Перелом лучевой кости в типичном месте с отрывом шиловидного отростка

[Valerich]

При этом упрощенно можно сказать, что соотношение этих двух нагрузок и определяют морфологию перелома, а по большому счету осевая нагрузка в значительной мере определяет образование перелома, а переразгибание его морфологию.

Vil, поясни мне, пожалуйста, заодно: какое отношение все эти, без сомнений, важные и совершенно справедливые уточнения имеют к тому, о чем вел речь я? :Р/>

 

А я вёл речь о вполне конкретном методологическом подходе к решению экспертных вопросов, который должен использоваться, на мой взгляд, всегда, а не только в случаях переломов, дабы самого себя не загнать в логический тупик. К выводу эксперт пришел или мнению это уже не столь важно. Важно какова принципиальная схема его мышления и как он свои мысли излагает.

 

Важно, чтобы эксперт не путал то, что объективно установлено с домыслами:

о каких обстоятельствах травмы ты и все остальные подумают при словах "перелом луча в типичном месте"?

Мы-то подумаем, да ещё и поймем правильно. А вот как напишем? И что подумает потом тот, кто прочитает, не обладая специальными знаниями?

кто встречал типичный перелом луча в типичном месте при ударе кулаком?

Дело не только в том, встречал или нет (хотя статистику тоже считаю делом очень важным). Дело в том, что определив и обозначив механизм образования перелома как конструкционный (типичная локализация, обусловлена анатомическими и функциональными особенностями кости, а потому то же помощница), можно при сопоставлении с предполагаемыми условиями обоснованно исключить возможность образования перелома от локального воздействия (и это только одно несоответствие).

 

Опять же удар куда? Удар ведь мог быть нанесен и по ладонной поверхности кисти, в то время, когда рука была выставлена вперед. Помните, как боксеры по лапе стучат? Конечно, вероятность причинения такого перелома, тем более не профессионалом да ещё и тяжеловесом крайне мала. Да и рука при таком воздействии, скорее всего, просто в локтевом суставе согнется. Но все эти нюансы опять же надо оценивать.

[Valerich]

А вот ещё одна загадка: может ли такой перелом образоваться от удара самим потерпевшим рукой, скажем, по стене? Бывает такое в драке, когда человек промахивается и попадает не по противнику. Я честно признаюсь, что ответа не знаю :Р/>

 

Можно разные варианты места приложения травмирующей силы рассмотреть: собственно кулак (что вряд ли, чаще другие повреждения будут) или возвышение большого пальца и мизинца, которые частенько в восточных единоборствах используются, тогда совсем на падение будет похоже.

 

У нас, вроде, есть на форуме профессиональные боксеры. Встречали вы такие переломы?

[Vil]

какое отношение все эти, без сомнений, важные и совершенно справедливые уточнения имеют к тому, о чем вел речь я?

Именно к этому:

Важно какова принципиальная схема его мышления и как он свои мысли излагает.

потому, что твоя правильная методологическая схема 1, 2, 3 на практике в голове эксперта не работает. Плохо это или хорошо - другой вопрос, но именно случай с типичным переломом этому демонстрация.

 

Я не зря задал вопрос об ударе кулаком, который по твоему относится к внешним обстоятельствам. ИМХО, применительно к даному случаю эти "обстоятельства" немаловажны. Оцени тезис: ты, определяя механизм, скажем так по Крюкову, упускаешь немаловажную деталь - это не простая деформация по оси с допороговым напряжением изгиба. Это падение на вытянутую руку при котором (внимание) нагрузка не снимается с образованием перелома, а продолжается в силу инерции всего тела, что-то по типу динамического сдавления. Напротив при ударе кулаком даже по оси конечности нагрузка имеет импульсный характер и сразу снимается после образования перелома. Очевидно, что это должно найти свое отражение в морфологии перелома. Это практика.

 

Все написанное мной не имеет ни научного, ни методологического подтверждения и я с любой трибуны поддержу тебя, мол все надо делать и думать правильно.

А это прими как частный разговор специалистов за чашкой чая.

[Vil]

А вот ещё одна загадка: может ли такой перелом образоваться от удара самим потерпевшим рукой, скажем, по стене? Бывает такое в драке, когда человек промахивается и попадает не по противнику. Я честно признаюсь, что ответа не знаю

 

Вот "методология :?/> " решения твоей загадки:

 

1. Реши, что прочнее пястные кости или эпифиз (медадиафиз) лучевой кости при осевых нагрузках;

2. У Бабаханяна в "Судебно-медицинской экспертизе спортивной травмы читаем главу 5 - повреждения в спорте:

Проценков М.Г. (1990) отмечает, что каждому виду спорта присущ совершенно определенный характер повреждений с типичной локализацией и конкретным механизмом образования. Например:

... ── бокс: раны надбровной области, ушибы и гематомы лица, ушей, сотрясения и ушибы мозга, травмы запястий и кис-

тей.

Про переломы луча в типичном месте пока ни слова.

3. Бером руководство по травматологии (у меня Шапошникова) и читаем про механизм образования таких переломов.

 

Пункты такой, с позволения сказать, методологии можно спокойно менять местами без ущерба для пользы дела :)/> .

 

А в случае автора топика можно добавить еще хорошее руководство по рентгенологии.

[Valerich]

А это прими как частный разговор специалистов за чашкой чая.

А я именно так всегда и воспринимаю наше общение :)/> При этом искренне полагаю, что если и есть в наших позициях какие-то противоречия, так это значит, что я сам просто пока не до конца понял смысл того, что хочет донести до меня коллега.

Это падение на вытянутую руку при котором (внимание) нагрузка не снимается с образованием перелома

ИМХО весьма важный аспект механизма, который просто обязан оказывать влияние и на морфологию.

 

Да чего же мы всё в холостую-то да в теории? Давайте уже от "философии" к практике поближе!

Размер картинок небольшой, но всё видно:

 

Давайте просто выводы напишем по этим данным, и всё сразу на свои места встанет.

[Shadimov]

Глубокоуважаемые коллеги! Установление механизма образования перелома (любого) может быть основан на установлении зоны его зарождения, распространения, и долома. Обычно это возможно при анализе морфологических признаков разрушения. Выявление этих признаков без прямого осмотра дело неблагодарное.

Огромное число работ по использованию косвенных признаков зон перелома, установленных при альтернативных методах обследования (лучевая диагностика) надежных результатов не дали. Это само по себе закономерно, так как в медицине они считаются МЕТОДАМИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ. «Лучевые диагносты» даже лишены права постановки Диагнозов, пишут только Заключения.

В данном случае совсем удивительное дело – вообще ничего объективного нет, кроме хитрого следователя и малоопытного эксперта. Можно предполагать все, что хочешь, все равно доказывать нечем.

Однако если рассуждать здраво, то для образования подобных переломов в области лучезапястного сустава нужна плотная фиксация луча с кистью. Иначе в этой области травмируются не кости, а растягиваются связки. Такое условие возможно лишь при осевой нагрузке, что обычно бывает при упоре под тяжестью тела.

Для формирования любого перелома необходимо две составляющие масса и скорость. В данном случае ударная скорость мала (в районе 10 метров в сек. + 2-4 м/с), да и масса руки мала (какие-то 1-2 сотни граммов). Для кости это не нагрузка. А при условии повышенной подвижности этой части тела кисть кистью вообще травмировать затруднительно. Тут максимум возникнет кровоподтек (да и то…?). Вспомните безболезненные тренировки боксера с наставником. Ситуацию может изменить опора: кисть (граммы) о фиксированную голову (десятки килограммов). Такие случаи переломов кисти и луча всем известны. Но тут осевая нагрузка и опора на большую массу тела (аналогия падению, что не очень подходит, т.к. не ясно кто кого бил).

Я как то писал про формирование переломов кистей рук при ударах битами. Но и там перелом формировался лишь на фиксированной по оси кисти (а это + масса фиксирующего предмета). По свободно висящей кисти или без оборы получались лишь повреждения мягких тканей (кровоизлияния и раны). При вращении кисти – растяжения и разрывы связок, но переломов получено не было.

Извините за отнятое время. С уважением, А.Шадымов

[Valerich]

Извините за отнятое время.

Все бы так извинялись :)/>

 

Алексей Борисович!

А в условиях травмы в салоне автомобиля, скажем, на переднем пассажирском сидении при упоре рукой в переднюю панель такие переломы по вашим наблюдениям образуются?

 

И, если это не сильно Вас напряжет, поведайте, пожалуйста, каков Ваш подход к формулированию выводов относительно механизма и условий образования перелома (то, что мы обсуждали в нескольких последних сообщениях).

 

Спасибо за потраченное время! :?/>

[bird]

2. Выложить снимок нет возможности по техническим причинам.

У вас дигитальная мыльница есть?

Пишите какая, а остальному научим.

 

Всем доброго времени суток! Уважаемый Valerich вы меня хотите обидеть? Как я могу проводить повторную экспертизу без всех имеющихся мед.документов, а тем более без рентгенснимка? Уважаемый Edwin, снимки сфотала на sony dsc-w55, они не загружаются (размер получился больше 500 килобайт), что дальше? Учите, очень хочу разобраться

 

Фото оптимизировал и добавил. Valerich

[Shadimov]

А в условиях травмы в салоне автомобиля, скажем, на переднем пассажирском сидении при упоре рукой в переднюю панель такие переломы по вашим наблюдениям образуются?

Не вижу никакого противоречия в этом. При осевой нагрузке переломы лучевых костей не редкость, тем более при огромной энергии автомобиля.

Как и любые выводы их следует строить на основании требований закона, а не личных впечатлений. Если мы формируем доказательства, то должны провести оценку полученных данных (Ст. 88 УПК РФ Правила оценки доказательств: Каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности…, а в совокупности – достаточности.)

Опираясь на давность травмы (а там она экспертом вообще не установлена) можно связать травму с событием по времени (только опираясь не на обстоятельства, как у эксперта, а на объективные данные). Затем предположить возможный механизм травмы. Что это в данном случае должно основываться на общемедицинских представлениях о формировании подобных переломов (т.е. при осевой нагрузке, как при падении, так и при ударе о т.т.пр. ). В третьих следует говорить об отсутствии (во всяком случае у нас и на данный момент) объективных сведений о характере травмы. Это является основанием для отказа от решения этого ситуационного вопроса (ст.57 УПК, п.6). Тем более, что следователь не предоставил специальной информации (показания очевидцев, следственный эксперимент, показания обеих сторон на месте, метрическая информация и пр.) для сопоставления обнаруженных повреждений с реальными вариантами происшествия.

Однако это уже прерогатива комиссионной экспертизы. Да и та вправе отказаться, так как не должна ставить перед собой задач следствия, а может лишь ограничиться решением специальных вопросов. Ведь тяжесть вреда установлена верно (хотя и небрежно).

Хочу сказать, что эта ситуация типична для экспертов, которые, забывая, что являются судебными, а не полицейскими экспертами, заигрывают с местными Шорлоками Х, в надежде получить славу д. Ватсона. Не обольщайтесь и опасайтесь. Никто ничем делиться не будет. У НИХ к НАМ другое отношение.

С уважением, А. Шадымов

[Гость Гость_F]

Валерич.

А вот ещё одна загадка: может ли такой перелом образоваться от удара самим потерпевшим рукой, скажем, по стене? Бывает такое в драке, когда человек промахивается и попадает не по противнику. Я честно признаюсь, что ответа не знаю

Сейчас узнаешь.

Толчковые переломы бывают двух видов: перелом Бартона (дорсальный краевой перелом) и перелом Гетчинсона (перелом шиловидного отростка лучевой кости).

Как сопутствующие повреждение возможен вывих кисти.

Перелом типа Колеса не встречается ( Р.Р. Симон,С.Дж.Кенигскнехт "Неотложная ортопедия. Конечности", пер. с англ., М.,1998, стр. 180-181).

 

Уважаемый Алесей Борисович.

Хорошо (отлично!) что пост-крюковская школа наконец-то взяла на вооружение "импульс". Сам Крюков его категорически игнорировал и применил лишь как задел на будущее только в 1995г. До этого, в его работах (1971г.,1986г.) такого не встречалось.

Полностью согласен с Вашими расссуждениями и выводом.

Но все это исходит от Дербоглава и Корсакова (которые-то как раз на импульсе свои работы и выстроили).

[Valerich]

Спасибо за разъяснения, Алексей Борисович!

 

Мне правда не совсем понятно, какое отношение к нам имеет ст. 88 УПК РФ. Всё же сами понятия: относимость, допустимость, достоверность и достаточность не имеют медицинского содержания, а потому не могут иметь к нам никакого отношения. Оценивать доказательства, в т.ч. и "Заключение..." - это уже прерогатива следствия и суда. Ну, да бог с ним...

 

Кстати, действительно интересный момент относительно давности. Мы её конечно, определяем, и, когда она противоречит возможности причинения повреждения в ходе юридически значимого события, используем для отрицания связи. Но её же действительно можно и нужно использовать и наоборот, в качестве одного из обоснований наличия связи.

 

Я предложил bird свою помощь в размещении фотографий, но она пока не успела мне их прислать. Не окажете ли Вы нам ещё одну услугу: дать описание рентгенограммы? Насколько знаком с наработками Вашей кафедры, это должно быть весьма интересно и познавательно для всех участников дискуссии.

 

Лучше бы, конечно, дождаться фото bird, чтобы уж на реальном практическом примере всё посмотреть.

[bird]

исходя из даты, указанной на снимках, рентгенография проводилась в первые сутки после травмы

[Valerich]

bird, сообщите ещё пожалуйста какие вопросы поставлены Вам на разрешение.

 

Опыт форумных обсуждений показывает, что обычно принято много-много всего наговорить, потом нацепляться к словам тех, кто что-то говорил, уйти совершенно в другую плоскость, оставив в итоге коллегу наедине с тоннами теоретической информации, большая часть из которой не имеет отношения к случаю, и необходимостью самостоятельно формулировать выводы :)/>

 

Давайте попробуем изменить эту практику и попытаемся все вместе сформулировать конкретные выводы по данному случаю. Так, как они должны были бы выглядеть в идеале по нашему мнению.

 

А начать придется с описания рентгенограмм. Кто предложит своё? :?/>

[Vil]

Кто предложит своё?

Пожалуй могу начать и я. Беру направление к рентгенологу и пишу вкратце обстоятельства, жду описания специалиста (а лучше члена комиссии) рентгенолога :)/> . Повторная как-никак.

 

Своими словами могу сказать, что есть укорочение по оси и угловое смещение к переди, Т-образный перелом эпифиза, короче - типичный перелом луча в типичном месте, что типично для падения на отведенную руку и не типично для ударов кулаком в эту область.

 

Мне бы интересно услышать вариант от гостя Ф типа "да, нет, не знаю".

[Valerich]

Круто Vil!

 

Попробую предложить свой вариант. Конечно, же, особенно при повторной экспертизе, обязательно участие рентгенолога. То, что вижу сам:

 

Рентгенограммы № ... от ... (насколько разобрался, там их 2, выполненных до и после репозиции). На рентгенограмме представлены дистальная треть левого предплечья, запястье и проксимальные отделы пястья в прямой и боковой проекциях. Рентгенограммы удовлетворительного качества, пригодны для описания. На рентгенограмме определяется Т-образный перелом дистального эпифиза и метаэпифиза левой лучевой кости, со смещением отломков по длине (укорочение) и угловым смещением (угол открыт в тыльную сторону). Признаков консолидации не отмечается. На рентгенограмме, выполненной после репозиции угловое смещение в значительной степени устранено, но имеется небольшое смещение дистального отломка по ширине (в сторону тыльной поверхности).

 

Не для описания, а просто наблюдение. Края перелома плоховато видно, но там, где видно, везде похоже на признаки сжатия, в т.ч. и со стороны ладонной поверхности. Что опять же на размышления об осевой нагрузке наводит.

 

Дальше выводы:

1. Закрытый перелом дистального метаэпифиза и эпифиза левой лучевой кости, что подтверждается рентгенологическими данными.

2. Перелом образовался в период не более 3 недель до времени выполнения рентгенограммы, на что указывает отсутствие признаков консолидации в области перелома на рентгенограмме.

3. Перелом образовался конструкционно от ударного контактного взаимодействия проксимального отдела ладонной поверхности левой кисти, которая в момент взаимодействия была максимально разогнута в тыльную сторону, и поверхности тупого твердого предмета, с преимущественным направлением действия травмирующей силы вдоль продольной оси предплечья. В момент воздействия предплечье было жестко фиксировано, левая рука, вероятнее всего, была выпрямлена в локтевом суставе (уточняю, что это в моем понимании и есть механизм). Это подтверждается самим наличием и локализацией перелома, его Т-образной формой, наличием смещения по длине (укорочением) и угловым смещением (угол открыт в тыльную сторону).

Согласно литературным данным наиболее частой причиной переломов по аналогичному механизму является падение из вертикального положения на отведенную руку. В тоже время не исключены и другие возможные варианты условий образования данного перелома.

 

По всем остальным вопросам, рекомендовал бы назначить ситуационную экспертизу. Если бы только очень приставали, уточнил, что образование перелома от локальных ударных воздействий кулаком в зону перелома исключено, поскольку в данном случае перелом образовался конструкционно.

[Shadimov]

Глубокоуважаемый и загадочный Гость F. Школа А.П. Громова внесла огромный вклад в изучение косной травмы. Это никто не пытается недооценивать. Так если Вы посмотрите мои публикации по диф. диагностике переломов черепа при ударе и падении, то данные В.В. Дербоглава там широко использованы. Не понимаю, почему Вы пытаетесь говорить не о взаомодополнении в науке, а о противопоставлении.

 

К снимкам. Откровенно сказать я очень не люблю гадать. Они обычно не важного качества, да и сам метод устаревший. Ну, хотя бы КТ, там ясен перед- зад, право-лево.

 

В общем-то я полностью согласен с Vil и Valerich. Однако раз надо, так надо…Что касается этих R снимков, то мне видится отрывная поверхность со стороны сустава (линия излома ориентирована перпендикулярно кости, тогда как по мере удаления уже видны «ступеньки» от нарастающего сжатия). Если я прав, то это подтверждение варианта расклинивания при осевом воздействии. Удар кулаком здесь просто невозможен. Так, что мы опять на том же месте.

С уважением, Я

[Vil]

Уважаемый Алексей Борисович!

 

Говоря про "импульс" Гость_Ф наверное перепутал мой и Ваш посты. Что до вопросов взаимодействия взаимодополнения различных школ, то это старая проблема. С одной стороны должна быть конкуренция яйцеголовых, с другой нам, простым смертным, надо самим интересоваться и искать ответы на вопросы, которые возникают. А где их искать? И главное когда?

 

Мне повезло, я имею возможность получить консультацию или ссылку на литературу, а то и саму литературу от моего учителя. А большинству это недоступно, чего скрывать - зачастую и ненадо.

 

Интернет дает уникальные возможности для общения и самообразования. Но к моему величайшему огорчению эти возможности работают на 0,(0)1% .

 

Вы одно из приятных исключений на форуме, за что Вам наша признательность.

 

ЗЫ Представляете вот "птичка" напишет выводы понесет их на подпись председателю комиссии, а тот, как водится, начнет править, запятые расставлять, а она ему: Вы читали Диагностикум? А последнюю монографию Шадымова? Вот, кстати, его мнение по этому конкретному случаю :)/> . Круто?

[Исмагилов Рауль]

ЗЫ Представляете вот "птичка" напишет выводы понесет их на подпись председателю комиссии, а тот, как водится, начнет править, запятые расставлять, а она ему: Вы читали Диагностикум? А последнюю монографию Шадымова? Вот, кстати, его мнение по этому конкретному случаю :)/> . Круто?

Для крутизны можно добавить следующее:

- прерывание плоскости суставных поверхностей лучевой и локтевой костей - "ступенька" - признак разрыва связочного аппарата луче-локтевого сочленения, косвенные признаки разрыва суставного диска - короче, вывих;

- на перелом шиловидного отростка не тянет (R - признаки апофиза - кстати, сколько лет руке?);

-Как сказал Шадымов - нужно КТ или МРТ, УЗИ тоже, сгодится;

[Дудок]

Что до вопросов взаимодействия взаимодополнения различных школ, то это старая проблема. С одной стороны должна быть конкуренция яйцеголовых, с другой нам, простым смертным, надо самим интересоваться и искать ответы на вопросы, которые возникают.

 

Школы разные, выводы одни - те-же яйца только в профиль (да не в обиду будет сказано).

[solloom]

...Ситуация следующая: у потерпевшего перелом левого луча в типичном месте... возможен ли какой-то другой механизм образования данной травмы, кроме падения на кисть, разогнутую в лучезапястном суставе?

 

"Фирменный" эпоним для конкретного перелома при конкретном механизме. Слыша такой диагноз, другой механизм и не представляется как-то.

[Valerich]

Слыша такой диагноз, другой механизм и не представляется как-то.

Был предложен, как минимум ещё один вариант условий образования, который поддержал А.Б. Шадымов и не опроверг ни одни другой участник.

в условиях травмы в салоне автомобиля, скажем, на переднем пассажирском сидении при упоре рукой в переднюю панель

Был предложен и ещё одни вариант: наезд на пешехода, выставившего вперед руку. Тоже никто не опроверг, но этот вариант мне представляется куда более сомнительным, чем предыдущий.

 

Осталось добавить, что такой перелом может и не только при падении из вертикального положения на плоскости образоваться, но и при падении с высоты.

 

А что же больше никто не предлагает своих вариантов выводов? Куда делись многочисленные критики, когда до дела дошло? :)/>

[Vil]

Дудок

Школы разные, выводы одни - те-же яйца только в профиль (да не в обиду будет сказано).

ИМХО, конкретные выводы не задача школы. Школа формирует подходы, методы решения экспертных задач.

 

Для меня, как потребителя обсуждения, важен не конкретный результат по конкретному случаю, а процесс решения задачи. Вот Шадымов упомянул о фиксированной кисти - в копилочку, вот Valerich напомнил о ситуационной экспертизе - в копилочку... Тут главное процесс, а не результат :)/> .

 

А обсуждение на уровне консультации типа: скажите пожалуйста да или нет? - ответ "да" . Меня угнетают.

[solloom]

...Если я прав, то это подтверждение варианта расклинивания при осевом воздействи...

 

Мастер дела А.Б.Шадымов про это и говорил.

[bird]

уважаемые коллеги, всем огромное спасибо за помощь и исчерпывающие ответы! Выводы составила, шеф подписал, ни одного вопроса не возникло, теперь жду вызова в суд

[qwer]

Заходи если что (с)

 

Успехов. Давайте еще.