса судебной рентгенологии в Барнауле. Все. А все остальное из раздела хобби.

[LEX]

а вы господа эксперты, собственно кто что бы профессионально оценивать рентгенограммы?

ну. вроде как люди, имеющие зрение...а иногда еще и лупу...если написано- "там-то перелом такой -то кости "... то подразумевается. что его можно разглядеть....если же не разглядывается- можно. я вспомню. что ни один человек не застрахован от ошибок, и рентгенологи в их числе, и посомневаюсь в заключении? "Профессионально" я оценивать рентгенограмму не собираюсь. мне достаточно любительского взгляда на нарушение целостности кости

[myt]

Ну, пошел оффтоп. Для некоторых: на форуме есть кнопки "создать тему".

 

delt1