Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.

Vil

Вилки нет (с) Матрица. Прогнозирование исхода травмы.

Recommended Posts

qwer
Я пока ещё топчусь перед входом в проблему и не могу понять где проблема и в чём она

 

Я тоже. С развитием компьютерных технологий в медицине появилась масса работ по математическому прогнозированию исходов различных травм и состояний. Мне представляется это каким-то промежуточным этапом в разработке новых лечебно-диагностических технологий.

 

Не очень представляю для каких таких целей это может быть полезно судебному медику, который в своей работе имеет дело с уже свершившимся фактом, явлением. Нам скорее нужен не прогноз, а ретроспективный анализ.

 

Пока писал - появился ответ

Тут заходит чел с мак-буком под мышкой и на глазах изумленной публики вводит в представленную формулу все данные и заявляет, что ответ положительный, тобишь, арифметика говорит: пострадавший остался бы жить

А-а. Т.е. вместо Господа Бога в глазах земного суда мы обретаем материальный бесстрастный авторитет, на который удобно ссылаться. Паче он безответственный.

Share this post


Link to post
Share on other sites
for-for
Я понимаю, что на степень тяжести телесных повреждений тебе по счастью глубоко наплевать, но тебя же в суде спрашивают, - а скажите дорогой доктор, без реанимации и четырех операций потерпевший выжил бы? Ты бодро отвечаешь, что нет.

 

Эксперт так не должен отвечать, т.к. выходит за рамки своего исследования.

Правильно qwer говорит, мы оцениваем только свершившийся факт.

Мы же проводим экспертизу конкретного гражданина (Иванова). так вот этому гражданину Иванову жизнь спасли - мы даем оценку этого факта. А вот Петрову не спасли, но это другая оценка другого факта. И проводить аналогии и сравнения этих фактов не дело эксперта.

 

Так что я бы в суде ответил - не знаю и не могу знать.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil
Эксперт так не должен отвечать, т.к. выходит за рамки своего исследования.
Интересно, что скажет по этому поводу Эдвин.

 

Мы же проводим экспертизу конкретного гражданина (Иванова). так вот этому гражданину Иванову жизнь спасли - мы даем оценку этого факта.
Дорогой for-for! "жизнь спасли" - не просто свершившийся факт, а вывод о том, что без врачей Иванов попал бы в отдел экспертизы трупов, тебе не кажется?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Други мои! Я не здесь не собираюсь убеждать, что для ретроспективного анализа желательно знать куда направлен гомеотаксис конкретного чела после конкретных повреждений. Не об этом речь. Вернее - не сейчас. Вы все хотите немедленно получить ответы на все вопросы и желательно с примерами практического применения, допустим дам я вам таких, но не уверен, что Вы, мои догорие их сразу воспримите.

 

Хотите проведем эксперимент?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Когда мне будет 80 лет я немного пьяный попал под самосвал.

 

Итак: клиенту 80 лет, получил травму в виде обширной раны мягких тканей правого бедра со "скальпированной раной" и их размозжением (больше ничего), АД = 80/40, пульс 120.

 

После травмы меня моментально на моей машине (кто знает поймет :Р/> ) доставляют к моему однокашнику по институту в клинику. Витя (мой однокашник) все делает леге артис - рану обрабатывает, плазму с эр-массой льет, антибиотики пятого поколения рекой; короче, через неделю-другую я выхожу на амбулаторное лечение, через 5 дней снимают швы и на работу.

 

Ретроспективно с анализом или без определите степень тяжести телесного повреждения.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Valerich
определите степень тяжести телесного повреждения
В рамках действующего правового поля - это очень простой вопрос. Легкий вред.

 

Теперь к сути.

Идея, заложенная в моем посте про бильярдные шары, заключалась в том, что мы должны помогать правоохранительным органам и судам разобраться в самих действиях подозреваемого (обвиняемого) непосредственно (в неизменном виде), а не то, к чему они в итоге привели благодаря усилиям (как позитивным, так и негативным) других людей.

 

Человек берет в руку пистолет, приставляет его к голове другого человека, говорит: "я тебя убью", и прибывая в полной уверенности в том, что действительно сейчас это сделает, нажимает на курок. Но выстрела не происходит, потому что кто-то третий, вынул все патроны. С юридической точки зрения человека, нажавшего на курок, должны судить за убийство независимо от фактически наступивших последствий.

 

Для сомневающихся и любителей юридических изысков:

Статья 29. Оконченное и неоконченное преступления

 

1. Преступление признается оконченным, если в совершенном лицом деянии содержатся все признаки состава преступления, предусмотренного настоящим Кодексом.

2. Неоконченным преступлением признаются приготовление к преступлению и покушение на преступление.

3. Уголовная ответственность за неоконченное преступление наступает по статье настоящего Кодекса, предусматривающей ответственность за оконченное преступление, со ссылкой на статью 30 настоящего Кодекса.

 

Статья 30. Приготовление к преступлению и покушение на преступление

 

1. Приготовлением к преступлению признаются приискание, изготовление или приспособление лицом средств или орудий совершения преступления, приискание соучастников преступления, сговор на совершение преступления либо иное умышленное создание условий для совершения преступления, если при этом преступление не было доведено до конца по не зависящим от этого лица обстоятельствам.

2. Уголовная ответственность наступает за приготовление только к тяжкому и особо тяжкому преступлениям.

3. Покушением на преступление признаются умышленные действия (бездействие) лица, непосредственно направленные на совершение преступления, если при этом преступление не было доведено до конца по не зависящим от этого лица обстоятельствам.

Спасение жизни человека вследствие оказания медицинской помощи как раз и является "не зависящими от этого лица обстоятельствами". Его ответственность должна наступать за те последствия, которые возникли бы в случае полного невмешательства посторонних лиц.

 

Но тут возникает колоссальная проблема. Эксперты - не боги и не экстрасенсы, а человек - настолько сложная система, что достоверно прогнозировать последствия принципиально невозможности. Единственной возможностью остаётся использование формальных договорных систем.

 

Такие системы, позволяющие двавать оценку прогнозу для жизни в нашем правовом пространстве есть: правила определения степени тяжести вреда здоровью, содержащие понятия опасного для жизни повреждения и угрожающего жизни состояния.

 

Насколько эти системы корректны - вопрос второй, но тоже очень важный. И вот как раз ответ на него Vil и предлагает. Мне это кажется очень правильным подходом, который разработчикам правил следует использовать при определении и нормативном закреплении переченя опасных для жизни повреждений в будующем.

 

Единственное, мне думается, что Vil немножко перемудрил. Из всей формулы нам достаточно знать только одно: знак +/-. Т.е. человек это такая сложная буферная система, которую постоянно что-то выводит из равновесия. Но ёмкости системы хватает, чтобы изменения компенсировать. Если воздействие запредельно, то система погибнет. Достаточно определить было ли воздействие сверх пороговым или нет. А уж сколько времени потребуется для гибели системы, для нас неважно.

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer

Это так относительно, что в условиях действительности теряется сущность.

 

Вот два однотипных реальных случая. Прошу комментарий.

 

Молодой чел возле бара получает удар ножом в грудь. Повреждение передней стенки левого желудочка сердца, проникающее в полость левого желудочка. Через 25 минут приехала скорая-реанимация. Под капельницами, жиаым, но тяжелым довезли до большой, мощной больницы скорой медпомощи. Прооперирован ургентными хирургами высокой квалификации. На работающем сердце ушили повреждения, перевязали поврежденную ветвь ПМЖА. В послеоперационном периоде развился трансмуральный инфаркт в зоне перевязанной ветви ПМЖА и смерть. Кардиохирурга в больнице СМП нет.

 

Второй случай. Фабула таже - 1:1. Характер и локализация ранения те же. Но событие произошло в баре расположенном в 300 метрах от областной больницы. Раненого, случайные люди через 10 минут доставили в учреждение, в крайне тяжелом состоянии. На его счастье ургентировал зав. кардиохирургическим отделением. Срочная операция с АИК, ушивание раны левого желудочка, анастамоз на ПМЖА. 5 дней в кардиореанимации. Через 10 дней выписан на реабилитацию.

 

Алгоритм один - исход разный.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Valerich

qwer, я не уловил мысли по поводу "Алгоритм один - исход разный". К чему это относилось?

 

По примерам.

Я, конечно, не юрист, но, по моему глубокому убеждению, в обоих случаях тому, кто ударил ножом в грудь (отбрасываем самооборону и проч.), надо вменять ст. 105 УК РФ - убийство. Во втором случае со ссылкой на ст. 30.

 

Другое дело, что на практике очень часто во втором случае с самого начала будет вменяться ст. 111 - умышленное причинение тяжкого вреда здоровью.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Ок. Легкий вред, а по какому признаку или вернее критерию? Можно спорить с твоим утверждением, но я тут не об этом.

Просто для информации - если все данные моей травмы вставить в формулу, то без оказания помощи я должен умереть через 48 часов, во как. Если это нельзя назвать ретроспективным анализом, то я затрудняюсь сказать, а что такое ретроспективный анализ? Ну и опять я не об этом.

 

Мне это кажется очень правильным подходом, который разработчикам правил следует использовать при определении и нормативном закреплении переченя опасных для жизни повреждений в будующем.
Ни в коем случае! Сама формула сырая, ориентировочная, клиническая и, соответственно, тяготеющая к утяжелению травмы. К самой формуле у меня претензий вагон и маленькая тележка.

 

Обсуждение формулы здесь для меня как "бантик", уж простите меня грешного, для привлечения внимания. Помните, я утверждал, что вилки и единицы нет.

 

Но вот график для меня - это бриллиант в куче навоза. Я не него зачарованно смотрю иногда как ребенок на движущиеся картинки :)/> .

Share this post


Link to post
Share on other sites
VDG

Применять, наверное, можно любые формулы- но главное это их достоверность. А вот за достоверность формулы прогноза травмы никто поручиться не сможет, очень много случайных и неслучайных факторов может привнести своё в общий прогноз. Образно- развивая пример с бильярдными шарами: одно дело когда шар запущенный по столу катится в свободном от других шаров пространстве, другое- когда на его пути находятся другие шары и его дальнейшая траектория труднопредсказуема...

Share this post


Link to post
Share on other sites
Valerich
Ни в коем случае!
Vil, я написал использовать "подход", а не формулу! Это две большие разницы!
по какому признаку или вернее критерию?
Я оценил по кратковременному расстройству здоровья продолжительностью менее 21 дня, поскольку не усмотрел признаков угрожающего состояния. Написал, что называется походя... основная мысль была о другом, а времени не было. Сейчас в спокойной обстановке посмотрел условия твоей задачки ещё раз так, как обычно это делаю...

 

Посыпаю голову пеплом и одновременно радуюсь, что при производстве экспертиз всегда методично соблюдаю одно простое правило - перечитывать правила, даже если мне кажется, что я наизусть знаю, что там написано.

 

Итак:

6.2. Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее - угрожающее жизни состояние):

6.2.1. шок тяжелой (III - IV) степени;

...

6.2.3. острая, обильная или массивная кровопотери;

...

6.2.1. шок тяжелой (III-IV) степени;

Критерии III степени шока: систолическое давление 50-70 мм рт. ст., индекс Альговера (отношение частоты пульса к величине систолического давления) более 1,2; дефицит ОЦК (объема циркулирующей крови) 30% и более; пострадавший находится в сопорозном состоянии.

Критерии IV степени шока: артериальное давление менее 50 мм рт. ст. либо не определяется, дыхание поверхностное либо судорожное, сознание утрачено. Исходом является клиническая смерть.

...

6.2.3. острая, обильная, или массивная кровопотеря;

Быстрая потеря 30% объема циркулирующей крови ведет к острой анемии, гипоксии головного мозга и может закономерно привести к смертельному исходу.

Субъективные признаки острой обильной кровопотери: общая слабость, головокружение, потемнение в глазах, сухость во рту, жажда, одышка, тошнота, рвота, беспокойство, эйфория, чувство страха, мелькание «мушек» перед глазами.

Объективные признаки: бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз, холодный липкий пот, тахипноэ, тахикардия, снижение артериального и венозного давления (АД ниже 50-70 мм рт. ст.), нарушение сознания, индекс Альговера 1,3—1,4.

Массивная кровопотеря, в том числе хроническая, диагностируется при утрате свыше 2-2,5 л крови.

Я сориентировался на "АД = 80/40" и отсутствие описания других признаков шока и кровопотери, посчитав, что ты описал бы их, если бы они имели место. Систолическое давление 80 для шока 3 ст. многовато. Но индекс Альговера при пульсе 120 - 1,5, что указывает на потерю 30-40% ОЦК, а это значит, что и другие клинические признаки, наверняка, должны были быть.

 

Так что твой пример вполне подходит под угрожающее жизни состояние и тяжкий вред здоровью :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Vil чисти срочно топик! Пошли параллельные обсуждения, хотя в упор не понятно где "красная нить".

 

И ещё прошу сделать вторую попытку и объяснить в чём полезность этого графика.

 

Много повреждений - умрёт наверное

мало повреждений - выживет наверное

 

Это и есть словесное выражение твоей формулы?

 

delt1

Share this post


Link to post
Share on other sites
SLeonov
График будет зеркально противоположный... Вот мне бы доску с мелом, я бы быстро показал.

 

Будет он выглядеть приблизительно так:

Ну ведь повернул же...

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Тут и так не много людей пишет, а если я еще и чистками займусь, то вообще одни графики останутся :?/> .

 

Полезность графика? Гм...

 

Давайте сперва о формуле закончим. Сама формула может быть полезна в практической работе при оценке травмы по медицинским документам. Мы там немного выше с Валеричем это продемонстрировали. Я специально подогнал виртуальный случай под сомнительный исход, а Валерич быстренько по натоптаным алгоритмам оценил: повреждение мягких тканей - легкие. Формула помогла Валеричу стать на путь исправления :)/> . В итоге тяжкие с опасностью для жизни.

 

Худо-бедно, но формула работает.

 

Я уже писал, но позволю себе повториться. Формула ущербна, но ущербна за счет своей правой половины, а левая половина безупречна и по счастью именно левая половина отвечает за график. Т.е. как бы не усложнялась правая часть, какие бы мы не вводили новые коэффициенты вид графика останется прежним.

 

Теперь о полезности графика.

 

Собственно модули значения по оси Y больше 0,25 нас навряд ли заинтересуют; повреждения при которых сметрь прогнозируется в течении 1-2 часов и так очевидны. А вот то, что стремится к 0 может быть очень интересно.

 

Это там где время до исхода прогнозируется больше 4-х часов.

 

На графике красный овал.

post-117-1314776676_thumb.png

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Попробуем оценить график.

 

Первое, что мы знаем про эту функцию - она в своих значениях не может быть равна нулю. Что это означает для нас?

 

Для нас есть несколько выводов.

 

Первый - неопределенности нет. Исход любой травмы без учета медицинской помощи предопределен.

Понятно почему?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Valerich
Формула помогла Валеричу стать на путь исправления
Не совсем так. Я всего лишь продемонстрировал, что в соответствии с действующими правилами, как и в соответствии с формулой, принципиально можно рассуждать о тяжком вреде по признаку опасности для жизни.

 

Но, если бы это была реальная экспертиза с теми исходными данными, которые ты привёл, я тяжкий вред никогда бы не поставил. Причиной повышения частоты пульса до 120 могла быть не только потеря более 30% ОЦК. Кроме того, это могла быть ошибка подсчета, описка и ещё бог знает что. Поэтому однократной констатации PS=120, при систолическом давлении 80 и наличии диастолического давления как такового, да при отсутствии других клинических признаков шока и кровопотери явно недостаточно для вывода о тяжком вреде.

 

Мой вывод о ТВЗ начинался бы со слов, что в представленных материалах содержатся признаки, указывающие на возможное развитие у потерпевшего угрожающего жизни состояния, однако этих данных для достоверной оценки состояния потерпевшего как угрожающего для жизни недостаточно. Доказать можно лишь лёгкий вред.

 

Т.е. ты сделал такую гипотетическую задачку-замануху. Я сильно сомневаюсь, что в реале у 80-летнего дедушки при пульсе 120, обусловленном потерей более 30% ОЦК, а не другими причинами, сохранялось бы давление 80/40. Мотор бы не потянул. Ты воткнул в эту задачку данные, которые выдают индекс Альговера 1,5 при отсутствии каких-либо иных признаков шока, а часть данных ему ещё и противоречит, и получил ожидаемый результат.

 

Вот тебе для примера ещё задачка: Та же рана. АД 100 и 60 мм.рт.ст., PS=150. Индекс Альговера тоже будет 1,5. Чего там твоя формула скажет? Тоже тяжкий вред ставить? Или сначала с другими данными сопоставлять и проверять реальность и достоверность цифр?

 

Давай уже к сути...

Исход любой травмы без учета медицинской помощи предопределен.

Понятно почему?

Ну... смысл того, что ты хотел сказать, я понял. Но в том виде, как ты это сказал, твоё утверждение неверно. На исход кроме медицинской помощи может повлиять множество факторов. Представь, что человека поместили в условия невесомости. Может это как-то влиять? В большинстве случаев вряд ли. Но в пограничных случаях это вполне может оказать влияние на продолжительность того же кровотечения. Или наоборот в воду куда-нибудь запихнули - опять условия изменились.

 

Т.е. исход будет ясен только при сохранении всех условий, а не просто при отсутствии медицинской помощи.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Пока вопрос стоит только о, грубо говоря, данных приемного покоя.

 

Но для меня главное другое. Неопределенности нет! Есть недостаточность знаний, данных, методик, желания оптеделять и многое другое. А неопределенности нет.

 

По сути исход каждой конкретной травмы у конкретного вила предопределен и следовательно теоретически прогнозируем.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Valerich

Vil, дружище!

 

Ну, ты бы так сразу и сказал, что тебя общефилософские вопросы интересуют :?/> Тебе бы сразу и ответили.

Share this post


Link to post
Share on other sites



  • Новые сообщения

    • Klokin
      Есть такой приказ - Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 29 июня 2016 г. №425Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОЗНАКОМЛЕНИЯ ПАЦИЕНТА ЛИБО ЕГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ С МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИЕЙ, ОТРАЖАЮЩЕЙ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА", по которому вам отказать в этом право не имеют. Второе - врачи могут все  При наличии травмы "головы, гр. клетки и позвоночника", согласно требованиям стандартов оказания помощи производство рентгенисследования является обязательным.  
    • Jan
      Семь дней находился в больнице в хирургическом отделении. На нос и левую часть лица наложили около десяти швов. После выписки получил на руки выписной эпикриз. Диагноз" ушиб мягких тканей лица, рана носа и верхней губы".  Лечение. Седативная терапия   Обратился к другим врачам. Диагноз. З/перелом костей носа со смещением. СГМ. Выполнена редрессация костей носа.  Обратился за разьяснениями в лечебное учреждение. На уровне официального запроса. В выдаче и ознакомлении с моими мед.документами  мне было отказано. Рен. снимки костей носа и позвоночника сделаны позже после выписки по обращении в дугое мед. учреждение. Вопрос. Могли ли врачи зашивая нос в месте перелома не видеть этого перелома, при дальнейшем лечении и осмотре. Выполняются ли рен.снимки в лечебном учреждении при поступлении с травмами головы, гр. клетки и позвоночника.         
    • Север
      Как указано выше - морг в Анадыре принадлежит ПАО ГБУЗ "ЧОБ", мы на правах безвозмездного пользования. Морг как морг, на один секционный стол, да больше и не надо на то количество трупов, которое  мы имеем в год. Морг чистый, недавно больница в нем ремонт сделала, штукатурка на голову не падает, условия вполне себе достойные, секционный стол у больнички навороченный. Пила секционная - электрическая, поэтому пилить одно удовольствие. Секционные наборы отечественные, как везде. Одежда - одноразовые наборы, по одному - на каждое вскрытие, никто здесь не жмотится и не носит один и тот же, пока он от ветхости не развалится. Костюм медицинский, халаты для приличных мест (типа выхода на КИЛИ) - все выдается. Амбулатория - свое помещение, оснащена в соответствии с пр.346н, эксперт сидит один в кабинете. Компы у всех современные. Интернет в наличии, конечно, не так бегает, как на материке, но спутники  тянут исправно. Персонал, как водится, самый лучший в мире - своих не бросаем, плечо подставим всегда. Про цены - вся инфа на соседнем ресурсе  подробно дана, писать долго. Безусловно, все дороже, чем на материке по причине авиа-морпоставок, но при нашей зарплате это как-то не пугает от слова "совсем". В Анадыре свой пищекомбинат, своя птицефабрика. Потребительская корзина дотируется округом.  Маленькое отступление - я отпахала на материке первые 13 лет своей профессиональной жизни. Условия работы были очень средние.  Но я  неприхотлива - стол, стул, комп отечественный, интернет 50МБ на все - про все, хирургический костюм лет семь как не менялся , и мне хватало, пока платили что-то приближенное к зарплате. Однако, со временем мой квиток увеличивался в объеме из-за совмещений и совместительств, а итоговая сумма прогрессивно уменьшалась. И, в один нехороший вечер (вернее, ночь), возвращаясь в очередной раз домой в час ночи на труповозе, я поняла, что не хочу выживать. Но и профессию бросать мне не хотелось. Был сделан выбор в пользу Чукотки. Для меня - правильный выбор.    
    • Edward
      У Вас помимо описательного подхода использовали два объективных метода: ИГХ с морфометрией. В рамках ИГХ определяли маркеры хронического эндометрита CD138+ и пролиферативной активности Ki-67.  Исследование на CD138+ объективно доказало наличие и определенное количество плазматических клеток, выявленных при рутинном исследовании срезов. Т.е. диагноз хронического эндометрита доказан. По рутинному описанию эндометрий пролиферативного типа без чего-либо серьезного. Такое состояние эндометрия оценивать нужно в совокупности с данными о менструальном цикле. Т.е. это может быть и нормой, а может и нет. Но помимо рутинного исследования было применено ИГХ-типирование Ki-67. У меня опыта по ИГХ-исследованиям соскобов эндометрия нет, всю жизнь смотрел их только на гематоксилине и эозине. Поэтому нормативов этого маркера в структурных элементах эндометрия не знаю. Пошарился бегло в литературе, выходит, что его многовато. Нет ли опечатки? В любом случае по рутинному описанию ничего серьезного нет. При сомнениях лучше посоветоваться с патологом, специализирующимся на ИГХ-исследованиях эндометрия. Он нормы всех обычных для эндометрия ИГХ-маркеров точно знает. Уж больно серьезное исследование у Вас сделано, не в частной ли случаем клинике? В обычной деревне без всякой ИГХ установили бы ХЭ и все успокоились. А тут обдумывай теперь эту пролиферацию.
    • Edwin
      Дело в том, что патологоанатом описывает словами то, что как ему кажется он в препарате видит. Описание это не объективная картинка, а субъективное мнение, впечатление от увиденного автором данного текста. Пять других патологоанатомов в это же стекло посмотрят и пять других описаний сделают. Отсюда оценивать на объективность текст описания нельзя. Описание всегда под диагноз подходит. Есть только одно исключение. Описание делает новичок в профессии. Но что увидит неопытный новичок в препарате одному богу известно. Это вообще не предсказуемо. Хотите консультацию и второе мнение.... без стекол и нового микроскопирования это сделать не получится. Нет, погадать на кофейной гуще, пофантазировать, пять возможных вариантов накидать - это все можно, но вам это словоблудие, вокруг да около, никак не поможет.
  • New albums

  • Новые записи блога

×
×
  • Create New...