Перелом носа и аспирация крови - причинная связь

[Джон]

Конечно Т51, скопировал у MVZ Т50. И да, перелом костей носа, приведший через свое закономерное осложнение (носовое кровотечение) к смерти - есть тяжкий вред. Алкогольное опьянение - это только фон. Где в литературе описано такое осложнение алкогольного опьянения как кровотечение?

 

И об опасности носового кровотечения (вплоть до переливания крови и лигирования наружной сонной артерии, а вы говорите заведомо только о легком вреде, если нет какого-то там фона):

Остановка носовых кровотечений, передняя и задняя тампонада носа

Одним из важнейших мероприятий при заболеваниях носа является остановка носовых кровотечений ... Больного обычно усаживают на стул, его голова должна быть несколько опущена вниз, а не запрокинута назад, для предотвращения заглатывания и аспирации крови...

И еще:

Носовые кровотечения травматического происхождения. Этот вид кровотечения сопутствует травмам носа в 90% случаев и по интенсивности может быть от незначительного до профузного, требующего экстренного вмешательства.

Тактика врача при носовых кровотечениях травматического происхождения заключается в следующем. Прежде всего необходимо оценить характер травмы (ушиб, ранение, наличие или отсутствие травмы головного мозга, общее состояние пострадавшего), интенсивность кровотечения (слабое, умеренное, профузное). Затем принимают соответствующие меры по оказанию неотложной помощи пострадавшему, заключающейся прежде всего в остановке кровотечения и при необходимости в борьбе с травматическим шоком. При ранении носа производят хирургическую обработку раны с первичной ринопластикой и тампонадой носа. При этом для профилактики гнойных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия и соответствующие гемостатические препараты.

Лечение носового кровотечения. Прежде всего необходимо выполнить три условия: вовремя распознать шоковое состояние и произвести при необходимости заместительное переливание крови, идентифицировать источник кровотечения и остановить само кровотечение. У пожилых лиц при носовом кровотечении нередко возникает шоковое состояние, которое может быть фатальным. Если у больного имеются признаки шока, его необходимо госпитализировать и начать переливание крови. Обычно лиц с носовыми кровотечениями усаживают на стул (это уменьшает венозное давление) и в таком положении оказывают помощь. Если же больной находится в шоковом состоянии, его следует уложить, чтобы максимально увеличить перфузию мозга. Если шока нет или его удалось купировать, то основное врачебное внимание должно быть направлено на борьбу с кровотечением. Прежде всего сдавите ноздрю большим и указательным пальцами идержите так по крайней мере в течение 10 мин; при этом желательно на спинке носа поместить мешочек со льдом и попросить пациента зажать зубами, например, пробку от бутылки (винной) - этого может быть вполне достаточно для остановки носового кровотечения. Если описанным выше способом остановить носовое кровотечение не удается, то следует удалить из носа кровяной сгусток пинцетом Люка или отсосом. Слизистую оболочку носа нужно обработать аэрозолем 2,5-10 % раствора кокаина - это ее анестезирует и уменьшит приток крови к ней за счет сокращения кровеносных сосудов. Любую кровоточащую точку следует прижечь.

Если же кровоточащей точки обнаружить не удается, а носовое кровотечение продолжается, затампонируйте нос полоской марли шириной в 1 или 2,5 см, пропитанной пастой из парафина и йодоформа. Тампон вставляют специальными щипцами (

Tilley

). После того как вы проведете переднюю тампонаду носа, кровотечение останавливается и больного можно отпустить домой. Тампон не следует вынимать в течение 3 дней. Есликровотечение из носа продолжается, несмотря на переднюю тампонаду, необходима задняя тампонада носа. Ее выполняют следующим образом: после удаления из носа переднего тампона через ноздрю проводят катетер Фолея, при этом его 30-миллилитровый баллон располагается в носоглоточном пространстве, затем баллон раздувают и потягивают катетер кпереди. После этого тампонируют переднюю часть носа. Заднюю тампонаду носа осуществляют на 24 ч, в течение которых больной должен находиться в стационаре. Если носовое кровотечение все-таки продолжается, необходимо повторное тампонирование носа, но это очень болезненная процедура, и обычно она деморализует пациента. В редких случаях приходится прибегать к лигированию артерий [подход к верхнечелюстной артерии при кровотечении из большой небной артерии и основно-небных артерий осуществляют через верхнечелюстную (гайморову) пазуху; к передней решетчатой артерии - через орбиту]. Для прекращения продолжающегося носового кровотечение иногда приходится лигировать наружную сонную артерию.

[myt]

МСС не заточена прод мультиказуальные диагнозы, так что теперь, не пользоваться ими?

Заточена.

При использовании Т06.8 вопросов нет. А в более сложных случаях, не имеющих в МКБ пунктов, учитывающих сочетание нозологических единиц? Ну покажите при таком диагнозе при обозначенном мною условии.

 

Сочетанное ОЗ: заболевание 1, заболевание 2, заболевание 3.

Осл.: осложнение 1, осложнение 2.

Соп. сопутствующее 1.

 

МСС

I.а) ...?

б) ...?

в) ...?

II. ...?

[LEX]

Отравление как причина смерти не имеет осложнений по определению.

хм. в той же МКБ 10 про алкоголь сказано не отравление , а -"токсическое действие" оно тоже осложнений по определению не имеет? Такая вещь в себе-токсическое действие- и баста- осложнится ничем не может?

[myt]

Совсем тема "влево" ушла. МКБ, МСС — это все статистика, а не медицина в прямом смысле. Вы готовы составлять МСС, а потом им свои выводы в заключении обосновывать?

[Edward]

Вы готовы составлять МСС, а потом им свои выводы в заключении обосновывать?

В заключениях такое не проканает. А вот в судах на допросах очень даже неплохо проходит. В том числе и в целях ущемления своих оппонентов в предыдущих экспертизах: типа, в выводах указал вот что, а в МСС закодировал вон что. Противоречие! Непорядок! А вот у нас-то, Ваша Честь, все сходится :)/>!

[АНТ]

При заполнении МСС в случаях КОЗ допускается записывать одно из сочетанных заболеваний (травм, состояний) в рубрике сопутствующих заболеваний.

Во всяком случае можно сослаться на М.А.Пальцев, Г.Г.Автандилов, О.В.Зайратьянц, Л.В.Кактурский, Е.Л.Никонов Правила формулировки диагноза. Часть 1. Общие положения. Росздравнадзор, ММА им. И.М.Сеченова, МГМСУ, НИИ морфологии человека РАМН, М.: 2006. – С.

Следует стремиться к оформлению диагноза по моно- или бикаузальному принципу.

1.12. Все болезни, входящие в состав комбинированного основного заболевания или полипатии , оцениваются как равноправные, тем не менее, принципиальное значение имеет то, какая из нозологических единиц в диагнозах «Комбинированное основное заболевание» или «Полипатия» выставлена на первом месте. В большинстве статистических разработок при отборе «первоначальных причин смерти» (годовой отчет медицинского учреждения и т.д.) учитывается только та нозологическая форма, которая выставлена на первом месте в рубрике «Основное заболевание», «Комбинированное основное заболевание» или «Полипатия». Она же должна быть записана и закодирована по МКБ-10 как первоначальная причина смерти в пункте 18 раздела «I» медицинского свидетельства о смерти (вторая нозологическая единица – конкурирующее, сочетанное, фоновое заболевания, - если она имеется, записывается и кодируется в пункте 18 разделе «II» медицинского свидетельства о смерти).

 

Поэтому в МСС будет примерно так:

а) Асфиксия T71.X

б) Кровотечение из других отделов дыхательных путей R04.8

в) Перелом носа S02.2

г) Контакт с тупым предметом с неопределенными намерениями в неуточненном месте Y29.9

II) Хроническая алкогольная интоксикация F10.1 Она же в МКБ (Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя с вредными последствиями).

[myt]

Подогнать МСС под выводы, чтоб не противоречило, это одно. Это нормально.

 

А использовать подход: сначала пишем МСС, а потом по нему определяем причины-следствия и строим выводы — это бред.

[Edwin]

Вот не хотел я тут писать....

Ну сколько можно на одни и те же грабли....

 

Идея спасения случая "перелом нома- гемаспирация" через написание "правильного диагноза" абсолютно легитимна и, даже, остроумна. Так как бьёт юриста его же оружием. Юрист придумывает конструкцию ПСС, которая никак конкретно не дефинирована и требует ответа от медиков. А мы в ответ хитро пускаем в ход тайное оружие "Диагноз", который также нигде законодательно не дефинирован. Отсюда мы легко можем объявить диагнозом что угодно. Наприм. Гемаспирация. Что за зверь такой, с какого будуна это диагноз? Почему это не симптом, синдром, состояние, осложнение или ещё какая хрень? Да потому что нам в данном примере выгодно постулировать гемаспирацию диагнозом. Вот и всё объяснение. Задачка решается просто с этим диагнозом. И формально юристы подкопаться не могут.

 

Только надо не комплексовать по этому поводу, а понимать что есть диагноз. Диагноз есть описание состояния больного. Не больше и не меньше. Лучше на латинском языке. Тогда ещё и красиво выглядит. Отсюда один и тот же больной с одной и той же болячкой может иметь несколько описаний его состояний (несколько диагнозов). Почему несколько? Да потому что диагноз пишется всегда требующей его инстанции. Если инстанция статистическая (МКБ), то ответ должен помогать статистикам и соответствовать закодированной стат. единице (см. код).

 

Патофизиолог не может работать со статистической системой кодировок состояний больных (МКБ). Любая кодировка имеет конечное количество вариантов описаний и никогда не сможет описать все возможные состояния у всех больных точно. Да этого статистикам и не требуется. Достаточно если уже 90% случаев, а то и 70% правильно закодированы.

 

В экспертизе, однако, всё не так. Конкретный случай должен быть правильно описан на все 100%. хорошо если он впялится в систему МКБ. А если нет? Ну и ладно. Тогда надо описать состояние больного как есть - словами, а не кодами. И это не есть противоречие.

 

Диагноз это не догма никакая, это просто способ описания. Отсюда есть традиции составления диагнозов в различных системах здравоохранения и различных учреждениях. Диагнозы для установления трудоспособности одни, а для установления пригодности к службе в рядах армии другие. Пошлите одного хроника к гинекологу, наркологу, психиатру, судебному медику и поудивляйтесь их диагнозам. И все будут правильные!

 

Отсюда мне идея Туманова просто для задачки создать новый диагноз очень даже симпатична и представляется креативной. Подход этот легитимен при общении с юристами. И ответ по ПСС в этой задачке будет сильно зависить от обстоятельств дела. Т.е. одной медицинской сотавляющей для правильного ответа в этой задачке нет и быть не может. Отсюда и возобновляющиеся обсуждения. Кто-то всё это понять не может и ждёт медицинского решения. А его не было, нет и не будет никогда. Дайте обстоятельства дела и поподробнее и получите свой ответ на эту юридическую(!) задачку.

 

Так что креативнее коллеги! Берите пример с Туманова.

 

PS одна критика только ещё. Туманов любит писать о "правильном диагнозе". Я так понимаю правильным диагнозом считается диагноз от него. Это место конечно улыбнуло, т.е. автор не совсем осознал каким он инструментом сам манипулирует и сохранил веру в "правильный диагноз". Но если на эту мелочь зажмурить глаза, то остальное мне понравилось.

[Anton]

Диагноз есть описание состояния больного. Не больше и не меньше. Лучше на латинском языке. Тогда ещё и красиво выглядит. Отсюда один и тот же больной с одной и той же болячкой может иметь несколько описаний его состояний (несколько диагнозов). Почему несколько? Да потому что диагноз пишется всегда требующей его инстанции.

Как верно сказано. Про больного. Что касаемо трупа, то т.н. заключительный клинический, патологоанатомический и судебно-медицинский диагнозы суть синонимичны, строятся по одним правилам и отвечают единым требованиям. Потому полемика не беспочвенна и не бесперспективна. :)/>

[Доктор Немо]

Вариант №1.

I. а) Механическая асфиксия

б) Аспирация крови

в) Другие несчастные случаи с угрозой дыханиюW80

г)

II. Перелом костей носа S02.2

 

Вариант №2.

I. а) Механическая асфиксия

б) Аспирация крови

в) Токсическое действие этанола Т50.0

г)

II. Перелом костей носа S02.2

В целом логика правильная

Но, как и почти все участники спора не учли одно, очень важное, обстоятельство

Смерть наступает, в данном примере, не от мех. асфиксии, а от ОРДС

 

куда ОРДС денете?

[АНТ]

Теперь, в который уже раз, исходя из всего сказанного, строим диагноз (упрощенная схема):

ОСН, Мех. асфиксия вследсвие аспирации крови.

ФОН. Открытый перелом костей носа, носовое кровотечение. Алкогольное опьянение.

Сопутсвующее: Геморрой.

P.S. Не следует множить сущее без необходимости...

http://forens.ru/index.php/topic/7883-%d0%bf%d1%81%d1%81-%d0%be%d0%b1%d1%8a%d0%b5%d0%ba%d1%82%d0%b8%d0%b2%d0%bd%d1%8b/page__view__findpost__p__106530

Так в чем причина аспирации?

Вдахание крови

Вы не поверите, конечно, но это так.

http://forens.ru/index.php/topic/7883-%d0%bf%d1%81%d1%81-%d0%be%d0%b1%d1%8a%d0%b5%d0%ba%d1%82%d0%b8%d0%b2%d0%bd%d1%8b/page__view__findpost__p__106632

[Deni]

Доктор Немо, попадос :)/>

 

delt1

[Доктор Немо]

Доктор Немо, попадос :)/>

Нет никакого попадоса

та фраза, которой АНТ пытается меня уколоть, была написана год назад

за это время многое было осмысленно более основательно

Ничему не учатся и не меняются только сами знаете кто...

 

Возражать против ОРДС как причины смерти при аспирации крови, как минимум, невежественно

[loganovich]

Немо писал, что не надо множить сущности без необходимости, и это самая важная мысль. Сейчас он видит необходимость заместить механическую асфиксию ОРДС. Типа, как вы лодку назовете, так она и поплывет.

Но ведь по сути ОРДС - это только конечный этап умирания, а проблема с установлением значения его НАЧАЛА, отчего именно человек "надышался кровью" - от перелома носа с кровотечением или просто по пьяни, или от того, что любит полежать в "неприличной" позе носом кверху.

Конечный этап проблемы не решает.

[АНТ]

Обсуждали и дистресс-синдром

и здесь

 

Если верить википедии с ее многочисленными ссылками на научные публикации, получается, что аспирационная этиология ОРДС имеет место быть, но в основе ОРДС лежит диффузное воспаление лёгких, для возникновения которого нужно "12—48 часов от начала основного заболевания (в некоторых случаях 5—7 дней)".

[qwer]

Причиной, согласно науке причинной логики, называется то единственное явление, без которого следствие ( в данном случае аспирация) не наступит не при каких иных равных условиях.

 

Условия могут быть различны и взаимозаменяемы. Но никогда они не могут быть причиной. Так аспирация со смерптельным исходом. может быть разная - крови, желудочного содержимого, слюны и т.п. И все это - условия.

 

Единственным необходимым явлением (у здорового взрослого человека, не имеющего некторых видов врожденной или приобретенной патологии пищеварительного тракта) т.е. причиной аспирации любого вида, является кома. Которая "снимает" онтогенетически заложенную защиту дыхательных путей. Она (кома) может быть различной по этиологии в т.ч. травматической и токсической.

 

Если имеет место травматическая мозговая кома с аспирацией любого генеза (крови, слюны, пищевого содержимого) - имеется ПСС с травмой и причиной является травма.

 

Если же имеет место токсическая мозговая кома, то аспирация находиться в ПСС с действием токсиканта. В этом случае ПСС с травмой отрицательная.

 

Кстати, это подтверждается и банальной статистикой. Сколько существует носовых кровотечений, А сколько аспираций кровью.

[Edward]

Кстати, это подтверждается и банальной статистикой. Сколько существует носовых кровотечений, А сколько аспираций кровью.

А сколько существует ком без источника кровотечения (океан наблюдений) и сколько среди них аспираций кровью (ни одного случая). Зато аспирации кровью при переломах носа без комы редко, но бывают. Т.е. вероятность аспирации при комах без кровотечения равна нулю (невозможна), а при переломах без комы - больше нуля. Отсюда банальная статистика показывает, что причиной аспирации является перелом с кровотечением, а не кома. Кома - это важное, но необязательное условие. Точно также нет аспираций желудочным содержимым при любых комах, если нет оного содержимого. В этом и заключается профилактика операционных аспираций: не жрать накануне операции - и никаких аспираций! Т.е. убрали причину - и нет следствия.

[qwer]

Нет, не буду здесь начинать с азов и возвращаться в элементарным понятиям полной, неполной причины и условий . Почитайте http://forens.ru/ind...5%D0%B9-%D0%B2/, на эту тему. Может тогда станет понятно о чем идет речь, как эти элементы взаимодействуют в причинении и сами сможете ответить на свои...

[MVZ]

В целом логика правильная

Но, как и почти все участники спора не учли одно, очень важное, обстоятельство

Смерть наступает, в данном примере, не от мех. асфиксии, а от ОРДС

 

куда ОРДС денете?

Да от того что задохнулся смерть наступает!

 

:ass/>

Острый респираторный там, ди, стресс, еще чего!?.

Умер от того, что воздуха не хватило, и все! Потому, что в бронхах кровь была и всё!

Умствовать лишнее.

Дальше уже оскомину набило.

[Edward]

Нет, не буду здесь начинать с азов и возвращаться в элементарным понятиям полной, неполной причины и условий . Почитайте

Прочитал. В энтой и ей подобных теориях нет четкого формализованного разделения неполной причины и условия, из-за чего и возникают споры, т.е. эта теория логически противоречива. Несколько лет назад мною было показано, что в принципе для решения различных практических приложений можно любые элементы из множества неполных причин рассматривать и как причины, и как условия (это как раз укладывается в точку зрения форумчан, считающих теорию ПСС химерой и служанкой практических обстоятельств). Для случаев же, когда необходимо логически выделить из комплекса неполных причин одну, самую полную, было предложено логическое правило минимизации множеств неполных причин. Однако все равно теоретически возможными (хотя на практике мне пока не попадались) остаются ситуации, когда логическими средствами все же нельзя минимизировать комплекс неполных причин с оставлением всего одной из них и записью остальных в условия. Так вот, согласно правилу минимизации именно перелом должен быть указан в качестве причины, а кома в - качестве условия, хотя можно и перелом, и кому указывать в качестве сочетанных состояний. Но минимизировать таким образом, чтобы в причинах осталась кома, а перелом - источник кровотечения, ушел в условия, нельзя. Для этого надо придумать какую-то особую непротиворечивую логическую теорию. Может, таковые и существуют, но мне пока на глаза не попадались.

[Доктор Немо]

Но ведь по сути ОРДС - это только конечный этап умирания, а проблема с установлением значения его НАЧАЛА,

А если развивать вашу цепь рассуждений и дальше, то причиной смерти будет рождение

 

Если кто то плохо выговаривает ОРДС, то это вовсе не значит, что его нет

Причиной смерти будет, в рассматриваемом примере, все же ОРДС, а не мифическая механическая асфиксия

 

Острый респираторный там, ди, стресс, еще чего!?.

Умер от того, что воздуха не хватило, и все! Потому, что в бронхах кровь была и всё!

Умствовать лишнее.

Дальше уже оскомину набило.

Правильно

диагнозы какие то трудно выговариваемые....

ни к чему умничанье

А то станешь думать - на врача станешь похож

[Хрусталева]

Доктор Немо!

 

Вы пишите на форуме:

"Причиной смерти будет, в рассматриваемом примере, все же ОРДС, а не мифическая механическая асфиксия".

 

В своей статье указываете следующий диагноз:

 

"Осн.: Аспирация крови.

фон: перелом костей носа, носовое кровотечение. Алкогольное опьянение.

Осл.: острый респираторный дистресс-синдром".

 

Так что же ОРДС - причина смерти или непосредственная причина смерти?

 

Определитесь как-то...

 

Что касается Вашей статьи, представьте, пожалуйста, в тех материалах, на которые Вы ссылаетесь (в частности там есть ссылка и на мою работу) - всего 4 источника Вами перечислено в начале статьи, сформулированный авторами диагноз.

 

Вы сами придумали диагноз, который потом сами переделываете.

 

Делаю Вам публичное предупреждение о необходимости точных и достоверных ссылок на публикации.

 

Что касается самой статьи, Ваш вывод о ППС смешон, и противоречит Вашей идеи о построении диагноза и таким образом решения проблемы установления ПСС.

[Доктор Немо]

Вы сами придумали диагноз, который потом сами переделываете.

Что касается самой статьи, Ваш вывод о ППС смешон, и противоречит Вашей идеи о построении диагноза и таким образом решения проблемы установления ПСС.

Г-жа Хрусталева, я буду (возможно) что-то с Вами обсуждать лишь после того, как Вы выучите патологическую анатомию и правила построения диагноза

А до этого не вижу в дискуссии с Вами смысла

[Vil]

Ща кто-то в нос получит :ass/> .

[Deni]

сижу с попкорном довольный и розовый - всегда интересно наблюдать, как ученые мужи и барышни друг друга асфальтоукладчиками утюжат :ass/>

 

deit1