"Грязные" опиатные препараты. Комбинированное отравление. Что считать причиной смерти?

[ramzes]

Уважаемые коллеги! Сразу прошу прощения, может быть не там задаю свой вопрос и спрашиваю совета.

Недавно исследовал труп молодого мужчины, 1970 г.р. Из направления СОСУСКа: "обнаружен в подъезде по адресу ... употреблял наркотические средства". Родственники умерешего ничего не поясняют. При исследовании обнаруживаю "шахту" в проекции левой бедренной вены, полнокровие, быстрый темп наступления смерти. Гистоллогически: "в сердце полнокровие, участки ишемии сердечной мышцы, контрактурные повреждения кардиомиоцитов, расстройство микроциркуляции в миокарде, в частности неравномерное кровенаполнение капилляров сердечной мышцы, стаз крови в капиллярах, волнообразная деформация мышечных волокон миокарда. Стенки интрамуральных сосудов утолщены за счет отека. В головном мозге полнокровие, периваскулярный, перицелюллярный отек. В печени полнокровие, зернистая дистрофия гепатоцитов, очаговая нейтрофильная инфильтрация вокруг терминальных печеночных вен. В почке полнокровие, зернистая дистрофия извитых канальцев. В легких полнокровие, склероз перибронхиальных пространств, капиллярные межальвеолярные перегородки переполнены кровью, гипертрофия мышечно-эластических структур легочной ткани, в альвеолах отек, участки с очаговой лейкоцитарной инфильтрацией".

Этанол в крови 1,4%о, в моче 2,4%о.

При ХМС-исследовании: в моче морфин и кодеин в следовых количествах, так же следовые количества фенобарбитала, теобромина, котинина и кофеина; в крови следовые количества фенобарбитала.

Вопрос: что это за сочетание веществ, возможно ли их присутствие в "грязных" опиатных препаратах, может раздельно употребил всего до кучи?

Можно ли по Вашему ставить диагноз: "острое комбинированное отравление наркотическим препаратом опийной группы и этанолом", либо брать в комбинацию весь обнаруженный букет?

[ТМВ]

Вопрос: что это за сочетание веществ, возможно ли их присутствие в "грязных" опиатных препаратах, может раздельно употребил всего до кучи? Можно ли по Вашему ставить диагноз: "острое комбинированное отравление наркотическим препаратом опийной группы и этанолом", либо брать в комбинацию весь обнаруженный букет?

А что следователей интересует? Только причина смерти? Или им ещё и обязательно название наркоты надо?

 

Я бы смешал всё в кучу, типа:

острое отравление веществом (группой веществ?), в состав которого входят: "...фенобарбитал, теобромин, котинин, кофеин, этанол..."

[ramzes]

Спасибо ТМВ! Следователя случай вообще не интересует, я впервые столкнулся с подобным микстом :Р/> , интересно самому. К тому же и при формулировке диагноза хочется быть объективным.

[freescull]

Поддерживаю ТМВ, только выделил бы отдельно "группой лекарственных препаратов (перечисление) и этанолом"

[solloom]

На мой взгляд, все эти медикаменты вынести из диагноза, вписать, что в крови и моче содержится следующее вещество, алкоголь оценить по степени опьянения, причину выставить сердечную - кардиомиопатию, благо гистология поддерживает. Следовые количества веществ, 1,4%о спирта, маловато будет. Случаи такие встречались. Этот вариант компановки диагноза проходил без претензий.

[LEX]

На мой взгляд, все эти медикаменты вынести из диагноза, вписать, что в крови и моче содержится следующее вещество, алкоголь оценить по степени опьянения, причину выставить сердечную - кардиомиопатию

очень политически верное решение, товагищи! :)/> как известно, наркомания у нас практически побеждена , и нечего портить статистику обществу, уверенным шагом идущему к развитому капитализму ! :)/>

 

Гистоллогически: "в сердце полнокровие, участки ишемии сердечной мышцы, контрактурные повреждения кардиомиоцитов, расстройство микроциркуляции в миокарде, в частности неравномерное кровенаполнение капилляров сердечной мышцы, стаз крови в капиллярах, волнообразная деформация мышечных волокон миокарда. Стенки интрамуральных сосудов утолщены за счет отека

это кардиомиопатия ? Ну. может быть. я не гистолог. и сказал бы, что тоже самое можно найти у каждого второго умерешего ...

По заключению- согласен с ТМВ, а по факту - думаю , наелся пенталгином или седалгином, а может, развел таблетку да укололся, по причине нехватки оригинальных препаратов :)/> некотрые нарики так поступают..

[Edwin]

По данной гистологической картине нельзя определить причину смерти. Это не кардиомиопатия. Описанные изменения миокарда вообще-то встречаются не только при ишемии, но и при отравлениях, которые рабдомиолиз вызывают, например от амфетаминов, конкретно экстази (MDMA).

 

Вообще-то это смерть от отравления. Я бы дал сочетание всего, что было найдено.

 

Что мне не понравилось, так это формулировка токсикологов "следовые количества".

Такие формулировки позволяют себе клинические лаборатории, которые не могут количественно определять вещества. Они иммуно-ферментным способом грубо качественную реакцию проведут, например сухими полосками, а большего и не могут. Оно конечно дёшево получается, но толку от этого мало. А вот судебно-медицинские лаборатории должны концентрации выдавать. И их комментировать. У нас пишут обычно " в пределах терапевтической концентрации" или например "в концентрации ниже терапевтически рекомендуемой" или ещё "в многократно превышающую терапевтически рекомендуемые концентрации".

 

Мы бы долго пинали нащих токсикологов до тех пор, пока они бы нам конкретно не сказали какая конкретно концентрация каждого вещества наблюдалась. На то они и судебные токсикологи. Хотя конечно от аппаратной базы много зависит. Если оснащение слабенькое, то хоть запинай их бедолаг....

 

Мне пока не попадался случай, когда в нелегальный препарат опия подмешивали бы вышеописанные субстанции. С точки зрения уличного торговца это не имеет никакого смысла. Обычно наркоманы просто глотают всё подряд, когда у них нет доступа к опию. Так что большое количество разнообразных психотропных веществ в крови это скорее всего просто признак тяжёлой наркотической (скорее всего опиатной) зависимости.

[Valerich]

Мы бы долго пинали нащих токсикологов до тех пор, пока они бы нам конкретно не сказали какая конкретно концентрация каждого вещества наблюдалась. На то они и судебные токсикологи. Хотя конечно от аппаратной базы много зависит.

Это зависит от отсутствия у российских судебных медиков права на работу с наркотическими и сильнодействующими препаратами. Чтобы определить концентрацию вещества необходим его стандарт для калибровки прибора.

 

Сегодня это, пожалуй, главная головная боль российских токсикологов.

[Edwin]

Валерич! Ты это серьёзно :)/>

 

Это же анкдот получается. Те, кто должен наркотики определять, судебные токсикологи, не имеют разрешения на нормальную работу 8(/> Такой бюрократический финт придумать это тебе не :)/> у морковок скусывать, это серьёзный Бюрократизм.

 

Прикиньте постановление запрещающее пользоваться мукой в пекарне :)/> , это всё из той же области.

[qwer]

Опиаты. Патогенез, Метаболизм.

[solloom]

Чем же это уважаемый LEX связывает наркоманию (видимо как социальное явление) с фактом обнаружения у конкретного персонажа наркотиков в крови? Чем Вы убедите заинтересованных лиц в том, что было отравление? Следовыми количествами, или 1,4%о алкоголя в крови? У каждого 2-го подобная картина гистологии миокарда - это у сотрудников дрянного ликеро-водочного завода в глуши будет такое, ему же 40 лет тока.

[ТМВ]

У каждого 2-го подобная картина гистологии миокарда - это у сотрудников дрянного ликеро-водочного завода в глуши будет такое, ему же 40 лет тока.

Тогда что же это? -

периваскулярный фиброз и очаговый липоматоз стромы, очагово-диффузный фасцикулярный кардиосклероз, мелкие очаги заместительного склероза миокарда, неравномерный умеренно выраженный склероз интрамуральных артерий и артериол, сочетание атрофии и умеренно выраженной гипертрофии кардиомиоцитов, неравномерное умеренно выраженное кровенаполнение миокарда с участками полнокровия капиллярно-венозного звена и паретическим расширением венул, распространенный отек дистрофически измененных кардиомиоцитов с вакуолизацией саркоплазмы, отек стромы миокарда

По секрету сообщаю - мужчина, 25 лет.

[solloom]

Уважаемый ТМВ, Вы представили гистологию с другого случая?

[solloom]

Ну. может быть. я не гистолог. и сказал бы, что тоже самое можно найти у каждого второго умерешего ...

 

Эту ссылку хотел внести.

[ТМВ]

Уважаемый ТМВ, Вы представили гистологию с другого случая?

Да!

Ибо ещё раз

По секрету сообщаю - мужчина, 25 лет.

[Valerich]

Валерич! Ты это серьёзно

Абсолютно. Про судебных медиков, как это часто водится, просто забыли, когда создавали законы.

 

Имеющегося в нашем бюро оборудования вполне достаточно для количественного определения наркотических веществ, но проводятся только качественные. И то слава богу...

 

Знаю, что в некоторых бюро количественные определения всё же проводят... ...хотя в открытых разделах об этом, наверное, не стоит...

[solloom]

Секрет, надеюсь, не особо велик? :)/> Без акта СМИ сложно по изолированному заключению гистолога что-то вразумительно выразить. В 25 лет человеку, для наркомана со стажем (не говорю в данном случае), гистологическая картина органов может быть образчиком для кунсткамеры. Есть катамнестические данные, поделитесь.

[ramzes]

cудя по обмену мнениями и аргументами всетаки будет верным "острое комбинированное отравление препаратами (все обнаруженные) и этанолом". В прениях не нашел достойной внимания альтернативы. Вчара ознакомился с авторефератом "СМЭ итоксикации опиатами" Шигеева, консультатнт Жаров В.В. Так, следуея их выводам, хоронить от отравления опиатами вообще недопостимо если в крови их нет (а только в моче) или следовые количества, хотя в этой работе только выше и в ссылке предоставленной qwer (отдельное спасбо) четко говрится о том, что алкалоиды в крове держатся десятки минут и далее распределяются по органам и т.д. Как они это объясняют? :)/>

[dospan]

Тогда что же это? -По секрету сообщаю - мужчина, 25 лет.

Это очень похоже на алкогольную кардиомиопатию. Там наверняка еще и диффузный жировой гепатоз был.

[solloom]

ramzes, убедительных данных за острое отравление нет (действительно тема не совсем открыта для доступа общественности). На вопрос, от чего непосредственно отрок представился, в свете данных, ответить тяжко буде.

[ТМВ]

Это очень похоже на алкогольную кардиомиопатию. Там наверняка еще и диффузный жировой гепатоз был.

Совершенно в дырочку, ибо продолжение -

Хронический персистирующий гепатит, перипортальныйфиброз печени, диссеминированная крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов...

dospan - зачОт!

 

Так в чем принципиальная разница по сердцам в обсуждаемом случае по наркоте и дополнительно представленным описанием ТКМП?

Особенно, если я добавлю, что хим.анализ дал 4,7 ‰ в крови и 5,7 ‰ в моче?

[solloom]

Дык 4,7%о, в 25 лет хватит, да и в любом возрасте, гистология важна ли в подобном случае.

[ТМВ]

гистология важна ли в подобном случае.

А как же иначе?

 

Около 20 лет назад, я задал СМЭ-корифеям тот же вопрос и получил сентенцию, что ставить диагноз "Отравление этанолом" без гистологии недопустимо!

 

Вся эта полемика затеяна мной для того, чтобы попытаться разобраться в следующих вопросах:

 

1. Эксперт, проводивший аутопсию, вправе трактовать гистологическое исследование так, как только он считает нужным и не обязан менять диагноз из-за нессответствия изложенной мИкрокартиной и увиденной мАкрокартиной?

 

2. Тот же эксперт, получив данные химического исследования с абсолютным результатом, должен менять диагноз в соответстви с полученными данными?

[solloom]

Полемика особо вроде не затевалась, танатолог применит гистологию в пользу подтверждения своего диагноза или в опровержение, кто же из коллег трактовать гистологию на свой лад осмелиться (подвох со стороны ТМВ?) Этанол запредельный в крови, чем не самостоятельная причина смерти? Корифеи за 20 лет вероятно мнение поменяли...

[LEX]

Чем же это уважаемый LEX связывает наркоманию (видимо как социальное явление) с фактом обнаружения у конкретного персонажа наркотиков в крови? Чем Вы убедите заинтересованных лиц в том, что было отравление? Следовыми количествами, или 1,4%о алкоголя в крови? У каждого 2-го подобная картина гистологии миокарда - это у сотрудников дрянного ликеро-водочного завода в глуши будет такое, ему же 40 лет тока.

ну как чем? Количество передозников - чуть ли не единственный объективный показатель распространения наркомании, все данные наркодиспансеров и соц. опросов разных по достоверности и близко не стояли...факт употребления нескольких (морфин ,кодеи , фенобарбитал) препаратов да плюс алкоголь сверху, хоть и небольшой- ИМХО, все же более обоснованная причина смерти чем КМП в данном случае ...А что такого необычного и специфического вы увидели в описанной гистологии?- ну не очаги же ишемии, наверное? если не трудно- поясните, повторяю, я не гистолог, могу и ошибаться .....:)/>

Около 20 лет назад, я задал СМЭ-корифеям тот же вопрос и получил сентенцию, что ставить диагноз "Отравление этанолом" без гистологии недопустимо!

Корифеи за 20 лет вероятно мнение поменяли...

они его не поменяли. они его ввели в 161 приказ :)/>