Последствия грубой реанимации

[qwer]

Повторюсь, непонятны кровоизлияния в миокарде.

Но вот механизмом кровоизлияний не все понятно.

 

Встречал подобню картину в сердце при субэндокардиальном инфаркте миокарда, когда в первую очередь от ишемии страдают сосочкове мышцы и развивается острая митральная недостаточность.

 

В данном случае, на фото, тот участок субэндокардиального кровоизлияния очень похож на инфаркт с тромбозом в бассейне ПМЖА и тогда кровоизлияния в сосочковые мышцы полагаю того же генеза.

 

На пятна Минакова кровоизлияния не похожи совершенно. Пятна Минакова тонкие, полупрозрачные, прерывистые, расположены исключительно под эндокардом, не захватывают толщу миокарда (вакатная гиперемия) и распологаються вблизи корня аорты.

 

В данном же случае они локализованы в передне-перегородочном отделе ЛЖ, а не у корня аорты, более толстые, захватывают миокард, переходят на сосочковые мышцы.

 

Гистологию в студию!

[Edwin]

Ну вы наверное не в курсе, что если доктор у нас тут выезжает, то у него с собой всегда переносной ЭКГ-аппарат есть. Подключается за 30 секунд и пишет ЭКГ. Если изолиния, то начинают качать и периодически ЭКГ снимают. Электроды так и не отлепляют всю дорогу, в больничке только другой аппарат к этим же разовым электродам цепляют и далее больного передают по этапу.

 

Так что идея, что доктор сердцебиения не заметил... оно конечно и аппарат мог сломаться, представляется мне крайне маловероятной. Это же для нас экзотика, а они каждую смену по нескольку таких случаев отрабатывают по всем их методикам.

 

Теперь про механизм образования кровоизлияний. Я согласен с вышевыссказанным мнением, что наверное в момент механической компрессии сердца в наполненном кровью состоянии давление передаётся через жидкость во все стороны, кровь пытается пытается покинуть замкнутое пространство. Часть уходит в крупные сосуды, а часть пропотевает изнутри наружу. Т.е. кровь механически впрессовывается во внутренние слои сердца.

 

Примечание о том, что так могут выглядеть и инфаркты могу подтвердить и по моим наблюдениям. Тоже такое видел, хотя и кровоизлияния несколько иные, там наблюдается слоистость и отграничение к здоровой мышце. Опять же похоже выглядят инфаркты в сосочковых мышцах, но не в самой стенке левого желудочка. Именно внутренние слои левого желудочка из-за снабжения кислородом непосредственно через кровь самого желудочка страдают относительно меньше чем внутренние слои. Нередко видно, что именно внутренние слои без некроза, а вот средние и внешние с некрозом. Коронарные артерии были у женщины не сужены и свободно проходимы кстати.

[vulture]

в момент механической компрессии сердца в наполненном кровью состоянии давление передаётся через жидкость во все стороны, кровь пытается пытается покинуть замкнутое пространство. Часть уходит в крупные сосуды, а часть пропотевает изнутри наружу. Т.е. кровь механически впрессовывается во внутренние слои сердца...

Не верю. Всякие бывали случаи: и плитой придавливало, и машиной... и еще чем... Ушибы были, но субэпикардиальные (!). Из полостей сердца нифига ни разу не пропотело (!). Надо микро посмотреть - что там.

[vulture]

Именно внутренние слои левого желудочка из-за снабжения кислородом непосредственно через кровь самого желудочка страдают относительно меньше чем внутренние слои...

Справделиво с точностью наоборот. Эта зона миокарда как раз наибоолее подвержена всяким катастрофам из-за смешанного кровоснабжения: через ветви венечных артерий и т.н. Тебезиевые "вены" - фактически щели, сообщающиеся с полостью желудочка. Из-за такого смешанного варианта кровоснабжения (как в жизни, когда за дело отвечает не одно конкретное лицо, а два сообща :Р/>) эта зона наиболее уязвима для ишемических повреждений.

[qwer]

Коронарные артерии были у женщины не сужены и свободно проходимы кстати.

Как о наиболее вероятной рабочей версии следует подумать о стенокардии Принцметала с исходом в инфаркт. Это болячка сопровождается ишемией "конечных" в перфузионной цепи субэндокардиальных отделов миокарда и сосочковые мышцы.

А поскольку ишемизированными оказались и сосочковые мышцы, развилась острая недостаточность митрального клапана. Неработающий (болтающийся) митральный клапан усугубляет ишемию левого сердца, поскольку коронарные артерии в норме перфузируются исключительно во время диастолы, обратным током крови из корня аорты в момент "отсечки" при закрытии створок митрального клапана. А если нет закрытия митрального клапана, страдает перфузия КА и миокарда. Порочный круг, одним словом.

 

На все эти вопросы должна дать ответ гистология.

[Vil]

наверное в момент механической компрессии сердца в наполненном кровью состоянии давление передаётся через жидкость во все стороны, кровь пытается пытается покинуть замкнутое пространство. Часть уходит в крупные сосуды, а часть пропотевает изнутри наружу. Т.е. кровь механически впрессовывается во внутренние слои сердца.

и т.н. Тебезиевые "вены" - фактически щели, сообщающиеся с полостью желудочка.

Вот, возможно это просто переполненые (поврежденные) эти самые Тебезевые вены?

 

Вот только упс :

отверстия наименьших вен (foramina venarum minimarum, PNA, BNA, JNA; син. тебезиевы отверстия) - точечные

отверстия в межпредсердной перегородке и стенке правого предсердия, посредством которых в него открываются

наименьшие вены сердца

[qwer]

Вот!

Оказывается нет никаких сосудов Вьессена-Тебезия!

 

Однако есть другие состуды микроциркуляторного русла

Они идут в разных направлениях по отношению к кардиомиоцитам. Диаметр сосудов колеблется в широких пределах от 20 до 150 мкм. Обнаруженные сосуды анастомозируют как между собой, так и с другими интрамуральными сосудами сердца. Стенка их состоит из эндотелия и подлежащих соединительно-тканных структур. По мнению Ильинского и др. (1971), такое строение соответствует так называемым синусоидам, представляющим собой сосудистые полости, расположенные преимущественно в средних и внутренних отделах миокарда желудочков сердца. Другие авторы описывают эти сосуды как «эндокардиальные вывороты» (Шорманов, 1985) – глубоко внедряющиеся в миокард и древовидно ветвящиеся каналы, покрытые изнутри истонченным эндокардом.

 

Т.е. так или иначе, но это не отменяет ни ишемии Принцметала, ни субэндокардиальных инфарктов.

[Edwin]

Вы правы, что надо гистологию посмотреть.

К сожалению фото быстро не обещаю по техническим причинам.

[Vil]

Ну вот, подошли к самому интересному и тормознулись :)/> .

 

Посмотрите на проблему шире - это же ПАРАДОКС, а он по Пушкину извесно чей друг. Кто хочет прослыть гением из молодежи? Подходи по одному!

 

С одной стороны Минаков 100 лет назад описал пятна, которые наблюдал при острой кровопотери, чем вписал навек свое имя в отечественную судебную медицину. Потом эти пятна превратились в признак Минакова, который на протяжении почти ста лет был основанием для установления причины сметри. Вместе с тем небыло четкого и вменяемого объяснения этому признаку, механизму его возникновения. Кроме того, такие пятна встречались и при других причинах смерти (ЧМТ), но мы в своем большинстве, а я в авангарде :)/> , уперто твердили - признак Минакова... признак Минакова... признак Минакова... Хотя сомнения закрадывались, но так было удобно.

 

Тут появляется Эдвин, со своим случаем про "зверства" грубых реаниматологов и вскользь упоминает о каких-то кровоизлияниях под эндокард. Естественно, что лучшие представители отечественной школы СМ встрепенулись и напряглись, ведь мы с молоком родной мамы впитали в себя имя отечественного светилы. У меня нет даже тени сомнения в достоверности изложенного Эдвином - реанимировали труп. Но если бы Эдвин не имел счастья работать так далеко от меня, то чесал бы репу как и я. Да если бы это был мой случай и я, подложив в основание своего заключения имя Минакова, написал, что реаниматологи не только грубы, но они еще и упаковали женщину на тот свет, ни одна комиссия отечественных светил не всилах была бы отмыть бригаду скорой помощи. А все почему? Потому, что еще никто внятно не описал механизм образования пятен Минакова и не выбил эток костыль с которым так удобно ходить по судам.

 

Парадокс!

 

Если бы не последние посты qwer_а я бы тоже опустил руки и списал бы все в непонятки. Но qwer незамутненным взглядом окинул морфологию и напомнил мне о питающих сосудах миокарда левого желудочка - сосудах Вьессена-Тебезия или как их там. Вот она архимедова точка опоры! Вот чем можно обяснить ФЕНОМЕН (но не признак) Минакова.

 

Остались сущие пустяки: дождаться гистологии от Эдвина, провети десяток экспериментов на биоманекенах, и вписать свое имя в историю СМ рядом с Минаковым ;)/> .

 

Ну, молодежь, кто хочет прославиться?

 

Не проходите мимо "непоняток", они могут быть парадоксами!

[Ljqx]

Теперь про механизм образования кровоизлияний. Я согласен с вышевыссказанным мнением, что наверное в момент механической компрессии сердца в наполненном кровью состоянии давление передаётся через жидкость во все стороны, кровь пытается пытается покинуть замкнутое пространство. Часть уходит в крупные сосуды, а часть пропотевает изнутри наружу. Т.е. кровь механически впрессовывается во внутренние слои сердца.

 

Примечание о том, что так могут выглядеть и инфаркты могу подтвердить и по моим наблюдениям. Тоже такое видел, хотя и кровоизлияния несколько иные, там наблюдается слоистость и отграничение к здоровой мышце. Опять же похоже выглядят инфаркты в сосочковых мышцах, но не в самой стенке левого желудочка.

Невозможно так сжать желудочки, чтоб крови некуда было деться, силы не хватит, место всегда останется. Разве что ударом (быстро, сильно, типо взрыв), но опять же повредились бы и внешние слои.

Гистологии так и не поступило -она бы, думаю, многое пояснила и в сердце и в печени.

Я представляю себе даную ситуацию без данных полиции, просто труп на столе. Тупая травма живота, разрыв печени, острая кровопотеря.

А чем отличаются приведенные снимки от

http://forens.ru/index.php?act=attach&...ost&id=3224

Это из топика про пятна минакова и приведены Эдвином как послеЧМТ без травмы грудной клетки.

[Гость Гость]

Смерть от кровопотери,- кто против, милости просим с литературными данными.

Джемс-Леви, кажется, описал пятна Минакова при отрезанной поездом голове?

А Вы исключаете их образование чисто механически в процессе мощного массажа? Или до вмешательства врачей - из-за резкого падения давления при еще работающем пустом сердце?

Грех врачам убийство приписывать и неправильно это.

[Дудок]

Я про сердце. Такая резко выраженная контрастность между субэндокардиальным и более наружными слоями сердечной стенки может быть обусловлена относительным (венозным) полнокровием первого и выраженным малокровием остальных слоев. В этом плане интересно было бы узнать - какова картина в межжелудочковой перегородке.

 

Еще одна мысль - а не может ли это быль обусловлено спазмом кардиомиоцитов субэндокардиального слоя (тогда и про причину смерти стало бы понятно, а то смерть от первого в жизни эпиприпадка вызывает много вопросов).

[Edwin]

Спазм понятие функциональное. Как его морфологически за хвост поймать?

Про гистологию даже не начинайте. На любом сердце, которое агонировало и ещё не сгнило можно столько всего неспецифического увидеть.

 

У меня была мысль срезы сфоткать и здесь выставить для отрезвления наших морфологов-фантастов, которые сами гистологию не смотрят и в пространных или куцих текстах от гистологов некую запрятанную истину, как в библии ищут. Но время... сил... не хватило.

 

Я много раз эти пятна под микроскопом смотрел и всегда одно и тоже. Просто свежие эритроцитарные поля субэндокардиально. Диагностическая ценность и специфичность, по моим сугубо эмоциональным, субъективным и не проверенным ощущениям, стремится к пятнам Тардье.

 

Действительно взял бы кто-нибудь, да кандидатскую и сделал по этим кровоизлияним. Подозреваю, что смог бы войти в местную морфологическую науку как "убивец пятен Минакова". Да и нам бы ситуацию прояснил. Мы бы спорить перестали и поимели бы статистический материал.

 

В учебниках полно всяких мифов, признаков, которые типа в 30% случаев данной патологии Х встречаются, но и в 10% всяких других патологий X, Y также встречаются. Автор, в своё время, обрадовался и опубликовал. Поимел славу. На вскрытиях действительно признак чаще при патологии Х видно. Вроде работает. Но во времена доказательной медицины надо бы диагностический вес признака знать. Что значит если его нет, а что значит если он есть? Если разницы никакой или она минимальна, то и признак это никакой - поганка.

 

Вот таких поганок в российских учебниках - поляны, хотя и в англоязычных тоже есть, хотя меньше.