Дефект трахеостомии

[LeKa]

Уважаемые коллеги, может быть кто-нибудь поможет разобраться: у меня такой случай в экспертизе - молодому человеку с дыхательной недостаточностью проводили трахеостомию - выполнили ее неправильно -трахею не вскрыли, а трубку ввели в перитрахеальное пространство - и стали нагнетать воздух (мешком Амбу). в результате молодой человек умирает на столе.

на вскрытии: напряженный 2-сторонний пневматорокс, легкие спавшиеся, поджаты к корню, средостение с крепитацией, раневой канал в перитрахеальной клетчатке раневой канал - с пузырьками воздуха и кровоизлияниями. плевра без повреждений.

 

мои знания анатомии (очень стыдно, но...) не позволяют мне до конца понять как воздух из перитрахеальной клетчакти попал в обе плевральные полости.

[Alexey]

Что-то мало верится, что трахею не вскрыли при трахеостомии, на поверхности она,проще уж в неё дуть, чем совать трубку под тонкую кожу. Плевру пристеночную внимательно смотрели? (Полости без повреждений - это да, на то они и полости, т.е. дырки).

[LeKa]

Что-то мало верится, что трахею не вскрыли при трахеостомии, на поверхности она,проще уж в неё дуть, чем совать трубку под тонкую кожу...

 

трахею не вскрыли, пытались сделать нижнюю трахеостомию - но не удалось...

про внимательность изучения плевры ничего сказать не могу - т.к. на руках, к сожалению, имею только акт судебно-медицинского исследования трупа

[qwer]

Прежде всего эту экспертизу следует проводить комиссионно!

[LeKa]

Прежде всего эту экспертизу следует проводить комиссионно!

так она и проводится! Реаниматолог и ЛОР-врач однозначно говорят, что этот путь возможен, говорят даже про то, что это возможно через межфасциальные пространства...

но мне все равно не понятно...как это? разве плевральные полости не являются замкнутыми?

[LeKa]

кроме того. нашла пособие по нейрохиругии, где черным по белому в разделе "осложнения трахеостомии" описана возможность развития пневматорокса при нагнетании воздуха в перитрахеальную клетчатку... но сам механизм - "что через что проходит" - не описан...

[qwer]

Нередко бывает рассечение колец трахеи без разреза подлежащей слизистой. И введение трубки в подслизистую. А чтобы вот так вот

трахею не вскрыли, а трубку ввели в перитрахеальное пространство - и стали нагнетать воздух (мешком Амбу

. Никогда не слышал.

[Кузьмич]

А в плевральных полостях кроме воздуха что-то было (кровь, жидкость)? Какова причина дыхательной недостаточности? ( травма, заболевание)

[LeKa]

ну, как говорится: чем богаты...

из акта:

При исследовании раневого канала от повреждения № 2 выявлено, что он имеет косо-вертикальное направление при горизонтальном положении трупа. По своему ходу повреждает кожу, околотрахеальную клетчатку справа. На уровне трахеи раневой канал изменяет направление по около трахеальной клетчатке вниз на длину до З см. В окружающих тканях темно-красные кровоизлияния муфтообразного характера. Клетчатка средостения обильно пропитана воздухом в виде мелких воздушных множественных ячеек, всплывает при погружении в воду.

[LeKa]

А в плевральных полостях кроме воздуха что-то было (кровь, жидкость)? Какова причина дыхательной недостаточности? ( травма, заболевание)

в плевральных полостях ничего. дыхательная недостаточность в связи с постинтубационным стенозом гортани

[solloom]

Уважаемая LeKa, не принципиально, но все же, несколько наводящих вопросов: Ваше отношение к случаю и к экспертизе, Вы адвокат, следователь, родственник, случайный человек или студент медвуза? По поводу чего проводили операцию и сколько повреждений всего, если на шее № 2, как определили наличие свободного воздуха в полостях и есть ли указания в акте СМИ на проведение пробы. И зачем проводили трахеостомию в условиях стационара послеоперационному (так понимаю) больному, если ИВЛ сделать проще и бескровно. Если ответов нет, то обсуждение пройдет на уровне догадок и пользы Вам не доставит.

[LeKa]

Уважаемая LeKa, не принципиально, но все же, несколько наводящих вопросов: Ваше отношение к случаю и к экспертизе, Вы адвокат, следователь, родственник, случайный человек или студент медвуза? По поводу чего проводили операцию и сколько повреждений всего, если на шее № 2, как определили наличие свободного воздуха в полостях и есть ли указания в акте СМИ на проведение пробы. И зачем проводили трахеостомию в условиях стационара послеоперационному (так понимаю) больному, если ИВЛ сделать проще и бескровно. Если ответов нет, то обсуждение пройдет на уровне догадок и пользы Вам не доставит.

прискорбно, что мой язык не позволяет Вам предположить, что я человек с высшим медицинским образованием и сертификатом по судебной медицине.

буду работать над собой...

теперь по остальным Вашим вопросам: стеноз гортани второй степени - постинтубационный стеноз гортани, в анамнезе - Огнестрельное слепое пулевое ранение головы левой лобно-теменной области с повреждением вещества головного мозга

ИВЛ то конечно проще сделать, но не в этом случае - при бронхоскопии бронхоскоп не смогли провести через блок ниже голосовых складок.

В акте СМИ описано проведение проб

[solloom]

Ничего сложного и обидного, надеюсь, не сказал. Если в слове "пневматорокс" допустить две грамматические ошибки дважды, что тут предположить. Написали, что имеется напряженный 2-х сторонний пневмоторакс, в своей сути он клапанный, преимущественно при бронхоплевральных свищах и бывает. Пневмомедиастинум и пневмоторакс - как раз и случается при баротравме легких при ИВЛ, при чрезмерном и неумеренном принудительном нагнетании воздуха. Возможность, что к моменту проведения трахеотомии пневмоторакс был и вызвал дыхательную недостаточность крайне велика. А мешком Амбу продавить воздух вручную через мягкие ткани и не заметить, тоже надо уметь.

[LeKa]

Ничего сложного и обидного, надеюсь, не сказал. Если в слове "пневматорокс" допустить две грамматические ошибки дважды, что тут предположить. Написали, что имеется напряженный 2-х сторонний пневмоторакс, в своей сути он клапанный, преимущественно при бронхоплевральных свищах и бывает. Пневмомедиастинум и пневмоторакс - как раз и случается при баротравме легких при ИВЛ, при чрезмерном и неумеренном принудительном нагнетании воздуха. Возможность, что к моменту проведения трахеотомии пневмоторакс был и вызвал дыхательную недостаточность крайне велика. А мешком Амбу продавить воздух вручную через мягкие ткани и не заметить, тоже надо уметь.

прошу прощения за ОРФОГРАФИЧЕСКИЕ :)/> ошибкы - буду тщательнее перечитывать свои сообщения))

не поняла о каких трахеобронхиальных свищах Вы говорите, если речь о повреждении трахеи не шло. Баротравмы легких в данном случае не было, воздух в воздухопроводящие пути не попал вообще.

[solloom]

Напряженный 2-х сторонний пневмоторакс (из Акта СМИ) протекает по своим правилам и по своим причинам. Трахеостомия сделанная неправильно этиологического значения не имеет в данном случае. Повторюсь - баротравма при ИВЛ. И зачем бронхоскопию делать для установки ИВЛ не понятно.

[Edwin]

Краеугольный вопрос экспертизы это

 

Напряжённый двухсторонний пневмоторакс развился в результате трахеостомии или был уже и до неё?

 

Отсюда и вопросы коллег по обстоятельствам дела. Мне например крайне интересно было бы узнать какова была клиническая картина до проведения трахеостомии. Как изменилась клиника в процессе проведения манипуляции.

 

Одно дело если он уже умирал и трахеостомия проводилась в рамках реанимации. Другое дело если это был хронически больной, состояние которого на момент начала плановой (!) трахеостомии было удовлетворительным и он резко "заумирал" после введения трахеостомической трубки и нагнетания воздуха.

 

Если первый вариант, то всё мутно, мутно :)/>

 

Если второй, то тогда всё относительно ясно. Именно симметричность пневмоторакса убеждает меня в том, что тут никакие не бронхоплевральные свищи свою роль сыграли (пневмоторакс тогда был бы односторонним, да и, наприм., бронхоэктатическую болезнь с эмфиземой тркдно просмотреть на вскрытии). Воздух действительно можно закачать в плевральные полости, особо, если качать не аппаратом с клапаном на контроле максимального уровня давления, а простым дыхательным мешком, который никаких предохранительных клапаном не имеет. Мешком с дури можно всё что угодно прокачать 8(/>

 

Как воздух попадает в плевральную полость из клетчатки средостения в деталях не знаю, но этого, собственно, и не требуется знать. Достаточен сам факт того, что такие осложнения описаны в клинической литературе. Альтернатив, объясняющих двусторонний пневмоторакс нет, а потому остаётся манипуляция.

 

Привлекать докторов к ответственности или нет решать реаниматологу и ЛОРу, т.е. вопрос о наличии/отсутствии врачебной ошибки действительно комиссионный. Похволю себе предположить, что в конце разборок никакой врачебной ошибки не выйдет по причине анатомических особенностей на месте огнестрельной раны. Спишется всё на спайки, деформации, рубцы. Единственный наверное критический для докторов момент это как они реагировали на острое нарушение дыхательной функции. Но и то трудно будет им чего-то доказать будет.

 

В общем, я по смутным ощущениям предполагаю, что нервы докторам помотают (что полезно и правильно в данном случае), но криминала не выкрутят.

[Edward]

У меня был в практике аналогичный случай. Недоношенного новорожденного взяли на ИВЛ аппаратом, не предназначенным для таких пациентов (так объяснили реаниматологи потом). На этой ИВЛ новорожденный заплохел и умер. На вскрытие привезли надутый шарик: раздутая мошонка с прозрачной кожей, раздутая шея, раздутое лицо. На вскрытии: двусторонний пневмоторакс, пневмоперикард, пневмомедиастинум, острая альвеолярная и интерстициальная эмфизема легких с множественными разорванными субплевральными пузырями. Я сам проводил вскрытие и гистологическое исследование объектов, поэтому в срезы попало то, что надо (разрывы плевры и интерстиция легких). Было это больше 10 лет назад, ничего, кроме воспоминаний, не сохранилось. Но в моем случае патогенез пневмоторакса такой:

острая альвеолярная эмфизема легких, субплевральные пузыри, их разрыв, пневмоторакс, интерстициальная эмфизема легких , пневмомедиастинум, пневмоперикард и диффузная подкожная эмфизема.

В анализируемом на форуме случае патогенез схожий, но только последовательность событий другая:

пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема легких, возможно, но не обязательно - острая альвеолярная эмфизема, микроразрывы легочной плевры, двусторонний пневмоторакс. Для доказательства такой цепочки нужно много брать на гистологию кусочков легких в особенности из субплевральных отделов.

В рассматриваемом случае точно имеет место ятрогения. Не сомневайтесь.

[LeKa]

У меня был в практике аналогичный случай. ...

мне кажется Ваш случай, уважаемый Edward не совсем аналогичный: при дефекте трахеостомии (трахея интактна) воздух никаким образом не попадал в воздухопроводящие пути.

а вот насчет микроразрывов... я тоже склоняюсь к этому механизму - закачиваемый воздух находился в средостении под давлением, что привело к образованию микроразрывов, через которые воздух и попал в плевральные полости.

[Edward]

У меня был в практике аналогичный случай. ...

мне кажется Ваш случай, уважаемый Edward не совсем аналогичный: при дефекте трахеостомии (трахея интактна) воздух никаким образом не попадал в воздухопроводящие пути.

В Вашем случае воздух сразу шел в средостение, оттуда он либо непосредственно разорвал плевру в области корней легких, либо шел интерстициально в легких до легочной плевры и разорвал ее, либо рызрывы были и там, и там.

[LeKa]

..Одно дело если он уже умирал и трахеостомия проводилась в рамках реанимации. Другое дело если это был хронически больной, состояние которого на момент начала плановой (!) трахеостомии было удовлетворительным и он резко "заумирал" после введения трахеостомической трубки и нагнетания воздуха.

Если первый вариант, то всё мутно, мутно 8(/>

Был первый вариант: поступил с дыхательной недостаточностью II, поступил вечером, поставили диагноз ТЭЛА и всю ночь усердно лечили, положительной динамики не наблюдалось. С утра решили позвать ЛОРа, который нашел стеноз гортани. бронхоскопом пройти через место стеноза не удалось, интубировать не удалось, решили сделать экстренную трахеостомию.

 

Как воздух попадает в плевральную полость из клетчатки средостения в деталях не знаю, но этого, собственно, и не требуется знать. Достаточен сам факт того, что такие осложнения описаны в клинической литературе.

может быть и не требуется знать (для формулировки выводов), но очень хочется (так...для себя) :)/>

[LeKa]

В Вашем случае воздух сразу шел в средостение, оттуда он либо непосредственно разорвал плевру в области корней легких, либо шел интерстициально в легких до легочной плевры и разорвал ее, либо рызрывы были и там, и там.

простите за бестолковость, но я не понимаю, что Вы имеете ввиду говоря об интерстициальном пути в легких?

[Кузьмич]

поставили диагноз ТЭЛА

Это уже интересно. Так ТЭЛА была? Еще одно соображение. При нагнетании воздуха под кожу, в принципе, он туда и должен идти по пути наименьшего сопротивления. Как насчет подкожной эмфиземы, была?

И еще вопрос. Сколько по времени его мешком надували?

[LeKa]

Это уже интересно. Так ТЭЛА была?

из акта судебно-медицинского исследования следует, что тромб не нашли, вены нижних конечностей без изменений.

 

Как насчет подкожной эмфиземы, была?

И еще вопрос. Сколько по времени его мешком надували?

Подкожная эмфизема была, выраженная. Но про нее то понятно, там по фасциям сообщение шеи со средостением есть, а вот плевральные то полости - замкнутые...

а мешком Амбу работали примерно 20-25 минут

[Кузьмич]

Тогда согласен с Edward. Похоже воздух попал через прикорневые зоны легких. Там должны быть кровоизлияния.

[LeKa]

Тогда согласен с Edward. Похоже воздух попал через прикорневые зоны легких. Там должны быть кровоизлияния.

наверное они и были..но не описаны.

спасибо всем огромное за помощь :ass/> нашла поддержку своей позиции у опытных экспертов - и это очень приятно :pris:/>