Дифдиагноз между инфекцией и выраженным нарушением имунного статуса

[Dissector]

... тумана могу нагнать :)/> .

Думаю, что весь мир сейчас на этом держится. :)/>

[qwer]

Конечно эмпирика в своем самом девственном виде. Хотя, если где-нить на конференции припрут, то патогенетического тумана могу нагнать :)/> .

А слабо здесь подпустить туману? Любопытно очень.

[Vil]

Провокатор :)/> .

 

Ну примерно так...

 

Любой биологический агрессор попадая в организм имеет свою систему (орган) - мишень на територии которой он и злобствует. Границах этой системы и идет война между иммунитетом и агрессором. Если боевые действия преходят в другую епархию, значит иммунитет проигрывает и серьезно. Три системы практически капитуляция - СПОН - сепсис.

[Boroda]

Не... это слабовато как-то и всё понятно сразу, а надо пудрить мозги-то оппонентам не скрывая своих полузнаний.

 

Надо в текст вкроплять всякие словосочетания типа

 

недостаточность эффекторной фазы В-лимфоцитарного ответа

нарушения интерлейкинного регулирования активации макрофагов

снижение сецернирования иммуноглобулинов плазмацитами....

 

Так солиднее звучит и хрен поймёшь толи правда чего понимает, толи просто думает что понимает :)/>

 

Я периодически читаю всякие выписки из историй болезней со всякой имунной проблематикой. Ну вроде Интерлейкином 1 или 2 меня уже не испугаешь :)/> , но эти враги СМЭ (клиницисты-специалисты всякие) придумали новый оттяг. Пишут теперь ещё генвариант. Тут я упираюсь рогами в землю и отказываюсь это всё понимать. С каждым месяцем всяких генвариантов в связи с иммунологическими проблемамим становится всё больше и больше. Лаборатории исследуют, доктора выставляют диагнозы, а за последствия никто не отвечает. Новая волна знаний изливается на нас бедных...

[qwer]

Ну примерно так...

Молодец! Коротко, ясно и в целом по-моему верно.

 

Я периодически читаю

Борода, извини, ты действительно читаешь это? Респект если читаешь, поскольку для СМЭ это серьезный напряг. Читая твои статьи на Википедии, я не видел подобных тем и ссылок.

[Boroda]

извини, ты действительно читаешь

я понимаю, что тебе не верится, но я действительно читать умею, писать тоже могу...

в википедии про иммунитет ничего не писал, не пишу и писать не буду, чур меня... :)/>

[Dissector]

Пишу под влиянием алкоголя...! Прошу воспринимать адекватно.

 

Ребята, все на самом деле гораздо прозаичнее. Морфологам – морфологическое, Физиологам- физиологическое (патофизиологическое). Конечно, не следует забывать о последнем…

 

Но мы, слава Богу, имеем возможность созерцать реализацию всех бед организма на макро- и микроуровне! И делать категоричные выводы. Не однократно пытался подводить под патофизиологические законы те имеющиеся сведения (порой не всегда откровенные!), в сочетании с имеющейся морфологией…. Делал ошибки!

 

И, ретроспективно, делал выводы о том, что как я заблуждался от «большого» ума, проводя мудреные патогенетические связи! Ответ был на поверхности, именно в банальной, видимой глазом, морфологии!

 

Не нужно наводить туман... Нужно лишь четко аргументировать имеющуюся морфологию!

[vulture]

Тут вопрос скорее практический, а не академический... если в первую голову в заключении идет пневмония, то для педиатров это серьезная проблема; если в первую очередь стоит нарушение имунного статуса, то в непонятках остаются родители - ребенок здоровый был и ничем не страдал...

Тут еще одна беда и чисто практическая: прокуратура сплошь и рядом начала (очевидно по вкзивке) заниматься детской смертностью и устраивать проверки в отношении матерей. Смерть от пневмонии один ракурс, а какая-то имунная фигня совсем другой вопрос.

Насколько понял, вся суть проблемы в этих "предложениях". Vil, при всем уважении односложного рецепта как все это разрулить, чтобы и "овцы были целы и волки сыты" нет. Расскажу про свои "ощущения". Если есть пневмония у ребенка в том числе с привходящей патологией, ставить надо пневмонию. в основное. Это логично, на самом деле. От иммунодефицитов (и любой другой провоцирующей патологии) люди(дети) в принципе не умирают, они умирают от инфекций на фоне иммунодефицитов. НО! Если речь идет о ВИЧ - ситуация меняется. ВОЗ категорически рекомендует ставить в таких случаях ВИЧ-инфекцию на первое место, а все остальное, на самом деле развившееся на ее фоне, в раздел "вторичные инфекции". Споры на предмет обоснованности такого подхода идут, в том числе в нашем Бюро. Но лично я за решение ВОЗ. Иначе не будет возможно отследить мировую статистику по ВИЧ-инфекции. Аналогичная ситуация была с ИБС - инфарктом миокарда, до волюнтаристкого решения ВОЗ статистика по ИМ просто терялась в диагнозах атеросклероза и гипертонической болезни. Насколько все это было плохо для мировой медицинской общественности и мировых разработок по лечению этой патологии, думаю, объяснять не нужно.

[Edward]

Расскажу про свои "ощущения". Если есть пневмония у ребенка в том числе с привходящей патологией, ставить надо пневмонию. в основное. Это логично, на самом деле. От иммунодефицитов (и любой другой провоцирующей патологии) люди(дети) в принципе не умирают, они умирают от инфекций на фоне иммунодефицитов. НО! Если речь идет о ВИЧ - ситуация меняется. ВОЗ категорически рекомендует ставить в таких случаях ВИЧ-инфекцию на первое место, а все остальное, на самом деле развившееся на ее фоне, в раздел "вторичные инфекции". Споры на предмет обоснованности такого подхода идут, в том числе в нашем Бюро. Но лично я за решение ВОЗ. Иначе не будет возможно отследить мировую статистику по ВИЧ-инфекции.

Аналогичные ощущения распространяются и на другие причины вторичных иммунодефицитов. Например, есть специальные дома ребенка, где содержатся дети с различными врожденными и приобретенными пороками развития (синдром Дауна, spina bifida и многие другие). Многие дети умирают очень рано, и почти все из умерших - от вторичных пневмоний. Если ставить основным заболеванием эти пневмонии, то вся статистика пороков развалится, хотя техническая возможность кодирования фоновых состояний в свидетельствах о смерти имеется (а раньше не имелась). Поэтому у таких детей принято основным заболеванием всегда ставить порок развития, в качестве осложнения порока указывать вторичный иммунодефицит, к которому уже цепляют пневмонию.

[Edwin]

Кстати неожиданно получилась хорошая иллюстрация к нашей полемике по тому, что есть диагноз и есть ли он один идеальный и не повторимый. Как показали примеры от Vulture и Edward диагноз всего лишь одна из форм описания болезненного состояния. Что писать впереди, а что позади определяется сугубо коньюнктурными соображениями. Как выгоднее в данном случае, так и надо писать.

 

Т.е. надо смотреть на то, кому диагноз пишется и что от него зависит. В свете этого вопроса и принимать решение о последовательности нозологических единиц и их весе в совокупном диагнозе.

[Valerich]

Что писать впереди, а что позади определяется сугубо коньюнктурными соображениями. Как выгоднее в данном случае, так и надо писать.

Ага! :)/> А ПСС - Химера! :(/>

 

solloom недавно интересовался моими философствованиями... вот, например :)/> Это уже 2-ая часть обсуждения. Первая, видимо, при зачистках или переносах потерялась.

 

Коллеги! Сдаётся мне, что мы всё же потихоньку начинаем приближаться к общему пониманию вопросов ПСС...

[Vil]

В прошлом году летом стояла просто ужасная жара и в самый ее разгар посыпались дети с ДЦП, синдромом Дауна и прочими пороками. Большинство погибало при эпелептоидных припадках, были случаи с пневмониями.

Тогда-то меня детские патологи и просветили, что у них принято независимо то ПСС в качестве основной патологии выставлять соответственно ДЦП или синдром Дауна.

 

Сперва голова моя сопротивлялась, но потом грянула беда. В одном из обласных интернатов на фоне такой жары умерло несколько детей с подобной патологией. Дело приобрело общественный резонанс и вот недавно появилось сообщение о окончании суда над главным врачем того злополучного санатория. Подробностей я не знаю. Сижу и думаю, что было написано во врачебных свидетельствах о смерти?

 

Edward, а нет более точных данных кем, когда, в каком виде принято такое положение об выставлени порока развития в качестве основной причины смерти?

[prostofil]

Читаю и понимаю, что эксперты Ивановскую с Цинзерлингом слабо уважают (видимо патанатомия не для экспертизы), а ведь эти вопросы ими практически решены.

[Vil]

Читаю и понимаю, что эксперты Ивановскую с Цинзерлингом слабо уважают (видимо патанатомия не для экспертизы), а ведь эти вопросы ими практически решены.

Можно по подробнее?

[myt]

... а ведь эти вопросы ими практически решены.

Слово "практически" для эксперта, в отличие от патологоанатома, много значит. Вместо категоричного вывода в экспертизе получаются ответы: "не знаю, возможно да", "не знаю, возможно нет", "не знаю я, от...сь".

[prostofil]

Уважаемые коллеги! Как можно судить об иммунном статусе лишь по органометрии тимуса? И какая связь иммунного статуса с надпочечником!? Возможно, и прослеживается, но крайне опосредованная…

 

Тимомегалия это совсем не знак равенства иммунной дисфункции. Тем более – без учета совокупности морфологии (микроморфологии!) в остальных иммунокомпетентных органах – лимфатических узлах, селезенке, лимфатической системе слизистых оболочек, миндалин глоточного кольца, пейеровых бляшек.

 

Пневмония имеет вполне конкретную морфологию! А говорить об иммунодефиците лишь на основании увеличенного тимуса и маленьких надпочечников (??) – это голословно.

 

Хотя тема иммунодефицита очень удобна для показателей. Да и не понятно с кого спрашивать за имевшийся или возникший иммунодефицит.

 

Работая некоторое время детским патологоанатомом, я часто принимал себе на уши «лапшу» про иммунодефициты, в клинике не чем не подкрепленные. Теперь, работая в СМЭ, все что вижу, слышу и читаю, принимаю лишь при наличии убедительных аргументов.

 

Вот такие мысли.

Коллеги, а Т-зоны иммунокомпетентных органов смотреть не пробовали, а В-зоны на наличие феномена "звездного неба" либо на эпителиоидно-клеточную трансформацию, а состояние телец Гассаля в тимусе, а иммуногистохимия. У нас полно морфологических доказательств иммунодефицитных состояний (даже на гемотоксилин-эозине), что изобретать велосипед. Мало того, морфология иммунокомпетентных органов и состояние воспалительной реакции в органах мишенях (различные сочетания выраженности изменений) позволяет определять как реакцию гиперчуствительности немедленного типа, так и замедленного. А далее гистохимия и диагностика типа иммунодефицита (в том числе вторичного). Удачи. PS: коллега почитайте Ивановскую, и посмотрите дискуссию коллег патанатомов в Архиве патологии в 1970-80 гг, тимомегалия это прямое проявление врожденного иммунодефицита, чаще всего блок на уровне Т-хелперов и Т-супрессоров. Видимо вы очень небольшое время работали детским п/а.

[prostofil]

Уважаемые коллеги! Как можно судить об иммунном статусе лишь по органометрии тимуса? И какая связь иммунного статуса с надпочечником!? Возможно, и прослеживается, но крайне опосредованная…

 

Тимомегалия это совсем не знак равенства иммунной дисфункции. Тем более – без учета совокупности морфологии (микроморфологии!) в остальных иммунокомпетентных органах – лимфатических узлах, селезенке, лимфатической системе слизистых оболочек, миндалин глоточного кольца, пейеровых бляшек.

 

Пневмония имеет вполне конкретную морфологию! А говорить об иммунодефиците лишь на основании увеличенного тимуса и маленьких надпочечников (??) – это голословно.

 

Хотя тема иммунодефицита очень удобна для показателей. Да и не понятно с кого спрашивать за имевшийся или возникший иммунодефицит.

 

Работая некоторое время детским патологоанатомом, я часто принимал себе на уши «лапшу» про иммунодефициты, в клинике не чем не подкрепленные. Теперь, работая в СМЭ, все что вижу, слышу и читаю, принимаю лишь при наличии убедительных аргументов.

 

Вот такие мысли.

Коллеги, а Т-зоны иммунокомпетентных органов смотреть не пробовали, а В-зоны на наличие феномена "звездного неба" либо на эпителиоидно-клеточную реакцию, а состояние телец Гаассаля в тимусе, а иммуногистохимия. У нас полно морфологических доказательств иммунодефицитных состояний (даже на гемотоксилин-эозине), что изобретать велосипед. Мало того, морфология иммунокомпетентных органов и состояние воспалительной реакции в органах мишенях (различные сочетания выраженности изменений) позволяет определять как реакцию гиперчуствительности немедленного типа, так и замедленного. А далее гистохимия и диагностика типа иммунодефицита (в том числе вторичного). Удачи.

 

... а ведь эти вопросы ими практически решены.

Слово "практически" для эксперта, в отличие от патологоанатома, много значит. Вместо категоричного вывода в экспертизе получаются ответы: "не знаю, возможно да", "не знаю, возможно нет", "не знаю я, от...сь".

Эксперт в отличии от п/а не имеет право на фантазию, но ведь если хотя бы тупо выполнить № 346н по дитям, то все становиться понятным, а если вскрывать методом тыка и так же брать на гистологию то ............ SIDS.

[Edwin]

А далее гистохимия и диагностика типа иммунодефицита

Прошу объяснить как диагностика иммунодефицита помогает вам определить причину смерти?

 

От самого иммунодефицита (пример иммунсуппрессанты после трансплантации органов...) никто не умирает.

 

А теперь вы предлагаете детям с макро- и микро- обычными внутренними органами ставить это причиной смерти? Чегой-то я не врубился, так что прошу разжевать для тупых типа меня как это работает.

[Vil]

Спасибо за отсылку к работе Ивановской и дикуссии патологов в Архиве за 70-80 годы. А что Вас привлекло в работе Ивановской и чем конкретно она (работа) может помочь в дифдиагностике?

Эксперт в отличии от п/а не имеет право на фантазию

Аж обидно стало. Это почему? Что мы такого сделали, чего не сделали патологоанатомы? За что нас так?

[prostofil]

А далее гистохимия и диагностика типа иммунодефицита

Прошу объяснить как диагностика иммунодефицита помогает вам определить причину смерти?

 

От самого иммунодефицита (пример иммунсуппрессанты после трансплантации органов...) никто не умирает.

 

А теперь вы предлагаете детям с макро- и микро- обычными внутренними органами ставить это причиной смерти? Чегой-то я не врубился, так что прошу разжевать для тупых типа меня как это работает.

Причину смерти - никак, это фоновая патология и особенности течения инфекции. Если только Иммуно.. не является частью врожденной патологии типа Незелофа, Ди Георга и т.д. Я предлагаю выявлять эту патологию, тогда становиться понятным патогенез. А здоровые дети не умирают, обычными их органы быть не могут (если исследовать), надо только вскрывать как положено и все найдешь (пример - напряженную кисту кармана Ратке хоть раз находили), а ведь это причина внезапной смерти и подобных болячек я могу привести не одну сотню (посмотрите МКБ).

Спасибо за отсылку к работе Ивановской и дикуссии патологов в Архиве за 70-80 годы. А что Вас привлекло в работе Ивановской и чем конкретно она (работа) может помочь в дифдиагностике?

Эксперт в отличии от п/а не имеет право на фантазию

Аж обидно стало. Это почему? Что мы такого сделали, чего не сделали патологоанатомы? За что нас так?

Причем здесь дифдиагностика, какая фантазия в экспертизе (это не научная статья), в науке - ради бога, но не надо в конкретных случаях заниматься демагогией. Иммунодефицит, это фон. ну ниже я это писал.

[LEX]

но не надо в конкретных случаях заниматься демагогией.

так вроде и в неконкретных тоже не надо :)/> сугубо ИМХО , конечно ;)/>

надо только вскрывать как положено и все найдешь (пример - напряженную кисту кармана Ратке хоть раз находили)

:?/> в очередной раз ушел в запой от ярко выраженного чувства собственной неполноценности :)/> в следующий раз можно как-то помягче? :)/>

[qwer]

Г-ну П*****ву из славного города К*******ска.

 

Пока вижу лишь апломб. Если есть знания предлагаю сменить тон и перейти к их изложению применительно к рассматриваемой теме.

Жонглировать названиями - не фокус.

К примеру взяли бы синдром Незелофа и объяснили судмеддиагностику (патогенез и патоморфологию). Или синдром Ди Джоджи

 

Короче, меньше критики, больше консруктива

[Vil]

Ок.

Дорогой Простофил! В Вас чувствуется уверенная рука матерого эксперта. Не сочтите за труд посмотрите мой пост №23 . Как Вам мой селянский подход по данному вопросу без гистохимий и иммунограмм?

[prostofil]

Вопросы были, есть и будут 8(/> .

 

Я немного слукавил, что у меня совсем в голове ничего нет. В общем я придерживаюсь в этом вопросе придуманного мной признака: если инфекционно-воспалительное повреждение касается более чем двух органов из разных систем, то я склоняюсь к ведущей роли нарушения имунного статуса, а если один орган или система (как правило система дыхания) задействованы ведущим высталяю инфекцию.

 

Но, действительно, вопросы остались:

Как морфологически имунная система у детей должна реагировать на инфекционный процесс? Вот к примеру Борода считает, что "полости с молочком" в тимусе+его гипертрофия+гипертрофия брыжеечных л/у обычное явление, а мы считаем это крайними или запредельными проявлениями имунного ответа.

Посмотрел и согласен с Вами, только это не запредельный, а неадекватный иммуный ответ, он всегда сопровождается четкими признаками гиперчуствительности немедленного типа (есть четкие признаки) в результате неадекватной реакции Т-супрессоров (тоже четко видно блок Т системы), при необходимости можно подтвердить гистохимией, но это лишняя трата денег и времени, только в при скандальных случаях..

[prostofil]

Г-ну П*****ву из славного города К*******ска.

 

Пока вижу лишь апломб. Если есть знания предлагаю сменить тон и перейти к их изложению применительно к рассматриваемой теме.

Жонглировать названиями - не фокус.

К примеру взяли бы синдром Незелофа и объяснили судмеддиагностику (патогенез и патоморфологию). Или синдром Ди Джоджи

 

Короче, меньше критики, больше консруктива

Так это и есть конструктив, т.к. заставляет взять хотя бы руководство по детской п.а. и не спорить по известным вещам. Или на формуме надо читать лекцию по каждой патологии, тогда извините, не туда попал.