Доказательная медицина в РФ

[Гость Гость]

Для судебных медиков следование принципам ДМ означает рациональное принятие экспертных решений (выбор методик исследования и оценки их результатов) на основе наиболее достоверных научных литературных данных.

Разумно и дейтвительно.

Но при чем здесь ДМ?

 

Разве ранее мы работали по другим принципам: нерациональное принятие экспертных решений на основе явно недостоверных научных литературных данных?

Не припоминаю такого.

 

Пример с признаком Касьянова - не слишком удачен. Может быть в нескольких БЮро его и полагают признаком переохлаждения, но в крупных БЮро (таких как Московское городское и областное, Сп-городское, Ничжегородское, а и мое нынешнее - давно от него откались и рассматривают как посмертное явление у трупа, не зависимо от причины смерти.

 

И уже вопрос к Вам: а кто будет решать вопрос о наибольшей достоверности?

 

Андрею.

Принцип и методология метанализа пришла из этнографии и литературоведения. Так что со знанием этого метода у меня все в порядке.

 

Велерьич.

Спасибо за ссылку.

[Boroda]

Разве ранее мы работали по другим принципам: нерациональное принятие экспертных решений на основе явно недостоверных научных литературных данных?

Однозначный ответ: и да, и нет. :ass/>

 

Принципы и раньше правильные были, потому ничего не поменялось. В этой части с вами согласен.

 

В основу решения брали научные лит. данные, какие были. Достоверны они? Не всегда. Поэтому руководствуясь правильными принципами и добросовестно изучая научную литературу всё равно выходило кривовато.

 

Я сам не особо в пополнении суммы научных знаний отличился, но наблюдал и наблюдаю за этим процессом с большим интересом. В СМЭ СССР практически не было культуры публичного научного спора. Система была простая. Имелся корифей по одной теме и он тему узурпировал и развивал как у него это получалось. Остальным "вякать" не полагалось. Не то чтобы народ не знал что по чём, но это всё в кулуарах оставалось. Открытого общественного острого обсуждения и перепроверки результатов вообще не было. Ну не принято было перепроверять коллег. Это называлось "воровать тему" и каралось жестоко. На таких набрасывались академической толпою и запинывали в подворотнях научных советов.

 

Практики всесоюзно слышимого голоса не имели вообще. Имеется ввиду в научных журналах или на всесоюзных съездах. На банкетах зубоскалили, но все так и оставалось в тени. Опять же кто на такие съезды ездил тогда? Те же корифеи, плюс начальники бюро, которых высшие научные умы только до орг. вопросов и допускали.

 

Вот и получилось, что литературы научной полно, но она однобокая. Никто толком ничего практикой не проверяет. Публикуются какие-то результаты, но как они получены никто не знает. А потом эти же результаты берутся, как основа для принятия решений. Вот и кособочит.

 

Оно так и на Западе было, но там всегда "свежая кровь" из сопредельных и других стран подавалась и никому заснуть не давали. Корифеи тоже были и есть, но они во всём мире не доминируют. Всегда ещё есть пара-тройка таких же навороченных, но из других стран. И они своими школами по одной и той же теме сильно бодаются. Результаты конкурентов перепроверяют. Отсюда и публикации, высосанные из пальца, посылать бояться. Если выведут на чистую воду, то парафинить будут долго.

 

А теперь возьмите подшивку СМЭ и почитайте работы по гистологии например за последний год. Там же вранья процентов на 50%. Причём более или менее ловко упакованного в научные формулировки. Как на таких статьях ДМ строить? Получится же криво опять, хоть и с лучшими намерениями и по правильным принципам.

 

Российской СМЭ науке, на сегодняшний день, не хватает здорового скепсиса и института независимого контроля. На сегодняшний день лишь на наших форумах и можно прочитать реальное отношение к той или иной работе у прочитавшего её практика. Мы, если хотите, слабый зачаток ДМ в СМЭ :)/> Больше неприлизанной правды чем у нас вы нигде не прочитаете.

 

Дискуссии конечно у нас через край перехлёстывают, чай не все профессора :ass/>, полит. корректности мало и матом кроют без надобности часто. Но иногда что-то и промелкнёт уникальное. Пока РЦ или там ещё кто не организуют процесс правильно и корректно, мы будет этот вакуум своим форумом заполнять. Пусть у нас это плохо получается по форме, но мы процесс подтолкнули и не даём пока ему заглохнуть.

[solloom]

"В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований в повседневной клинической работе врача".

 

Все это укладывается в понятие клинического испытания и апробации. Далее кролики, затем люди. Введение термина ДМ нужно для "отмазки", в случаях летальных исходов, вроде как - есть наука ДМ - она за все ответит; а там юридически прошиты тылы, госпрограмма поддержки и пр. Процедура доказывания, проверки чего-то, с разрешением (законодательно) использования живого объекта, при поддержке государства -прямая дорога к вивисекции.

[Ciacona]

"В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований в повседневной клинической работе врача".

 

Все это укладывается в понятие клинического испытания и апробации. Далее кролики, затем люди. Введение термина ДМ нужно для "отмазки", в случаях летальных исходов, вроде как - есть наука ДМ - она за все ответит; а там юридически прошиты тылы, госпрограмма поддержки и пр. Процедура доказывания, проверки чего-то, с разрешением (законодательно) использования живого объекта, при поддержке государства -прямая дорога к вивисекции.

 

Что за поток сознания?

 

 

 

Ведь мы все знаем, что наша наука выросла из народного шаманства и львиная доля ее данных и правил получены были тогда, когда о культуре исследований еще мало думали и больше ценили "личный опыт" и авторитет, часто результаты трактовали "расширительно", не особенно заботились о чистоте контроля и критериях эффективности и т.д. Притом, "строгая наука" и "чудесные доктора", производившие волнующие пассы руками, не смотря ни на что были как бы отдельно.

 

Все дело в том, что ДМ предъявляет определенные требования к аранжировке клинических испытаний и представлению результатов, чтобы они считались валидными. А поскольку эти данные могут быть разбросаны по разным изданиям, группы специалистов занимаются отловом таких валидных с точки зрения ДМ публикаций, которые суммируют и публикуют в специальных периодических изданиях.

 

Я относительно недавно окончил медвуз и хорошо помню, что вся клинфарма, особенно кардиологическая, уже нам преподавалась именно так: вот ребята, многоцентрово и рандомизировано доказано, что эти препараты влияют на "конечные точки" (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов), а вот эти только купируют приступ и снимают болевой синдром (нитраты) или от них вовсе нет никакой пользы (всякие там капли Вотчала).

Я вспоминаю при этом старую монографию в свое время очень уважаемого академика Д.Д.Яблокова "Описторхоз". Разбирая вопрос о связи описторхоза и рака печени, он приводил такую информацию: мол, я наблюдал 4 больных раком печени без описторхоза, и 7 - с описторхозом (это в Томске, где описторхи чуть ли не у каждого второго). 7 это больше, чем 4. Значит, заключает академик, описторхоз вызывает рак. Хоть стой, хоть падай...

[Гость Гость]

Уважаемый Boroda.

Согласен со всеми принципиальными положениями.

Дискурса действительно не было.

 

Но в СССР, при узурпации "корифеем" одной темы, все же было критическое отношение и к его работам и работам его учеников (вплоть до отвержения в практических экспертизах).

 

Практическая проверка того или иного положения в Бюро давала либо "добро" на применение метода, либо отвергала его. Это порождало различные установки по ответу на один и тот же вопрос в различных Бюро.

 

Обилием непроверенных научных работ особо отличалась Украина.

 

То, что подтверждалось практикой - успешно применялось ( установление давности смерти по формулам Ботезату, например. Сейчас это - вчерашний день, но когда то и он был сегодняшним).

 

В связи с этим уже на районном уровне, приходилось проверять данные последней статьи в журнале или сборнике и не метанализом, а собственными экспериментами - приближенными к реальной практике. Что себя оправдывало - шло в "копилку", что оказывалось сомнительным или трудновыполнимым ( достать шприц Исаева - было невозможно, промышленно он не выпускался) приходилось отбрасывать.

 

Ваши надежды на РЦ мне совершенно не понятны.

[solloom]

Как на счет тупых коллег? :)/>

[solloom]

Пока сочинял пасквиль ciacona_e, Гость пост вписал. Вопрос запоздал через пост.

[Ciacona]

Пока сочинял пасквиль ciacona_e, Гость пост вписал. Вопрос запоздал через пост.

 

А чё это именно Вас так процент тупизны забеспокоил? :)/>

 

Прочитайте мой ответ, он был адресован Андрею, который в самом начале ветки написал, что ДМ позволит безголовым докторам, не умеющим действовать в сложных и нестандартных случаях прикрывать задницу всякими кохрейновскими сборниками.

[solloom]

Полнолуние наверно... что-ли...

[LEX]

7 это больше, чем 4. Значит, заключает академик, описторхоз вызывает рак

Ага.. вспомнилось, где-то вычитал:

Врач. видевший один случай какой-либо болезни говорит- " Исходя из моего опыта...."

Врач, видевший два случая - " А вот в серии моих наблюдений..."

Врач видевший три случая- " Да это же обычная практика...."

Вместо слова врач поставить " корифей" и получим ДМ на просторах РФ ( по крайней мере, в недалеком прошлом) :)/>

[Boroda]

Уважаемый Boroda!

Спасибо за доверие! Я не против. Давайте обсудим, для чего нам нужна ДМ и нужна ли вообще.

Спасибо за готовность нам всем эту тему разобрать!

Предлагаю начать с малого. Давайте откроем топик с инфой на эту тему. Не надо бояться того, что в википедии уже статья на эту тему есть и ссылки также. Мы же для нас СМЭ хотим разобраться в ДМ. Поэтому предлагаю вам просто новый топик открыть где угодно, потом просто перенесём куда надо.

 

1-й топик назвать "Инфа..." и там начать выкладывать понятия определения, ссылки.

2-й топик назвать "Ссылки на публикации по ДМ в СМЭ" и тут выкладывать конкретные работы с метаанализом

 

Будет время, открывайте и выкладывайте. Никто вас не торопит!

А этот топик мы можем для обсуждения орг. вопросов и ругачек использовать. Полезные, с вашей точки зрения, посты можно будет перенести в отдельный

 

3-й топик "Досужие мысли о ДМ"

 

Как-то так в общем. Но если другие предложения есть, то не стесняйтесь, выкладывайте....

[Boroda]

В связи с этим уже на районном уровне, приходилось проверять данные последней статьи в журнале или сборнике и не метанализом, а собственными экспериментами - приближенными к реальной практике. Что себя оправдывало - шло в "копилку",

Уважаемый гость! Так делали наверное в каждом бюро, но результаты проверок не публиковали! Коллегам в других регионах приходилось начинать всё заново, т.е. системы не было.

 

Поэтому и надо не терять результаты таких проверок, а публиковать их. Тогда и не надо будет всем заново велосипед изобретать.

[Гость Гость]

Поэтому и надо не терять результаты таких проверок, а публиковать их.

В СССР это было довольно сложно. Голый энтузиазм.

Впрочем, на сколько известно, сейчас не лучше - голые деньги.

 

Хотя, некоторые налюдения действительно имло смысл публиковать, например, о каталептическом окочененении при э/травме. Что бы потом при проведении метанализа с использованием рускоязычных научных журнаолов не делали бы некорректных выводов.

[Klokin]

"Доказательная медицина" - термин-то какой двуличный, с таким двойным дном, между которым скелетик потеряли. Медицина - символ лечение, доказывание - символ юриспруденции. Так кому нужен коктейль из валерьянки и наручников?! Или опять, кому-то пропиариться нужда есть?

[Edward]

[ Давайте откроем топик с инфой на эту тему.

1-й топик назвать "Инфа..." и там начать выкладывать понятия определения, ссылки.

2-й топик назвать "Ссылки на публикации по ДМ в СМЭ" и тут выкладывать конкретные работы с метаанализом

3-й топик "Досужие мысли о ДМ"

 

Уважаемый Boroda!

Поскольку эксперты - народ прагматичный, вряд ли пока нужно обсуждать ДМ в целом. Начать лучше с рассмотрения судебно-медицинских приложений ДМ. Очень понравилась мысль о сборе публикаций по ДМ. Российскую судебно-медицинскую литературу в отношении ДМ можно классифицировать следующим образом:

1. Работы, актуализирующие необходимость использования принципов ДМ в судебной медицине.

Об этом говорится в источнике:

Пиголкин, Ю.И. Применение принципов доказательной медицины в качестве критериев полезности новых методов исследования в экспертной практике [Текст] / Ю.И. Пиголкин, И.Н. Богомолова // Суд. – мед. эксперт. – 2004. - № 6. – С. 3-6.

А также здесь:

Интересующимся формчанам также очень советую прочитать в этой ветке все посты Boroda, особенно его ответы Гостю.

 

2. Работы, оценивающие качественное состояние судебно-медицинской научно-исследовательской деятельности.

Это, например, здесь:

 

 

 

 

3. Работы, посвященные разработке принципов ДМ в судебно-медицинском научном познании.

Для начала приведу одну ссылку:

Вообще по п. 3 довольно много исследований было, в основном посвящены они проблеме оценки точности диагностических методов. Это один из разделов ДМ, для нас он самый важный ее раздел, поскольку вся судебная медицина - набор диагностических тестов преимущественно с непроверенной эффективностью. Принципы ДМ здесь целесообразно разобрать в будущем на конкретных примерах.

 

Собственно метаанализы и вообще научные работы конкретной тематики, но выполненные в соответствии с принципами ДМ, к самой ДМ не относятся. Но их ценность как раз больше всего. Было бы круто начать объединять на форуме судебно-медицинские систематические обзоры и метаанализы. Кокрановское сотрудничество когда-то начиналось с меньшего. Одна трудность - в российской судебно-медицинской литературе пока нет настоящих метаанализов. Есть только псевдометаанализы. Например, нашим антропологам нужно придумывать новые диагностические методики. Математики среди них есть, компы есть, мало одного - базы антропометрических данных. А такие данные опубликованы иностранцами. Проще простого эти данные использовать и создавать на их основе новые методики. Больше того, после публикации этих методик можно заимствовать уже у наших антропологов их дескриптивную статистику и создавать другие методики (я сам этим занимался). Но это не настоящий метанализ!

Метаанализы или хотя бы систематические обзоры судебно-медицинской тематики есть в иностранной литературе. Можно начать собирать их.

 

Открывать новые топики лучше всего Вам, уважаемый Boroda, по своему усмотрению и в зависимости от того, как пойдет обсуждение. Сдается мне, в ДМ Вы разбираетесь гораздо больше, чем это показываете. А мы уж Вас одного не оставим, подхватим.

[solloom]

Когда Российский эксперт перестанет принимать в расчет понятие "иностранная литература"? Время сони и панасоников прошло уже, надеюсь, техника СМЭ России мощна и цельна. По судам не ходят трое - заинтересованный, эксперт, адвокат. На Диком Западе без адвоката газ из :)/> не выпустишь, везде Закон есть - на выпускание и не выпускание. Прошу прощения у коллег, у которых день, когда у нас ночь за резкость.

[Гость Гость]

"Это у вас всё западаные штучки". "Это не с Запада, а из Япониии, а она на востоке". "Тем более!".

Такой вот разговор действительно состоялся однажды.

 

Так что давайте вообще выбросим из лексикона "западаное" - И Англия запад, и Албания запад. Есть Германия, Англия, Франция. А "Международная Акадения судебной медицины" вообще находится в Италии и издает хороший журнал

 

О своей стране лучше всегда говорить правду. И если она бедна и маломощна в техническом отношении - нечего натяжками заниматься. Читайте Розонова.

Я сейчас сижу за американским компом, рядом японский мобильнк, сзади - немецкий телефон, на левой руке - швейцарский часы.

[Alex]

Я сейчас сижу за американским компом, рядом японский мобильнк, сзади - немецкий телефон, на левой руке - швейцарский часы.

И все сделано в Китае... :)/>

[solloom]

О своей стране лучше всегда говорить правду. И если она бедна и маломощна в техническом отношении - нечего натяжками заниматься.

Я сейчас сижу за американским компом, рядом японский мобильнк, сзади - немецкий телефон, на левой руке - швейцарский часы.

 

Не шутник и ладно. Большая часть технических разработок с России вышла (не в провокацию), мужи уехали из РФ, делают дела для стран капиталистических (дважды не провокация). Техника без японских процессоров редка, финны поднаторели в телефонах и алес...Китай делает все!...

[Vil]

Читаю ветку и тихо радуюсь (ну типа как в дурдоме). Читаю :

Edward

В РФ очень многие знают о ДМ. Зав. кафедрой клинической фармакологии в нашем вузе вообще один из основоположников ДМ в РФ (самые главари, конечно, все равно в Москве).

Оно и понятно, работа у них такая, у фармакологов. Особо понравилось "самые главари", точно подмечено, именно главари :)/> .

ДМ - это просвещенный скептицизм

Вот бы интересно применить это определение ДМ на самою себя. Что от нее полезное может произойти для судебной медицины в широком смысле, а не в только в плане дополнительных методов исследований?

Мы проворонили момент, когда клиницисты нас круто обскакали по достоверности научных исследований и даже практических результатов.

Возможно Вы слишком молоды, тогда слово "проворонили" именно про Вас ибо Вы попросту можете не знать, что задолго до перспектив просветления доказательной медициной клиницистов Крюков катал милицейский автобус через область таза у скоропостижек, Шупик в траншеях стрелял по биоманекенам из ракетницы, а в свободное время с Филипчуком кремировал в разных условиях бомжей, у Коваленко зачастую экспертиза вообще проходила с серией экспериментов.

 

Хотя возможно с тех пор под доказательностью имеется несколько иное.

[qwer]

Возможно Вы слишком молоды, тогда слово "проворонили" именно про Вас ибо Вы попросту можете не знать, что задолго до перспектив просветления доказательной медициной клиницистов Крюков катал милицейский автобус через область таза у скоропостижек, Шупик в траншеях стрелял по биоманекенам из ракетницы, а в свободное время с Филипчуком кремировал в разных условиях бомжей, у Коваленко зачастую экспертиза вообще проходила с серией экспериментов.

Хотя возможно с тех пор под доказательностью имеется несколько иное.

Ну это было общей практикой в физико-технике. Всегда отстреливалось "подозреваемое" оружие и используемые боеприпасы при определении дистанции стрельбы. А с острыми и тупыми предметами ( в т.ч. и при автотравмах) при малейшей возможности использовались статические и динамические следы для трассологической идентификации орудия или оружия. А что разьве сейчас иначе?

 

Но, это все-таки не то, что сегодня обозначается как Evidence-based medicine, поскольку не соответсвует ни одному из ее стандартов и ни методам контроля.

Эт романтика дилетантов :)/> по современным понятиям.

[Vil]

Эт романтика дилетантов по современным понятиям.

За романтика спасибо, за дилетанта не обижаюсь :)/> . "по понятиям" - прям в точку.

 

Ладно, спасибо Валеричу за ссылку, пошел читать Гринхальдху пока есть время до полуфинала. Че она там написала про Evidence-based medicine и ее стандарты с методами контроля.

[Edward]

Возможно Вы слишком молоды, тогда слово "проворонили" именно про Вас ибо Вы попросту можете не знать, что задолго до перспектив просветления доказательной медициной клиницистов Крюков катал милицейский автобус через область таза у скоропостижек, Шупик в траншеях стрелял по биоманекенам из ракетницы, а в свободное время с Филипчуком кремировал в разных условиях бомжей, у Коваленко зачастую экспертиза вообще проходила с серией экспериментов.

 

А еще трупы бросали с высоты, вешали, избивали, резали, кололи и сверлили. Но это еще не ДМ.

Что такое ДМ в узком аспекте цитируемого мной фрагмента Вашего поста?

 

Допустим, какой-либо автор проводит эксперименты на трупах (которые в РФ сейчас запрещены) с целью выявления диагностических признаков определенного вида травмы (падения, автотравмы и их подвидов). После проведения экспериментов этот автор объявляет, что такой-то признак (повреждение) является специфическим для данного вида травмы, поскольку он встретился во всех экспериментальных наблюдениях, и теперь этот признак можно использовать для обоснования вывода о причинении травмы именно в этих конкретных условиях. ДМ утверждает, что ничего подобного, диагностическая ценность этого признака не доказана и внедрять его в практику нельзя.

 

Если автор похитрее, он не будет утверждать о специфичности признака, объявив его лишь характерным. ДМ тогда требует измерить степень его характерности и вычислить его прогностическую ценность. Пока этого не сделано, эффективность признака не доказана.

 

Большим заблуждением с точки зрения ДМ являются ссылки на авторитета. Дескать, трупы калечил не кто-нибудь, а сам Крюков, Солохин и т.д. ДМ по этому поводу полушутливо утверждает, что авторитет ученого измеряется количеством лет, на которые его имя затормозило развитие соответствующей научной отрасли.

 

ДМ как раз всех уравнивает в правах и обязанностях. Критерии оценки качества предлагаемых диагностических технологий одинаковы для всех авторов. Критерии эффективности лечения, кстати, тоже. Поэтому до проверки эффективности гомеопатия и традиционная медицина равны.

 

К чести судебных медиков надо сказать, что они самостоятельно поняли необходимость оценки прогностической ценности своих данных. Поэтому, например, школа Солохина уже давно разрабатывала не просто признаки какой-либо травмы, а их системы с вычислением диагностических коэффициентов (это также делали и многие другие, часто - коряво). А ДМ называет это прогностической ценностью диагностической методики (правда, в ДМ все гораздо сложнее).

 

Но в судебной медицине еще очень много всяких признаков с непроверенной и недоказанной эффективностью (точнее - их подавляющее большинство). Не буду касаться переломов (в своем самообразовании я их оставил себе на десерт). Возьмем обычную работу танатолога. Какова диагностическая ценность пятен Минакова, Тардье, Лукомского-Рассказова и даже Вишневского? Какова ценность положительных результатов гистологических методов выявления ишемических повреждений миокарда? А БИН-симптом при отравлении этанолом? А воспроизводимы ли методики оценки степени жировой эмболии легких по Адкину и количественной диагностики ожогового шока по Вазиной? Продолжать можно бесконечно...

 

ДМ тем и хороша, что ее законы универсальны. Правда, развитием ДМ занимались почти только клниницисты (точнее, не судебные медики). А у нас своя специфика. Зачем нам двойные слепые контролируемые испытания? Нам труп ослеплять не надо, на него плацебо не действует. А надо ослеплять только исследователя. А как это сделать? И есть много других заморочек. Поэтому кто хочет, пусть занимается ДМ, а там и к остальным интерес придет.