Пятна Минакова

[Dodger]

Поможет оно в дискуссии или нет ХЗ, но вот, что нашел в более менее дельное в старой литературе (Абрикосов А.И. Частная патологическая анатомия. Сердце и сосуды. - Медгиз:Москва.- 1947.)

Кровоизлияния в сердце могут иметь различную локализацию. Различают кровоизлияния подэпикардиальные, подэндокардиальные и мышечные. По своему виду кровоизлияния могут быть очень мелкими, микроскопическими, могут относиться к петехиям, экхимозам или к кровоподтекам (о подэндокардиальных кровоизлияниях см. Кюльбс и Штраусе). Иногда эти кровоизлияния представляют собой частное проявление общего геморрагического диатеза, например, при некоторых инфекционных болезнях (чума, сибирская язва, сыпной тиф, токсическая дифтерия, стрептококковый сепсис, инфекционная желтуха и др.), при авитаминозах (скорбут), болезнях кроветворных органов (острые лейкозы, анемии, алейкия, тромбопения), при гемофилии, при отравлениях некоторыми ядами (фосфор, мышьяк, сальварсан, грибы-сморчки, змеиный яд, из БОВ — иприт, люизит, адамсит). Во всех этих случаях кровоизлияния наблюдаются преимущественно в серозной оболочке эпикарда и в эндокарде, иногда в миокарде, например, при миокардитах, особенно при дифтерийном миокардите, а также при различных некрозах в миокарде. Сходные кровоизлияния в эпикарде и эндокарде могут наблюдаться при асфиксиях разного происхождения («пятна Тардье»). Карлин и Могильницкий наблюдали кровоизлияния в миокарде от больших доз рентгена.

В некоторых случаях кровоизлияние под эндокардом левого желудочка располагается по ходу левой ножки атриовентрикулярной системы (нередко при полном отсутствии кровоизлияний в другие места сердца) (рис. 34). Такое кровоизлияние в гисов пучок может являться причиной расстройства сердечных сокращений; иногда оно считается достаточным для объяснения внезапной смерти, что, впрочем, встречает возражения ряда авторов (см. Ротбергер, Менкеберг, Тенделоо, Штюбель). Кровоизлияние в левую ножку гисова пучка с повреждением его мышечных элементов чаще всего находили при дифтерии, кори (Штернберг, Берблингер), при повышении внутричерепного давления, при травмах черепа, острых кровопотерях (Герингер), при интравенозном введении сердечных средств (строфантина, дигалена, адреналина, дигитоксина), при эклампсии и столбняке. В некоторых случаях в основе кровоизлияний лежали вазомоторные нарушения в результате раздражения блуждающего нерва и других нейротических влияний. В качестве причины изолированных кровоизлияний в левое колено гисова пучка указывались резкие сокращения левого желудочка, застой крови. Богатство пучка капиллярной сетью, тонкостенность капилляров и рыхлость самой ткани гисова пучка объясняют легкость наступления кровоизлияний в его ткань.

[solloom]

В работе признак "пятна Минакова" не имеют ценности ни практической, ни служебной. Есть повреждение крупного калибра сосуда- и так причину смерти вывести можно. Если из объекта - торс, все остальное по кустам, на основании пятен диагноз как малокровие не установишь, с пятнами или без них.

[FILIN]

Уважаемый qwer.

 

В статье Пиголкина и Должанского (СМЭ, 2007,2, 5-9) основное внимание уделяется обнаружение субэндокардиальных кровоизлияний в зависимости от типа кровопотери и наличия этилового алкоголя. Авторы пришли в квыводу, что тип кровопотери и наличие АИ не влияет на частоту их обнаружения, а существенное влияние оказывает длительность переживания - максимально они наблюдались при переживании до 1 часа, минимально - при переживании 4 суток.

 

В работе Десятого не ставится под сомнение обнаружение "пятен Минакова" как признак смерти от острого малокровия. Его внимание больше сосредоточено на самом механизме их образования. Отвергая теоию изменения давления в полости лекого желудока, автор полагает, что основная причина - раздражение вагуса ( работа была написана в 1950г. - кто бы сомневался, что причина будет найдена в центральной или периферической НС. Патофизиолог Рапппопорт засомневался в паннервизме и отправился валить лес в колымский край - это одноногому-то).

 

В рускоязычной литератре начиная с Руководства "Основы судебной медицины" под ред. Попова, 1938г. и по настоящее время "пятна Минакова" рассматриваются как безусловный признак смерти от острого кровотечения.

С этого времени "Пятна Минакова" в учедниках и Руководствах ( в т.ч. последнем Хохловском) рассматриваются аналогично.

 

Даже в последней моногорафии "Важнейшие синдромы. патогенез и патантомия" Повзун отмечается, что эти кровоизлияния встречаются при резком снижении ОЦК, т.е. на более высоком научном уровне повторяется то, что было высказано в 1902г.

[Vil]

В работе признак "пятна Минакова" не имеют ценности ни практической, ни служебной.

В работе использую признак Минакова как "бантик" для поражения воображения. Кроме того как некую страховку при комбинированных травмах от всяких комиссионок и мнений - попробуй поспорь с основоположниками.

 

Реальная ценность признака меня вообще не заботит, от сюда и мое пофигистическое отношение к доказательной медицине в отношении этого признака.

 

А вот суть механизма образования оч может быть даже интересной. Все их видели при ЧМТ, Десятов упоминает вагус... вот бы пятна Минакова узреть при рефлекторной смерти, моментально переименовать их в пятна Vil'а и записаться в основоположники :)/> .

 

Кстати, никто их не видел без кровопотери и ЧМТ?

[qwer]

Спасибо, уважаемый Гость, за подробную информацию.

Зафиксируем, что АИ и тип кровопотери не являются определяющими в танатогенезе этого феномена.

 

Значит изложив в #20 свои старые представления о танатогенезе "пятен Минакова" я не отошел от его современного понимания.

 

А теперь вопрос к почтенной компании:- а что именно в "пятнах Минакова" мы обсуждаем вот уже третий веб?

[FILIN]

Vil

Кстати, никто их не видел без кровопотери и ЧМТ?

Позволю себе усомниться, что их и при ЧМТ видели.

Сам Минаков описывал такие кровоизлияния как либо точечные или с булавочную головку, либо в виде узкой и короткой темно-фиолетовой полоски. Первые встречаются в области трабекулярных мышц, вторые - на сосочковых мышцах.

Уважаемый qwer.

А теперь вопрос к почтенной компании:- а что именно в "пятнах Минакова" мы обсуждаем вот уже третий веб?

Я отстаиваю надежность признака "пятен Миакова" при острой кровоподтеки (или с уточнениями ПОвзуна - при резком снижении ОЦК, что наблюдается острой кровопотере или массивных ожогах).

Я не согласен, что это "миф", "бантик" или какая-то иная часть девического гардероба.

[KUKSA]

 

Кстати, никто их не видел без кровопотери и ЧМТ?

 

Если "Минакова", то только при кровопотере. А если без оной - то чьи угодно - только не "Минакова"! Представляете себе признак "Свешникова" без утопления?

[Edward]

 Если "Минакова", то только при кровопотере. А если без оной - то чьи угодно - только не "Минакова"!

Cледовательно, нужно различать пятна Минакова, спефицичные для кровопотери, и пятна, похожие на пятна Минакова, встречающиеся при других, отличных от кровопотери, патологических состояниях :)/>

[qwer]

Понял, наконец. Мы обсуждаем "пятна Минакова", только похоже не очень знаем, что именно имел в виду Минаков и как они выглядят. По крайней мере это относится ко мне.

 

Поразумевается, что далеко не все эндокардиальные кровоизлияния, даже из тех, которые появляются сугубо при снижении ОЦК и уж тем более имеющие место при ЧМТ, являются "пятнами Минакова".

 

Тогда прошу знатоков четко в нескольких точных, ключевых словах (чтобы стало ясно и мне):

- описать патоморфологию и семиотику классических "пятен Минакова";

- назвать и описать патоморфологию и семиотику других субэндокардиальных кровоизлияния (не пятен Минакова).

[Andrey]

точечные или с булавочную головку, либо в виде узкой и короткой темно-фиолетовой полоски. Первые встречаются в области трабекулярных мышц, вторые - на сосочковых мышцах.

Кто-нибудь может уточнить размеры точек и булавочных головок во времена Минакова? По современным представлениям это от 0,2 до 2-3 мм. Полоски должны иметь как минимум один из размеров больше - несколько миллиметров. Ничего специфического. И локализация не специфическая - там кругом трабекулы.

 

И как их отличать от пятен неМинакова?

[FILIN]

Уважаемый qwer.

См.#57.

Более точного и подробного описания не найдете.

[Vil]

Гость

Позволю себе усомниться, что их и при ЧМТ видели.

Вот в этом я даже в себе не сомневаюсь. Видел и еще удивлялся.

Сам Минаков описывал такие кровоизлияния как либо точечные или с булавочную головку, либо в виде узкой и короткой темно-фиолетовой полоски. Первые встречаются в области трабекулярных мышц, вторые - на сосочковых мышцах.

А источник можно узнать. Действительно интересно почитать, что Минаков имел в виду, ведь цифрового аппарата у него небыло, а жаль.

 

KUKSA

Если "Минакова", то только при кровопотере. А если без оной - то чьи угодно - только не "Минакова"! Представляете себе признак "Свешникова" без утопления?

Вот я и спрашиваю, что и когда видел Минаков. Если он описал просто при кровопотери,

то отсюда совершенно не следует, что их не может быть при ЧМТ, к примеру.

[FILIN]

Vil.

А источник можно узнать

Даже ради тебя по новой ворошить библиотеку не стану. Мог бы уже 100 раз спросить.

И вообще - привыкай джентльменам верить на слово.

Если он описал просто при кровопотери,

то отсюда совершенно не следует, что их не может быть при ЧМТ, к примеру.

Специально привел данные Повзуна - наблюдаются при ОЦК.

При ЧМТ ОЦК отсутствует.

[Vil]

Польшен внимание дорогого Гостя. Однако я интересовался не точной цитатой а исходными данными первоисточника, что-бы оценить не цитату, а весь текст.

Повзун отмечается, что эти кровоизлияния встречаются при резком снижении ОЦК, т.е. на более высоком научном уровне повторяется то, что было высказано в 1902г

. Тут ключевое слово: "встречаются", а резкое снижение ОЦК напрямую, ну ни как не раскрывает механизм их образования.

Короче, опять восстают призраки сомнений из далекой молодости :)/> .

[qwer]

Сам по себе диагностический признак ничего не значит, без понимания его патогенеза. Как бывший патофизиолог заявляю. :)/>

 

Прошли времена "описательной" диагностики, основанной на механическом наборе признаков.

 

Поскольку альтернативы, как и четкого разделения семиотики "пятен" и "не пятен" в топике пока нет, продолжаю подозревать, что все субэндокардиальные кровоизлияния образуются по механизму изложенному #20. А их отличия по формам и размерам случайны.

Снижение ОЦК у Повзуна и "пустое сердце" со снижением венозного возврата суть понятия не противоречивые.

[Vil]

Прошли времена "описательной" диагностики, основанной на механическом наборе признаков.

Просто так интересуюсь: А какие на смену им времена пришли?

[qwer]

Просто так интересуюсь: А какие на смену им времена пришли?

Дорогой, Vil.

В судебной медицине остались теже. Особенно в нашей с Вами. Взял местный журнальчик - как в юность вернулся. Фамилии другие - стратегия та же. Д-р Эдвард Кноблох вспомнился.

В патофизиологии и клинической медицине - иные времена.

[Edwin]

Времена приходят и уходят исключительно в отдельно взятой экспертной голове, а не по регионам или странам. Так что йцук прав, но лишь для некоторой совокупности экспертных индивидуумов, концентрацию которых мы пытаемся на нашем форуме поднимать :)/>

 

Вы знаете чем сильна российская суд. мед. школа? Своей строгой системой характерных и неспецифических признаков по всем суд.мед. нозологическим единицам, которые изучены, описаны и обоснованы. Т.е. теорией своей сильна.

 

Знаете чем слаба российская суд. мед. школа? Тем же самым ;)/>

 

Вы думаете это пародокс? Ничего подобного. Это закономерность. Слабость такого подхода заключается в том, что всё увиденное экспертом он строго по имеющимся признакам, как по полочкам раскладывать должен. Если всё увиденное на вскрытии удалось назвать по автору, то поставить диагноз может и медсестра. Таблицы признаков по темам есть в любой приличной книжке.

 

Эта стройная жёсткая система ломается при столкновении с практикой. Одно дело теоретизировать на тему пятен Минакова, а другое конкретные кровоизлияния заклассифицировать.

 

Смотрят умудрённые опытом коллеги на фото и начинают, как немцы говорят "танец на яйцах". Да "Минакова" не такие, они другие, эдакие... да и случай не подходит...

 

Копнули глубже. Какие они эти легендарные "Минакова"? И уже никто из уважаемых экспертов, которые по три и более десятилетий отработали и сотни случаев с этими пятнами в прокуратуру отправили не может их понятно описать.

 

А не очередная ли химера это? Вопрос вообще-то просто стоит.

Вы обнаружили на вскрытии кровоизлияния под эндокардом левого желудочка. Что это значит?

 

Точечные единичные - это что?

Точечные множественные - это что?

Точечные и очаговые - это что?

Полосчатые и точечные - это что?

 

Всё вверху изложенное ещё раз с мелко- и крупноточечными и -очаговыми - это что?

И ещё раз, а если на трабекулах - это что?

 

Уже на первый взгляд только по форме и размеру (а именно этот подход избрал Минаков для отграничивания своих кровоизлияний от всех других) мы наберём с десяток основных вариантов субэндокардиальных кровоизлияний. Куда каждый вариант в табличке специфических признаков записывать? И ломается вся стройная система диагностических признаков на практике.

 

Опытные эксперты интуитивно это чувствуют и "берут признак" в диагноз если он его подтверждает и "теряют" если он в деле ни пришей, ни....

 

А в остальном прекрасная маркиза с пятнами Минакова всё хорошо, всё хорошо... :)/>

[LEX]

Опытные эксперты интуитивно это чувствуют и "берут признак" в диагноз если он его подтверждает и "теряют" если он в деле ни пришей, ни....

Имхуется. что и неопытные знимаются тем же самым :)/>

[Vil]

Дорогой ЙЦУК! Я просто в такой шутливой форме пожелал Вам и вашим родным здоровья :)/> .

 

Вот Вы мне другое скажите: можно ли с вашей точки зрения рассматривать пятна Минакова, Лукомского, Тардье и пр. как аналог высыпаний, только имеющих отношение не к патогенезу, а к танатогенезу?

[qwer]

Вот Вы мне другое скажите: можно ли с вашей точки зрения рассматривать пятна Минакова, Лукомского, Тардье и пр. как аналог высыпаний, только имеющих отношение не к патогенезу, а к танатогенезу?

 

Только не бейте сильно. Спрятаться за авторитеты не могу, поскольку нет таковых по этому вопросу.

Отвечу сам, как лично представляю это дело.

 

Ну, патогенез и танатогенез понятия суть не противоречивые.

 

Думаю, что пятна Минакова не есть высыпания. Это очаги "вакатной гиперемии" - типа следов от медицинских банок на коже. Механизм их образования мне представляется следующим:

Венозный возврат = 0. Полости сердца пустые (вакуум не вакуум, но давление в них близко к 0 особенно в диастолу). В аорте еще есть положительное давление. Происходит "пропотевание", присасывание крови по градиенту давление в субэндокардиальное пространство, вблизи корня (луковицы) аорты, по внесосудистым путям. Т.е. полагаю, это более механическое явление нежели онтогенетическое.

А выраженность и распространенность вероятно зависит от продолжительности агонального периода.

 

Пятна Пальтауфа-Лукомского-Рассказова и пятна Тардье это патогенетичекие (танатогенетические) явления, сродни некоторым кожным высыпаниям. Суть их в гипоксических "повреждениях" стенок кровеносных сосудов и одновременных гипоксических изменениях реологии крови.

Особенность первых заключается в том, что они в момент образования размываються жидкостью, находящеся в дыхательных путях и терминалях под значительным давлением.

[solloom]

Язвы Курлинга и Кушинга не связаны с заболеванием желудка. Локальное нарушение кровообращения + агрессивная среда просвета желудка - язвочки пришли. То же и в просвете сердца, кислоты не хватает. Возможно, что кроводинамика (градиенты давления) вынуждают к образованию "пятен" при потере крови быстро и много; Andrey про катехоламины упоминал, есть зерно в этом. Что докажут и помогут в диагнозе практическому эксперту "пятна", если найдет полное пересечение сонной артерии?

[FILIN]

Что докажут и помогут в диагнозе практическому эксперту "пятна", если найдет полное пересечение сонной артерии?

А что покажут и что дкажут петехии в кожу лица и слизистых головы при затянутой петле на шее?

[solloom]

Хотя бы то, что мертвому на шею петлю не нахлобучили.

[Dodger]

Хотя бы то, что мертвому на шею петлю не нахлобучили.

 

не факт.