Перейти к содержанию
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Заархивировано

Эта тема находится в архиве и закрыта для дальнейших ответов.

Valerich

Считаем переломы рёбер

Рекомендуемые сообщения

Продолжаем... Готовил случай к понедельнику, но за полным отсутствием времени дотянулось аж до пятницы $$$/>

 

Мне не первый раз приходится сталкиваться с "неуловимыми" переломами рёбер, когда одно лечебное учреждение их ставит, другое по результатам контрольной рентгенографии - снимает. Или наоборот. Потом возникают сомнения в достоверности снимков, выполненных в обеих больницах, со всеми вытекающими последствиями.

 

Данный случай очень понравился мне тем, что тут сразу две наиболее частых причины "неуловимости" переломов ребёр встретились в одном месте.

 

Эта загадка состоит всего из одного сообщения, в котором будет 4 рентгенограммы, выполненные одному и тому же человеку в разные сроки после травмы. Изучать рентгенограммы надо по порядку, одну за другой. На последней видно всё, на первой (подскажу уж, чтоб зря время не тратить) - ничего.

 

Возможность получить удовольствие от разгадывания загадки зависит исключительно от вашей собственной честности, т.е. от того, что вы не будете сразу заглядывать "на последнюю страницу".

 

Обстоятельства травмы: ДТП, пассажир в салоне микроавтобуса, при столкновении был в т.ч. удар левой боковой поверхностью груди о горизонтальный поручень.

 

Первая рентгенограмма выполнена в день травмы. Это фрагмент обзорной рентгенограммы грудной клетки в прямой проекции (справа ничего не было):

 

01.jpg

 

Следующая рентгенограмма выполнена на 12-й день травмы:

 

02.jpg

 

Следующая рентгенограмма выполнена на 29-й день травмы:

 

03.jpg

 

Последняя рентгенограмма выполнена ровно через 3 месяца после травмы:

 

04.jpg

 

Вопрос: где всё увидели Вы? Ну, и комментарии, конечно, в т.ч. по причинам "неуловимости" и вашим подходам к установлению и оценке переломов рёбер в таких случаях.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вижу перелом 5,6,7, по хрящевой, и по моему, 8-е по ск?. Не видно на первой, неправильная( укладка, усадка, устойка) $$$/> , тень сердца закрывает места переломов. Дальше видимо клиника все-таки была, поменяли положение, и стало более или менее понятно, появились мазольки итд.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Хороший пример! Спасибо!

 

Начиная со второй рентгенограммы увидел только переломы 6 и 7 ребра по одной анатомической линии. Остального не вижу.

 

На первой рентгенограмме передних концов просто нет на снимке, так как лучи слишком жёсткие были. И пока костной мозоли не образовалось шансов увидеть перелом без смещения практически не было. Я вообще-то клинике доверяю. Если рёбра пальпировать, то в области единичных переломов резкая боль появляется. Если просто ушиб стенки был с гематомами, то тоже конечно болевой синдром есть, но не настолько выраженный и не так конкретно к какому-то ребру привязанный.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Начиная со второй рентгенограммы увидел только переломы 6 и 7 ребра по одной анатомической линии. Остального не вижу.

Аналогично.

(Классный пример! :wow:/>)

Ну, и комментарии, конечно, в т.ч. по причинам "неуловимости" и вашим подходам к установлению и оценке переломов рёбер в таких случаях.

"Неуловимость", как мне кажется, связана с жесткостью снимка, посему на №1 - кагбэ нету нихрена. А затем жесткость поменяли и всё стало на свои места.

 

Интересно, это рентгенолог сам догадался "дозу" изменить или подсказал кто ?

 

У меня в деревне один рентгенолог, практически "ручной" (для меня), могу им манипулировать. :Р/> Всякие непонятки у нас принято консультировать в главке, туда периодически "наезжает" некий спец,, вероятно, привлекаемый откуда-то ( :Р/> ??) конторой и выносит вердикты, которые уже никем не оспариваются.

 

Оцениваются переломы ребер по прежнему:

1 ребро - легкий вред

2 и > ребра - средний (длительность рулит)

 

Тяжкий - типа - п. 6.1.11

 

Как-то так... ;)/>

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Алексей Львович, 5 и 8 я тоже не вижу :Р/> Так что, если это не ошибка, то прошу поподробнее.

 

Забавно другое - Печ самым первым обратил внимание на изменение проекции, а Эдвин и ТМВ это пропустили и решили, что "невидимость" связана с жесткостью лучей :Р/>

 

При наличии такого смещения отломков, как у 6-ого ребра, жесткость лучей никак переломы увидеть не помешает.

 

Первая причина "невидимости" переломов - это неудачное соотношение их локализации и проекции рентгенограммы. Переломы ребер по подмышечным линиям, особенно по средней подмышечной линии, на обзорной рентгенограмме в прямой проекции попадают в зону проекционного наложения теней ребер. Поэтому их на таких рентгенограммах не видно и не должно быть видно. Первая рентгенограмма именно такая.

 

В дальнейшем, поскольку клиника сохранялась, делали рентгенографию в косой проекции - вторая и все последующие рентгенограммы. Обратите внимание на лопатку, по ней легко сориентироваться. Переломы по средней подмышечной линии.

 

У нас была экспертиза, когда нам с участием рентгенолога и МК пришлось заниматься идентификацией рентгенограмм на предмет их принадлежности одному человеку. Первая больница обнаружила переломы ребер на косой проекции. Но понадобился контроль, а его сделали в другой больнице в прямой проекции, и не нашли ни переломов, ни костных мозолей. У следствия возникли подозрения в подлоге...

 

Вывод прост: если у человека долго сохраняется клиника, характерная для перелома ребра с локализацией по подмышечным линиям, а на обзорной рентгенограмме ничего не видно, есть смысл предложить сделать контроль в косой проекции.

 

Вторая причина "невидимости" - сочетание отсутствия смещения отломков, особенно при неполных переломах, с проекцией, при которой ход лучей не совпадает с плоскостью перелома. При этом за счет тех же проекционных наложений разных слоев самого ребра перелом опять может оказаться невидимым.

 

Если честно, то по второй рентгенограмме у меня возникли какие-то смутные сомнения, но однозначно подтвердить перелом 7-ого ребра я бы не решился. На третьей рентгенограмме сомнения сильно возрастают. А вот 4-ая рентгенограмма, на которой чётко видна костная мозоль, однозначно закрывает вопрос.

 

Вывод опять же прост: при сомнениях в наличии перелома ребра имеет смысл рекомендовать контрольную рентгенограмму через 2 и более месяца после травмы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

8 показалось - трещина по длине, потом уже присмотрелся. А вот 5-е в области хрящевой части , кажется, что реакция костная есть, начиная со второго фото. ИМХО.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А вот 5-е в области хрящевой части , кажется, что реакция костная есть, начиная со второго фото.
Посмотрел ещё раз. Не вижу. Можно как-то стрелочкой или кружочком обозначить?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Беру свои слова обратно! НЕ догадался увеличить фото,старый стал, комп плохо работал......( Чтобы еще придумать?) действительно,я был не прав! :)/>

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Это бывает :)/> Для того и обсуждаем :)/>

 

Посмотрел сейчас ещё раз, оказывается, я тоже погорячился. Эдвин и ТМВ ещё одну важную причину невидимости переломов ребер назвали, а я не сразу понял, про что они. На хрящевых частях из-за жестких лучей действительно можно и со смещением не увидеть.

 

С хрящевыми частями есть ещё одна проблема, особенно слева, - наложение на тень сердца. Тоже можно попытаться косыми проекциями решать.

 

Ну и Эдвин с ТМВ тоже попались :)/> Я ведь про проекции специально сразу не написал и рентгенограммы подрезал, чтобы они похожими казались :)/> А то это уже и не загадка была бы :)/>

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Валерьич, а на первом снимке 6 ребро видно. По вектреннему контуру идет углообразное возвышение. Верно?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
По вектреннему контуру идет углообразное возвышение
Можно кружочком или стрелой, пожалуйста :)/> По идее, перелом там должен быть. Может и найдём общими усилиями.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вижу перелом 5,6,7, по хрящевой...

Уважаю, особенно по поводу видимого перелома на хрящевой ткани..., всегда завидовал не только Ванге..., а я вот не хрена на этом изображении не вижу, и диву даюсь по поводу зрения уважаемых коллег...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

И еще просьба, поделитесь, пожалуйста, секретом, как вы считаете ребра на 2 и 4 фото?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
как вы считаете ребра на 2 и 4 фото?
По 3-ему фото :)/>

 

Я ж изначально задал условие, что человек один и сроки указал.

а я вот не хрена на этом изображении не вижу
Вообще ни на одном или только на первом? :)/>

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
01.1.jpgФрагмент увеличенного первого (верхнего) изображения. Перелом 5 ребра видно достаточно хорошо.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

АНТ, не совсем понял откуда вырезанный фрагмент.

 

Но пока искал наткнулся на первом снимке на интересный фрагмент (лучше найти его на оригинальном снимке, а то, мне лично, выделение красным мешает картину целиком увидеть). Перелом 5-ого ребра между средне-ключичной и передней подмышечной? На остальных снимках эта линия на тень сердца попадает и её не видно.

 

01.jpg

 

Мне кажется, что ты другой фрагмент вырезал. Или этот же?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Сомнительно. На косых проекциях эту линию прекрасно видно. На 2-4 рентгенограммах ничего нет.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Действительно, на косых ничего на 5 ребре не видно. Мистика :)/>

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вижу перелом 5,6,7, по хрящевой...

Уважаю, особенно по поводу видимого перелома на хрящевой ткани..., всегда завидовал не только Ванге..., а я вот не хрена на этом изображении не вижу, и диву даюсь по поводу зрения уважаемых коллег...

Ну что поделать, остается только завидовать, после драки всегда легче разбор проводить..... 8(/>

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

post-2348-0-47184000-1354613436_thumb.jpg

Похоже, если очень долго рассматривать ренгеновские снимки, можно еще не то увидеть.

post-2348-0-29568800-1354613553.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

...после драки всегда легче разбор проводить..... :Р/>

:rules:/>

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Долго смотрел на свой смайлик - и понял, так заканчивать негоже. Имея 10 летний стаж не только диагностирования по рентгенограммам травматологической патологии у пострадавших, оперируя, в динамике наблюдая и сравнивая, считаю что какой-никакой опыт имею. Но не берусь никогда по снимкам грудной клетки судить однозначно, т.к. видал, как и корифеи профессора и просто рентгинологи сплошь и рядом ошибались в оценке (один раз даже был свидетелем спора профессора и доцента - ржал не могу!). Но применительно к СМЭ всегда задавал и задаю вопрос: а вы господа эксперты, собственно кто что бы профессионально оценивать рентгенограммы? Люди прошедшие в институте курс рентгенологии и сдавшие по нему экзамен? Специалисты наделенные правом проверять заключение лечебников (парклиницистов)? Кто?! Одно исключение из перечисленного и позволявшего резюмировать виденное считаю легитимным: наличие интернатуры (ординатуры, аспирантуры) по рентгенологии в течении пяти лет (с действующим сертификатом) и параллельная со СМЭ работа в рентгенологии. Ну может быть еще одно эксклюзивное исключение - прохождение (уже почти мифического) курса судебной рентгенологии в Барнауле. Все. А все остальное из раздела хобби.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
а вы господа эксперты, собственно кто что бы профессионально оценивать рентгенограммы?
ну. вроде как люди, имеющие зрение...а иногда еще и лупу...если написано- "там-то перелом такой -то кости "... то подразумевается. что его можно разглядеть....если же не разглядывается- можно. я вспомню. что ни один человек не застрахован от ошибок, и рентгенологи в их числе, и посомневаюсь в заключении? "Профессионально" я оценивать рентгенограмму не собираюсь. мне достаточно любительского взгляда на нарушение целостности кости

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну, пошел оффтоп. Для некоторых: на форуме есть кнопки "создать тему".

 

delt1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Добрый день. Уважаемый Valerich прошу прощения за беспокойство. Я прочитал вашу информацию на Судебно-медицинском форуме от 30 ноября 2012года. Мне крайне необходима эта информация, в письменном виде. Дело в том что в суде над моим сыном, выступил его лечащий врач, и сказал что на ренген снимках переломов рёбер не было. Однако сын после выписки из больницы сделал томографию грудной клетки. Судмедэксперт подтвердил наличие переломов, но так-как лечащий врач выступил в суде, суд не учёл факт перелома рёбер, хотя на мой взгляд это незаконно, по моему должны верить в первую очередь судебно - медицинской экспертизе. Буду очень благодарен если ответите на адрес: [email protected] mail.ru Спасибо Василий.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты



×