Перелом носа и аспирация крови - причинная связь

[myt]

А что, кто то пишет фамилию причинившего перелом в заключениях? Или по изолированному перелому носа дает точные характеристики предмета в категоричной форме?

[MVZ]

Вообще ничего не понял. При переломе носа с кровотечением еще и рвота? Это часто такое встречается?

Да ладно проехали :?/> , я про "...эфдвадцать выше ниже..." тоже не сообразил.

Это я к тому что аспирация может возникнуть и без перелома. В доказательство так сказать, что перелом всего лишь фон.

[myt]

...аспирация может возникнуть и без перелома. В доказательство так сказать, что перелом всего лишь фон.

Отек легких тоже может без инфаркта возникнуть. Инфаркт отеку в фон надо ставить? Нельзя абстрагироваться от конкретной цепочки явлений при анализе конкретного случая. А то опять эфдвадцать будет :?/>

 

Я все никак не могу оценить идею сделать диагноз по данной задаче моноказуальным и спихнуть часть факторов (на самом деле часть причин) в лучшем случае фон, в худшем, вообще в сопутствующие. Что, в медицине мультиказуальное основное заболевание запретили? Оно же «комбинированное основное заболевание».

 

Среди его разновидностей есть такое понятие как сочетанное ОЗ: "...каждое из которых в отдельности в данных условиях не могло привести больного к смерти, но в совокупности они явились причиной летального исхода".

 

Что в данной задаче из:

• перелом носа с кровотечением,
  
• угнетение рефлексов (алкогольная интоксикация и т.п.),
  
• положение на спине
  

взятое в отдельности, может привести к летальному исходу от аспирации и РДСа?

[myt]

О что нашел, это для сторонников оценки перелома носа изолированно от всего остального в данном случае. Я с автором согласен

 

Определение сочетанного основного заболевания, при их установлении судебно-медицинским экспертом, предполагает вывод о причине смерти только от их совокупности и невозможность отдельного установления причинной связи со смертью каждой из этих нозологических единиц. Так же как и в предыдущем случае, ошибочная клиническая диагностика только одного из таких заболеваний (повреждений) является грубым диагностическим дефектом с вытекающими возможными неблагоприятными последствиями. При насильственной смерти невозможно отдельное установление вреда здоровью каждого из повреждений, диагностированных как СЗ, и потому он определяется только совокупностью них повреждений.

Судебно-медицинское значение комбинированного основного заболевания : стендовый доклад / А.С.Купрюшин // Совещание в Самаре. — Самара, 2005.

 

Кстати, в том же источнике приведена интересная статистика.

В патологической анатомии на моноказуальные ОЗ приходиться около 40% наблюдений, на биказуальные - до 50% и на мультиказуальные - около 10% [Заратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г., 2003]...

 

При этом судебно-медицинский диагноз (СМД) был сформулирован в 14174 (95,9%) случаях, из них КОЗ было установлено в 771(5.4%) случае: КЗ были указаны в 271 (1,9%) случае, СЗ - в 241 (1,7%) и ОФЗ - в 259(1,8%) случаях.

Нормально, да? Там дальше еще про перепроверку актов...

 

У патанатомов моноказуальных диагнозов 40%, а у экспертов — 90,5%. Так что в части того, что эксперты к формулировке диагнозов наплевательски часто относятся, я с Доктором Немо согласен.

[LEX]

удар по носу при свидетелях. После чего пьяный где нито шарахается,

я уже предлагал подобные случаи начисто исключать как прямую ПСС

У патанатомов моноказуальных диагнозов 40%, а у экспертов — 90,5%.

чего удивительного? У патанатомов потом не ходят сосуски и не нудят-"так все же., что конкретно(!) ? 8(/> :?/> послужило причиной смерти?просто самосохранение- в части сохранения собственного времени и нервов

[SParilov]

А что, кто то пишет фамилию причинившего перелом в заключениях? Или по изолированному перелому носа дает точные характеристики предмета в категоричной форме?

Дают, дают и еще СК подмахивают.

[АНТ]

Некоторые вообще считают, что среди комбинированных основных заболеваний существуют исключительно фоновые, а сочетанные и конкурирующие не встречаются :?/>

[ivanka]

30. В случаях смерти при наличии телесных повреждений государственный судебно-медицинский эксперт в своих выводах, наряду с решением других вопросов, обязан указать и обосновать: 1. причину смерти; 2. наличие или отсутствие причинной связи между повреждением и смертью.

У нас так.

Есть либо нет причинной связи. Не более.

[АНТ]

Это написано Andrey в 2008 году

 

Мое мнение, что для практических целей вполне достаточно, и, кстати, никто не смог придраться к автору. Все легко и просто: простая причина и сложная причина. Не нужно мучительно искать неполную причину, необходимые и достаточные условия для ее реализации.

 

Пример 2.

 

0. Читаем заданный нам вопрос о ПСС, определяем события между которым требуется установить ПСС и какой характер ПСС устанавливать.

Допустим, что нам требуется установить наличие ППСС между событиями Ц и С.

 

1. Анализируем связи между событиями патогенеза. Определяем какие из них причинные.

2. Строим цепи причинения.

Допустим, что получились две цепи (см. рис.)

рис.

 

3. Оцениваем результаты.

3.1. Если цепь одна то имеет место ППСС.

Не наш случай. Переходим к пункту 3.2.

3.2. Если цепей две и больше, то имеет место сложная причина. Сложная причина находится в ППСС со следствием. Ее компоненты в НПСС.

Наш случай. Есть две цепи и имеет место сложная причина, состоящая из Ц и Ф. Т.е.

Ц+Ф -> С

Поскольку нам требуется установить характер связи между Ц и С, то ясно, что это будет непрямая причинно следственная связь (НПСС). Т.е. ППСС между Ц и Ф отсутствует.

[myt]

Идея Андрея самая понятная и логичная, но, к сожалению, так и осталась только идеей. То же самое, но "вид сбоку" у Хрусталевой, но диссер не защищенным остался.

 

Я примерно с тех же годов не устаю повторять, что нет общепринятого, и тем более законодательно установленного, понятия "прямая ПСС". Надо писать только имеется, не имеется причинно-следственная связь. В законах так написано.

 

Однако, особо одаренные умеют прямую ПСС устанавливать, но за десять лет форумного общения никто ни разу ссылку на авторитетный источник не дал. Так что те, кто говорят о "прямой причинно-следственной связи" не на кухне, а в заключениях, нарушают ФЗ73 в части использования проверенных, перепроверяемых и общепринятых методик.

[АНТ]

Ежели огнестрел в голову или ножевое в брюшную аорту, то можно и ввернуть словечко "прямая", пуля-то прямо в голову вошла, а нож прямо в аорту :?/>

[Konst&INN]

А я видел и вскрывал. Ты много чего еще не видел и еще больше существует того, чего ты никогда не увидишь. А оно есть :?/>.

P.S. Сейчас вот повторку делаем после вашей конторы. Там в описании в гистологии утверждается, что в стволе есть кровоизлияние. И фотка приложена с этим кровоизлиянием. А в срезах кровоизлияния нет. Все хором каждое поле зрения просмотрели - кровоизлияния нет, а фотка есть. Все больше убеждаюсь, что все мы живем в разных реальностях 8(/>.

К чему всё это? ;)/> Я тоже много интересных случаев после бюро читаю. Хочется перевести тему - открою новую, не проблема. О том верить своим глазам по остальным срезам или верить фото уже сделанного среза.

 

А если вскрывал аспирацию, то милости просим случай сюда в тему. Разберём. ;)/>

 

ПС. У меня тут намного интереснее заключение лежит. Из разряда высасывания выводов из пальца большой авторитетной комиссией. Подожду приговора и выложу обязательно. ;)/>

[myt]

Друганы, вы любите друг друга, я знаю. Но хоть в тему отдельную перенесите посты. И так тут свалка уже.

 

delt1

 

Ежели огнестрел в голову или ножевое в брюшную аорту, то можно и ввернуть словечко "прямая", пуля-то прямо в голову вошла, а нож прямо в аорту :?/>

Точно. А от носа до альвеол путь извилистый, потому и связь непрямая, блин, ну не дошло сразу 8(/>

 

delt1 delt1 delt1 ;)/> (ну не сдержался ;)/> )

[Konst&INN]

Друганы, вы любите друг друга, я знаю. Но хоть в тему отдельную перенесите посты. И так тут свалка уже.

delt1

Я это и предлагаю.

Нет ответа на прямой вопрос, так нечего стажем попрекать. Эт не аргумент.

Есть другие интересные случаи - милости просим в новую тему.

[MVZ]

Отек легких тоже может без инфаркта возникнуть. Инфаркт отеку в фон надо ставить? Нельзя абстрагироваться от конкретной цепочки явлений при анализе конкретного случая. А то опять эфдвадцать будет :?/>

 

Я все никак не могу оценить идею сделать диагноз по данной задаче моноказуальным и спихнуть часть факторов (на самом деле часть причин) в лучшем случае фон, в худшем, вообще в сопутствующие. Что, в медицине мультиказуальное основное заболевание запретили? Оно же «комбинированное основное заболевание».

 

Среди его разновидностей есть такое понятие как сочетанное ОЗ: "...каждое из которых в отдельности в данных условиях не могло привести больного к смерти, но в совокупности они явились причиной летального исхода".

 

Что в данной задаче из:

• перелом носа с кровотечением,
  
• угнетение рефлексов (алкогольная интоксикация и т.п.),
  
• положение на спине
  

взятое в отдельности, может привести к летальному исходу от аспирации и РДСа?

 

"...Фоновое заболевание (повреждение) - это сопутствующая нозологическая единица с незавершенным патоморфогенезом, имеющая случайную межнозологическую связь с основной причиной смерти и оказавшая существенное влияние на ее течение..." (М.Н. Алиев 2001).

 

Вот еще одно определение фонового состояния. "Фоновым заболеванием является нозологическая единица, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания, способствуя возникновению смертельных осложнений" Г.А. Пашинян, Г.М. Харин Оформление "заключения эксперта" (экспертиза трупа). Это определение больше подходит нашему случаю.

 

В данном случае, что является причиной аспирации? Именно причиной, а не источником? Очевидно, что перелом костей носа это источник кровотечения. Кровь это тот объект, который вызвал механическую асфиксию. Причиной аспирации крови должно быть угнетение кашлевого рефлекса. Такое состояние возможно при тяжелой форме мозговой комы, в том числе алкогольного генеза. Вывод, перелом носа не может быть причиной аспирации. Получается, что перелом костей носа с кровотечением лишь случайный, одновременно развивающийся с мозговыми нарушениями процесс со своей этиологией и патогенезом. Случайное, вынужденное положение потерпевшего на спине есть те условия, при которых два этиологически и патогенетически не связанных процесса пересекаются на каком-то этапе их одновременного развития. Кровь свободно затекает в трахею, перекрывая просветы дыхательных путей, что влечет за собой смерть.

 

Пример правильного (на мой взгляд) диагноза и выводов.

 

Основное состояние: тяжелое отравление этиловым спиртом (наличие этилового спирта в крови в концентрации 4,9 %о (промилле)).

Фоновое состояние: перелом оса, носовое кровотечение.

Непосредственная причина смерти: аспирация крови, механическая асфиксия.

 

Выводы: Причиной смерти явилось тяжелое отравление этиловым спиртом (наличие этилового спирта в крови в концентрации 4,9 %о (промилле)), течение которого осложнилось аспирацией крови легкими с развитием острой дыхательной недостаточности тяжелой степени.

В ходе исследования выявлен перелом костей носа, который согласно приказа №194н МЗ и СР РФ расценивается как легкий вред здоровью...

Развитие угрожающего для жизни состояния и смерть, находятся в случайной связи с легким телесным повреждением в силу случайного же влияния дополнительных условий (отсутствие сознания, вынужденное положение). Перелом костей носа (сам по себе) в причинной связи со смертью не состоит. Связь перелома костей носа со смертью случайная.

 

Такой диагноз и такие выводы следует формулировать в случае, если мы уверенно можем доказать наличие у потерпевшего тяжелой алкогольной интоксикации, когда на секции действительно выявляются морфологические признаки отравления алкоголем.

В том же случае, если концентрация этилового алкоголя не достаточно высока (например 2,7%о (промилле)), можно предложить другой вариант комбинированного диагноза в виде сочетанного основного заболевания (повреждения).

Сочетанное основное заболевание (О.К. Хмельницкий, 1971; А.В. Смольянников и соавт., 1977; О.В. Зайратьянц и соавт., 1999; 2003) характеризуется тем, что входящие в него нозологические единицы:

1.Развиваются одновременно.

2.Находятся в различных патогенетических взаимоотношениях.

3.Каждое из них, по отдельности само по себе, не является смертельным.

4.Могут иметь как свои отдельные, так и общие осложнения.

5.Совокупность их отягощает течение каждого или одного из них.

6.Совместно вызывают несовместимые с жизнью состояния или сочетание их осложнений (общих и/или раздельных), обусловливающих наступление смерти.

«…Следовательно, сочетанными заболеваниями следует считать такие болезни (в т.ч. и травмы), которыми одновременно страдал умерший, и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели его к смерти, причем каждое из них в отдельности, в отличие от конкурирующих заболеваний, не вызвало бы летального исхода…» (В.А. Рыков 2004).

 

Итак:

 

Основное комбинированное состояние (сочетанное состояние)

1. Алкогольное опьянение сильной степени (наличие этилового спирта в крови в концентрации 2,7%о (промилле)).

2. Перелом костей носа, носовое кровотечение.

Осложнение: аспирация крови легкими.

Непосредственная причина смерти: механическая асфиксия.

 

Выводы: Причиной смерти явились два не связанных между собой состояния, которыми одновременно страдал умерший, алкогольное опьянение сильной степени с угнетением кашлевого рефлекса и перелом костей носа с носовым кровотечением.

Оба состояния осложнились развитием аспирации крови легкими, что и привело потерпевшего к смерти.

Каждое состояние в отдельности не вызвало бы летального исхода, однако случайное, вынужденное положение потерпевшего на спине явилось условием, при котором два не связанных процесса в результате одновременного развития, осложнились затеканием крови в трахею, с развитием механической асфиксии и смерти.

В ходе исследования выявлен перелом костей носа, который согласно приказа №194н МЗ и СР РФ расценивается как легкий вред здоровью...

Развитие угрожающего для жизни состояния и смерть, находятся в случайной связи с легким телесным повреждением и алкогольным опьянением сильной степени, в силу случайного же влияния дополнительных условий (отсутствие сознания, вынужденное положение). Перелом костей носа (сам по себе) в причинной связи со смертью не состоит. Связь перелома костей носа со смертью случайная.

 

В данном случае следствием является смерть потерпевшего, причиной смерти явилась механическая асфиксия от аспирации, причиной аспирации явилось угнетение кашлевого рефлекса, источником аспирации – кровь, причиной кровотечения - перелом носа. Известно, что алкогольная кома может развиться при концентрации этанола в крови около 3 промилле. В глубокой коме нарастает угнетение стволовых регуляций жизненно важных функций организма, в том числе и угнетение кашлевого рефлекса (Руководство «Острые отравления», Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова, Москва. Медицины, 1989 г., с. 278-279).

Таким образом, условия, в которых нашли свою реализацию обсуждаемые причинно-следственные связи - случайные! Поскольку закономерным является то, что перелом костей носа не заканчивается наступлением смерти, но выздоровлением.

 

Примеры заполнения медицинского свидетельства о смерти:

 

Вариант №1.

I. а) Механическая асфиксия

б) Аспирация крови

в) Другие несчастные случаи с угрозой дыханиюW80

г)

II. Перелом костей носа S02.2

 

Вариант №2.

I. а) Механическая асфиксия

б) Аспирация крови

в) Токсическое действие этанола Т50.0

г)

II. Перелом костей носа S02.2

[Anton]

Пример с ФОНОВЫМ "состоянием". Отравление этанолом в судебно-медицинском диагнозе в 100% случаев является первоначальной и непосредственной причинами смерти. У отравленного аспирации уже не будет.

Пример с СОЧЕТАННЫМ "состоянием". Первоначальная причина смерти у пьяных (не отравившихся) при аспирации, обтурации и т.д. - асфиксия, а не опьянение.

МСС не выдерживают критики с точек зрения как соответствия предложенным диагнозам так и правилам заполнения.

[LEX]

Отравление этанолом в судебно-медицинском диагнозе в 100% случаев является первоначальной и непосредственной причинами смерти.У отравленного аспирации уже не будет.

хм,хотелось бы ссылочку на источник столь категоричного мнения..А то я тоже как-то аспирацию(пищей, правда) ставил в непосредственную причину , а алкогольное- в основное, и ничего криминального в том не вижу

[myt]

Второй вариант диагноза у MVZ — самое то. :)/> Прямо по Андрею и Хрусталевой.

 

Только определения вариантов диагноза я бы Автандиловские взял, переписчики некоторые неточностями и противоречиями грешат.

 

МСС не выдерживают критики с точек зрения как соответствия предложенным диагнозам так и правилам заполнения.

МСС не заточена прод мультиказуальные диагнозы, так что теперь, не пользоваться ими? Пусть статистики идут лесом. Либо издают рекомендации по заполнению МСС в случае комбинированной причины смерти.

 

Опять же, МСС, в отличие от заключения, на судьбу людей не влияет.

[Edward]

Вот что интересно: из двух неполных причин (перелом + алкогольное опьянение), сочетанное влияние которых привело к смерти, вы категорически вычеркиваете из основного заболевания перелом, алкогольное опьянение же, которое в данном случае обладает свойством необходимости в меньшей степени, чем перелом, вы в основном заболевании оставляете.

 

Недавно стал разбирать еще один пример. Представьте, мужик напоролся аки свинья, активно закусывая, впал в кому, блеванул закуской, аспирировал выблеванное и задохнулся. Крутанул я свою интуитивную, а также формализованную логическую машинку и выпало, что в данном случае основным заболеванием надо выставлять аспирационную асфиксию, а алкогольное опьянение убирать в фон. А вы бы как сформулировали основное заболевание (состояние)?

[Джон]

MVZ:Вариант №2.

 

I. а) Механическая асфиксия

б) Аспирация крови

в) Токсическое действие этанола Т50.0

г)

II. Перелом костей носа S02.2

 

Вы это серьезно?

Угорали всем отделом.

[Deni]

Ну а почему бы не пойти этим же "простым путем" по данной теме?

Осн: Аспирационная асфиксия кровью.

Фон: Опьянение (отравление) алкоголем. Перелом носа.

а) асфиксия

г) случайное или неопределенные намерения

II. перелом носа

 

Асфиксия (любая!) все-равно тяжкий.

Перелом - легкий. связь непрямая. Ох, кружим мы... или нас

[Джон]

Может все-таки: I. а) Механическая асфиксия

б) Аспирация крови

в) Перелом костей носа S02.2

г)

II. Токсическое действие этанола Т50.0

[Deni]

Может все-таки: I. а) Механическая асфиксия

б) Аспирация крови

в) Перелом костей носа S02.2

г)

II. Токсическое действие этанола Т50.0

Вообще, алкоголь - Т 51. Т 50 - это вообще диуретики и пол-Машковского, которые не попали в другие коды

По такой кодировке прямая связь перелома с асфиксией, следовательно - перелом привел к смерти и не может быть легким вредом.

[SParilov]

Крутанул я свою интуитивную, а также формализованную логическую машинку и выпало, что в данном случае основным заболеванием надо выставлять аспирационную асфиксию, а алкогольное опьянение убирать в фон. А вы бы как сформулировали основное заболевание (состояние)?

Дык и полностью прав, я так думаю :)/>

[Anton]

хм,хотелось бы ссылочку на источник столь категоричного мнения..А то я тоже как-то аспирацию(пищей, правда) ставил в непосредственную причину , а алкогольное- в основное, и ничего криминального в том не вижу

Отравление как причина смерти не имеет осложнений по определению.

МСС не заточена прод мультиказуальные диагнозы, так что теперь, не пользоваться ими?

Заточена.

Крутанул я свою интуитивную, а также формализованную логическую машинку и выпало, что в данном случае основным заболеванием надо выставлять аспирационную асфиксию, а алкогольное опьянение убирать в фон. А вы бы как сформулировали основное заболевание (состояние)?

Именно.