Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.

Edwin

Реконструкция ЧМТ по компьютерной томограмме

Recommended Posts

Edwin

Уважаемые коллеги!

 

Вчера попался мне случай из клиники. Не сложный, но слегка необычный тем, что пришлось компьютерные томограммы оценивать. А это всё же не рутинное исследование для СМЭ, хотя у нас теперь чуть не в половине случаев вместе с историей болезни и диск с томограммами присылают. Как ни крути, стали томограммы для нас привычным источником мед. информации. Напрямую в судебке этому наверное ещё нигде не учат. Поэтому решил выставить...

 

Обстоятельства дела:

Женщина 46 лет с хронической тягой к употреблению алкогольсодержащих напитков была доставлена в клинику в бессознательном состоянии. В себя так и не приходила. "Скорую" вызвал её сожитель и сообщил, что пациентка "...скорее всего упала в квартире".

 

Клиническое обследование показало, что у пациентки имелись переломы свода и основания черепа, признаки кровоизлияния в мозг и отёк мозга. При внешнем осмотре наблюдалась массивная очковая гематома и множественные очаговые кровоизлияния на конечностях.

 

Многочисленность и тяжесть повреждений вынудила врачей вызвать полицию, так как после консилиума создалось впечатление, что данные повреждения не могли сформироваться от падения. Скорее всего они возникли от многочисленных воздействий тв. тупыми... Выехавшие в больницу полицейские осмотрели гражданку, пообщались с врачами и опросили сожителя. Тот не особенно помнил что произошло в последние несколько дней, но точно помнил, что никаких побоев он сожительнице не причинял. В отделении полиции в компьютерной системе нашлось, однако, сразу несколько заявлений потерпевшей о причинённых ей сожителем побоев в последние несколько лет. Обрадовавшиеся этому обстоятельству полицейские, перед взятием под стражу сожителя, решили проконсультировать случай в судебной медицине и обратились с соответствующим постановлением о проведении освидетельствования к нам.

 

Исследование судебного медика

По ротационному принципу дело оказалось случайно на моём столе и я выехал в больничку на исследование прихватив с собой фотографа из криминальной полиции для документации. Действительно имелось обширное кровоизлияние в области обоих век. На голове достаточно толстая подушка густых немытых волос. Никаких повреждений волосистой части головы не обнаруживалось. Были видны многочисленные гематомы на конечностях.

sht5.jpg

Посмотрев больную я спросил разрешения посмотреть и томографию. В чём не было отказано.

sht1.jpgsht2.jpg

sht3.jpgsht4.jpg

Покрутив взад и вперёд (прыгая по срезам) разные графические модели я выбрал несколько снимков и попросил перефотографировать их для моего заключения. Их вам и показываю. Несомненно рассматривать томограммы на мониторе намного проще чем рассматривать отдельные срезы. Для простоты я обозначил стрелочками наблюдавшиеся переломы. Перелом сзади (согласно томограммы) был линейным и заканчивался внизу в foramen magnum, а вверху затихал на теменной кости. Перелом в области крыши орбиты не выходил за её пределы.

 

Срезы через головной мозг на моих фото шли примерно 1 см над костным дном передней черепной ямки.

 

Вопросы поставленные на разрешение

1. Сколько воздействий и их характер.

2. При каких условиях возникли повреждения.

 

Прошу выссказываться.

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer

1. одно

2. падение на плоскости, на затылок.

 

Почему не обозначил стрелочками очажки контр-ку в области полюсов лобных и височных долей, больше слева? ;)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
SLeonov

Присоединяюсь. Громов «схлопывание» глазиц в «Биомеханике» описал.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Hohol

по представленным данным складывается что падение на затылок и схлопывание глазниц, правда несколько смущает одностороннее расположение переломов ;)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
KUKSA

А кто сказал, что должны сразу две "схлопываться"? Всяко бывает...

Share this post


Link to post
Share on other sites
SLeonov

Перелом затылочной кости практически по средине, значит нагрузка четко сзади—наперед.

Плюс— скуло–орбитальный комплекс на месте.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Мы видим, что видим. И это - на томограмме. Кто сказал что мы всё видим? Линейный перелом орбиты хорошо прорисовался из-за смещения краёв перелома. А вот если бы смещения не было, а была бы наприм. волосовидная трещина, то сомневаюсь, что мы бы её на томограмме увидели. Так что я не уверен, что и вторая глазница не повреждена была. Но это конечно только предположение.

 

Больную, после моего осмотра тут же увезли в операционную на трепанацию. Так что не известно ещё выживет ли она. А значит и вариант аутопсии ещё не исключён.

Share this post


Link to post
Share on other sites
KUKSA

А Вы успели сделать свою отметку в истории болезни?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

А зачем отметку в истории болезни делать?

Share this post


Link to post
Share on other sites
KUKSA
А зачем отметку в истории болезни делать?

Чтобы потом не попасть к трупу в качестве эксперта - Вы уже свидетель.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

У нас другой подход. Наоборот всё стараемся оставлять в руках одного эксперта. Если труп придёт, то точно мне вскрывать. У нас принято одно дело в руках одного эксперта оставлять. Считается, что он уже и так все обстоятельства знает и с предидущими исследованиями знаком. Экономит время и потом достаточно одному в суд сходить и на все вопросы сразу ответить.

 

Но, понимаю, что у вас друг другу никто не доверяет и экспертам, в том числе. Отсюда попытка перестраховаться где можно. У нас например достаточно если пациент мне скажет, что он согласен чтобы врач мне его историю болезни дал. Я иду к врачу и говорю, что пациент разрешил. Иногда доктора требуют письменно подтвердить согласие пациента. Я им тогда говорю, что вы пометку в истории болезни сделайте, что это я вам так инфу от пациента на словах передал. Более ничего не требуется. Если возникнут какие-либо напряги в последствии, то пусть всех судей и адвокатов ко мне отправляют, т.е. стрелки переводят на меня. Доктора удовлетворённо делают короткую пометку в истории и дают мне её тут же.

 

Если в суде адвокат спросит, типа с чего это я решил что мне можно историю болезни читать, так как клиент говорит что ничего не подписывал и ничего не разрешал, то я просто говорю, что мне он сказл что разрешил... Занавес.... Никому и в голову не приходит, что Эксперт соврать может. Да и представьте себе ситуацию. С одной стороны независимый Эксперт, который все входы и выходы знает и каждый день этим профессионально занимается, а с другой стороны подсудимый со своими понятными и прозрачными интересами. Ну и просто признают экспертизу недопустимым доказательством по причине того, что подсудимый ретроспективно отказал в доступе к мед. документам. Пожмут все плечами, это легитимное право подсудимого, но никаких сомнений в том что эксперт сказал ни у кого не возникает. Поэтому у нас репутация СМЭ - это его капитал. Слово эксперта бьёт любую бумажку от подсудимого :ass/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
KUKSA

У нас так было в далеком СССР. А теперь совсем другие "бумажки" бьют наши бумажки.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Кузьмич
Пожмут все плечами, это легитимное право подсудимого, но никаких сомнений в том что эксперт сказал ни у кого не возникает

-ну что, вскрываемся?

-зачем? У нас джельтельменам верят на слово!

И тут мне, не поверите, такая карта поперла! (из народного фольклора) :ass/>

Ну а если по теме. А может кто-нибудь в двух с половиной словах объяснить механизм этого "схлопывания"? Я могу как-то представить и мысленно смоделировать возможность перелома верхней стенки глазницы в данном случае. Но нижней-как-то не догоняю. И почему при одностороннем переломе нижней стенки кровоизлияния в области обоих глаз?

.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Ну а если по теме. А может кто-нибудь в двух с половиной словах объяснить механизм этого "схлопывания"? Я могу как-то представить и мысленно смоделировать возможность перелома верхней стенки глазницы в данном случае. Но нижней-как-то не догоняю. И почему при одностороннем переломе нижней стенки кровоизлияния в области обоих глаз?

Думаю, что это просто опечатка, когда Эдвин писал про "дно глазницы". Это точно не дно, а глазничный отросток лобной кости - он же дно передней черепной ямки. Просто на укладке он не весь попал в срез. И еще не факт, что слева ямка цела.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Кузьмич

Да нет. Судя по уровню среза пирамиды височной кости, очень похоже, что это именно нижняя стенка орбиты.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Извиняйте, оговорился. Это был перелом крыши глазницы или дна передней черепной ямки.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Кузьмич

Тьфу-ты! :ass/> Я две ночи не сплю. Все думаю-как нижние стенки орбит схлопываются?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil
Да нет. Судя по уровню среза пирамиды височной кости, очень похоже, что это именно нижняя стенка орбиты.

Я для себя из "архивов" МКО истребовал два черепа. Один без распила, другой с распилом (для доступа к основанию черепа) - очень полезная штука. Ну не держит моя старая голова уже всех пространственных взаимоотношений разных отверстий и каналов :)/> . Очень рекомендую, - взял в руки и сразу понятно где проходил перелом по описанию или срез на КТ.

Share this post


Link to post
Share on other sites
SLeonov

Кузьмич! Не вводи людей в ступор, и сам спи.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Кузьмич

Vil! Эти черепа по десяток на день исследую. Поэтому вся анатомия и так перед глазами стоит. Тут видать срез был не строго перпендикулярно оси тела, да и Эдвин смутил.

Ту SLeonov! После последних показаний Эдвина спал как убитый :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites



  • Новые сообщения

    • Kristin
      Сложности в проведении судебно-медицинской экспертизы отравлений заключается в том, что к моменту проведения исследования трупа бывает мало следственных данных; недостаточно полные записи в медицинских документах, сходство клинических проявлений отравлений в начальных стадиях отравления, многие яды не вызывают видимых изменений, отсутствие специфических признаков при судебно-медицинском исследовании трупа в случае отравления функциональными ядами, неполное доказательство лабораторных методов исследования. Для доказательства отравления проводится комплексное исследование, начиная с осмотра места происшествия, материалов следствия, медицинских документов, судебно-медицинского исследования трупа и данных судебно-химического и других лабораторных методов исследования. Судебно-медицинская экспертиза представляет сложный процесс всестороннего исследования как по объектам, так и по методам исследования. В каждом конкретном случае необходимо установить или исключить факт отравления, если таковое было, определить яд, которым оно вызвано.Почитайте литературу,это малая часть из статьи
    • Edwin
      Предлагаемый вами вариант "хр. отравление приводит к атеросклерозу и гипертонии" описывается в медицине понятием профессиональное заболевание. Его надо доказать. Проблема заключается в том, что атеросклероз и гипертония не относятся к перечню проф. заболеваний. Этими болезнями могут болеть и неработающие граждане.   Ваша попытка отклонить заключение эксперта по основной причине смерти "разрыв сосуда основания мозга" на основании того, что он что-то там третьестепенное, типа цвета глаз, длины волос, сопутствующего заболевания  и т.д и т.п. не так описал.... старый приём адвокатов. Логика утверждения простая - "Если рубашку эксперт описал не правильно, то уж труп-то вскрыл явно неверно". Мотивация как бы понятна всем участникам судебной тяжбы, но в реале крайне редко приводит к победе стороны адвоката.   Нам, в принципе, всё равно, кто в данной тяжбе победит и кто прав, а кто нет. Вопрос для нас стоит просто. Можете вы доказать по имеющимся данным, что человек умер от отравления? Ответ: Нет. Нравится он вам, подходит он вам? Не имеет никакого юридического и медицинского значения. Дело с точки зрения доказательства гипотетической вины работодателя бесперспективное. Не докажите ни за что. Во всяком случае не при помощи результатов вскрытия.   Если конкретных адекватных вопросов более не поступит, то тему закроем за исчерпанностью.
    • Kristin
      Заболевание стоит- гипертоническая болезнь, с точностью до 1000%могу сказать что отец ей никогда не болел, мама гипертоник, знаю о чем говорю!!! Отравление было систематическое, после похорон узнали что противогазы он не получал, смэ работал вслепую, ибо на момент вскрытия не обладал нужной информацией, вопросы также поставлены некорректно,свидетель, он же работодатель, соврал что они там жили и вроде как человек умер в своём доме. Прочитав море литературы на эту тему, гипертония могла быть вызвана отравлением, острый бронхит тоже непонятно откуда вылез. В семье отца все долгожители минимум 80 лет, рака, инсульта, инфаркта, варикоза итд ни у кого из семьи нет и не было, предрасположенности ноль, питался он всегда правильно, никаких полуфабрикатов, молочка, творог, в основном все варёное, зелень итд.Я к тому могло ли систематическое в дыхание пестицидов, гербицидов, спровоцировать данные болячки?? К эксперту вопросов нет, ах да, ещё работодатель имеет некие навыки в медицине, далеко не глупый человек, мог водку влить уже как понял что не спасти, в день смерти. Ещё он описал симптомы предсмертные как,, затухающее сердцебиение и миоз зрачков,где-то читала что симптом именно отравления химией. и если не сложно ответьте, что такое,, зияющая голосовая щель,? На ошибки не обижайтесь, ребёнок висит на шее, нет времени перепроверить, надеюсь только на т9. Заранее огромное человеческое спасибо. 
    • Kristin
      Хроническое отравление могло вызвать,, удар,, как вы выразились? Человек на протяжении года медленно травился едкой химией. Ну и доза алкоголя, слишком мала, чтобы на неё свалить а вот скрыть следы чего либо, вполне. В моче же алкоголь от предыдущего дня, пил человек 3-4стопки и спать. 
    • Stagman
      Вспомнил свой случай...Приходит следователь, надо, мол, обсудить механизм травмы, посоветоваться, проконсультироваться...Что, откуда...Направление удара, место первичного контакта...Какая машина предположительно могла быть (пешеход погиб). Я с ним минут 40 разговариваю, рисую схемку, размышляю...И он в завершении моих умничаний: "Да. В общем-то, судя по записям с камер, у нас так и получается". Занавес.
  • New albums

  • Новые записи блога

×
×
  • Create New...