Церебро-кардиальный синдром

[solloom]

Отчего-же временной аспект со счетов сбрасывать. Вначале образуется основное заболевание, затем фоновое?

[АНТ]

Вот не получается у нас выделить из двух смертельных состояний одно ведущее. Аргументы и за инфаркт и за ЧМТ правильные, убедительные, но не 100%-ные. А между тем, как заметил Edward,

Хитрые патологоанатомы поставили бы не основное и фоновое заболевания, а конкурирующие...

Тогда не нужно до хрипоты спорить об основном заболевании.

 

Про ОССН как непосредственную причину смерти тоже можно поспорить. Это такая дежурная чисто клиническая штучка. Резкое падение АД может свидетельствовать о кардиогенном шоке в качестве НПС. Почему спросил про ЭКГ. Были бы там зафиксированы пароксизмальная тахикардия или фибрилляция, - это могло добавить плюсиков за сердечную смерть. А внутристволовые кровоизлияния могли образоваться в том числе за счет усиления отека мозга при снижении сократительной способности сердца.

[Бабай]

Мужчина 55 лет поступает 24.12.10г. в больницу с ЧМТ - перелом свода, субдуральное справа, ушиб височной доли справа. Делают трепанацию, субдуральную удаляют, и далее он в односложно-полуовощном состоянии (кома II-III, 4-5 баллов ШКГ) лежит в реанимации. 03.01.11г. ухудшение гемодинамики (падение АД до 40/0, до этого 130/80) и 04.01.11г. смерть при явлениях ОССН. Клинический диагноз - ОЧМТ, ушиб, субдуральное, отек, вклинение.

На вскрытии голова полностью совпадает с клиническим диагнозом (с множеством вторичных кровоизлияний в стволе), но дальше в сердце (задняя стенка ЛЖ) участок 4х4 см с желтоватым оттенком и неравномерным кровенаполнением (пестрый). Сердце 345 грамм, МОКС. коронаросклероз с максимальным стенозом не более 20%. На гистологии - инфаркт миокарда, некротическая стадия с начальным демаркационным воспалением и картина ОССН.

Вопрос: куда пришивать инфаркт в канве СМД? Основным при сопутствующем ЧМТ? Основным на фоне ЧМТ? Осложнением (производным от ЧМТ)? Чтой то я теряюсь...

 

Если бы не оказанная мед помощ(трепанация,удаление гематомы,восстановление гемодинамики),он бы скончался от ЧМТ еще задолго до инфаркта,так-что инфаркт есть результат хорошей работы врачей дотянувших его до этого состояния ,поэтому пустить инфаркт в сопутствующие.

[Dr_Bob]

Хорошая дискуссия.

Если бы не оказанная мед. помощь... он бы скончался от ЧМТ еще задолго до инфаркта... поэтому пустить инфаркт в сопутствующие.

С мнением ув. Бабая полностью согласен, подправляю свой СМД, данный в начале топика:

 

Непосредственная причина смерти (НПС):

Отек мозга и множественные вторичные кровоизлияния в стволе мозга в состоянии после черепно-мозговой травмы (переживание 11 дней)...

Сопутствующие заболевания и состояния:

Универсальный атеросклероз (степень). Коронаросклероз.

Гипертрофия миокарда желудочков сердца (масса сердца при вскрытии 345 г).

Свежий инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (некротическая стадия)...

 

Считаю, что выявленный инфаркт миокарда задней стенки ЛЖ даже размером 4х4 см не является безусловно смертельным состоянием. Поэтому главной нозологией тут будет все-таки ЧМТ и все с ней связанное.

[sudmedfockin]

в ятрогению, что ли? круто

[Кузьмич]

И вот в связи с этим возникает вопрос: а дислокация мозга точно ЧМТ вызвана, не сыграла ли здесь свою роль сердечная недостаточность, развившаяся на фоне ИМ?

При всем уважении. Ни разу не наблюдал вторичные кровоизлияния в ствол мозга при смерти от ИМ. По моему скромному убеждению, отек мозга с вклинением ствола при смерти от ИМ просто не успеет развиться.

[Edward]

Обычно эти весчи пишутся в диагнозе отдельной последней строкой под названием "Медицинские мероприятия" или я не прав? Относить их к осложнениям - как-то стрёмно... :?/>

Можно использовать два варианта. По первому медицинские вмешательства указываются в рубрике "Осложнения", по второму - в отдельной рубрике "Медицинские мероприятия".

Я сам мелочь типа инъекционных ранок на попе перечисляю в рубрике "медицинские мероприятия". Серьезные вещи, такие, как краниотомия, - в рубрике "Осложнения". Дело в том, что краниотомии редко совсем чисто проходят. Чаще они порождают сонм дополнительных патологических состояний, например, остаточные и рецидивные субдуральные гематомы, интракраниальная воспалительная патология и т.д. Как указать среди осложнений рецидив гематомы, если перед этим ничего не говорится о факте самой операции, ее объеме и ее дате?

 

Мне всегда казалось, что фоновое заболевание возникает раньше основного..., то есть на фоне ИМ образовалось ЧМТ? Прошу разъяснить позицию

 

Согласно своему определению, фоновое заболевание этиологически не связано с основным. Поэтому оно может возникать как ранее основного, так и одновременно с ним или позже его. Главное, что однажды возникнув, фоновое состояние утяжеляет действие основного. Существующая нестыковка связана с тем, что к фоновым в противоречие с принципом этиологической независимости ошибочно, но на уровне самых высоких методических рекомендаций, также относят состояния, каузально связанные с основным, в частности, являющиеся полной или, чаще, неполной причиной последнего. Например, вирусный гепатит - фон для цирроза печени, а цирроз печени - фон для гепатоцеллюлярной карциномы, хронический гастрит - фон для рака и лимфом желудка, синдром Дауна - фон для миелолейкоза и т.д. Поскольку причина всегда идет раньше своего следствия, то отсюда и источник для недоразумений. Здесь нужно просто академикам определиться с дефинициями.

 

Ни разу не наблюдал вторичные кровоизлияния в ствол мозга при смерти от ИМ.

 

Более того, вазогенный отек мозга вообще не приведет к церебральной дислокации! Иначе мы бы видели макроскопически вторичные ВСК при инфарктах миокарда, механасфиксиях, отравлениях этанолом и прочих острых смертях. Для церебральной дислокации нужен масс-эффект, причем асимметричный, только тогда возникнет деформация мозга и его дислокация.

 

Если бы можно было вот так запросто решить - "этот помрет от ЧМТ, независимо не от чего", то это, как минимум, сэкономило бы огромные средства, затрачиваемые на ведение таких пациентов в отделениях реанимации.

 

Так это так оно и есть. Таких пациентов можно не реанимировать.

 

Ну уж, а использование таких аргументов, как "ЧМТ была поводом госпитализации, профиль отделения - ЧМТ, ЧМТ была указана клиницистами в качестве основного заболевания" могут иметь значение для целей статистики, сопоставимости патолого-анатомического и клинического диагноза и чего угодно ещё, но принципиально не могут иметь никакого отношения к установления причинно-следственных связей при судебно-медицинской экспертизе.

 

Так мы и толкуем про диагноз, а не про экспертные выводы. Все перечисленные мною факторы обязывают при построении диагноза отдать приоритет ЧМТ, а не ИМ. Эти критерии указаны в многочисленных утвержденных на всех уровнях рекомендациях О.В. Зайратьянца - главного патологоанатома Москвы. Про них уже упоминал ранее в своем топике АНТ. К экспертным выводам эти критерии не имеют никакого отношения. Диагноз - это единственное место в экспертном документе, которое пишется не для ментов, следаков и прочих юристов. Он пишется для здравоохранения и Госкомстата.

[solloom]

Похоже неразбериха и сложность в смешении нового со старым. Старые разработки патологов прилагались к заболеваниям, ныне их не хватает; попытки скомпоновать в диагнозе травму и заболевание - привело к такой расчудесной дискуссии :?/> . И примеров таких наберется предостаточно у каждого практикующего эксперта.

"...Согласно своему определению, фоновое заболевание этиологически не связано с основным..." - утверждение спорное, до сих пор фоновое заболевание состояло в связи с этиологией и патогенезом основного заболевания и значительно утяжеляло его течение. "Например, вирусный гепатит - фон для цирроза печени" - не постеснялся бы назвать вирусный гепатит этиологическим элементом цирроза печени.

[Рома]

"...Согласно своему определению, фоновое заболевание этиологически не связано с основным..." - утверждение спорное, до сих пор фоновое заболевание состояло в связи с этиологией и патогенезом основного заболевания и значительно утяжеляло его течение.

Начиная с цикла судебной медицине на 5-м курсе университета никогда не слышал о такой точке зрения. С самого начала меня учили, а потом уже и я сам учил студентов, что фоновое заболевание этиологически НЕ СВЯЗАНО с основным, но способствует его возникновению, утяжелению течения и/или наступлению смерти.

[Edward]

фоновое заболевание этиологически НЕ СВЯЗАНО с основным, но способствует его возникновению, утяжелению течения и/или наступлению смерти.

В этом определении скрыто противоречие. Как одно состояние может быть не связано с другим, но при этом способствует его возникновению? То есть является частичной причиной второго?

 

Что значит этиологически не связано? Это значит, что фоновое и основное заболевания каузально независимы. В противном случае одно из них будет причиной (а условие - это частичная причина), а другое - следствием. И тогда место им в одной рубрике диагноза, где причина - основное заболевание, а следствие - его осложнение. В этом случае речь о комбинированном заболевании не идет.

 

Чтобы избежать противоречий в определении фонового заболевания, достаточно убрать из цитируемого определения "способствует возникновению", оставив лишь "способствует утяжелению течения и/или наступлению смерти".

[Рома]

Никакого противоречия. Понятие "частичная причина" мне, правда, не знакомо. Вот точная цитата из книги Бедрина и Литвака "Построение и обоснование выводов при судебно-медицинской экспертизе трупа":

Под "ФОНОВЫМ" заболеванием понимается нозологическая единица, сыгравшая существенную роль в возникновении, неблагоприятном течении и исходе болезненного процесса, вызванного основным заболеванием, и существующая у больного одновременно с ним.

Далее приводится пример: туберкулез легких (основное) и сахарный диабет (фоновое). Здесь, по-видимому, речь именно об утяжелении течения заболевания. Но можно представить множество других примеров. Один из них: пневмония (основное) и переохлаждение (фон). Этиология пневмонии - бактерии, которые могут ее вызвать и без переохлаждения, однако оно способствует возникновению заболевания. В то же время, переохлаждение само по себе, при условии полного отсутствия бактерий и вирусов, никак не могло бы вызвать пневмонию. По-моему, разница между причиной и способствущим фактором существенна и принципиальна.

Не совсем понял об "одной рубрике диагноза". Безусловно, фоновое заболевание попадает в 1-ю его рубрику, следуя сразу за "основным" заболеванием (травмой).

[solloom]

...Чтобы избежать противоречий в определении фонового заболевания, достаточно убрать из цитируемого определения "способствует возникновению", оставив лишь "способствует утяжелению течения и/или наступлению смерти".

 

Если за столько лет, десятков лет, противоречие существовало и вызывало бурные споры о своей правильности, то вообще пора пересмотреть вопрос о нужности источника этого противоречия :?/> . Какую информационную нагрузку несет "фоновое заболевание", если любое сопутствующее этим занимается - способствует и утяжеляет. Переохлаждение - не "фон", так как не является "фоновым заболеванием" по определению, фактором - вернее будет.

[Edwin]

Мне кажется, что нет смысла сражатся за чистоту понятия "фоновое заболевание".

 

Что есть Диагноз? Это попытка описать словами (латинскими или другими) состояние больного так, чтобы другому доктору было понятно что к чему.

 

Не больше и не меньше.

 

К диагнозу стали цепляться нормировщики врачебного труда, статистики, фармацевты, юристы, гигиенисты, политики и обыватели. Им всем необходима ясность и однозначность, которая в медицине редка. Доктора и начали формализовать процесс выставления диагноза и, даже, МКБ придумали совместными усилиями.

 

Но суть процесса - Писание слов - Кодировка ключевыми словами - состояния больного всё равно остаётся. Чем "дальше в лес", т.е. чем точнее, а значит подробнее (читай длиннее) диагноз, тем "толще партизаны", т.е. замудрённее предложения и столбцы нозологических единиц. А пациент-то один....и в нём всё там как-то друг с другом связано и течёт одновременно.

 

Отсюда вывод для практики. Не надо сильно на эту тему заморачиваться. Всё равно ничего правильного и идеального, в принципе получиться не может, ибо в биологии всё относительно и не достаточно изучено.

 

Потому диагнозы надо писать на потребителя! Поимите кто и зачем требует от вас в данной ситуации Диагноз, ну и составляйте его соответственно. В одном и том же случае, т.е. у одного и того же пациента три врача могут написать девять, по формальному признаку, разных(!) диагнозов и... будут все правы.

 

Для любителей мед. философии вопрос:

Старость это фоновое заболевание/состояние и когда она конкретно начинается и как должно в диагнозе учитываться....

Плохое питание ..... см. выше

...развитие...

[myt]

Старость это фоновое заболевание/состояние

Не состояние, а процесс! Состояние отличается отсутствием динамики единиц системы.

[Гость Гость]

Отсюда вывод для практики. Не надо сильно на эту тему заморачиваться. Всё равно ничего правильного и идеального, в принципе получиться не может, ибо в биологии всё относительно и не достаточно изучено.

Если вернуться к началу темы, то в принципе, заморачивается тут только один - который сидит и ждет, что ему предъявят: просто телесные либо смерть терпилы. А это, в свою очередь, зависит от того, что доктор напишет в диагнозе, от чего "похоронит" - заболевание (инфаркт) либо травма (ЧМТ). А в остальном да - вопрос чисто философский и теоретико-познавательный :?/>

[Edwin]

Не состояние, а процесс! Состояние отличается отсутствием динамики единиц системы.

Жизнь - процесс, болезнь - процесс, смерть - процесс. Всё течёт и всё изменяется, но диагноз ставится в конкретную дату.

Диагноз это "фотография", которая описывает лишь сиюминутное состояние. Завтра или через неделю всё может поменяться - будет другая фотография-диагноз.

Поэтому подразумевая процесс мы всё равно формализуем его и даём оценку состоянию на момент "Ч".

 

Ушли от заявленной темы конечно, но кажется и так всё по случаю ясно. Или вам ещё что-то услышать хочется?

[Гость Гость]

Ушли от заявленной темы конечно, но кажется и так всё по случаю ясно. Или вам ещё что-то услышать хочется?

 

Лично я бы еще послушал:?/> Тема изначально была настолько интересная, что, вооружившись попкорном с колой с удовольствием за ней следил. В середине темы сменил ведро на блокнот и начал конспектировать.

Честное искреннее спасибо.

[Vil]

Жизнь - процесс, болезнь - процесс, смерть - процесс.

Даже посмертные явления - тоже процесс :?/> .

 

Не ввязываясь в дискуссию замечу, что я склоняюсь к причине смерти связаной с ЧМТ.

 

Возможен еще один вариант по типу: выявлена ЧМТ клиническое течение которой сопровождалось развитием ИМ. Достоверно высказаться о взаимосвязи обоих процессов и какой из них непостредственно привел к смерти не представляется возможным.

[Edward]

Мне кажется, что нет смысла сражатся за чистоту понятия "фоновое заболевание".

Доктора и начали формализовать процесс выставления диагноза и, даже, МКБ придумали совместными усилиями.

Отсюда вывод для практики. Не надо сильно на эту тему заморачиваться. Всё равно ничего правильного и идеального, в принципе получиться не может, ибо в биологии всё относительно и не достаточно изучено.

C одной стороны Edwin прав. Диагноз - это формализованное отражение состояния больного. Противоречий при построении диагноза можно избежать только путем полной формализации этой процедуры. А еще 80 лет назад логиком Куртом Геделем была доказана знаменитая вторая теорема о неполноте. В соответствии с ней нельзя полностью формализовать любую систему по сложности равную арифметике натуральных чисел. А ведь наш диагноз гораздо сложнее арифметики натуральных чисел. Отсюда как бы медики не пытались формализовать процедуру построения диагноза, все равно в теории диагноза останется неформализованный остаток, из-за которого одно и то же можно будет интерпретировать по-разному (знаменитая теорема Левенгейма-Скулема в логике, являющаяся следствием второй теоремы Геделя). Поэтому

 

В одном и том же случае, т.е. у одного и того же пациента три врача могут написать девять, по формальному признаку, разных(!) диагнозов и... будут все правы.

 

Вопрос в другом. Стоит ли вообще заморачиваться. Я думаю, что стоит. Просто в медицине навсегда останутся спорные ситуевины. Возможно, их будет со временем меньше (где-то разберутся, где-то договорятся), но они останутся. Как здесь не вспомнить слова одного мудрого врача

 

Диагноз индивидуален как по отношению к больному, так и по отношению к врачу, его написавшему

[Edward]

Этиология пневмонии - бактерии, которые могут ее вызвать и без переохлаждения, однако оно способствует возникновению заболевания. В то же время, переохлаждение само по себе, при условии полного отсутствия бактерий и вирусов, никак не могло бы вызвать пневмонию. По-моему, разница между причиной и способствущим фактором существенна и принципиальна.

Согласно такой точке зрения, ВИЧ-инфекция никогда не сможет стать причиной смерти, ибо этиология всех ассоциированных с ВИЧ инфекционных поражений к самому вирусу иммунодефицита не имеет никакого отношения. Также проникающая ЧМТ не сможет стать причиной своих внутричерепных воспалительных осложнений, ибо они имеют инфекционную этиологию. Примеры эти можно продолжать бесконечно. Эта проблема уже обсуждалась на форуме и предложены формализованные пути ее решения.

[Edwin]

Я к дискуссии опоздал, и лишь бегло первый пост прочитал, но моё первое впечатление было, как и у Вила. Так что присоединяюсь к его партии "Смерть от ЧМТ".

[freescull]

заморачивается тут только один - который сидит и ждет, что ему предъявят: просто телесные либо смерть терпилы.

 

Почитайте повнимательнее ранние посты - нет злодея, упал пьяный дядя.

А интерес именно с медицинской точки зрения. Я рад, что вызвал такое активное обсуждение, из которого почерпнул для себя много нового и интересного. Все большое спасибо.

[Рома]

Какую информационную нагрузку несет "фоновое заболевание", если любое сопутствующее этим занимается - способствует и утяжеляет.

Не хочу показаться занудой и схоластом, но, видимо, я таков и есть, так что извините. Фоновое заболевание несет очень большую нагрузку. Оно является частью основной причины смерти. Подразумевается, что без фона смерть могла бы и не наступить.

Сопутствующие заболевания и травмы НЕ ИМЕЮТ существенного влияния на течение и исход основного заболевания, на то они и сопутствующие. Вроде бы элементарные вещи, еще в студенчестве изучаются... :)/>

 

Согласно такой точке зрения, ВИЧ-инфекция никогда не сможет стать причиной смерти, ибо этиология всех ассоциированных с ВИЧ инфекционных поражений к самому вирусу иммунодефицита не имеет никакого отношения. Также проникающая ЧМТ не сможет стать причиной своих внутричерепных воспалительных осложнений, ибо они имеют инфекционную этиологию. Примеры эти можно продолжать бесконечно.

Вы подменяете вопрос о причине (этиологии) основного заболевания (травмы) вопросом о причине его осложнений. Это разные вещи. Когда говорят, что менингит является закономерным осложнением проникающей ЧМТ, основываются не только на чистой логике и голых определениях, но и на опыте современной медицины и ее традициях. (И на здравом смысле тоже). Пример с ВИЧ-инфекцией не могу прокомментировать, так как не являюсь приверженцем вредной теории, согласно которой иммунодефицит вызывается ВИЧ.

[Edward]

Когда говорят, что менингит является закономерным осложнением проникающей ЧМТ, основываются не только на чистой логике и голых определениях, но и на опыте современной медицины и ее традициях. (И на здравом смысле тоже).

Если опыт современной медицины и здравый смысл противоречат логике, то такая логическая система называется противоречивой, и от нее надо отказываться. Иначе одни доктора при построении диагноза будут ссылаться на логику, другие - на здравый смысл. Получится :)/> .

Требование непротиворечивости - это основное требование, предъявляемое к любой формальной теории, в том числе и к теории диагноза.

[Рома]

Ну хорошо, давайте последуем логике и скажем, что менингит при имеющейся проникающей ЧМТ является основным заболеванием, а ЧМТ - всего лишь фон. Чистая логика.