Реконструкция ЧМТ по компьютерной томограмме

[Edwin]

Уважаемые коллеги!

 

Вчера попался мне случай из клиники. Не сложный, но слегка необычный тем, что пришлось компьютерные томограммы оценивать. А это всё же не рутинное исследование для СМЭ, хотя у нас теперь чуть не в половине случаев вместе с историей болезни и диск с томограммами присылают. Как ни крути, стали томограммы для нас привычным источником мед. информации. Напрямую в судебке этому наверное ещё нигде не учат. Поэтому решил выставить...

 

Обстоятельства дела:

Женщина 46 лет с хронической тягой к употреблению алкогольсодержащих напитков была доставлена в клинику в бессознательном состоянии. В себя так и не приходила. "Скорую" вызвал её сожитель и сообщил, что пациентка "...скорее всего упала в квартире".

 

Клиническое обследование показало, что у пациентки имелись переломы свода и основания черепа, признаки кровоизлияния в мозг и отёк мозга. При внешнем осмотре наблюдалась массивная очковая гематома и множественные очаговые кровоизлияния на конечностях.

 

Многочисленность и тяжесть повреждений вынудила врачей вызвать полицию, так как после консилиума создалось впечатление, что данные повреждения не могли сформироваться от падения. Скорее всего они возникли от многочисленных воздействий тв. тупыми... Выехавшие в больницу полицейские осмотрели гражданку, пообщались с врачами и опросили сожителя. Тот не особенно помнил что произошло в последние несколько дней, но точно помнил, что никаких побоев он сожительнице не причинял. В отделении полиции в компьютерной системе нашлось, однако, сразу несколько заявлений потерпевшей о причинённых ей сожителем побоев в последние несколько лет. Обрадовавшиеся этому обстоятельству полицейские, перед взятием под стражу сожителя, решили проконсультировать случай в судебной медицине и обратились с соответствующим постановлением о проведении освидетельствования к нам.

 

Исследование судебного медика

По ротационному принципу дело оказалось случайно на моём столе и я выехал в больничку на исследование прихватив с собой фотографа из криминальной полиции для документации. Действительно имелось обширное кровоизлияние в области обоих век. На голове достаточно толстая подушка густых немытых волос. Никаких повреждений волосистой части головы не обнаруживалось. Были видны многочисленные гематомы на конечностях.

Посмотрев больную я спросил разрешения посмотреть и томографию. В чём не было отказано.

Покрутив взад и вперёд (прыгая по срезам) разные графические модели я выбрал несколько снимков и попросил перефотографировать их для моего заключения. Их вам и показываю. Несомненно рассматривать томограммы на мониторе намного проще чем рассматривать отдельные срезы. Для простоты я обозначил стрелочками наблюдавшиеся переломы. Перелом сзади (согласно томограммы) был линейным и заканчивался внизу в foramen magnum, а вверху затихал на теменной кости. Перелом в области крыши орбиты не выходил за её пределы.

 

Срезы через головной мозг на моих фото шли примерно 1 см над костным дном передней черепной ямки.

 

Вопросы поставленные на разрешение

1. Сколько воздействий и их характер.

2. При каких условиях возникли повреждения.

 

Прошу выссказываться.

[qwer]

1. одно

2. падение на плоскости, на затылок.

 

Почему не обозначил стрелочками очажки контр-ку в области полюсов лобных и височных долей, больше слева? ;)/>

[SLeonov]

Присоединяюсь. Громов «схлопывание» глазиц в «Биомеханике» описал.

[Hohol]

по представленным данным складывается что падение на затылок и схлопывание глазниц, правда несколько смущает одностороннее расположение переломов ;)/>

[KUKSA]

А кто сказал, что должны сразу две "схлопываться"? Всяко бывает...

[SLeonov]

Перелом затылочной кости практически по средине, значит нагрузка четко сзади—наперед.

Плюс— скуло–орбитальный комплекс на месте.

[Edwin]

Мы видим, что видим. И это - на томограмме. Кто сказал что мы всё видим? Линейный перелом орбиты хорошо прорисовался из-за смещения краёв перелома. А вот если бы смещения не было, а была бы наприм. волосовидная трещина, то сомневаюсь, что мы бы её на томограмме увидели. Так что я не уверен, что и вторая глазница не повреждена была. Но это конечно только предположение.

 

Больную, после моего осмотра тут же увезли в операционную на трепанацию. Так что не известно ещё выживет ли она. А значит и вариант аутопсии ещё не исключён.

[KUKSA]

А Вы успели сделать свою отметку в истории болезни?

[Edwin]

А зачем отметку в истории болезни делать?

[KUKSA]

А зачем отметку в истории болезни делать?

Чтобы потом не попасть к трупу в качестве эксперта - Вы уже свидетель.

[Edwin]

У нас другой подход. Наоборот всё стараемся оставлять в руках одного эксперта. Если труп придёт, то точно мне вскрывать. У нас принято одно дело в руках одного эксперта оставлять. Считается, что он уже и так все обстоятельства знает и с предидущими исследованиями знаком. Экономит время и потом достаточно одному в суд сходить и на все вопросы сразу ответить.

 

Но, понимаю, что у вас друг другу никто не доверяет и экспертам, в том числе. Отсюда попытка перестраховаться где можно. У нас например достаточно если пациент мне скажет, что он согласен чтобы врач мне его историю болезни дал. Я иду к врачу и говорю, что пациент разрешил. Иногда доктора требуют письменно подтвердить согласие пациента. Я им тогда говорю, что вы пометку в истории болезни сделайте, что это я вам так инфу от пациента на словах передал. Более ничего не требуется. Если возникнут какие-либо напряги в последствии, то пусть всех судей и адвокатов ко мне отправляют, т.е. стрелки переводят на меня. Доктора удовлетворённо делают короткую пометку в истории и дают мне её тут же.

 

Если в суде адвокат спросит, типа с чего это я решил что мне можно историю болезни читать, так как клиент говорит что ничего не подписывал и ничего не разрешал, то я просто говорю, что мне он сказл что разрешил... Занавес.... Никому и в голову не приходит, что Эксперт соврать может. Да и представьте себе ситуацию. С одной стороны независимый Эксперт, который все входы и выходы знает и каждый день этим профессионально занимается, а с другой стороны подсудимый со своими понятными и прозрачными интересами. Ну и просто признают экспертизу недопустимым доказательством по причине того, что подсудимый ретроспективно отказал в доступе к мед. документам. Пожмут все плечами, это легитимное право подсудимого, но никаких сомнений в том что эксперт сказал ни у кого не возникает. Поэтому у нас репутация СМЭ - это его капитал. Слово эксперта бьёт любую бумажку от подсудимого :ass/>

[KUKSA]

У нас так было в далеком СССР. А теперь совсем другие "бумажки" бьют наши бумажки.

[Кузьмич]

Пожмут все плечами, это легитимное право подсудимого, но никаких сомнений в том что эксперт сказал ни у кого не возникает

-ну что, вскрываемся?

-зачем? У нас джельтельменам верят на слово!

И тут мне, не поверите, такая карта поперла! (из народного фольклора) :ass/>

Ну а если по теме. А может кто-нибудь в двух с половиной словах объяснить механизм этого "схлопывания"? Я могу как-то представить и мысленно смоделировать возможность перелома верхней стенки глазницы в данном случае. Но нижней-как-то не догоняю. И почему при одностороннем переломе нижней стенки кровоизлияния в области обоих глаз?

.

[Vil]

Ну а если по теме. А может кто-нибудь в двух с половиной словах объяснить механизм этого "схлопывания"? Я могу как-то представить и мысленно смоделировать возможность перелома верхней стенки глазницы в данном случае. Но нижней-как-то не догоняю. И почему при одностороннем переломе нижней стенки кровоизлияния в области обоих глаз?

Думаю, что это просто опечатка, когда Эдвин писал про "дно глазницы". Это точно не дно, а глазничный отросток лобной кости - он же дно передней черепной ямки. Просто на укладке он не весь попал в срез. И еще не факт, что слева ямка цела.

[Кузьмич]

Да нет. Судя по уровню среза пирамиды височной кости, очень похоже, что это именно нижняя стенка орбиты.

[Edwin]

Извиняйте, оговорился. Это был перелом крыши глазницы или дна передней черепной ямки.

[Кузьмич]

Тьфу-ты! :ass/> Я две ночи не сплю. Все думаю-как нижние стенки орбит схлопываются?

[Vil]

Да нет. Судя по уровню среза пирамиды височной кости, очень похоже, что это именно нижняя стенка орбиты.

Я для себя из "архивов" МКО истребовал два черепа. Один без распила, другой с распилом (для доступа к основанию черепа) - очень полезная штука. Ну не держит моя старая голова уже всех пространственных взаимоотношений разных отверстий и каналов :)/> . Очень рекомендую, - взял в руки и сразу понятно где проходил перелом по описанию или срез на КТ.

[SLeonov]

Кузьмич! Не вводи людей в ступор, и сам спи.

[Кузьмич]

Vil! Эти черепа по десяток на день исследую. Поэтому вся анатомия и так перед глазами стоит. Тут видать срез был не строго перпендикулярно оси тела, да и Эдвин смутил.

Ту SLeonov! После последних показаний Эдвина спал как убитый :)/>