Jump to content
Судебная медицина от Forens.ru
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Последствия грубой реанимации


Recommended Posts

Не очень часто приходится видеть случаи грубых повреждений внутренних органов при реанимации и поэтому сделал несколько фотографий на вскрытии.

 

Молодая женщина повышенного питания пришла в гости к подруге. Подруги хотели посмотреть фильм на компьютере. Потерпевшая некоторое время внимательно следила за событиями на мониторе, ела чипсы, смеялась, запивала их колой и была в полном здравии. Минут через 20 после начала просмотра у нее внезапно начились судороги. Она практически сразу потеряла сознание, дыхания не было, пульс не прощупывался. Примерно через 7 минут подъехавший врач скорой помощи начал проводить реанимационные мероприятия с экстраторакальным массажем сердца , которые длились примерно 30 минут. За это время потерпевшая была доставлена в приёмный покой больницы, там она была подключена к реанимационному аппарату, который состоит из крестообразного ремня надеваемого на грудную клетку и чем-то напоминает кольца у бочки. Этим ремнём производится автоматическая компрессия грудной клетки. Через небольшой промежуток времени реанимационные мероприятия были прекращены. Ни на одном этапе реанимации не удалось восстановить сердечный ритм или спонтанное дыхание.

 

На вскрытии обширные подсыхания эпидермиса в области грудины.

Переломы грудины в типичном месте (между 3 и 4 рёберной парой), двусторонние переломы 2-6 рёбер в передних отделах. Массивное кровоизлияние в мягкие ткани загрудинного пространства и, особо, в стенку сердечной сумки.

Reanimation1.jpg

В брюшной полости 2200 мл тёмной жидкой крови без свёртков. Глубокий разрыв печени по задней поверхности на границе левой и правой долей в проекции позвоночного столба с обширным кровоизлиянием под капсулу.

Reanimation2.jpg

Reanimation3.jpg

Под наружной оболочкой сердца никаких кровоизлияний! На разрезе, однако, массивные сливные очаговые кровоизлияния под эндокард левого желудочка. В полостях сердца немного жидкой крови.

Reanimation4.jpg

Стенка левого желудочка на разрезе с обширными кровоизлияниями исключительно во внутренних слоях стенок левого желудочка и в папиллярных мышцах.

Reanimation5.jpg

Reanimation6.jpg

Удивило, в первую очередь, что кровоизлияния были исключительно во внутренних слоях левого желудочка. Причина может быть только в каких-то механических факторах. Реанимировалось мёртвое тело. И все обнаруженные изменения, строго говоря, возникли постмортально, т.е. артефакты. Вопрос почему только во внутренних слоях были кровоизлияния, при этом не поверхностные, а такие глубокие?

 

Каких-либо изменений внутренних органов или повреждений, которые могли бы объяснить наступление смерти вскрытие не выявило. Токсикологическое исследование прошло негативно. Гистология мышцы сердца без особенностей.

 

Выставили причиной смерти: Смерть в эпилептическом припадке.

Link to comment
Share on other sites

Как всегда отличные иллюстрации от Эдвина.

 

Даже опасаюсь произносить эту фамилию в слух - Минаков :)/> .

 

Эдвин, отличные макропрепараты, а микро есть возможность сделать?

Link to comment
Share on other sites

я бы тоже пятна Минакова описывала, наверное от разрыва печени, (вот такая я молодая и глупая/наивная )

 

А накануне тупой травмы не было? печень на вид еще не совсем здоровая (на жировой гепатоз похоже)

 

может ей подруги по доброте душевной по больному органу вдарили-и того?

Link to comment
Share on other sites

я бы тоже пятна Минакова описывала, наверное от разрыва печени, (вот такая я молодая и глупая/наивная )

Кажется, есть смысл Вам почитать вот это.

Link to comment
Share on other sites

"В брюшной полости 2200 мл тёмной жидкой крови без свёртков. Глубокий разрыв печени по задней поверхности на границе левой и правой долей в проекции позвоночного столба с обширным кровоизлиянием под капсулу."

 

При наличии такого ставить смерть от эпиприпадка? :)/>

Link to comment
Share on other sites

Вот он момент истины! Кто против меня и Минакова? Подходи по одному, всех отаварим! :)/>

 

Смерть от кровопотери,- кто против, милости просим с литературтыми данными.

 

Как там насчет клеток Краевского?

 

Милая Silence! Сейчас будет драчка, так что Вы определяйтесь участвуете или нет и на чьей стороне. Впрочем тут по ходу дела не возбороняется менять ориентацию патогененза :)/>

Link to comment
Share on other sites

Несколько вопросов. Edwin, на основании чего установили эпилепсию? Проводилась ли интубация трахеи и ИВЛ? Через какое время после смерти начато вскрытие?

Link to comment
Share on other sites

Ув.Vil, ну ясно что я родного человека из Неньки-Украины поддержу =)

(если не боитесь поддержки бестолковой башки)

 

кстати, научите неуча- клетки Краевского- это что за признак?

 

интересно- что там на гистологии было- отек-набухание мозга с кровоизлияниями?

или острое малокровие внутренних органов?

Link to comment
Share on other sites

Дорогой Vil!

 

Спасибо тебе дорогой за оживление этого топика, но боюсь, что его читают не только завсегдатаи и наших приколов просто не понимают. Ты стебёшься тут, а молодёжь и правда думает, что на фото пятна Минакова, а не следы многократной массивной тупой травмы сердца.

 

Опять же Минаков застрелился бы если бы узнал, что пятна его имени банально постмортально при нескольких качках грудной клетки можно сделать. Он-то этот признак, как прижизненный позиционировал.

 

В общем, нам-то пофигу посмеёмся и забудем, а молодые читать будут и в голове у них всякие тараканы будут заводиться. Предлагаю как-то осторожнее хохмить.

 

Уже вопросы стали задавать, а не умер ли она от малокровия :(/> Ну так если бы от малокровия умерла, так я бы уважаемая Silence так и написал бы. А если бы утонула или там бы её отравили чем или застрелили, то так же бы написал. И электрометки от вас бы не скрыл. Я же не загадки тут выставляю, хотя грешен и на них. Но в данном топике никаких подколов нет :)/> Всё как написал, так и было.

 

Если есть желание обсудить диагностику смерти от эпилепсии, то смело открывайте параллельно топик и задавайте вопросы... В этом случае это не имеет никакого значения, только отвлекает. Если вам интереснее, то придумайте к случаю любую другую причину смерти... пневмонию, острую почечную недостаточность, кессонную болезнь или удар молнией. Это никак не повлияет на увиденную патологию.

 

Для подрастающих СМЭ разъясняю.

 

Этот топик про повреждения на трупе(!) при реанимации. И вдумайтесь просто в то, кого и когда реанимируют.

Попробуйте себе ответить на ряд простых на первый взгляд вопросов.

 

Надо живого человека реанимировать? и ещё

Что будет если человека в состоянии клинической смерти не реанимировать?

Постарайтесь не сказать расхожей фразы "Если бы не такая реанимация, то выжил бы...", а теперь постарайтесь понять почему её лучше не говорить вслух, а если сказали, то остаётся один выход - пойти домой и долго биться головой об угол и при этом стенать "Зачем ты меня мама послала в мединститут!". Правда эту фразу можно вариировать :)/>

Link to comment
Share on other sites

кстати, научите неуча- клетки Краевского- это что за признак?

 

Привет, землячка! Начать читать про клетки Краевского можно здесь. А вообще на главной странице форума в верхнем правом углу есть кнопочка "поиск". Смело нажимайте и в появившееся окошечко вписывайте слово, которое вы хотите найти. Попробуйте, введите слово "краевского" и получите с десяток тем, где этот самый Краевский встречается.

 

 

Дорогой Vil!

молодёжь и правда думает, что на фото пятна Минакова, а не следы многократной массивной тупой травмы сердца.

Уже вопросы стали задавать... Но в данном топике никаких подколов нет :)/> Всё как написал, так и было.

 

Это же замечательно, что молодежь думает, а думать без умеренного дозированного стеба скучно :)/> . Постараюсь стебаться меньше и стеб выделять курсивом для ясности.

 

Теперь о деле.

 

Допустим я не сомневаюсь, что это все посмертные явления, вызваные реанимационными мероприятиями; десять свидетелей среди которых реаниматолог и СМЭ, который случайно зашел к подругам на чашку чая, заявляют, что видели трупные пяна. Допустим, что я на твоем месте у стола вскрываю и вижу подобную картину. Ок, все это посмертные повреждения. Что же, бывает и не такое - ребра ломают, а отломки легкие протыкают. И задаю себе теже вопросы, что и ты в первом посте.

почему только во внутренних слоях были кровоизлияния, при этом не поверхностные, а такие глубокие?
Ну с печенью все в порядке, - центральные разрывы у казывают на травму от сдавления. А вот таким повреждениям сердца у меня пока нет четких объяснений.

 

Особенно много вопросов к последней иллюстрации. Посмотрите, на разрезе мне это напоминает пожар, причем "горит" эндокард. Пусть посмертно, но "горит". Неправда ли странное повреждение: сила прилагалась снаружи, а повреждения на внутренней стенке органа. Что это может быть? Какой механизм возникновения сего феномена? Абсолютно без стеба, разве не интересно?

 

Первая версия механическая: гидродинамический удар, отрицательное давление в полости левого желудочка при реанимации мертвого сердца... что еще?

 

Вторая версия мне приходит на ум после того как я вспоминаю, что нечто подобное я неоднократно наблюдал при ЧМТ: возможно это реакция умирающего мозга?

 

Третья версия идет от названия феномена: факт остается фактом - в брюшной полости кровь в достаточно большом объеме. Ок - посмертное истечение крови из сосудистоого русла, но все равно истечение = уменьшение объема у же не циркулирующей крови, вернее насильно циркулирующей.

 

Я думаю, что Минаков переворачивается в гробу из-за страсного желания поучаствовать в подобной дискуссии :(/>

 

И еще одно, дорогой Эдвин. Ты автор этого топика и тебе решать, но обсуждение, если оно получтся, много потеряет если из него вычеркнуть твои замечательные иллюстрации.

 

Какие еще будут версии посметного образования таких кровоизлияний?

Link to comment
Share on other sites

Ты стебёшься тут...

Дабы избежать подобного обвинения в свой адрес попробую писать строгим стилем.

1) 2200 мл крови в брюшной полости слишком много для посмертного истечения.

2) Случаи грубой реанимации в практике встречались, но, как правило. реанимационные мероприятия в тех случаях выполнялись не медиками. Грубые повреждения, описанные в данной теме - серьезный повод усомниться в профессиональном выполнении реанимационных приемов. Вывод о посмертном причинении повреждений необоснован и судебно-медицинскими признаками его подтвердить не удастся, хотя с "политической" точки зрения вполне понятен.

3) для полноты картины хотелось бы ознакомиться с гистологической картиной изменений в сердце.

 

Апелляции к молодому поколению непонятны. Конечно пытаться реанимировать умирающего необходимо и этому учат в мединститутах, но надо делать это правильно (этому тоже учат), а не добивать умирающих, как в данном случае.

 

И еще.

если бы от малокровия умерла, так я бы уважаемая Silence так и написал бы...

Далеко не факт. Если бы каждый эксперт писал бы в своих заключениях абсолютную истину, изменений экспертных выводов при комиссионных экспертизах не было бы вовсе.

Link to comment
Share on other sites

1) 2200 мл крови в брюшной полости слишком много для посмертного истечения.
При чем здесь посмертное истечение? :)/> Кровообращение, по крайней мере центральное, было сохранено за счёт непрямого (да ещё какого) массажа сердца.
Вывод о посмертном причинении повреждений необоснован и судебно-медицинскими признаками
При чём здесь судебно-медицинские признаки? :(/>

Вы что вообще под смертью понимаете? Трупные пятна? Окоченение? Речь идёт о клинической смерти! Если кто забыл, то это остановка самостоятельной сердечной деятельности. До наступления клинической смерти начать человека ре-анимировать принципиально невозможно. Поэтому и причиной остановки сердца, а стало быть и смерти, реанимационные мероприятия могут быть только если вы схватили живого здорового человека и ни с того, ни с сего начали ему непрямой массаж сердца таким вот кощунственным способом делать.

Грубые повреждения, описанные в данной теме - серьезный повод усомниться в профессиональном выполнении реанимационных приемов.
Тут не сомневаться надо, а констатировать :)/>
Link to comment
Share on other sites

Ни на одном этапе реанимации не удалось восстановить сердечный ритм или спонтанное дыхание.

Да, еще забыл к предыдущему посту добавить: если сердечный ритм не удалось восстановить, и доктор 30 минут занимался "реанимацией" трупа, тем более 2200 мл из разорванной печени не набежало было.

 

Так что я тоже склоняюсь к смерти от острого малокровия вследствие кровоизлияния в брюшную полость через разрыв печени. Остаются непонятки с кровоизлияниями в миокарде. Пятна Минакова здесь не причем.

 

Грубые повреждения, описанные в данной теме - серьезный повод усомниться в профессиональном выполнении реанимационных приемов.
Тут не сомневаться надо, а констатировать :)/>

Я имел ввиду, что оценивать качество оказанной медпомощи и констатировать дефекты её оказания в условиях РФ может лишь комиссия экспертов с участием реаниматолога, если будет назначена комиссионная экспертиза

Link to comment
Share on other sites

Дорогие друзья!

 

Предлагаю абстрагироваться от конкретного случая, тем более, что Эдвин, как автор, и не предпологал обсуждения случая - просто шикарная демонстрация и спасибо ему.

 

Количество крови в брюшной полости интересно, но обсуждение его прижизненности или посмертности малопродуктивно до того момента, когда кто-нить не проведет прстой эксперимент в зале с постмортальным повреждением печени и прямым массажем сердца.

 

А вот механизм возникновения кровоизлияний в эндокард мне интересен. Так будут еще какие версии?

Link to comment
Share on other sites

Так что я тоже склоняюсь к смерти от острого малокровия
Ты мне объясни пожалуйста может ли мёртвый человек умереть ещё раз?

 

Лежит мёртвый человек

 

Начинают его реанимировать, т.е. качают труп

 

Он умирает ещё раз

 

 

Это по твоей версии, при этом ты ещё предлагаешь юридически оценить медицинские мероприятия на трупе по поводу качества оказания мед. помощи. У вас что можно привлечь за оказание мед помощи за манипуляции на трупе? Т.е. патанатома можно привлечь за плохое качество мед. помощи на вскрытии?

 

У нас всё, что происходит с трупом оценивается по статье УК, которая называется "нарушение покоя усопших" по простой причине. Труп юридически не является "человеком", а является "вещью". Оказывать мед. мероприятия "вещи" по определению нельзя и поэтому и наказать за таковые не возможно.

 

Теперь докажи, что мед. мероприятия, т.е. реанимацию проводили не трупу, т.е. не вещи. Вот как только докажешь, так можно начинать дискуссию про правильность мед. мероприятий. А доказать-то просто. Надо просто доказать, что реанимировать начали живого :)/>

 

Представляю ситуацию описанную Vulture в картинках.

 

Девушка мирно пила колу и смотрела кино, но тут в комнату вбежала бригада скорой помощи. "Будем реанимировать!"- закричал взволнованный доктор увидев симпатичную девушку.

 

"Держите её!"

 

Бедная девушка сопротивлялась не долго. Куда убежишь в квартире :)/> Загнали в угол, повалили на пол и все вместе начали грубо "реанимировать". В первые минуты она ещё пыталась кричать и звать на помощь, но санитар затыкал ей рот маской, а доктор всем весом грузного тела раздавливал ей печень.

 

Закончив "реанимацию", бригада устало сидела подле ещё подававщей последние признаки жизни девушки, курила и ждала пока она истечёт кровью. Последнее слабое шевеление рукой, последний вопрошающий взгляд - "Зачем? Зачем вы так неквалифицированно оказывали мне медицинскую помощь которой я не просила?" И девушка умерла....

 

Это я из выступления адвоката на суде цитирую, который именно так всё и расскажет почитав наш топик.

 

Крэзи!

Link to comment
Share on other sites

Печкуренко

Кровь жидкая, явно постмортальная, кровоизлияния в сердце- тот же механизм, что и разрывы печени. Конечно, все это,100 пудов, реанимационные мероприятия. Подсыхание эпидермиса на груди, перелом грудины, переломы ребер, применение ремней для реанимации, чего у нас нет, ну и действия необходимые для получения всего этого,- вот и весь механизм.

 

 

Пока писал и правил, Эдвин уже написал свое.

Link to comment
Share on other sites

кстати, научите неуча- клетки Краевского- это что за признак?

Учишь, учишь зтих молодых-зеленых. :)/>

Руки уже болят учить, а все без толку. :)/>

Link to comment
Share on other sites

Ты мне объясни пожалуйста может ли мёртвый человек умереть ещё раз?...

У вас что можно привлечь за оказание мед помощи за манипуляции на трупе?...

Крэзи!

*нет

*нет

*Согласен, но только в том случае, если это был труп. А в этом я как раз не уверен. ИМО объем кровоизлияния в брюшной полости и довольно обширные кровоизлияния в миокарде свидетельствуют о сохранявшемся кровообращении. То, что сознание отсутствовало, еще не значит, что человек был мертв. Жидкое состояние крови принципиального значения не имеет - про судебно-медицинское значение свертков уже писали не раз и не так давно повторяли - очень относительно это все и слишком непостоянно, чтобы категорично судить о прижизненности/посмертности кровоизлияния.

 

Очень интересует гистология миокарда. Микрофото есть?

 

PS. Кому интересно может ознакомиться с обсуждением подобного случая из моей практики на сайте врачей-клиницистов.

Link to comment
Share on other sites

Согласен, но только в том случае, если это был труп. А в этом я как раз не уверен.
Vulture, ну это правда надо клиницистов за абсолютных ... держать. Неужели ты правда думаешь, что прежде, чем начинать непрямой массаж сердца, они не убедились в отсутствии самостоятельного сердцебиения?
Link to comment
Share on other sites

Vulture, ну это правда надо клиницистов за абсолютных ... держать...

Вовсе нет! Они вполне могли ошибиться. Если реанимируют так, что рвут печень чуть-ли не пополам, то и слабый пульс могли пропустить.

 

Другое дело, что если исходить из того, что пострадавшая была еще жива, то встреча с зубатым адвокатом, про которого в картинках рассказал Эдвин, неизбежна и приятных эмоций она по-любому не добавит. В основном все понятно, в принципе.

 

Повторюсь, непонятны кровоизлияния в миокарде.

Link to comment
Share on other sites

vulture

Повторюсь, непонятны кровоизлияния в миокарде.
Вот и я о томже. Давайте исходить и того, что клиент был мертв. Доктор сказал в морг значит в морг! Но вот механизмом кровоизлияний не все понятно.
Link to comment
Share on other sites

Повторюсь, непонятны кровоизлияния в миокарде.
Но вот механизмом кровоизлияний не все понятно.

 

Встречал подобню картину в сердце при субэндокардиальном инфаркте миокарда, когда в первую очередь от ишемии страдают сосочкове мышцы и развивается острая митральная недостаточность.

 

В данном случае, на фото, тот участок субэндокардиального кровоизлияния очень похож на инфаркт с тромбозом в бассейне ПМЖА и тогда кровоизлияния в сосочковые мышцы полагаю того же генеза.

 

На пятна Минакова кровоизлияния не похожи совершенно. Пятна Минакова тонкие, полупрозрачные, прерывистые, расположены исключительно под эндокардом, не захватывают толщу миокарда (вакатная гиперемия) и распологаються вблизи корня аорты.

 

В данном же случае они локализованы в передне-перегородочном отделе ЛЖ, а не у корня аорты, более толстые, захватывают миокард, переходят на сосочковые мышцы.

 

Гистологию в студию!

Link to comment
Share on other sites

Ну вы наверное не в курсе, что если доктор у нас тут выезжает, то у него с собой всегда переносной ЭКГ-аппарат есть. Подключается за 30 секунд и пишет ЭКГ. Если изолиния, то начинают качать и периодически ЭКГ снимают. Электроды так и не отлепляют всю дорогу, в больничке только другой аппарат к этим же разовым электродам цепляют и далее больного передают по этапу.

 

Так что идея, что доктор сердцебиения не заметил... оно конечно и аппарат мог сломаться, представляется мне крайне маловероятной. Это же для нас экзотика, а они каждую смену по нескольку таких случаев отрабатывают по всем их методикам.

 

Теперь про механизм образования кровоизлияний. Я согласен с вышевыссказанным мнением, что наверное в момент механической компрессии сердца в наполненном кровью состоянии давление передаётся через жидкость во все стороны, кровь пытается пытается покинуть замкнутое пространство. Часть уходит в крупные сосуды, а часть пропотевает изнутри наружу. Т.е. кровь механически впрессовывается во внутренние слои сердца.

 

Примечание о том, что так могут выглядеть и инфаркты могу подтвердить и по моим наблюдениям. Тоже такое видел, хотя и кровоизлияния несколько иные, там наблюдается слоистость и отграничение к здоровой мышце. Опять же похоже выглядят инфаркты в сосочковых мышцах, но не в самой стенке левого желудочка. Именно внутренние слои левого желудочка из-за снабжения кислородом непосредственно через кровь самого желудочка страдают относительно меньше чем внутренние слои. Нередко видно, что именно внутренние слои без некроза, а вот средние и внешние с некрозом. Коронарные артерии были у женщины не сужены и свободно проходимы кстати.

Link to comment
Share on other sites

в момент механической компрессии сердца в наполненном кровью состоянии давление передаётся через жидкость во все стороны, кровь пытается пытается покинуть замкнутое пространство. Часть уходит в крупные сосуды, а часть пропотевает изнутри наружу. Т.е. кровь механически впрессовывается во внутренние слои сердца...

Не верю. Всякие бывали случаи: и плитой придавливало, и машиной... и еще чем... Ушибы были, но субэпикардиальные (!). Из полостей сердца нифига ни разу не пропотело (!). Надо микро посмотреть - что там.

Link to comment
Share on other sites

Именно внутренние слои левого желудочка из-за снабжения кислородом непосредственно через кровь самого желудочка страдают относительно меньше чем внутренние слои...

Справделиво с точностью наоборот. Эта зона миокарда как раз наибоолее подвержена всяким катастрофам из-за смешанного кровоснабжения: через ветви венечных артерий и т.н. Тебезиевые "вены" - фактически щели, сообщающиеся с полостью желудочка. Из-за такого смешанного варианта кровоснабжения (как в жизни, когда за дело отвечает не одно конкретное лицо, а два сообща :Р/>) эта зона наиболее уязвима для ишемических повреждений.

Link to comment
Share on other sites

Коронарные артерии были у женщины не сужены и свободно проходимы кстати.

Как о наиболее вероятной рабочей версии следует подумать о стенокардии Принцметала с исходом в инфаркт. Это болячка сопровождается ишемией "конечных" в перфузионной цепи субэндокардиальных отделов миокарда и сосочковые мышцы.

А поскольку ишемизированными оказались и сосочковые мышцы, развилась острая недостаточность митрального клапана. Неработающий (болтающийся) митральный клапан усугубляет ишемию левого сердца, поскольку коронарные артерии в норме перфузируются исключительно во время диастолы, обратным током крови из корня аорты в момент "отсечки" при закрытии створок митрального клапана. А если нет закрытия митрального клапана, страдает перфузия КА и миокарда. Порочный круг, одним словом.

 

На все эти вопросы должна дать ответ гистология.

Link to comment
Share on other sites

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.



  • Новые сообщения

    • ТМВ
      пойду тоже почитаю свои первые посты на параллельном ресурсе. Подниму им посещаемость... если пароль вспомню..    ADD. Вспомнил пароль. Зашел. Почитал. Не, мне не стыдно. Про рабочие моменты - всё правда. А чего её стыдиться ? Там, где трёп - тоже норма. Поржать - оно и в Африке...    О! У меня там домашней страницей наш ресурс указан... Прикольно.  
    • VDG
      По непроверенным данным вроде много чего наделал его зам, зацепив под себя многих в регионе. Только правда ли это?
    • LEX
      Да  такое на многих врачебных форумах с развитием доказательной медицины процветает- угар и содомия(зачеркнуто) тупик и стагнация... кто-то что-то пытается вытащить- сразу- "а пруфы где?" . "а что в пабмеде?" " а где двойные слепые рандомизированные"? Вот и думает  тот, у кого есть что сказать\спросить- ведь обосрут так или иначе, отправят читать мануал- на фиг светиться тупым лузером? Перечитывая свои первые посты на судмед ру (про форенсик тогда и слыхом не слыхивал) мне теперь стыдно...хотя мне пофиг...а ведь многим и не пофиг, интеренетовские "минус к карме" теперь почему-то много значат для молодежи .. ИМХО, проще надо быть, не обзывать молодежь теми, кем они на самом деле являются , а разжевывать больше. не забывайте, что уровень образования  медиков  в РФ снижается год от года, тот  кто хоть что-то спрашивает- уже достоин уважения и ответов, так как большинству просто пох- не знаю и не надо...
    • ТМВ
      Не надо передёргивать наш диалог в личной переписке.   Я тебя ни о чём не просил, это ты просил вновь открыть тему. Поэтому я требую - будь мужиком, признай свою неправоту и выполни все мои условия.   Не сожаления, а извинения. Прежде всего - мне, а уж затем - всем участникам данного обсуждения.
    • LEX
      м-да , что ж там на него накопали, ежели правда? Нервы то у полкаша СК так то должны покрепче быть...или просто вброс?
×
×
  • Create New...