Церебро-кардиальный синдром

[freescull]

Мужчина 55 лет поступает 24.12.10г. в больницу с ЧМТ - перелом свода, субдуральное справа, ушиб височной доли справа. Делают трепанацию, субдуральную удаляют, и далее он в односложно-полуовощном состоянии (кома II-III, 4-5 баллов ШКГ) лежит в реанимации. 03.01.11г. ухудшение гемодинамики (падение АД до 40/0, до этого 130/80) и 04.01.11г. смерть при явлениях ОССН. Клинический диагноз - ОЧМТ, ушиб, субдуральное, отек, вклинение.

На вскрытии голова полностью совпадает с клиническим диагнозом (с множеством вторичных кровоизлияний в стволе), но дальше в сердце (задняя стенка ЛЖ) участок 4х4 см с желтоватым оттенком и неравномерным кровенаполнением (пестрый). Сердце 345 грамм, МОКС. коронаросклероз с максимальным стенозом не более 20%. На гистологии - инфаркт миокарда, некротическая стадия с начальным демаркационным воспалением и картина ОССН.

Вопрос: куда пришивать инфаркт в канве СМД? Основным при сопутствующем ЧМТ? Основным на фоне ЧМТ? Осложнением (производным от ЧМТ)? Чтой то я теряюсь...

[Dr_Bob]

По моему мнению, инфаркт надо отнести к сочетанным заболеваниям.

СМД тогда будет выглядеть так:

 

Непосредственная причина смерти (НПС):

Отек мозга и множественные вторичные кровоизлияния в стволе мозга в состянии после черепно-мозговой травмы (переживание 11 дней).

 

Главное расстройство здоровья (ГРЗ):

Черепно-мозговая травма (24.12.2010):

- перелом костей свода черепа (указать, каких и где)

- ушиб височной доли правого полушария мозга

- + др.... (ссадины, гематомы кожи, раны, переломы )

 

Осложнения и диагнозы связанные с ГРЗ:

Субдуральная гематома (локализация, размеры, количество).

Состояние после хирургического удаления СДГ через трепанационное отверстие черепа (дата).

Coma vigile II-III (GCS 4-5).

Отек мозга.

Множественные вторичные кровоизлияния в стволе мозга.

... + др

 

Сочетанные заболевания и состояния, могущие влиять на НПС:

Универсальный атеросклероз (степень). Коронаросклероз.

Гипертрофия миокарда желудочков сердца (масса сердца при вскрытии 345 г).

Свежий инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (некротическая стадия).

Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

... + др.

 

Остальные диагнозы, не связанные с НПС:

+ др... давние послеоперационные состояния, спайки, антракоз легких....

 

Коды МКБ-10 — НПС: S 06.1, ГРЗ: S02.0, ВП (внешн. причина): ?

[freescull]

Несколько необычное (или непривычное) оформление диагноза...

Т.е., если я правильно понял, ИМ явился фоном для ЧМТ (условием для утяжеления состояния и смерти)?

[Dr_Bob]

... ИМ явился фоном для ЧМТ (условием для утяжеления состояния и смерти)?

У нас в диагнозах и в суд.-мед. конверсации понятие "фон", "фоновое заболевание" не используем. Чтобы самим не путаться и других не запутывать

ИМ в этом случае - сочетанное заболевание, которое утяжелило состояние пациента и сыграло свою роль в наступлении смерти.

[solloom]

Отдал бы так: Осн.- О.инфаркт миокарда. Осл. - кардиогенный шок (или другое, по обстоятельствам) Соп. - ЧМТ. На последующие вопросы от следователей - исход ЧМТ не определен, инфаркт в причинной связи с ЧМТ не состоит.

[АНТ]

Травма и инфаркт, каждое в отдельности, могли привести к смерти. Думаю, что в данном случае имеет место комбинированное основное заболевание (КОЗ) в виде конкурирующих ЧМТ и ИМ. А вот что из них поставить на первое место? Методические рекомендации по этому поводу:

 

При прочих равных условиях, среди конкурирующих или сочетанных заболеваний в составе комбинированного основного заболевания предпочтение отдается:

 

нозологической форме, имеющей наибольшую вероятность быть причиной смерти (танатогенез которой был ведущим),

 

нозологической форме, более тяжелой по характеру, осложнениям, той, которая имеет более высокую вероятность по частоте летальных исходов,

 

нозологической форме, более значимой в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (инфекционные болезни, новообразования, инфаркт миокарда и др.),

 

в случаях, когда применение пп.1-3 не позволяет выявить приоритет одной из нозологических единиц, первой указывается та, которая:

 

была выставлена первой в заключительном клиническом диагнозе,

 

отражает профиль отделения (медицинского учреждения),

 

потребовала больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий. Например, для отделения неврологии это – та или иная форма инсульта и т.д.

 

Поставил бы инфаркт миокарда на первое место, но это спорно :)/>

[freescull]

Поставил бы инфаркт миокарда на первое место, но это спорно :)/>

 

Поставить ЧМТ, потому что менее спорно? :ass/>

[freescull]

Пробую рассуждать.

1. Вариант, что два этих состояния просто совпали по времени - как-то не верится.

2. Чисто инфаркт (при сопутствующей ЧМТ) - не такое уж сердце и патологическое, коронаросклероз далеко не критичен, да и масса сердца в границах нормы (у верхней, но ведь 55 лет); и по гистологии кардиосклероз не очень и выражен, и гипертрофия КМЦ не так чтобы очень

3. При некритичной патологии сердца ЧМТ явилась фоном, на котором нарушение регуляции кровообращения (следствие вторичных кровоизлияний в стволе) привело к сердечной катастрофе (осн - ИМ при ХИБС, фон - ЧМТ)

4. ИМ как прямое следствие ЧМТ? (сам, честно говоря, о таком не слыхал)

 

Больше склоняюсь к варианту 3

[АНТ]

3. При некритичной патологии сердца ЧМТ явилась фоном, на котором нарушение регуляции кровообращения (следствие вторичных кровоизлияний в стволе) привело к сердечной катастрофе (осн - ИМ при ХИБС, фон - ЧМТ)

ЧМТ не фон. От фоновых не умирают, а в данном случае он мог умереть и без инфаркта. ЧМТ - конкурирующее.

[solloom]

2. Чисто инфаркт (при сопутствующей ЧМТ) - не такое уж сердце и патологическое, коронаросклероз далеко не критичен, да и масса сердца в границах нормы (у верхней, но ведь 55 лет); и по гистологии кардиосклероз не очень и выражен, и гипертрофия КМЦ не так чтобы очень

3. При некритичной патологии сердца ЧМТ явилась фоном, на котором нарушение регуляции кровообращения (следствие вторичных кровоизлияний в стволе) привело к сердечной катастрофе (осн - ИМ при ХИБС, фон - ЧМТ)

 

Прижмут к ногтю, когда за ЧМТ начнут привлекать злодея и спросят, (по п.2.) "а есть ли другие причины образования инфаркта, а как насчет варикозной болезни вен, исследовали вены?" по п.3: "объясните нам понятным языком механизм регуляции кровообращения и его нарушение, без ваших заумных медицинских слов" :)/>

[freescull]

Опять же, может что не понимаю, но в моем представлении конкуренция - это когда непосредственную причину смерти (в данном случае - ОССН) могло вызвать как одно состояние, так и другое (ЧМТ и ИМ). Но ведь если учесть данные истории болезни - хоть и кома, но стабильная в течение 10 дней, и вдруг утяжеление, которое давностью совпадает с инфарктом. Или это совпадение по времени - инфаркт нарисовался, а тут и мозг дозрел?

 

когда за ЧМТ начнут привлекать злодея

 

Это парит меньше всего, практически задокументированный случай падения в А/О.

[Кузьмич]

Клинический диагноз - ОЧМТ, ушиб, субдуральное, отек, вклинение.

Это фон? А смерть от инфаркта? Смелый Вы однако человек :)/> По меньшей мере в Вашем заключении будут искать коррупционную составляющую 8(/> (по нашим-то временам 8(/> ) А по большей?!

[ТМВ]

Мужчина 55 лет поступает 24.12.10г. в больницу с ЧМТ - перелом свода, субдуральное справа, ушиб височной доли справа. Делают трепанацию, субдуральную удаляют, и далее он в односложно-полуовощном состоянии (кома II-III, 4-5 баллов ШКГ) лежит в реанимации. 03.01.11г. ухудшение гемодинамики (падение АД до 40/0, до этого 130/80) и 04.01.11г. смерть при явлениях ОССН. Клинический диагноз - ОЧМТ, ушиб, субдуральное, отек, вклинение.

На вскрытии голова полностью совпадает с клиническим диагнозом (с множеством вторичных кровоизлияний в стволе), но дальше в сердце (задняя стенка ЛЖ) участок 4х4 см с желтоватым оттенком и неравномерным кровенаполнением (пестрый). Сердце 345 грамм, МОКС. коронаросклероз с максимальным стенозом не более 20%. На гистологии - инфаркт миокарда, некротическая стадия с начальным демаркационным воспалением и картина ОССН.

Вопрос: куда пришивать инфаркт в канве СМД? Основным при сопутствующем ЧМТ? Основным на фоне ЧМТ? Осложнением (производным от ЧМТ)? Чтой то я теряюсь...

По травме головы у правоохренителей есть "каззёл отпущения"?

 

Если да, то все сомнения в его пользу. И сердце - в основняк, а голову - в сопутствующий. У ментов палка будет хоть и по 111, но часть 1 (типа, мог жить, хотя бы и овощем, а может и полностью выкарабкался - ХЗ?). При смерти же от ЧМТ - уже ч.4 - сроки совсем иные. Правда, есть шанс на сражение в суде, но победа, есссно, будет за тобой, главное - толково обосновать.

 

Если мужик (труп) сам упал, то хозяин - барин. Можно, например, прослыть хорошим человеком среди клиницистов, забабахав "совпадение" :)/> А можно повнимательнее перечитать историю болезни, дневнички всякие, анализы, виртуально представить клинику состояния и динамику всей болячки и выяснить, что инфаркт - ятрогенный... 8(/> (шутю)

 

Вообще-то, может быть, есть смысл с гистологами поговорить - може оне подскажуть - вдруг инфаркт до ЧМТ возник? Ещё можно попробовать карточку амбулаторную мужикову поднять - вдруг чего дельное там есть? На мысли какие наведет?

 

ЗЫ. Вопрос о криминале снимается. Быстро пишите, товарисчи...

[АНТ]

А на кардиограммах что?

[Valerich]

freescull, мне кажется, вы пытаетесь на подсознательном уровне определиться даже не с вопросом ИМ Vs ЧМТ, а с вопросом причинение смерти Vs причинение тяжкого вреда здоровью. Для нас, медиков, это и впрямь трудная до полной неразрешимости задача, поэтому предлагаю её и не решать :)/>

 

Я бы решал для себя вопросы в следующем порядке:

1. Что явилось непосредственной причиной смерти?

Именно от неё всегда и необходимо тянуть цепочку причинно-следственных связей. Как обозначено в Вашем заглавном посте, НПС - ОССН.

 

2. Что вызвало ОССН, а стало быть и непосредственную причину смерти: ИМ или ЧМТ?

У меня нет никаких особых сомнений, что причиной ОССН был ИМ, который, судя по описанию, более чем достаточен для этого.

 

3. Был ли ИМ вызван ЧМТ? (состоит ли одно с другим в прямой причинно-следственной связи?)

Если да, то надо ставить ЧМТ на первое место, а ИМ в его осложнения. Если нет, то на первое место надо ставить ИМ. Мне так представляется, что сколько не тужься, но доказать прямую причинно-следственную связь между ЧМТ и ИМ не получится. Большинство доводов, построенных на этиопатогенентических рассуждениях, моментально расшибутся о статистику: у какого процента лиц с тяжелыми ЧМТ развивается ИМ? На всякий случай проверьте, но, думаю, что его окажется явно недостаточно для суждений о наличии прямой зависимости.

 

4. А развился бы ИМ у погибшего в это же самое время и такой же тяжести (приведшей к смерти) без ЧМТ?

Вот тут и пригодятся все теоретические рассуждения о влиянии поражения стволовых структур, ИВЛ, вынужденного положения, анестезиологического пособия во время операции, тяжести состояния, не позволившей своевременно диагностировать и начать лечение и прочее и прочее на сердечную деятельность. Весьма вероятно, что без ЧМТ ИМ вообще бы не развился или был бы своевременно диагностирован и поддался терапии.

 

Вот эти нехитрые мысли и нужно попытаться максимально простым и доступным языком донести до юристов. Дальше они сами пускай разбираются, что с этим делать.

[Ares]

Думаю, что надо исходить из того, что:

1. ЧМТ по тяжкому вреду уже на 100 %, и если есть злодей, то он будет по-любому сидеть. А как известно важна не тяжесть наказания, а его неотвратимость.

2. Инфаркт миокарда сам по себе может привести к наступлению смерти. А т.к. доказать прямую причинную связь между ЧМТ и ИМ не представляется возможным, то все это будет трактоваться в пользу злодея.

Поэтому, думаю, ИМ - в основной, ЧМТ - в сопутствующий. Меньше гемороя и доказать в суде, если что, легче.

Представим, что ставим ЧМТ в основной, ИМ в сопутствующий. Вопрос адвоката в суде: "а часто люди умирают от ИМ". Ответ: "часто". Вопрос: "а мог ли такой обширный инфаркт сам по себе привести к смерти" Ответ: "мог". Вопрос:"А если "часто" и "мог", то откель у вас такая уверенность, что он помер от ЧМТ?" Ответ: "А вот х... его знает, так думаю, просто..."

[Кузьмич]

А почему вы рассматривайте инфаркт отдельно от тяжелой ЧМТ? Церебро-кардиальный синдром.

[Ares]

А почему вы рассматривайте инфаркт отдельно от тяжелой ЧМТ? Церебро-кардиальный синдром.

А чем его доказать? У потерпевшего, так понимаю, даже пневмония не развилась...

[freescull]

Для АНТа - к больному даже терапевт не подходил, о каких кардиограммах речь.

Спасибо Кузьмичу, прогуглил "Церебро-кардиальный синдром", есть что почитать (только не сегодня, поздно уже).

Но точка зрения Valerich"а мне всеж на нынешний момент ближе всего. Может, потому что я сам в мирской жизни Валерич?

[LEX]

Вот у мну сейчас тож ситуация...вскрываю обычную пьющую бабушку- таких у нас много...а у бабушки вдруг кровоизлияния на шее- справа \слева спереди в проекции сонных да плюс и сзади еще...общеасфиктические выражены слабенько...а атеросклероз прилично. и участок на сердце ну почти такой же, как в первом посте описан( гистологии еще нет)...проживавший с бабушкой дедушка, немного поупиравшись, рассказал. что бабушка последние дни постоянно жаловалась на сердце. чем мешала его полноценному алкогольному отдыху. и дедушка немного потряс её з шею, после чего бабушка успокоилась и "заснула". а утром не проснулась...и :

Вопрос адвоката в суде: "а часто люди умирают от ИМ". Ответ: "часто". Вопрос: "а мог ли такой обширный инфаркт сам по себе привести к смерти" Ответ: "мог". Вопрос:"А если "часто" и "мог", то откель у вас такая уверенность, что он помер от ....

меня как-то тоже сомневает немножко...

[Edward]

В таких случаях нужно опираться на танатогенез. РЦСМЭ в лице Д. Богомолова даже медицинскую технологию разработал и на места спустил года 2 назад. Также Д. Богомолов написал кучу статей по этому поводу, а его ученики уже защитили несколько дисеров. Но нового там ничего нет, все это и так было понятно. Изложу вкратце.

 

При ЧМТ, описанной топикстартером, должен быть мозговой вариант танатогенеза, а при ИМ из того же поста - сердечный. Мозговой вариант предполагает такую цепь патологических состояний: субдуральная гематома + ушиб мозга, дислокация мозга, смерть. Морфологическим эквивалентом дислокации мозга являются вторичные внутристволовые кровоизлияния. Клинически этим геморрагиям соответствует терминальная фаза дислокации, которая является необратимой. Т.Е. в нашем случае независимо от того, был ИМ или не был, смерть потерпевшего по-любому наступила бы от дислокации мозга, являющейся следствием ЧМТ.

 

В нашем случае, поскольку потерпевшему проводилась краниотомия, вторичные внутристволовые кровоизлияния могли отсутствовать. Тогда было бы тяжелее. Но они, к счастью, есть.

 

Теперь ИМ. Морфологических эквивалентов сердечного танатогенеза нет. По Богомолову они есть, это - фрагментация мышечных волокон и т.п. Но в сердечный вариант (фибрилляцию желудочков) переходит чуть ли не любое умирание, в том числе и дислокация мозга в особенности при оказании реанимационных мероприятий.

 

Таким образом, у нас есть ЧМТ, вызвавшая необратимые изменения мозга, которые либо точно привели к смерти, либо вот-вот должны были к ней привести. Еще у нас ИМ, клинически мало чем себя проявивший (его даже и не распознали при жизни), сердечный танатогенез которого очень спорен.

То есть вероятность смерти от ЧМТ больше, ЧМТ была поводом госпитализации, профиль отделения - ЧМТ, ЧМТ была указана клиницистами в качестве основного заболевания. Наступление же смерти от ИМ маловероятно, не исключено, что он сам является осложнением ЧМТ (это еще надо доказать или опровергнуть).

 

Отсюда я бы состряпал такой диагноз (конечно, подробнее и красивее, здесь только суть):

Основное заболевание - ЧМТ: субдуральная гематома + ушиб мозга.

Фоновое заболевание - ИМ.

Осложнения - Краниотомия и эвакуация гематомы (дата). Дислокация ГМ. Вторичные ВСК.

 

Хитрые патологоанатомы поставили бы не основное и фоновое заболевания, а конкурирующие, но на первом месте все равно бы указали ЧМТ (у них это даже не обсуждается, такие правила формулирования ПАД).

[ТМВ]

Осложнения - Краниотомия и эвакуация гематомы (дата).

Обычно эти весчи пишутся в диагнозе отдельной последней строкой под названием "Медицинские мероприятия" или я не прав? Относить их к осложнениям - как-то стрёмно... :)/>

[Valerich]

Изложу вкратце...

Выглядит вполне убедительно и, на первый взгляд, даже логично! :)/>

 

Честно признаюсь, что вообще искренне считаю Edward'а одним из лучших специалистов по ЧМТ. Поэтому при возникновении аналогичных вопросов всегда с особым вниманием прислушиваюсь именно к его мнению. Независимо от того, какое в итоге будет принято решение, всегда узнаешь для себя много интересного.

 

Однако, хотел бы обратить внимание на пару его утверждений, которые, на мой взгляд, отнюдь не являются бесспорными:

в нашем случае независимо от того, был ИМ или не был, смерть потерпевшего по-любому наступила бы от дислокации мозга, являющейся следствием ЧМТ

Несомненно достаточным основанием для такого утверждения была бы констатация смерти мозга. Во всех остальных случаях "хоронить" живого человека недопустимо. Если бы можно было вот так запросто решить - "этот помрет от ЧМТ, независимо не от чего", то это, как минимум, сэкономило бы огромные средства, затрачиваемые на ведение таких пациентов в отделениях реанимации.

 

Догадываюсь, что Edward не просто так высказался подобным образом, а в связи с выявлением горячо любимых им кровоизлияний в стволе, являющихся по большому счету морфологическим эквивалентом клинического диагноза смерти мозга. Однако необходимо отметить, что эти кровоизлияния вторичные. И вот в связи с этим возникает вопрос: а дислокация мозга точно ЧМТ вызвана, не сыграла ли здесь свою роль сердечная недостаточность, развившаяся на фоне ИМ? Есть ведь и у ИМ различные механизмы танатогенеза. Тут, конечно, можно долго в микроскоп смотреть и пытаться понять, что большую давность имеет... Но в итоге, положа руку на сердце, в подобных случаях все эти изыски из разряда, что было сначала: курица или яйцо.

Еще у нас ИМ, клинически мало чем себя проявивший (его даже и не распознали при жизни), сердечный танатогенез которого очень спорен.

То есть вероятность смерти от ЧМТ больше

При отсутствии сознания, а также при том, что ЧМТ дают сами по себе нарушения в работе системы кровообращения, распознать его было вообще трудно до невозможного. Однако тот факт, что его не распознали, даже просто с точки зрения логики некорректно приравнивать к его "малозначимости" и "несущественности". Отсюда вообще непонятным становится утверждение о большей вероятности смерти от ЧМТ.

 

Ну уж, а использование таких аргументов, как

ЧМТ была поводом госпитализации, профиль отделения - ЧМТ, ЧМТ была указана клиницистами в качестве основного заболевания

могут иметь значение для целей статистики, сопоставимости патолого-анатомического и клинического диагноза и чего угодно ещё, но принципиально не могут иметь никакого отношения к установления причинно-следственных связей при судебно-медицинской экспертизе.

 

Хотя, ещё раз повторюсь, что в целом рассуждения Edward'а кажутся мне вполне обоснованными и вполне пригодными даже для судебного заседания. В большинстве случаев ими можно будет сразу и наповал убить всех оппонентов.

[solloom]

Мне всегда казалось, что фоновое заболевание возникает раньше основного..., то есть на фоне ИМ образовалось ЧМТ? Прошу разъяснить позицию :)/>

[freescull]

В моем понимании имеет значение даже не временной аспект.

Фоновое состояние - это условие (морфо-функциональное) для того, что бы основное состояние пошло именно по тому патогенетическому пути, по которому оно без фона не развивалось бы. ИМХО.