Причинно-следственные связи при массовых инфекционных заболеваниях

[KUKSA]

Ну понеслось :)/> .

Кукса

Травма для эксперта - во многом понятна и изучена.

Я бы не высказывался столь категорично, могут уши надрать :)/> .

 

А как быть с причинно-следственными связями (ПСС) в случаях массовых инфекционных заболеваний, когда болеют тысячи, а умирают единицы?

ИМХО, характер ПСС, касательно нашей профессии, определяется индивидуально. Конкретный труп с конкретным танатогенезом. При этом ссылки на "массовость инфекций" не к месту. Возмите более актуальное - грипп.

А мне неинтересен грипп как таковой, или холера как таковая. Мне интересен методический подход к случаям смерти отдельных людей при массовых заболеваниях в замкнутых коллективах с позиций установления (или доказательства отсутствия) ППС между заболеванием и наступившим смертельным исходом. Если кто владеет такой информацией, конечно...

P.S. Насчет "уши надрать" - это Вы, полагаю, погорячились?

[qwer]

Острыми внебольничными пневмониями, к примеру, болеют сотни человек в нескольких воинских частях, а умирают 1-2-3. Почему они умерли? Что это:

- халатность врачей;

- недостаточность иммунитета;

- плохая парт-полит-просвет работа, не убедившая солдата (матроса) в том, что личную гигиену все-таки надо соблюдать;

- нерадивость квартирмейстеров, поселивших военных людей в неотапливаемые палатки и т.д., и т.п.

Все это никак не относиться к анализу ПСС. Это вопросы организация оказания медпомощи и оргработы ЛКК, УЗО, ГВМУ, МЗ.

[KUKSA]

Так я и хотел узнать мнение всех желающих высказаться. Вместо этого либо "заумные вопросы", либо откровенный "стёб". Нет мнения по этому вопросу - так и скажите. Это тоже вполне достойный ответ.

[KUKSA]

Взаимосвязь причины и следствия называют причинно-следственной связью. В варианте, когда данная связь детерминирована категорией необходимости, она получает свойства прямой причинной связи.

Хотелось бы еще про такую характеристику как "достаточность" явления, трактуемого как "причина", услышать. Это обязательная категория первого звена "прямой причинно-следственной связи"?

 

Принимаете ли Вы понятие "полная причина"? Или причина всегда "атомарна"? "Условия" в нее (причину) входят или нет? Или привнесение "условий" в процесс перехода явления "причина" в явление "следствие" деляют причинно-следственную связь "непрямой". Или, как некоторые пишут, "опосредованной"?

Я не понял. Вы хотите меня экзаменовать или все-таки по теме высказаться?

[Vil]

Нет мнения по этому вопросу - так и скажите. Это тоже вполне достойный ответ.

Мнения по этому вопросу не имею, но не потому, что это достойный ответ, а потому, что вопроса не понимаю. Вернее понимаю, но очевидно превратно.

 

Вот, что бы Вам было понятней, давайте рассмотрим вопрос ПСС гибели капитана М. на Ленинградском фронте в 1943 году от пули снайпера. Немецкие снайпера стреляли часто и метко, особенно под Ленинградом в условиях позиционных боев. Что послужило причиной гибели капитана М.?

 

Задайте этот вопрос профессионалам в разных областях военной науки и Вы получите разные ответы.

 

Командир соседней роты четко доложит, что прямой причиной гибели моего дорогого соседа стала его дурь, из-за которой он постоянно высовывал свою голову над бруствером.

Командин полка будет отмазываться отсутствием достаточных разведданных и огневой поддержки на подавление засад снайперов.

Военный историк.... и т.д.

 

Для меня, как судебного медика вполне очевидно, что причиной смерти капитана М. стало проникающее пулевое огнестрельное ранение головы.

 

У всех своя правда и своя ПСС :)/> .

 

 

P.S. Насчет "уши надрать" - это Вы, полагаю, погорячились?

Да чего тут горячиться, у самого уши горят. Это, возможно, неприятно, но реально отрезвляет и спускает с небес, но без применения закона Ньютона на практике, а ступенчато, на заботливых руках коллег.

[myt]

Я не понял. Вы хотите меня экзаменовать или все-таки по теме высказаться?

Я хочу понять Ваш вопрос.

[KUKSA]

Дорогой Vil! Как говорится, я Вас очень люблю, но Вы занимаетесь демагогией. Я попытался узнать Ваше мнение по вполне конкретному вопросу - о ППС в отношении умерших лиц при значительно большем числе выздоровевших в очаге массового инфекционного заболевания. Как тут можно не понять вопрос - уже я не понимаю?

[Edwin]

Уважаемый коллега Kuksa!

 

Вам же ответили уже на ваш вопрос, а вы ответ не хотите понять и принять. Даже в армии, при похожих течениях пат. процессов нет МАССОВЫХ и для ВСЕХ правильных ответов по ПСС. Т.е. ответ по ПСС нельзя влить в приказ по полку и по нему работать. Ответ о ПСС всегда индивидуальный по каждому пациенту.

 

Проблемы ПСС имеют обширную и запутанную теоретическую базу не только в СМЭ, но в медицине и философии в том числе. Разрешаются данные вопросы, однако, просто. Не следует искать общих на все случаи жизни годных правил и подходов. Их просто нет. Надо поступать прагматично. Брать конкретный случай и его решать. Потом следующий случай, т.е. следующего солдатика, и заново решать. И вылезет в одном случае ошибка квартирьера, в другом алкоголизм, в третьем холера. А приказом по полку или там фронту такие вопросы не решаются.... Это тупик.

[Edward]

Медики должны по идее решать вопрос о ПСС только с медицинской точки зрения, т.е. указать первоначальную, последующие и непосредственную причины смерти. И все. Устанавливать ПСС между иными событиями (бездействия врача и т.д.) мы не должны. Пусть об этом у юристов голова болит. Я юристам тупо об этом в заключениях по медицинским делам и твержу. Например, решается вопрос о связи летального исхода с бездействием врача. Юристы ведь как вопросы задают:

1. Какова причина смерти?

2. Имеется ли прямая ПСС между бездействием врача и смертью гражданина?

Такая формулировка вопросов подразумевает использование экспертом одновременно двух разных формальных логических систем для ответа на эти вопросы.

В частности, рассматриваются разные по длине и ответвлениям цепочки событий. Но эксперт, приняв правила одной формальной логической системы, не должен потом переходить на другие правила. Поэтому я стал делать так. Отвечаю:

1. Смерть гражданина наступила от ... (называю нозологическую единицу из МКБ-10, которая имеет свою этиологию).

2. Ввиду п. 1, бездействие врача со смертью гражданина в прямой ПСС не состоит.

Например, больной умирал от инфаркта, медики стояли и смотрели, ничего не делали. Но прямой ПСС здесь нет, поскольку в предыдущем пункте уже сказано, что смерть от инфаркта миокарда, а у ИБС своя отдельная этиология, никак не связанная с действиями врачей. Как мы стали подобным образом тупо отвечать, получили следующие результаты:

1) врачи всегда не при делах (не виноваты), за исключением случаев прямого нанесения врачом вреда здоровью (например, травма органа во время операции, приведшая к смерти);

2) нас медики стали ценить;

3) следаки и судьи пока не доперли про суть нашей прямолинейной ломовой тупости и формулируют вопросы по-прежнему.

Таким образом, про связь холеры со смертью. Ежели судебный медик в первом пункте свидетельства о смерти указал холеру, то имеется прямая ПСС холеры со смертью, Если холеру указал во втором пункте или вовсе не указал, то такой связи нет. А уж где и что указывать в свидетельствах о смерти в МКБ сказано.

[KUKSA]

...Вам же ответили уже на ваш вопрос, а вы ответ не хотите понять и принять. Даже в армии, при похожих течениях пат. процессов нет МАССОВЫХ и для ВСЕХ правильных ответов по ПСС. Т.е. ответ по ПСС нельзя влить в приказ по полку и по нему работать. Ответ о ПСС всегда индивидуальный по каждому пациенту.

Проблемы ПСС имеют обширную и запутанную теоретическую базу не только в СМЭ, но в медицине и философии в том числе. Разрешаются данные вопросы, однако, просто. Не следует искать общих на все случаи жизни годных правил и подходов. Их просто нет. Надо поступать прагматично. Брать конкретный случай и его решать. Потом следующий случай, т.е. следующего солдатика, и заново решать. И вылезет в одном случае ошибка квартирьера, в другом алкоголизм, в третьем холера. А приказом по полку или там фронту такие вопросы не решаются.... Это тупик.

Уважаемый и глубоко мною досточтимый коллега Edvin! Я, как никто другой (простите гордыню) из здесь выступивших, понимаю, что в нашей профессии "двух одинаковых случаев не бывает". Тем не менее, никто не станет отрицать, что есть категория "общее", а есть категория "частное". О "частном" говорить не будем - здесь действительно все очень индивидуально, а вот "общее"... Наверное, Вы и сами с собой не до конца согласны, когда говорите, что надо "брать конкретный случай - и решать его". Так-то оно так, но решить конкретный случай невозможно, если не видишь вектора, общего для подобных исследований, если не знать (к данному примеру) общих закономерностей развития любого инфекционного заболевания (а их не меньше, чем у "травм"!). И, по моему глубокому убеждению, "обширная и запутанная теоретическая база", о которой Вы упомянули, возникла исключительно по той причине, что никто не хотел с этим всерьез разобраться. Да так, чтобы стало понятно всем - "от Москвы, до самых до окраин..." Я удовлетворен большинством прозвучавших здесь ответов, хотя практически ни с кем из "выступавших" не согласен.

[Vil]

Дорогой Кукса!

Если я Вас правильно понял, то ответ на ваш вопрос лежит скорее в эпидемиологии, а не танатологии.

Возможно для Вас будет не безынтересно познакомиться с материалами судебного процесса над военными преступниками Квантунской армии (отряд 400 и 256, если я не ошибаюсь).

Вкратце суть состоит в том, что японцы проводили опыты на военнопленных с различными боевыми рецептурами чумы. Вроде как получили устойчивые результаты по вирулентности и заражаемости. Даже сварили в огромных чанах сметаноподобную рецептуру, которую потом распыляли над войсками противника и монголами.

Однако кроме спорадических случаев заражения и смерти они не добились. Эпидемиология подвела, не было обязательных условий для возникновения эпидемии.

 

Кстати, именно познакомившись с этими материалами я впервые задумался о ПСС. Причина как конкретного случая, так и эпидемии, безусловно, является чума. А вот с эпидемией не все так просто.

[KUKSA]

Так о том и речь, дорогой Vil, что на сегодняшний день "простой эксперт" (а не ошибусь, если скажу, что и большинство профессоров) безоружны перед такой задачей, как проведение объективной и научно-обоснованной СМЭ в случае массовых инфекц. заболеваний. Вот здесь и резвится тот, кто привык ловить "рыбку" в мутной воде натруженными экспертными руками!

[Vil]

Ну, если речь идет о проведении экспертизы в таких случаях, то силами только СМЭ такую задачу не поднять. Комиссионно с инфекционистами. Довелось принимать участие в таких экспертизах. Собственно следствие интересовало только правильность лечения и степень тяжести. Такие экспертизы по меддокам печатались как пирожки, пачками. Слава Богу все были живыми.

Другое дело, когда все осложняется смертями. Тут я полностью с Вами согласен. С одной стороны прийдется решать вопросы на уровне конкретного пострадавшего, с другой стороны работать по массам. Честно говоря не припомню таких прецедентов в практике.

Думается мне, что это не совсем экспертная задача в чистом виде. Скорее это проблемы большой науки.

 

Помните смерти детей на занятиях физкультуры? Если бы была назначена экспертиза не по конкретным случаям, а по популяции, сомневаюсь, что даже комиссионно такую задачу удалось реально решить. Питерские детские патананомы напряглись и выдали рекомендации педиатрам, но это была научная работа с конкретным результатам, а не экспертиза.

[darkeye]

Травма для эксперта - во многом понятна и изучена. А как быть с причинно-следственными связями (ПСС) в случаях массовых инфекционных заболеваний, когда болеют тысячи, а умирают единицы?

Для начала определиться, что такое "массовое инфекционное заболевание".

[KUKSA]

Для начала определиться, что такое "массовое инфекционное заболевание".

Cпасибо. Безусловно, в этом есть резон, но он не ограничивается только этим. Главное пока все еще остается "за кадром". А главное - это критерии, используя которые можно в одном случае сказать о том, что смерть заболевшего находится в прямой причинной связи с выявленным у него "массовым инфекционным заболеванием", а в каком-либо другом случае - "не находится". Вот о них-то и хочется "говорить и спорить", а не о том, "кто по какому учебнику философию не учил".

[LEX]

хм, на мой деревенский взгляд, заболел пневмонией и умер от пневмонии- какая же еще связь -то? если смогли доказать патологию пострадавшего организма- ну какой- то исключительный иммунитет. который от первого же вируса в разнос идет- то переведем стрелки на патологию иммунитета , "ну а если нет- так нет" (с) :)/>

или если на рингах тысячи спортсменов друг друга по головушке колотят, то и смерть от ЧМТ при подобных ударах(при отсутствии аневризм и прочего) тоже начнем под сомнение ставить и ПСС выискивать? 8(/>

[KUKSA]

Вот то-то и оно, что на первый взгляд все просто - заболел пневмонией и умер от пневмонии. Чего тут думать? А думать надо, потому что умерший человек, лежащий на секционном столе, у которого обнаружена пневмония (равно как и любое другое инфекционное заболевание) совершенно не обязательно от нее родимой и умер. Две большие разницы "быть больным пневмонией" и "быть мертвым от пневмонии". Это, во-первых. А во-вторых, данный вопрос становится очень-очень актуальным, когда среди сотен заболевших (например, эпидемия в одной отдельно взятой воинской части, детском саду, "на зоне" и т.д.) появляется один или несколько трупов. Для потенциального подсудимого ситуация очень сильно меняется в худшую сторону и начинаются те самые вопросы, на которые я уже достаточно долго пытаюсь получить ответы.

[vulture]

Сдайтся мне, KUKSA, что у Вас есть конкретный интерес по какому-то делу (или экспертизе). Если мои подозрения оправданы, поделилсь бы с уважаемым СМ сообществом. Ну, обстоятельствами дела, например, или еще лучше текстом конкрентной экспертизы. Номера, даты и наименования учреждений всегда можно завуалировать от посторонних глаз, оставив фактуру. Глядишь, тогда бы и гаданий/намёков в теме было бы меньше (раз!), обсуждения были бы конкрентнее (два!), мы бы свои см "клыки" по поводу обновили бы (три!). И вдруг для Вас бы тоже конкрентная польза образовалась бы (четыре!).

[KUKSA]

Безусловно, у меня есть конкретный личный интерес, но он не связан с выполнением какой-то конкретной экспертизы. Я сейчас занимаюсь обобщением этого материала на примерах нескольких тысяч экспертиз, проведенных в случаях массовых инфекционных заболеваний. Хочется предложить на основе этих материалов что-нибудь несложное, но объективное и убедительное, если не для всех, то для большинства. А для этого мне были нужны Ваши мысли и позиции по этой теме.

[vulture]

Я сейчас занимаюсь обобщением этого материала на примерах нескольких тысяч экспертиз, проведенных в случаях массовых инфекционных заболеваний...

Ёкт! Это всё у нас в стране?? Такие массовые заболевания?? В смысле по которым экспертизы. Это за какой период времени-то?... Другое дело... Понял, попробую сгрупироваться...

[KUKSA]

Это заболеваний среди военнослужащих и призывников. Первый раз мне пришлось столкнуться с этой проблемой в январе 2004 года, когда была вспышка пневмонии среди команды призывников, двигающихся на Дальний Восток. А потом... пошло-поехало: Самара, Воронеж, Сочи, Санкт-Петербург (ну уж историю с тифом в академии Можайского должны все еще помнить)...

[gas]

Уважаемый Кукса! В Вашей среде (военные эксперты) есть люди, которые пришли в экспертизу из частей, так же есть кто с экспертным опытом ушел в части. Может среди них поискать ответы. Если не возражаете свяжусь с таким с ДВ.

[SLeonov]

Vulture! Это — ЕСТЬ!

[gas]

Ну эти случаи видимая часть айсберга.

[Edwin]

Хочется предложить на основе этих материалов что-нибудь несложное, но объективное и убедительное, если не для всех, то для большинства.

Задача понятна, но невыполнима, в принципе. Опять же можно и иначе сказать. Всё простое и понятное в проблеме ПСС давно изложено. Велосипед изобретать не требуется. Тут не столько проблема ПСС, сколько проблема установления причины смерти.

 

Дискуссия умрёт не начавшись если вы не выложите конкретный пример. Проблема ПСС в случаях массовых инфекционных заболеваний никакая и не проблема совсем. Надумано это всё. Проблема не в ПСС. Поэтому если уж вас так инфекция интересует, то надо начать с того, что Vil предложил.

 

1. Что позволяет сделать официальный вывод о том, что в коллективе эпидемия? Вопрос наверное не к нам, а к инфекционистам, но ответ для нас также очень интересен.

2. Что нужно найти клинически или морфологически чтобы выставить смерть от инфекции?