Установление повреждений таза по рентгенологическим данным

[Valerich]

Интересный случай повторной экспертизы. Есть вот такая рентгенограмма:

 

 

Интересует в конечном итоге один вопрос: тяжесть вреда здоровью.

 

Районный эксперт даёт по этой картинке средний вред. Эксперт из соседнего района, консультируя следователя, предполагает, что, возможно, имеет место ошибка, и вред тяжкий. Назначается повторная экспертиза.

 

Какие будут мнения?

 

PS экспертиза уже закончена, чуть позднее выложу наш ход мыслей и аргументацию :)/>

[Печкуренко]

Имеется перелом лонной и седалищной слева, по моему с разрывом симфиза. Разрыв правого КП сочленения?? СНачала давайте определимся с переломами, а потом уже по тяжести. А?

[Vil]

Справа нарушение КП сочления, вероятно, со смещением + перелом крыши вертлужной впадины с переходом на тело лонной кости.

Слева повреждение верхнего этажа симфиза с переходом в перелом лонной кости + перелом сидалищной кости.

 

Нарушение непрерывноти обеих полуколец как односторонне, так и диагональное = нестабильность. Степень тяжести оценивать не берусь.

 

Возможно автотравма справа-налево.

[Valerich]

давайте определимся с переломами, а потом уже по тяжести

Это само собой. Одно без другого не получится. Я просто сразу попытался сузить задачу - найдётся доказанное нарушение непрерывности = тяжкий вред.

 

Слева повреждение верхнего этажа симфиза с переходом в перелом лонной кости + перелом сидалищной кости

Скорее всего, так и есть. В рамках первичной экспертизы, наверное, не особо заморачиваясь выдал бы тоже самое.

 

Но прелесть повторных экспертиз в том, что в состав комиссии включаются внештатники. В данном случае их было аж два: рентгенолог и травматолог (последний нужен был для осмотра подэкспертного, который в итоге так и не явился). А внештатники, как это иногда случается, могут не прояснять ситуацию, а наоборот её запутывать. Причём наглухо...

 

Оба внештатника в один голос сказали, что разрыв верхней части симфиза, скорее всего, есть. Но подписываться под этим они не готовы. Может его там и нет :)/> Тогда и нарушения непрерывности нет.

 

Но для определения ТВЗ это и не важно - ведь есть ещё и разрыв правого ПКС. И вот тут возникает вторая засада. Травматолог обращает внимание на немного развернутый крестец и предполагает неправильную укладку, при которой ширина ПКС справа и слева может отличаться.

 

Ширина ПКС справа так и так слишком большая, как не укладывай. Но травматолог упирается и предлагает провести контрольную рентгенографию правого и левого ПКС в косых проекциях для сравнения. А поскольку подэкспертный от обследования отказывается, то травматолог отказывается и от однозначного решения вопроса по правому ПКС.

 

Но тут (к чести, надо признать) упирается и рентгенолог, который считает, что разрыв правого ПКС точно есть. В итоге сегодня рентгенолог притащил вот такую рентгенограмму:

 

 

Это совершенно другой человек, которому при выполнении рентгенограммы наш рентгенолог специально развернул таз примерно на 10 градусов. Аргумент, однако!

 

А укладка на первом снимке правильная. Крестец же развернуло именно по причине полного разрыва правого ПКС.

 

PS Если интересно, могу периодически подобные случаи выкладывать для тренировки.

[Печкуренко]

Конечно, очень интересно.

[Valerich]

возраст какой?

1986 г.р.

[Alex-Kiev]

У меня сложилось впечатление, что снимок сделан больному в положении лежа на животе. :)/>

Переломы переднего и заднего полуколец таза, то кровопотеря если не около 2 литров, то больше литра точно будет - должен быть шок. Переломы костей таза с явлениями опасными для жизни у нас - это тяжкие.

[Valerich]

Фишка второй рентгенограммы, в первую очередь, в том, что можно оценить, как на самом деле будет выглядеть неправильная укладка.

 

Её сразу видно! Т.е. не будет никаких сомнений типа: "а вот мне кажется, что, может быть, укладка была не совсем правильная, поэтому..." Если укладка нестандартная, то никаких сомнений в этом не будет.

 

Во-вторых, при неправильной укладке одно из ПКС (что и без всяких экспериментов было в целом понятно) рентгенологически сужается до полной неразличимости, а не расширяется до неестественных размеров.

 

Ну, и последнее (и Vil, кстати, обратил на это внимание), при вполне себе правильной укладке есть смещение крестца (его, как минимум, в двух плоскостях развернуло).

должен быть шок

Alex-Kiev, поверьте, если бы в данном конкретном случае задача решалась этим способом, то я не стал бы множить сущности без необходимости.

[SLeonov]

Валерьич! Спасибо. Очень интересно, жаль опоздал.

[Valerich]

Очень интересно, жаль опоздал.

Есть у меня один интересный рентгенологический случай на примете... Собственно интересного много есть, но начнем с него.

 

В пятницу утром выложу, если ничего супер срочного не случиться :)/>

[Vil]

Очень интересно, жаль опоздал.

В эту веселую компанию никогда не поздно :)/> . А твои мысли по выложенному?

[SLeonov]

Дне на телефоне глянул. С переломами все ясно (вертлужную пропустил). Кресцово-подвздошное тоже увидел. Решил отложить до дома, чтоб с компа посмотреть. Ну а когда открыл, загадки кончились

Укладка от рентгенолога приятно удивила.

[Vil]

Укладка от рентгенолога приятно удивила.

Ты про "экспериментальную укладку"? Скажи, замечательный консультант у Валерича! Таких надо беречь от этикологов как зеницу ока!

[SLeonov]

Однозначно! Таких единицы.

[Valerich]

Рентгенолог у нас хороший :)/> Не всё и не сразу пошло гладко, но он всё чаще и всё больше нас радует :(/>

[Vil]

Рентгенолог у нас хороший

Ты шутишь? Он не просто "хороший", он Наш человек.

 

И дело не в том, что он там чего-то "этического" нарушил. Главное ему ДЕЛО ЭКСПЕРТНОЕ болит, не дает спать и толкает немного повернуть укладку.

 

Эх, мне бы такого мужика, а лучше девушку, рядом :)/>

[Edwin]

Спасибо за интересные примеры!

 

Меня консультанты порадовали и знаете чем? Осторожностью суждений. Подписывают только то, в чём наверняка уверены. И это правильный подход.

 

Надо будет нам обмен мнениями на тему о достоверности морф. признаков и "личном экспертном мнении" замутить. У нас на форуме вообще стандартная заморочка - выдавать личные индивидуальные мнения за Знание или даже Метод суд.мед. исследования. Оно конечно можно, но опасно очень. Поэтому надо не только границу компетентности всегда ясно видеть, но и про достоверность полученных фактов думать. И если вы единственный и неповторимый, который так думает, то это не значит конечно что вы ошибаетесь, но значит, что так аргументировать в экспертизе нельзя. В экспертизу можно брать только неоспоримые (всеми или подавляющим большинством) факты.

[Vil]

Часть сообщений про этику перенесены сюда.