Причинно-следственные связи при массовых инфекционных заболеваниях

[Edwin]

Это — ЕСТЬ!

Я вот читаю твои восклицания Сергей и поражаюсь. У тебя нет денег на трафик со смартфона или ты просто в метро писать не можешь? Ведь в советской школе не то чтобы писать, даже отвечать учили развёрнутыми предложениями.

 

Ну не врубаюсь я в эти реплики, точнее очень редко. Ты же профессор ё-моё! Ну должен уметь мысль до слушателя донести.

 

Я давно заметил что все, пишущие у нас на форуме профессора, чудят. Это очень славно, но лучше палку не перегибать :)/>

[KUKSA]

Задача понятна, но невыполнима, в принципе. Опять же можно и иначе сказать. Всё простое и понятное в проблеме ПСС давно изложено. Велосипед изобретать не требуется. Тут не столько проблема ПСС, сколько проблема установления причины смерти.Дискуссия умрёт не начавшись если вы не выложите конкретный пример. Проблема ПСС в случаях массовых инфекционных заболеваний никакая и не проблема совсем. Надумано это всё. Проблема не в ПСС. Поэтому если уж вас так инфекция интересует, то надо начать с того, что Vil предложил.

1. Что позволяет сделать официальный вывод о том, что в коллективе эпидемия? Вопрос наверное не к нам, а к инфекционистам, но ответ для нас также очень интересен.

2. Что нужно найти клинически или морфологически чтобы выставить смерть от инфекции?

Уважаемый Edvin! Категорически с Вами не согласен в пределах российского пространства (как там у "них" - не знаю, врать не буду). Задача и понятна и разрешима. Глубокое (в лучшем случае) заблуждение считать, что все простое и понятное в ПСС уже имеется в отечественной судебной медицине. Мой личный опыт и опыт моих учеников показывает, что практически 100% экспертов (за малым исключением) не готовы понимать ни математику, ни философию. Проблема ПСС в случаях массовых инфекционных заболеваний не надуманная. Она прописана в УК РФ и позицию о "массовом заболевании", смерти конкретного человека от "массового заболевания" приходится решать на практике. А вот это мы как раз делать и не умеем! И учиться не хотим, потому как и медицину знаем "так себе". Не ошибусь, если скажу, что общемедицинский уровень российского абстрактного эксперта имеет по отношению к его европейскому коллеге не менее, чем 15-летнюю давность. Теперь о вопросах (вообще странно, что они появились - вот уж что очевидно, так очевидно):

 

1. При решении вопроса о массовом характере заболевания рекомендуется в ходе следствия собрать и представить экспертам материал, по которому можно проанализировать количественные характеристики по данному заболеванию: а) в воинской части за несколько лет (представляется, что наиболее оптимальный период – последние пять лет), б) в аналогичной близлежащей части (частях), в) среди гражданского населения в районе дислокации части. Если в воинской части заболеваемость не менее, чем в два раза превышает таковую в районе ее дислокации среди гражданского населения + такое же превышение по сравнению с пятилетним предшествующим уровнем по данному заболеванию - это уже массовое заболевание. Есть еще другое понятие - "вспышка" инфекционного заболевания. Для ее характеристики важно точное время возникновения, так как именно этот показатель выводит на источник заражения (особенно важно при кишечных заболеваниях). Подчеркиваю - не в "коллективе эпидемия", а "вспышка (допустим ОРЗ), получившая массовое распространение (характер).

2. Второй вопрос сложнее, потому что мало "найти" - надо еще доказать, что именно это и привело к смерти. В этом вся трудность. Здесь большое подспорье в динамике развития заболевания, в сроках появления различных осложнений и т.д.

Если бы у меня были 100% ответы на эти вопросы - зачем поднимать тему на FR?

[qwer]

На заре туманной юности, был призван в качестве врача в Одесский окружной санэпидотряд для борьбы с холерой. Там в течение двух месяцев учили борьбе с массовыми заболеваниями. Затем многократно таскали на курсы усовершенствования по ОТМС армии и флота. Если ничего с тех пор не перепутал, то:

 

Массовое заболевание - понятие сугубо эпидемиологическое. Оно подразумевает не какую-то нозологию, а прежде всего комплекс санитарно-противоэпидемических мероприятий в очаге (фиксация, разведка, обсервация, карантин и т.д.).

 

Конкретный человек не умирает от "массового заболевания", а погибает от конкретной нозологии в УСЛОВИЯХ ОЧАГА МАССОВОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЮДЕЙ. Массовое заболевание бывают двух типов: эпидемия и вспышка. Вспышка отличается лишь ограниченным количеством пораженных, меньшей распространенностью.

 

В санэпидслужбе (СЭС, СЭО) существует утвержденные методики эпидемиологического расследования случаев массовых заболеваний. Там определяются причины, условия, следствия т.е. ПСС относительно данной формализованной ситуации. Все это прописано также в руководствах по ОТМС армии и флота.

 

Почему в условиях массового заболевания из 1000 заболевших погибает 1-2 человека, решается в результате анализа течения заболевания и состояния организма в индивидуальном порядке, на основании клинических и секционных данных.

[Vil]

Мой личный опыт и опыт моих учеников показывает, что практически 100% экспертов (за малым исключением) не готовы понимать ни математику, ни философию.

Только не обижайтесь, дорогой Кукса :)/> .

 

Если в воинской части заболеваемость не менее, чем в два раза превышает таковую в районе ее дислокации среди гражданского населения + такое же превышение по сравнению с пятилетним предшествующим уровнем по данному заболеванию - это уже массовое заболевание.

Я за математику не берусь, чисто на уровне арифметики: подставляем в приведенную вами формулу цифры и сопоставляем результат.

За последние пять лет в полку в год регистрируется по 2 заболевания гонореей на 1000 личного состава.</div>

В текущем году отметилось 5 заболеваний гонореей.

Привышение более чем в два раза = имеем массовое заражение гонореей :)/>

 

Я отдаю себе отчет в том, что мои арифметические упражнения примитивны, но сдается мне, что в предложенной вами формуле, с точки зрения математики, не все в порядке.

Вовсе не собираюсь здесь "постебаться", однако заявление о математической и философской безграмотности коллег, как говорят, обязывает.

[gas]

Уважаемый Кукса! Пользуясь возможностью предоставленной товарищем, хочется помочь Вам. Анализ ситуации за последние годы никак не сможет помочь в определении массовости заболевания по ряду причин.

1. в связи с реформами часть пять лет назад и часть в настоящее время это ни одно и тоже. Раньше был полк теперь батальон, дивизион, центр и т.д.

2. раньше он был укомплектован контрактниками теперь срочниками, то есть разное соотношение военнослужащих по контракту и по призыву.

3. укомплектованность (не секрет демографическая яма имеет свое влияние на наполняемость казарм)

4. отношение к заболеваемости. В настоящее время за каждую пневмонию наказывают. Отсюда и сокрытия, отсюда и развитие запущенных форм и массовость. Сюда можно отнести, что большинстве случаев идет гипердиагностика пневмоний.

5. сравнение части где пять сотен срочников с частью где все контрактники не уместно, так же как сравнение частей морской пехоты (постоянно в поле) с кораблями или мотострелков с связистами

6. сравнение районом дислокации неуместно по понятию скученнности. едиствеено схожее услоие - заболеваемость школьников, в детсадах.

 

Что касается вспышек. После прихода в армию аусссосинга, я категорически не питаюсь в столовой. При сплошной экономии и нехватки кадров в армию пришли пельмени, которые при массовом потоке заливаются кипятком и настаиваются.

вспышка ОРЗ- согласно последним директивам, госпитализации подлежат все военнослужащие с температурой выше 37,5. и речь идет о госпитализации в госпиталь а не в санчасть, в мед роту.

[KUKSA]

Уважаемый Vil! даже не думаю обижаться. Ход Ваших мыслей абсолютно правильный. Подставьте вместо "смешного заболевания" гонореи "несмешное заболевание" туберкулез. И все сразу встанет на свои места. За пять туберкулезников и командира, и доктора так "нахлобучат", что мало не покажется. Вы невольно ушли в другую сторону - о том, что каждая нозологическая форма имеет свои "величины значимости". Поэтому в целом предложенная (не мной) формула (как Вы ее назвали) абсолютно корректна, если применять ее с "умом", отшлифованным знанием математики и ... философии. Вы правы, обязывает нас профессия их знать. Только не хотим мы этого - хоть убей.

[LEX]

вспышка ОРЗ- согласно последним директивам, госпитализации подлежат все военнослужащие с температурой выше 37,5. и речь идет о госпитализации в госпиталь а не в санчасть, в мед роту.

фигасе, любое ОРЗ госпитализировать ...и что-хватает на всех госпиталей? их же вроде как сократили..

[KUKSA]

фигасе, любое ОРЗ госпитализировать ...и что-хватает на всех госпиталей? их же вроде как сократили...

Это нам рассказали, как должно быть. "Обещать жениться" и "жениться" - какая большая пропасть между этими двумя событиями!

[gas]

Нет конечно же не хватает. забиваются под завязку и более.

[darkeye]

Стоит внимательно почитать ст.236 УК РФ и всё становится ясно и понятно, без философии, а даже практически без математики.

Для начала надо определиться с субстратом «массового инфекционного заболевания», то есть, что в этом самом замкнутом коллективе приключилось (много заболевших гриппом, туберкулёзом или чем-то иным), это не проблема.

Далее определиться с общим числом заболевших, тоже не проблема. Можно даже сделать в отношении каждого СМЭ с привлечением инфекциониста, пульмонолога или любого другого специалиста, которые помогут подтвердить или опровергнуть наличие у конкретного больного того или иного заболевания.

Далее, доказать, что имеет место именно «массовое инфекционное заболевание». А вот это проблема, ибо понятие такое в медицине отсутствует. И просто заявить, что должно быть именно двукратное превышение эпидемического порога, неправильно. Другая сторона не менее авторитетно заявит, что должно быть трёх-, пяти-, полукратное превышение. И по своему будет права. Но если всё-таки, с привлечением эпидемиологов, гигиенистов, но никак не философов, эта проблема решена, то далее с их же помощью устанавливается связь возникновения заболеваний с нарушениями санитарно-эпидемиологических норм, ставится точка и дело направляется в суд. Это все по живым.

Если кто-то умер, то всё сильно упрощается, так как не надо доказывать массовый характер инфекционного заболевания. Достаточно лишь связать возникновение заболевание у конкретного лица (умершего), с нарушением санитарно-эпидемиологических норм, и всё. То есть, заболевший может быть один, и порог не будет превышен, но он заболел из-за нарушений и от полученного заболевания умер, и этого будет совершенно достаточно для «работы» статьи.

[gas]

Это нам рассказали, как должно быть. "Обещать жениться" и "жениться" - какая большая пропасть между этими двумя событиями!

В большинсте частях сокращены лазареты и медики. Так что тащат.

[darkeye]

И нигде нет упоминания о смерти от массового заболевания!

[gas]

darkeye а про какие нарушения Вы имеете говорите. Смерть может наступить при стечении цепочки обстоятельств. Никогда не слышали про прививку от плоскостопия? Это великое достижение медиков из Новосибирска. Что же касается гигиенистов, то когда коту делать нечего он лижит яйца. В настоящее время, когда уровень пневмоний резко упал, так как некому ими болеть кризис призывников они начали гоняться за ОРЗ. Да кстати столовые они реже проверяют, ауссосинг же.

[KUKSA]

Стоит внимательно почитать ст.236 УК РФ и всё становится ясно и понятно, без философии, а даже практически без математики.

Для начала надо определиться с субстратом «массового инфекционного заболевания», то есть, что в этом самом замкнутом коллективе приключилось (много заболевших гриппом, туберкулёзом или чем-то иным), это не проблема.

Далее определиться с общим числом заболевших, тоже не проблема. Можно даже сделать в отношении каждого СМЭ с привлечением инфекциониста, пульмонолога или любого другого специалиста, которые помогут подтвердить или опровергнуть наличие у конкретного больного того или иного заболевания.

Далее, доказать, что имеет место именно «массовое инфекционное заболевание». А вот это проблема, ибо понятие такое в медицине отсутствует. И просто заявить, что должно быть именно двукратное превышение эпидемического порога, неправильно. Другая сторона не менее авторитетно заявит, что должно быть трёх-, пяти-, полукратное превышение. И по своему будет права. Но если всё-таки, с привлечением эпидемиологов, гигиенистов, но никак не философов, эта проблема решена, то далее с их же помощью устанавливается связь возникновения заболеваний с нарушениями санитарно-эпидемиологических норм, ставится точка и дело направляется в суд. Это все по живым.

Если кто-то умер, то всё сильно упрощается, так как не надо доказывать массовый характер инфекционного заболевания. Достаточно лишь связать возникновение заболевание у конкретного лица (умершего), с нарушением санитарно-эпидемиологических норм, и всё. То есть, заболевший может быть один, и порог не будет превышен, но он заболел из-за нарушений и от полученного заболевания умер, и этого будет совершенно достаточно для «работы» статьи.

Вот все бы хорошо, как Вы написали - так ведь так как раз и не бывает. Особенно ошибочно Ваше заявление, что со смертью одного из участников ситуация сильно упрощается. Ничего подобного - она как раз сильно осложняется. Одно дело, когда народ просто "обсор...ся" от какого-нибудь шигеллеза, другое, когда на этом фоне пропустили холеру и кто-то помер.

[vulture]

Это — ЕСТЬ!

Я вот читаю твои восклицания Сергей и поражаюсь. У тебя нет денег на трафик со смартфона или ты просто в метро писать не можешь?...Ну не врубаюсь я в эти реплики, точнее очень редко. Ты же профессор ё-моё! Ну должен уметь мысль до слушателя донести...

Присоединяюсь. Насчет профессорской должности не слышал, но в докторской степени уверен. А это обязывает, ИМХО.

[KUKSA]

Мало дорогому SLeonovu за СМИ досталось. Теперь еще за "профессорство" получай! А от ПСС-ППС как-то плавно отошли. В принципе мне все ясно. Стратегия и направление выверены. Всем спасибо!

[vulture]

от ПСС-ППС как-то плавно отошли. В принципе мне все ясно. Стратегия и направление выверены. Всем спасибо!

Что Вам стало ясно, KUKSA? Насчет "спасибо" мне кажется Вы поторопились. Джина из бутылки выпустили, ждите теперь, когда он в бутылку вернется. :)/>

Думается мне так, что Вы не просто эпидемиологическими научными изысканиями занимаетесь. Думается, что Вас конкретные темы волнуют с заболевемостью пневмониями в военных частях, а именно со смертельными исходами, информация о которых доходит до нас, невоеннопризванных граждан, только по телику или интернету. Увы, даже Вы, наш привелигированный участник, стесняетесь почему-то конкретную инфу выложить. Будем рассуждать пока теоретически. Вообще как мне представляется, ответ на Ваши вопросы исчерпывающе изложен в посте Edward"a . Что волнует следствие при смерти от инфекционных заболеваний? Конечно не конкретный микроб или вирус! Интересует всегда вина врачей, административных работников и т.д. В посте Edward'a методически расписано то, что я сообщал интуитивно, комментируя посты myt'a с холерой. При смерти от пневмонии или другого инфекционного заболевания участие медработников части или военкомата,или администраторов части никак не могут стоять в причинно-следстенной связи с наступлением смерти. Мне, с моим скромным стажем работы, не знакомы просто варианты, когда такая связь была бы установлена как прямая. Если у Вас в Вашей тысяче анализируемых экспертиз подобный вариант есть, оч хотелось бы познакомиться. Далее, приведу теоретический пример по Edward'y, если я правильно его понял, конечно. Если неправильно , заранее прошу прощения. Пневмония не лучший вариант для данного анализа. Возьмем дифтерию для примера. Смотрят пациента с дифтерией, а следом обычного пациента, той же ложкой (!). Заражают его дифтерией на приеме фактически. Связь между действием медработника и заболеванием (не важен исход) прямая в этом конкретом случае. Вот Вам и методичесий подход.

[KUKSA]

Ну вот, прихватили за манишку прямо уже в гардеробе... Дорогой коллега, Вы интересно рассуждаете, но забыли одно "но" - речь шла о массовых заболеваниях, а не о дифтерии "из уст в уста". Странно другое - почему никто не хочет замечать одну из главных "реперных точек" моего вопроса: как доказывать отсутствие или присутствие ПСС-ППС если заболело несколько сотен, а умерли 1-2? Все что угодно советуете, всяки-разны оценки даете, а про главное - ни гу-гу. Сидит следователь, "репу" свою между рук "катает" и никак в толк не возьмет:"Почему 599 выздоровели, а 600-й стал 200-м?" Можно ли считать его смерть закономерным исходом этого заболевания, которое получило массовый характер или это особенности ослабленного воинским трудом организма, или он вообще не от этого умер, а только этим болел, а может... и т.д. и т.п. Вот бы "джину" на эту тему "серое вещество покипятить", а не утверждать голословно, что все, дескать, просто и понятно.

[gas]

есть определенная смертность в любой патологии

[KUKSA]

есть определенная смертность в любой патологии

И что далее? Волга впадает в Каспийское море?

[Vil]

как доказывать отсутствие или присутствие ПСС-ППС если заболело несколько сотен, а умерли 1-2?

Наверное надо начать с Давыдовского :)/> .

Это - не совет, это - мое мнение :)/> .

[Кузьмич]

Ну вот, прихватили за манишку прямо уже в гардеробе... Дорогой коллега, Вы интересно рассуждаете, но забыли одно "но" - речь шла о массовых заболеваниях, а не о дифтерии "из уст в уста". Странно другое - почему никто не хочет замечать одну из главных "реперных точек" моего вопроса: как доказывать отсутствие или присутствие ПСС-ППС если заболело несколько сотен, а умерли 1-2? Все что угодно советуете, всяки-разны оценки даете, а про главное - ни гу-гу. Сидит следователь, "репу" свою между рук "катает" и никак в толк не возьмет:"Почему 599 выздоровели, а 600-й стал 200-м?" Можно ли считать его смерть закономерным исходом этого заболевания, которое получило массовый характер или это особенности ослабленного воинским трудом организма, или он вообще не от этого умер, а только этим болел, а может... и т.д. и т.п. Вот бы "джину" на эту тему "серое вещество покипятить", а не утверждать голословно, что все, дескать, просто и понятно.

По моему скудоумию, думается что "реперная точка" не в том, что "умерло 1-2 человека", а в том, что "заболело несколько сотен".

[Кузьмич]

В пояснение. Думается мне так. Рождение и смерть- все же довольно личные и, можно сказать, интимные вещи. Тут, как говорится, "каждый за себя". Поэтому рассматривать вопрос о ППС между социальными явлениями (демографическая ситуация, вспышка заболеваемости, эпидемия) и СМЕРТЬЮ конкретного индивидуума не совсем корректно. Надо отдифференцировать два вопроса: ППС между возникновением заболевания и ППС с наступлением смерти от конкретного заболевания. Тогда все встает на свои места.

[KUKSA]

Теперь, точно "всем спасибо". Пора идти систематизировать все Ваши мысли.