Спинальный шок

[Edwin]

Уважаемые коллеги!

Закон парных случаев опять сработал. Буквально недавно только одного мужчину вскрыл с повреждениями шейного отдела позвоночника при падении с высоты собственного тела, а сегодня опять...

 

Пожилой мужчина обнаружен родственником дома с кровоточащей рваной раной в области переносицы. Накануне чувствовал себя плохо. Положение на животе. В области лица лужица крови. Похоже, что упал лицом вперёд. Других повреждений внешне нет. Был уже практически мёртв и реанимационных мероприятий не проводилось. В анамнезе ИБС с введением стента, состояние после инфаркта миокарда.

 

На вскрытии свежий видимый простым глазом инфаркт миокарда. Коронарные артерии системно склерозированы и сужены практически во всех отделах более чем наполовину. Тромбов нет. Стент в a. circumfexus проходим. В задней стенке левого желудочка желтоватый очаг диаметром в 4 см с чёткой границей, но без явных кровоизлияний. Мелкоочаговый склероз в боковых отделах левого желудочка, гипертрофия миокарда 450 гр. Почки на поверхности гранулированы.

 

Выраженный кифоз грудного отдела позвоночника с практически неподвижным позвоночником, остеофитными сращениями и остеопорозом.

Мощные кровоизлияния в мягкие ткани шеи вдоль позвоночного столба. После препарирования 3 разрыва межпозвоночных дисков (стрелки) со слабыми кровоизлияниями между оболочками спинного мозга, но без видимых кровоизлияний в самом спинном мозге.

Фото плохо читается. Для ориентировки слева видно твёрдое нёбо. Справа части ключиц и ярёмная ямка с грудиной. Снято сагиттально, т.е. спереди-назад.

 

Возникает у меня вопрос о непосредственной причине смерти. Не то чтобы это для следствия важно было. Но вот второй случай подряд и толком не знаю что выставить. Сильно подозреваю спинальный шок как причину смерти, но как его доказать? Интересно у вас подобные случаи были?

[Edwin]

Порылся и нашёл и первый случай из января этого года. Фото нерезкие, так как поручил препаратору снимать. Он снял... Всё нерезко. Всё самому надо делать :)/>

 

Пожилой мужчина стоял на автобусной остановке и подскользнувшись упал вперёд лицом. После падения не двигался и находился в бессознательном состоянии. Стоявшие рядом пассажиры вызвали скорую. Врач скорой оказывал реанимационную помощь. На вскрытии характерные для падения повреждения на лице.

Разрыв 6 межпозвоночного шейного диска с массивным кровоизлиянием. Выраженный кифоз грудного отдела позвоночника. Повреждения спинного мозга минимальны. Наряду с небольшими кровоизлияними между оболочками мозга небольшое травматическое разможжение без реакции в спинном мозге.

Острый инфаркт миокарда.

Фото шеи не выкладываю, т..к. там вообще ничего не видно. :)/>

[Guest Гость]

Может быть, не в тему, но просто новость

По заключению судебно-медицинской экспертизы смерть мужчины наступила от тупой травмы шеи, которая могла быть получена в результате борьбы с сотрудником охраны.

Сотрудник ЧОПа, силой обезоруживший пьяного посетителя столовой, после чего тот скончался, не будет подвергнут уголовному преследованию, сообщила сегодня пресс-служба СКР по Красноярскому краю. Причиной отказа в возбуждении дела стало отсутствие в действиях охранника состава преступления, поскольку они соответствовали характеру и степени общественной опасности посягательства на его жизнь со стороны посетителя.

pravo.ru/news/view/50531/

[Дудок]

Я думаю, что если есть повреждения спинного мозга, пусть и минимальные, при обстоятельствах - упал и умер- можно и спинальный шок выставить. Но желательно иметь и общую картину шока - шоковые почки, шоковые легкие, ...

В случае Эдвина такого не усматривается. Но есть другая отличная причина, ничем не хуже спинального шока - острый инфаркт миокарда, который, кстати сказать, тоже может осложняться шоком - кардиогенным. Ведь почему то этот человек упал.

Описанному Эдвином "свежему" инфаркту миокарда по макроописанию никак не меньше 3-х суток.

[Vil]

А что Вы понимаете под термином спинальный шок? Меня интересует ваше представление о сим процессе с точки зрения патфизиологии.

 

Интересует потому, что встречал множество травм ныряльщиков и с переломами и с смещениями, все с различными, но выраженными повреждениями спинного мозга. Плегии - да, нарушения функтции тазовых органов - да, пневмонии - да. Спинального шока ни одного.

[Дудок]

Соглашусь с Vil, шок имеет свою морфологию, без которой его не доказать.

[qwer]

А что Вы понимаете под термином спинальный шок? Меня интересует ваше представление о сим процессе с точки зрения патфизиологии.

Спинальный шок - патофизиологическое состояние, характеризующееся нарушением моторной, сенсорной и рефлекторной функций спинного мозга ниже места травмы.

 

К ШОКУ отношения не имеет!. Термин появился в те далекие времена когда еще не было дано около 140 определений шока, около сотни его классификаций и никто даже не подозревал , что у него есть патогенез.

 

Однако, как всегда, бессмысленные выражения весьма живучи. Вот и живет по сей день "СПИНАЛЬНЫЙ ШОК.

[LEX]

К ШОКУ отношения не имеет!.

тем не мнее , обзывают так его не только на просторах бывшего СССР...ушиб\разрыв спинного мозга- вырубается тонус сосудов- кровь ухает в депо- АД резко падает- можно и помереть, особо при уже имеющейся патологии ССС...характерных почек-легких скорей всего и не будет...как доказывать..:)/>.. хм, мне бы, наверное, хватило даже минимальных проявлений травмы спинного мозга на фоне быстрой смерти и при отсуствии явных другх причин...в приведенном случае таковой причиной описанный инфаркт я бы , наверное. не назвал , и похоронил бы от того самого шока ..может, и не прав...

[Valerich]

Сама по себе травма спинного мозга на этом уровне по определению несмертельна. Мне известно только два механизма, которые могут привести к смерти при такой травме: восходящий отек спинного мозга, приводящий в итоге к компрессии по типу вклинения, и дыхательная недостаточность за счет нарушения иннервации дыхательной мускулатуры.

 

Был отек спинного мозга? Признаки механической асфиксии были? На все это нужно время.

 

И ещё один немаловажный вопрос: с чего это мужчина вдруг лицом вперед упал да ещё и с такого размаху, и без всякой координации, что повреждение шейного отдела позвоночника заработал?

 

Сдается мне, что не стоит плодить сущности там, где уже есть простые объяснения. Инфаркт, грубое нарушение сердечного ритма, возможно, остановка (по сути клиническая смерть). Падение, травма спинного мозга - все уже на трупе...

[LEX]

Инфаркт, грубое нарушение сердечного ритма, возможно, остановка (по сути клиническая смерть). Падение, травма спинного мозга - все уже на трупе...

угу...а потом по материалам дела всплывает внучок наркоман. толкнувший дедушку в спину?инфаркту описанному.согласен . явно поболе 2 суток, т.е. самый опасный в плане нарушения ритма период дедушка вроде пережил?

[Valerich]

а потом по материалам дела всплывает внучок наркоман. толкнувший дедушку в спину?

А сознание-то дедушка отчего потерял? Паедение явно было не координированным.

 

Человек, конечно, не кошка, чтобы каждый раз на все 4 лапы падать. Но если у дедушки были руки и они не были застегнуты наручниками за спиной (в противном случае Edwin бы нам непременно сообщил), то находясь в сознании, он бы рефлекторно выставил их вперед.

 

Мне представляется крайне маловероятным (невозможным) получение таких повреждений при координированном падении из вертикального положения лицом вперед.

[LEX]

Но если у дедушки были руки и они не были застегнуты наручниками за спиной

да в карманах они были, зажимал он там от нарика пенсию свою....версий строить много можно. но. ИМХО. на то и СМЭ . чтобы в первую очередь насильственную причину смерти исключить..Можем мы это однозначно сделать в данной ситуации?Думаю. нет. В ситуациях, когда равно возможна смерть от травмы и заболевания- в первую очередь ставлю травму. и пускай у полицаев голова болит, как он там её получил-сам так сам, их дело...

Сама по себе травма спинного мозга на этом уровне по определению несмертельна. Мне известно только два механизма, которые могут привести к смерти при такой травме: восходящий отек спинного мозга, приводящий в итоге к компрессии по типу вклинения, и дыхательная недостаточность за счет нарушения иннервации дыхательной мускулатуры.

то есть само понятие спинального шока как причины смерти вы исключаете?

[Vil]

Мне представляется крайне маловероятным (невозможным) получение таких повреждений при координированном падении из вертикального положения лицом вперед.

Все бывает, тем более, что Эдвин писал про выраженный кифоз. У меня был такой случай, правда там "квазимодо" выпал из вагона электрички на платформу. Кстати, умер на месте.

 

Вопрос о смертельности спинального шока пока завис.

[Valerich]

LEX, да чего уж там!

 

Давайте прекратим обманывать общественность и скажем наконец-то всю правду: это инопланетяне над дедом свои опыты ставили. Сначала они деду на протяжении всей жизни для считывания мыслей дистанционным излучением на макушку давили, отчего у несчастного кифоз грудного отдела с полной неподвижностью позвоночника, остеофитными сращениями и остеопорозом образовались. Своими бесчеловечными опытами они и довели деда до инфаркта. Чтобы замести следы своих преступных действий, они заблаговременно пристрастили ни в чем неповинного внука этого человека к наркотикам. Вершиной же коварства стало перемещение инопланетянами только что полученной пенсии из тумбочки в карманы штанов... :Р/>

 

У человека свежий инфаркт диаметром в 4 см. Нарушения ритма и проводимости - самые частые осложнения крупноочаговых инфарктов, которые нередко оказываются его первым и единственным проявлением. Развитие осложнений при крупноочаговом инфаркте без медицинской помощи куда более вероятно, чем их отсутствие. Есть признаки не координированного падения, указывающего на предшествующую потерю сознания. Вероятность именно такого развития событий стремится к 100 %. Никаких данных, противоречащих этому варианту, нет.

 

Зачем заниматься фантазерством?! Зачем сначала выдумывать другие, причем абсолютно мифические причины не координированного падения, чтобы потом вставать перед необходимостью дифференциальной диагностики непосредственной причины смерти, а в итоге перед проблемой спинального шока, которому никто, кроме qwer, не удосужился привести даже определения :?/>

 

Даже не вникая в такие вещи, как формальная логика и закон достаточного основания в частности... Коллеги, подобные подходы, больше смахивающие на поиск жаренного журналистами, для экспертов-практиков просто непрофессиональны. На практике такой подход доставит головную боль не столько полицейским, сколько самому эксперту, которому придется потом разбираться с условиями образования повреждения, чтобы в итоге выйти на тоже не координированное падение. Дополнительный головняк, причем на пустом месте, без всякой необходимости, а главное бесцельно!

 

Вся эта дискуссия может носить исключительно теоретический интерес и желание подискутировать в отсутствие более интересных тем.

 

Однако, на вопросы принято отвечать...

само понятие спинального шока как причины смерти вы исключаете?

Понятие, как причину смерти, точно исключаю :)/>

Вопрос о смертельности спинального шока пока завис.

Для начала завис вопрос об определении понятия спинального шока. Но, отбросив такие мелочи, вы сразу же переходите к обсуждению того, а могло ли это непоянтно что привести к смерти.

 

Пока приведено лишь одно определение спинального шока:

Спинальный шок - патофизиологическое состояние, характеризующееся нарушением моторной, сенсорной и рефлекторной функций спинного мозга ниже места травмы

Что здесь смертельного, кроме нарушения инервации дыхательной мускулатуры? Или вы что-то другое под спинальным шоком понимаете? Что? Хотя бы с этим определитесь для начала.

[qwer]

Если исключить здесь из рассмотрения всякого рода отдаленные инфекционно-септические осложнения при травме спинного мозга и анализировать лишь вероятные причины наступления в этих случаях "острой смерти", то мне представляется реально возможными лишь две (и то лишь при высоком повреждении ШОП):

1. Паралич двигательного центра диафрагмы (III-IV шейный сегмент);

2. Восходящий отек ствола мозга.

 

Все остальное представляется не вероятным. Сам по себе "спинальный шок" не может быть непосредственнной причиной смерти .

[Vil]

Прошу прощения, ввел вас заблуждение, просто за давностью запамятовал: мой Квазимодо умер в больнице через пару дней после травмы с явлениями восходящего отека.

[LEX]

то, что дедушка совершил некоординированное падение по какой-то причине- совершенно не значит, что он от той же причины и умер. резкое падение АД при травме позвоночника, как проявление состояния

характеризующееся нарушением моторной, сенсорной и рефлекторной функций спинного мозга ниже места травмы

ведь не исключаем? Такое падение АД на фоне описанного сердца- чем не причина смерти? Или как будем писать СМД- основное - ИМ, сопутствующие- разрывы трех межпозвонковых дисков (мелочь. просто из пунктуальности упомянутая) Так?

[Guest Гость_F]

Хаотическое обсуждение.

Правильнее говорить не о спинальном шоке, а о шоке спиного мозга, т.к. никаких проявлений шока организма не наблюдается. Вся клиника укладывается в неврологическую симптоматику различной тяжести и зависит от уровня повреждения спинного мозга.

Так что хоронить от спинальнього шока все равно что хоронить от неврита тройничного нерва (утрирую, но принцип тот же).

 

Уважаемый Эдвин указывая на кифозы совершенно не описал (если я чего не пропустил) в грудном отделе, но не указал, какие изменения были в шейном отделе.

В моей практике случаи болезни Бехтерева, тяжелого остеоартрита когда позвоночник превращался как бы в единый конгломерат - настоящий стержень с изгибами в грудном отделе. Во всех остальных отмечалось наоборот - выпрямление позвоночных лордозов и кифозов. Переломы у таких позвоночников возникали от незначительной нагрузки.

 

Уважаемый Валерьич и qwer совершенно правы - смерть при травме спиннного мозга если и наступает в ближайшие сутки, то только от восходящего отека продолговатого мозга.

 

Учитывая вышеизложенное, полагаю, что травма позвоночника и спинного мозга не привели к наступлению смерти ( в обоих случаях).

[Edwin]

Ну я всё ждал, ждал что кто-нибудь начнёт про "рефлекторную смерть" идеи кидать. Чего-то нет желающих. А ведь таковая во всех старых учебниках описана. Если допускается, что механическое воздействие на каротидный синус может вызвать смерть (гость Ф кстати описывал один похожий случай из своей практики), то почему не может наступить смерть от массивного механического воздействия, скажем отвлечённо "удара" на спинной мозг?

 

Выражение шок мне тоже не нравится, ну а если его на "спинальный смертельный рефлекс" заменить. Тогда можно от него умереть?

 

От банального удара по шее можно умереть, а вот от массивной травмы позвоночника и, возможно, мягких тканей шеи нельзя? Обязательно восходящего отёка двое суток дожидаться?

[LEX]

а зачем тут рефлекторная смерть? При ушибе спинного мозга выраженная гипотония достаточно характерна, и как оная гипотония при склерозированных коронарах на работе сердца скажется- тоже вроде понятно...опять спор про ПСС намечается- при нормальном сердце человек, скорей всего, перенесет ту гипотонию, при изменненом-нет..прямая-не прямая?

[Valerich]

Ну я всё ждал, ждал что кто-нибудь начнёт про "рефлекторную смерть" идеи кидать

Дык все ждали 8(/>

 

А сами не писали, потому что это вообще разговор ни о чем, сводящийся в итоге к тому, что из огромного количества ударов в шею единицы заканчиваются смертью, причем не понятно собственно от удара или от того, что ещё что-то не так было. Ну и, наверное, со спинным мозгом тоже не все гладко будет. А больше и сказать-то нечего.

[Guest Гость_F]

Уважаемый LEX

Укажите литературу, в которой бы отмечалось стойкое снижение АД при травме спинного мозга. А то ни у Цивьяна, Лихтермана, Лебедева " Руководство по неотложной нейрохирургии, М.,1988г., ни у Гэлли с соавт. "Неотложная ортопедия. Позвоночник",пер с англ., 2003г. ничего об этом не сказано.

 

О "Рефлекторной оставновке сердца".

Даже в голову не приходило.

РОС возможна при двух механизмах

- травма вагуса,

- прямая травма сердца.

Т.к. ни один механизм при травме спинного мозга не задействован, то и РОС исключается.

 

Смерть от восходящего отека продоговатого мозга возможна в пределах первых двух суток (от нескольких часов до 2х суток). И только при травме верхне-шейного отдела спинного мозга.

Встречал экспертизы, в которых комиссия экспертов усматривала его при травме 6го или 7го шейного мозвонка - но не поверил.

 

Восклицания Эдвина "При такой травме и никакого шока" напоминает восклицание некоторых дамочек -"Я в такой аварии побывала, пять машин столкнулись, а мне даже СГМ не выставили".

[LEX]

которой бы отмечалось стойкое снижение АД при травме спинного мозга

а я где то высказался. что снижение АД стойкое? саму ведь гипотонию никто при таких травмах вроде не отрицает. Да я и не считаю, что такая смерть частое явление..но и не такая уж казуистика . ИМХО.

[Guest Гость_F]

Саму гипотонию никто и не признаёт.

По крайней мере в перечисленной мной литературе.

Почему и задал Вам этот вопрос.

[Boroda]

А как вам нравится автономная дисрефлексия, которая развивается как "сверхответ" симпатической нервной системы при поражениях спинного мозга выше 6 грудного позвонка и сопровождается резким повышением АД, которое может смениться его резким понижением?