Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.

freescull

Церебро-кардиальный синдром

Recommended Posts

Кузьмич
И вот в связи с этим возникает вопрос: а дислокация мозга точно ЧМТ вызвана, не сыграла ли здесь свою роль сердечная недостаточность, развившаяся на фоне ИМ?
При всем уважении. Ни разу не наблюдал вторичные кровоизлияния в ствол мозга при смерти от ИМ. По моему скромному убеждению, отек мозга с вклинением ствола при смерти от ИМ просто не успеет развиться.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward
Обычно эти весчи пишутся в диагнозе отдельной последней строкой под названием "Медицинские мероприятия" или я не прав? Относить их к осложнениям - как-то стрёмно... :?/>

Можно использовать два варианта. По первому медицинские вмешательства указываются в рубрике "Осложнения", по второму - в отдельной рубрике "Медицинские мероприятия".

Я сам мелочь типа инъекционных ранок на попе перечисляю в рубрике "медицинские мероприятия". Серьезные вещи, такие, как краниотомия, - в рубрике "Осложнения". Дело в том, что краниотомии редко совсем чисто проходят. Чаще они порождают сонм дополнительных патологических состояний, например, остаточные и рецидивные субдуральные гематомы, интракраниальная воспалительная патология и т.д. Как указать среди осложнений рецидив гематомы, если перед этим ничего не говорится о факте самой операции, ее объеме и ее дате?

 

Мне всегда казалось, что фоновое заболевание возникает раньше основного..., то есть на фоне ИМ образовалось ЧМТ? Прошу разъяснить позицию

 

Согласно своему определению, фоновое заболевание этиологически не связано с основным. Поэтому оно может возникать как ранее основного, так и одновременно с ним или позже его. Главное, что однажды возникнув, фоновое состояние утяжеляет действие основного. Существующая нестыковка связана с тем, что к фоновым в противоречие с принципом этиологической независимости ошибочно, но на уровне самых высоких методических рекомендаций, также относят состояния, каузально связанные с основным, в частности, являющиеся полной или, чаще, неполной причиной последнего. Например, вирусный гепатит - фон для цирроза печени, а цирроз печени - фон для гепатоцеллюлярной карциномы, хронический гастрит - фон для рака и лимфом желудка, синдром Дауна - фон для миелолейкоза и т.д. Поскольку причина всегда идет раньше своего следствия, то отсюда и источник для недоразумений. Здесь нужно просто академикам определиться с дефинициями.

 

Ни разу не наблюдал вторичные кровоизлияния в ствол мозга при смерти от ИМ.

 

Более того, вазогенный отек мозга вообще не приведет к церебральной дислокации! Иначе мы бы видели макроскопически вторичные ВСК при инфарктах миокарда, механасфиксиях, отравлениях этанолом и прочих острых смертях. Для церебральной дислокации нужен масс-эффект, причем асимметричный, только тогда возникнет деформация мозга и его дислокация.

 

Если бы можно было вот так запросто решить - "этот помрет от ЧМТ, независимо не от чего", то это, как минимум, сэкономило бы огромные средства, затрачиваемые на ведение таких пациентов в отделениях реанимации.

 

Так это так оно и есть. Таких пациентов можно не реанимировать.

 

Ну уж, а использование таких аргументов, как "ЧМТ была поводом госпитализации, профиль отделения - ЧМТ, ЧМТ была указана клиницистами в качестве основного заболевания" могут иметь значение для целей статистики, сопоставимости патолого-анатомического и клинического диагноза и чего угодно ещё, но принципиально не могут иметь никакого отношения к установления причинно-следственных связей при судебно-медицинской экспертизе.

 

Так мы и толкуем про диагноз, а не про экспертные выводы. Все перечисленные мною факторы обязывают при построении диагноза отдать приоритет ЧМТ, а не ИМ. Эти критерии указаны в многочисленных утвержденных на всех уровнях рекомендациях О.В. Зайратьянца - главного патологоанатома Москвы. Про них уже упоминал ранее в своем топике АНТ. К экспертным выводам эти критерии не имеют никакого отношения. Диагноз - это единственное место в экспертном документе, которое пишется не для ментов, следаков и прочих юристов. Он пишется для здравоохранения и Госкомстата.

Share this post


Link to post
Share on other sites
solloom

Похоже неразбериха и сложность в смешении нового со старым. Старые разработки патологов прилагались к заболеваниям, ныне их не хватает; попытки скомпоновать в диагнозе травму и заболевание - привело к такой расчудесной дискуссии :?/> . И примеров таких наберется предостаточно у каждого практикующего эксперта.

"...Согласно своему определению, фоновое заболевание этиологически не связано с основным..." - утверждение спорное, до сих пор фоновое заболевание состояло в связи с этиологией и патогенезом основного заболевания и значительно утяжеляло его течение. "Например, вирусный гепатит - фон для цирроза печени" - не постеснялся бы назвать вирусный гепатит этиологическим элементом цирроза печени.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Рома
"...Согласно своему определению, фоновое заболевание этиологически не связано с основным..." - утверждение спорное, до сих пор фоновое заболевание состояло в связи с этиологией и патогенезом основного заболевания и значительно утяжеляло его течение.
Начиная с цикла судебной медицине на 5-м курсе университета никогда не слышал о такой точке зрения. С самого начала меня учили, а потом уже и я сам учил студентов, что фоновое заболевание этиологически НЕ СВЯЗАНО с основным, но способствует его возникновению, утяжелению течения и/или наступлению смерти.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward
фоновое заболевание этиологически НЕ СВЯЗАНО с основным, но способствует его возникновению, утяжелению течения и/или наступлению смерти.

В этом определении скрыто противоречие. Как одно состояние может быть не связано с другим, но при этом способствует его возникновению? То есть является частичной причиной второго?

 

Что значит этиологически не связано? Это значит, что фоновое и основное заболевания каузально независимы. В противном случае одно из них будет причиной (а условие - это частичная причина), а другое - следствием. И тогда место им в одной рубрике диагноза, где причина - основное заболевание, а следствие - его осложнение. В этом случае речь о комбинированном заболевании не идет.

 

Чтобы избежать противоречий в определении фонового заболевания, достаточно убрать из цитируемого определения "способствует возникновению", оставив лишь "способствует утяжелению течения и/или наступлению смерти".

Share this post


Link to post
Share on other sites
Рома

Никакого противоречия. Понятие "частичная причина" мне, правда, не знакомо. Вот точная цитата из книги Бедрина и Литвака "Построение и обоснование выводов при судебно-медицинской экспертизе трупа":

Под "ФОНОВЫМ" заболеванием понимается нозологическая единица, сыгравшая существенную роль в возникновении, неблагоприятном течении и исходе болезненного процесса, вызванного основным заболеванием, и существующая у больного одновременно с ним.
Далее приводится пример: туберкулез легких (основное) и сахарный диабет (фоновое). Здесь, по-видимому, речь именно об утяжелении течения заболевания. Но можно представить множество других примеров. Один из них: пневмония (основное) и переохлаждение (фон). Этиология пневмонии - бактерии, которые могут ее вызвать и без переохлаждения, однако оно способствует возникновению заболевания. В то же время, переохлаждение само по себе, при условии полного отсутствия бактерий и вирусов, никак не могло бы вызвать пневмонию. По-моему, разница между причиной и способствущим фактором существенна и принципиальна.

Не совсем понял об "одной рубрике диагноза". Безусловно, фоновое заболевание попадает в 1-ю его рубрику, следуя сразу за "основным" заболеванием (травмой).

Share this post


Link to post
Share on other sites
solloom
...Чтобы избежать противоречий в определении фонового заболевания, достаточно убрать из цитируемого определения "способствует возникновению", оставив лишь "способствует утяжелению течения и/или наступлению смерти".

 

Если за столько лет, десятков лет, противоречие существовало и вызывало бурные споры о своей правильности, то вообще пора пересмотреть вопрос о нужности источника этого противоречия :?/> . Какую информационную нагрузку несет "фоновое заболевание", если любое сопутствующее этим занимается - способствует и утяжеляет. Переохлаждение - не "фон", так как не является "фоновым заболеванием" по определению, фактором - вернее будет.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Мне кажется, что нет смысла сражатся за чистоту понятия "фоновое заболевание".

 

Что есть Диагноз? Это попытка описать словами (латинскими или другими) состояние больного так, чтобы другому доктору было понятно что к чему.

 

Не больше и не меньше.

 

К диагнозу стали цепляться нормировщики врачебного труда, статистики, фармацевты, юристы, гигиенисты, политики и обыватели. Им всем необходима ясность и однозначность, которая в медицине редка. Доктора и начали формализовать процесс выставления диагноза и, даже, МКБ придумали совместными усилиями.

 

Но суть процесса - Писание слов - Кодировка ключевыми словами - состояния больного всё равно остаётся. Чем "дальше в лес", т.е. чем точнее, а значит подробнее (читай длиннее) диагноз, тем "толще партизаны", т.е. замудрённее предложения и столбцы нозологических единиц. А пациент-то один....и в нём всё там как-то друг с другом связано и течёт одновременно.

 

Отсюда вывод для практики. Не надо сильно на эту тему заморачиваться. Всё равно ничего правильного и идеального, в принципе получиться не может, ибо в биологии всё относительно и не достаточно изучено.

 

Потому диагнозы надо писать на потребителя! Поимите кто и зачем требует от вас в данной ситуации Диагноз, ну и составляйте его соответственно. В одном и том же случае, т.е. у одного и того же пациента три врача могут написать девять, по формальному признаку, разных(!) диагнозов и... будут все правы.

 

Для любителей мед. философии вопрос:

Старость это фоновое заболевание/состояние и когда она конкретно начинается и как должно в диагнозе учитываться....

Плохое питание ..... см. выше

...развитие...

Share this post


Link to post
Share on other sites
myt
Старость это фоновое заболевание/состояние
Не состояние, а процесс! Состояние отличается отсутствием динамики единиц системы.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Guest Гость
Отсюда вывод для практики. Не надо сильно на эту тему заморачиваться. Всё равно ничего правильного и идеального, в принципе получиться не может, ибо в биологии всё относительно и не достаточно изучено.

Если вернуться к началу темы, то в принципе, заморачивается тут только один - который сидит и ждет, что ему предъявят: просто телесные либо смерть терпилы. А это, в свою очередь, зависит от того, что доктор напишет в диагнозе, от чего "похоронит" - заболевание (инфаркт) либо травма (ЧМТ). А в остальном да - вопрос чисто философский и теоретико-познавательный :?/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin
Не состояние, а процесс! Состояние отличается отсутствием динамики единиц системы.

Жизнь - процесс, болезнь - процесс, смерть - процесс. Всё течёт и всё изменяется, но диагноз ставится в конкретную дату.

Диагноз это "фотография", которая описывает лишь сиюминутное состояние. Завтра или через неделю всё может поменяться - будет другая фотография-диагноз.

Поэтому подразумевая процесс мы всё равно формализуем его и даём оценку состоянию на момент "Ч".

 

Ушли от заявленной темы конечно, но кажется и так всё по случаю ясно. Или вам ещё что-то услышать хочется?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Guest Гость
Ушли от заявленной темы конечно, но кажется и так всё по случаю ясно. Или вам ещё что-то услышать хочется?

 

Лично я бы еще послушал:?/> Тема изначально была настолько интересная, что, вооружившись попкорном с колой с удовольствием за ней следил. В середине темы сменил ведро на блокнот и начал конспектировать.

Честное искреннее спасибо.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil
Жизнь - процесс, болезнь - процесс, смерть - процесс.
Даже посмертные явления - тоже процесс :?/> .

 

Не ввязываясь в дискуссию замечу, что я склоняюсь к причине смерти связаной с ЧМТ.

 

Возможен еще один вариант по типу: выявлена ЧМТ клиническое течение которой сопровождалось развитием ИМ. Достоверно высказаться о взаимосвязи обоих процессов и какой из них непостредственно привел к смерти не представляется возможным.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward
Мне кажется, что нет смысла сражатся за чистоту понятия "фоновое заболевание".

Доктора и начали формализовать процесс выставления диагноза и, даже, МКБ придумали совместными усилиями.

Отсюда вывод для практики. Не надо сильно на эту тему заморачиваться. Всё равно ничего правильного и идеального, в принципе получиться не может, ибо в биологии всё относительно и не достаточно изучено.

C одной стороны Edwin прав. Диагноз - это формализованное отражение состояния больного. Противоречий при построении диагноза можно избежать только путем полной формализации этой процедуры. А еще 80 лет назад логиком Куртом Геделем была доказана знаменитая вторая теорема о неполноте. В соответствии с ней нельзя полностью формализовать любую систему по сложности равную арифметике натуральных чисел. А ведь наш диагноз гораздо сложнее арифметики натуральных чисел. Отсюда как бы медики не пытались формализовать процедуру построения диагноза, все равно в теории диагноза останется неформализованный остаток, из-за которого одно и то же можно будет интерпретировать по-разному (знаменитая теорема Левенгейма-Скулема в логике, являющаяся следствием второй теоремы Геделя). Поэтому

 

В одном и том же случае, т.е. у одного и того же пациента три врача могут написать девять, по формальному признаку, разных(!) диагнозов и... будут все правы.

 

Вопрос в другом. Стоит ли вообще заморачиваться. Я думаю, что стоит. Просто в медицине навсегда останутся спорные ситуевины. Возможно, их будет со временем меньше (где-то разберутся, где-то договорятся), но они останутся. Как здесь не вспомнить слова одного мудрого врача

 

Диагноз индивидуален как по отношению к больному, так и по отношению к врачу, его написавшему

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward
Этиология пневмонии - бактерии, которые могут ее вызвать и без переохлаждения, однако оно способствует возникновению заболевания. В то же время, переохлаждение само по себе, при условии полного отсутствия бактерий и вирусов, никак не могло бы вызвать пневмонию. По-моему, разница между причиной и способствущим фактором существенна и принципиальна.

Согласно такой точке зрения, ВИЧ-инфекция никогда не сможет стать причиной смерти, ибо этиология всех ассоциированных с ВИЧ инфекционных поражений к самому вирусу иммунодефицита не имеет никакого отношения. Также проникающая ЧМТ не сможет стать причиной своих внутричерепных воспалительных осложнений, ибо они имеют инфекционную этиологию. Примеры эти можно продолжать бесконечно. Эта проблема уже обсуждалась на форуме и предложены формализованные пути ее решения.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Я к дискуссии опоздал, и лишь бегло первый пост прочитал, но моё первое впечатление было, как и у Вила. Так что присоединяюсь к его партии "Смерть от ЧМТ".

Share this post


Link to post
Share on other sites
freescull
заморачивается тут только один - который сидит и ждет, что ему предъявят: просто телесные либо смерть терпилы.

 

Почитайте повнимательнее ранние посты - нет злодея, упал пьяный дядя.

А интерес именно с медицинской точки зрения. Я рад, что вызвал такое активное обсуждение, из которого почерпнул для себя много нового и интересного. Все большое спасибо.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Рома
Какую информационную нагрузку несет "фоновое заболевание", если любое сопутствующее этим занимается - способствует и утяжеляет.
Не хочу показаться занудой и схоластом, но, видимо, я таков и есть, так что извините. Фоновое заболевание несет очень большую нагрузку. Оно является частью основной причины смерти. Подразумевается, что без фона смерть могла бы и не наступить.

Сопутствующие заболевания и травмы НЕ ИМЕЮТ существенного влияния на течение и исход основного заболевания, на то они и сопутствующие. Вроде бы элементарные вещи, еще в студенчестве изучаются... :)/>

 

Согласно такой точке зрения, ВИЧ-инфекция никогда не сможет стать причиной смерти, ибо этиология всех ассоциированных с ВИЧ инфекционных поражений к самому вирусу иммунодефицита не имеет никакого отношения. Также проникающая ЧМТ не сможет стать причиной своих внутричерепных воспалительных осложнений, ибо они имеют инфекционную этиологию. Примеры эти можно продолжать бесконечно.
Вы подменяете вопрос о причине (этиологии) основного заболевания (травмы) вопросом о причине его осложнений. Это разные вещи. Когда говорят, что менингит является закономерным осложнением проникающей ЧМТ, основываются не только на чистой логике и голых определениях, но и на опыте современной медицины и ее традициях. (И на здравом смысле тоже). Пример с ВИЧ-инфекцией не могу прокомментировать, так как не являюсь приверженцем вредной теории, согласно которой иммунодефицит вызывается ВИЧ.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward
Когда говорят, что менингит является закономерным осложнением проникающей ЧМТ, основываются не только на чистой логике и голых определениях, но и на опыте современной медицины и ее традициях. (И на здравом смысле тоже).

Если опыт современной медицины и здравый смысл противоречат логике, то такая логическая система называется противоречивой, и от нее надо отказываться. Иначе одни доктора при построении диагноза будут ссылаться на логику, другие - на здравый смысл. Получится :)/> .

Требование непротиворечивости - это основное требование, предъявляемое к любой формальной теории, в том числе и к теории диагноза.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Рома

Ну хорошо, давайте последуем логике и скажем, что менингит при имеющейся проникающей ЧМТ является основным заболеванием, а ЧМТ - всего лишь фон. Чистая логика.

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
ЧМТ является основным заболеванием, а ЧМТ - всего лишь фон. Чистая логика.
Где логика? О_о Фон- это то, что патогенетически не связано с основной причиной ...а здесь цепочка четкая- открытая ЧМТ- менингит-смерть...Фоном здесь какой-нить диабет может быть...ИМХО- вообще. фон- какое -то мутноватое понятие...так, напоминание на всякий случай. что умирал не вполне здоровый человек...мы что. всегда четко знаем, какое заболевание ухудшает исход той же травмы, а какое нет?Почему это ИБС однозначно утяжелит ЧМТ? Может. умеренное снижение АД . например,как-раз уменьшит отек мозга или нарастание СДГ?

Share this post


Link to post
Share on other sites
solloom
Ну хорошо, давайте последуем логике и скажем, что менингит при имеющейся проникающей ЧМТ является основным заболеванием, а ЧМТ - всего лишь фон. Чистая логика.

 

Последуйте и скажите, обоснуйте ступенчато, доступно всем.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Valerich

К сожалению, выпадал из темы, поскольку сначала не было времени на ответ, а потом дискуссия сделала несколько крутых витков.

 

Возвращаясь к уже сказанному, хотел бы ещё раз предложить оставить глубокоуважаемых патологоанатомов по данному вопросу в покое. Во-первых, да простят меня глубоко же уважаемые патологоанатомы, но к исследованию ЧМТ они не имеют никакого отношения, если конечно, не занимаются не своим делом.

 

Во-вторых, все эти их "формализации" и "логики построения диагноза" основаны на медицинских, точнее клинических, а теперь ещё и страховых принципах. Отсюда и выплывают не имеющие к делу никакого отношения упоминания о профилях отделения, поводах к госпитализации и т.п. Известны истории, когда врач-травматолог, лечивший пациента по поводу перелома плеча, после смерти пациента в отделении от ИМ выставил ему в окончательный диагноз перелом плеча :Р/> Потому что если бы он выставил ИМ, то страховая не вернула бы больнице затраченные средства, поскольку пациент находился на лечении не по профилю отделения. На него не подействовали даже предупреждения о том, что он заведомо идет на расхождение диагнозов.

 

Нет сомнений в том, что юридические принципы отличаются от названных выше, а значит и формальные системы будут отличаться. Однако в чём именно заключается разница чаще всего никто и не задумывается, подменяя одну формализацию другой. Вроде как красиво всё, умно и на строго научной основе, а то, что не в тему, так этого всё равно никто, окромя нас самих, скорее всего и не разберется.

 

Вообще-то прежде чем соревноваться в попытках измудриться в ответе на вопрос ЧМТ или ИМ, надо бы юристов спросить: а как они на всю эту ситуевину смотрят. Может они какие-то дополнительные наводящие вопросы захотят задать. Ну, например, а умер бы потерпевший от ЧМТ в ближайшие часы, м.б. дни, если бы не ИМ? Если мы говорим, что умер бы точно, на 100 %, то от чего на самом деле смерть наступила их может уже и интересовать не будет, потому как они по-любому будут вменять причинение смерти.

 

Правда с прогнозами я бы лично поосторожнее был. Оно, конечно, всегда легко рассуждается, разглядывая в микроскоп вторичные кровоизлияния в стволе в уже да-факто свершившемся случае. А вот вы бы попробовали хоть раз в жизни поставить свою подпись под диагнозом смерти мозга у пациента с бьющимся сердцем... Вот тут сто раз в затылке почешешь... Однако, допускаю, что именно этот опыт и увел меня поначалу в сторону противоположную от той, которая нужна в данном случае для правильной оценки.

 

По случаю... Во-первых, необходимо уделить максимум внимания клиническим данным. Были ли до наступления смерти признаки смерти мозга? Хотя бы на уровне полной атонии, арефлексии, отсутствия самостоятельного дыхания и т.п. Как падало артериальное давление? Вводились ли и сколько вазопрессоры? Если удастся с учетом морфологических данных доказать смерть мозга, то ИМ побоку, поскольку согласно нашим приказам человек был уже мертв, а ИМ развился на трупе с бьющимся сердцем!

 

Если смерть мозга доказать не удастся, а все остальные данные будут свидетельствовать в пользу сердечной смерти, лучшим выходом мне видится установление в качестве причины смерти ИМ с указанием о том, что ЧМТ была несовместима с жизнью, и при отсутствии ИМ неизбежно привела бы к наступлению смерти в ближайшие часы, максимум дни. Такая позиция заведомо окажется непробиваемой для "специалистов", если таковые вдруг решат подключиться к рассмотрению случая.

Share this post


Link to post
Share on other sites



×
×
  • Create New...