Jump to content
Судебная медицина от Forens.ru
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

"Грязные" опиатные препараты. Комбинированное отравление. Что считать причиной смерти?


ramzes

Recommended Posts

Уважаемые коллеги! Сразу прошу прощения, может быть не там задаю свой вопрос и спрашиваю совета.

Недавно исследовал труп молодого мужчины, 1970 г.р. Из направления СОСУСКа: "обнаружен в подъезде по адресу ... употреблял наркотические средства". Родственники умерешего ничего не поясняют. При исследовании обнаруживаю "шахту" в проекции левой бедренной вены, полнокровие, быстрый темп наступления смерти. Гистоллогически: "в сердце полнокровие, участки ишемии сердечной мышцы, контрактурные повреждения кардиомиоцитов, расстройство микроциркуляции в миокарде, в частности неравномерное кровенаполнение капилляров сердечной мышцы, стаз крови в капиллярах, волнообразная деформация мышечных волокон миокарда. Стенки интрамуральных сосудов утолщены за счет отека. В головном мозге полнокровие, периваскулярный, перицелюллярный отек. В печени полнокровие, зернистая дистрофия гепатоцитов, очаговая нейтрофильная инфильтрация вокруг терминальных печеночных вен. В почке полнокровие, зернистая дистрофия извитых канальцев. В легких полнокровие, склероз перибронхиальных пространств, капиллярные межальвеолярные перегородки переполнены кровью, гипертрофия мышечно-эластических структур легочной ткани, в альвеолах отек, участки с очаговой лейкоцитарной инфильтрацией".

Этанол в крови 1,4%о, в моче 2,4%о.

При ХМС-исследовании: в моче морфин и кодеин в следовых количествах, так же следовые количества фенобарбитала, теобромина, котинина и кофеина; в крови следовые количества фенобарбитала.

Вопрос: что это за сочетание веществ, возможно ли их присутствие в "грязных" опиатных препаратах, может раздельно употребил всего до кучи?

Можно ли по Вашему ставить диагноз: "острое комбинированное отравление наркотическим препаратом опийной группы и этанолом", либо брать в комбинацию весь обнаруженный букет?

Link to comment
Share on other sites

Вопрос: что это за сочетание веществ, возможно ли их присутствие в "грязных" опиатных препаратах, может раздельно употребил всего до кучи? Можно ли по Вашему ставить диагноз: "острое комбинированное отравление наркотическим препаратом опийной группы и этанолом", либо брать в комбинацию весь обнаруженный букет?

А что следователей интересует? Только причина смерти? Или им ещё и обязательно название наркоты надо?

 

Я бы смешал всё в кучу, типа:

острое отравление веществом (группой веществ?), в состав которого входят: "...фенобарбитал, теобромин, котинин, кофеин, этанол..."
Link to comment
Share on other sites

Спасибо ТМВ! Следователя случай вообще не интересует, я впервые столкнулся с подобным микстом :Р/> , интересно самому. К тому же и при формулировке диагноза хочется быть объективным.

Link to comment
Share on other sites

Поддерживаю ТМВ, только выделил бы отдельно "группой лекарственных препаратов (перечисление) и этанолом"

Link to comment
Share on other sites

На мой взгляд, все эти медикаменты вынести из диагноза, вписать, что в крови и моче содержится следующее вещество, алкоголь оценить по степени опьянения, причину выставить сердечную - кардиомиопатию, благо гистология поддерживает. Следовые количества веществ, 1,4%о спирта, маловато будет. Случаи такие встречались. Этот вариант компановки диагноза проходил без претензий.

Link to comment
Share on other sites

На мой взгляд, все эти медикаменты вынести из диагноза, вписать, что в крови и моче содержится следующее вещество, алкоголь оценить по степени опьянения, причину выставить сердечную - кардиомиопатию
очень политически верное решение, товагищи! :)/> как известно, наркомания у нас практически побеждена , и нечего портить статистику обществу, уверенным шагом идущему к развитому капитализму ! :)/>

 

Гистоллогически: "в сердце полнокровие, участки ишемии сердечной мышцы, контрактурные повреждения кардиомиоцитов, расстройство микроциркуляции в миокарде, в частности неравномерное кровенаполнение капилляров сердечной мышцы, стаз крови в капиллярах, волнообразная деформация мышечных волокон миокарда. Стенки интрамуральных сосудов утолщены за счет отека
это кардиомиопатия ? Ну. может быть. я не гистолог. и сказал бы, что тоже самое можно найти у каждого второго умерешего ...

По заключению- согласен с ТМВ, а по факту - думаю , наелся пенталгином или седалгином, а может, развел таблетку да укололся, по причине нехватки оригинальных препаратов :)/> некотрые нарики так поступают..

Link to comment
Share on other sites

По данной гистологической картине нельзя определить причину смерти. Это не кардиомиопатия. Описанные изменения миокарда вообще-то встречаются не только при ишемии, но и при отравлениях, которые рабдомиолиз вызывают, например от амфетаминов, конкретно экстази (MDMA).

 

Вообще-то это смерть от отравления. Я бы дал сочетание всего, что было найдено.

 

Что мне не понравилось, так это формулировка токсикологов "следовые количества".

Такие формулировки позволяют себе клинические лаборатории, которые не могут количественно определять вещества. Они иммуно-ферментным способом грубо качественную реакцию проведут, например сухими полосками, а большего и не могут. Оно конечно дёшево получается, но толку от этого мало. А вот судебно-медицинские лаборатории должны концентрации выдавать. И их комментировать. У нас пишут обычно " в пределах терапевтической концентрации" или например "в концентрации ниже терапевтически рекомендуемой" или ещё "в многократно превышающую терапевтически рекомендуемые концентрации".

 

Мы бы долго пинали нащих токсикологов до тех пор, пока они бы нам конкретно не сказали какая конкретно концентрация каждого вещества наблюдалась. На то они и судебные токсикологи. Хотя конечно от аппаратной базы много зависит. Если оснащение слабенькое, то хоть запинай их бедолаг....

 

Мне пока не попадался случай, когда в нелегальный препарат опия подмешивали бы вышеописанные субстанции. С точки зрения уличного торговца это не имеет никакого смысла. Обычно наркоманы просто глотают всё подряд, когда у них нет доступа к опию. Так что большое количество разнообразных психотропных веществ в крови это скорее всего просто признак тяжёлой наркотической (скорее всего опиатной) зависимости.

Link to comment
Share on other sites

Мы бы долго пинали нащих токсикологов до тех пор, пока они бы нам конкретно не сказали какая конкретно концентрация каждого вещества наблюдалась. На то они и судебные токсикологи. Хотя конечно от аппаратной базы много зависит.
Это зависит от отсутствия у российских судебных медиков права на работу с наркотическими и сильнодействующими препаратами. Чтобы определить концентрацию вещества необходим его стандарт для калибровки прибора.

 

Сегодня это, пожалуй, главная головная боль российских токсикологов.

Link to comment
Share on other sites

Валерич! Ты это серьёзно :)/>

 

Это же анкдот получается. Те, кто должен наркотики определять, судебные токсикологи, не имеют разрешения на нормальную работу 8(/> Такой бюрократический финт придумать это тебе не :)/> у морковок скусывать, это серьёзный Бюрократизм.

 

Прикиньте постановление запрещающее пользоваться мукой в пекарне :)/> , это всё из той же области.

Link to comment
Share on other sites

Чем же это уважаемый LEX связывает наркоманию (видимо как социальное явление) с фактом обнаружения у конкретного персонажа наркотиков в крови? Чем Вы убедите заинтересованных лиц в том, что было отравление? Следовыми количествами, или 1,4%о алкоголя в крови? У каждого 2-го подобная картина гистологии миокарда - это у сотрудников дрянного ликеро-водочного завода в глуши будет такое, ему же 40 лет тока.

Link to comment
Share on other sites

У каждого 2-го подобная картина гистологии миокарда - это у сотрудников дрянного ликеро-водочного завода в глуши будет такое, ему же 40 лет тока.

Тогда что же это? -

периваскулярный фиброз и очаговый липоматоз стромы, очагово-диффузный фасцикулярный кардиосклероз, мелкие очаги заместительного склероза миокарда, неравномерный умеренно выраженный склероз интрамуральных артерий и артериол, сочетание атрофии и умеренно выраженной гипертрофии кардиомиоцитов, неравномерное умеренно выраженное кровенаполнение миокарда с участками полнокровия капиллярно-венозного звена и паретическим расширением венул, распространенный отек дистрофически измененных кардиомиоцитов с вакуолизацией саркоплазмы, отек стромы миокарда

По секрету сообщаю - мужчина, 25 лет.

Link to comment
Share on other sites

Ну. может быть. я не гистолог. и сказал бы, что тоже самое можно найти у каждого второго умерешего ...

 

Эту ссылку хотел внести.

Link to comment
Share on other sites

Уважаемый ТМВ, Вы представили гистологию с другого случая?

Да!

Ибо ещё раз

По секрету сообщаю - мужчина, 25 лет.
Link to comment
Share on other sites

Валерич! Ты это серьёзно
Абсолютно. Про судебных медиков, как это часто водится, просто забыли, когда создавали законы.

 

Имеющегося в нашем бюро оборудования вполне достаточно для количественного определения наркотических веществ, но проводятся только качественные. И то слава богу...

 

Знаю, что в некоторых бюро количественные определения всё же проводят... ...хотя в открытых разделах об этом, наверное, не стоит...

Link to comment
Share on other sites

Секрет, надеюсь, не особо велик? :)/> Без акта СМИ сложно по изолированному заключению гистолога что-то вразумительно выразить. В 25 лет человеку, для наркомана со стажем (не говорю в данном случае), гистологическая картина органов может быть образчиком для кунсткамеры. Есть катамнестические данные, поделитесь.

Link to comment
Share on other sites

cудя по обмену мнениями и аргументами всетаки будет верным "острое комбинированное отравление препаратами (все обнаруженные) и этанолом". В прениях не нашел достойной внимания альтернативы. Вчара ознакомился с авторефератом "СМЭ итоксикации опиатами" Шигеева, консультатнт Жаров В.В. Так, следуея их выводам, хоронить от отравления опиатами вообще недопостимо если в крови их нет (а только в моче) или следовые количества, хотя в этой работе только выше и в ссылке предоставленной qwer (отдельное спасбо) четко говрится о том, что алкалоиды в крове держатся десятки минут и далее распределяются по органам и т.д. Как они это объясняют? :)/>

Link to comment
Share on other sites

Тогда что же это? -По секрету сообщаю - мужчина, 25 лет.

Это очень похоже на алкогольную кардиомиопатию. Там наверняка еще и диффузный жировой гепатоз был.

Link to comment
Share on other sites

ramzes, убедительных данных за острое отравление нет (действительно тема не совсем открыта для доступа общественности). На вопрос, от чего непосредственно отрок представился, в свете данных, ответить тяжко буде.

Link to comment
Share on other sites

Это очень похоже на алкогольную кардиомиопатию. Там наверняка еще и диффузный жировой гепатоз был.

Совершенно в дырочку, ибо продолжение -

Хронический персистирующий гепатит, перипортальныйфиброз печени, диссеминированная крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов...

dospan - зачОт!

 

Так в чем принципиальная разница по сердцам в обсуждаемом случае по наркоте и дополнительно представленным описанием ТКМП?

Особенно, если я добавлю, что хим.анализ дал 4,7 ‰ в крови и 5,7 ‰ в моче?

Link to comment
Share on other sites

Дык 4,7%о, в 25 лет хватит, да и в любом возрасте, гистология важна ли в подобном случае.

Link to comment
Share on other sites

гистология важна ли в подобном случае.

А как же иначе?

 

Около 20 лет назад, я задал СМЭ-корифеям тот же вопрос и получил сентенцию, что ставить диагноз "Отравление этанолом" без гистологии недопустимо!

 

Вся эта полемика затеяна мной для того, чтобы попытаться разобраться в следующих вопросах:

 

1. Эксперт, проводивший аутопсию, вправе трактовать гистологическое исследование так, как только он считает нужным и не обязан менять диагноз из-за нессответствия изложенной мИкрокартиной и увиденной мАкрокартиной?

 

2. Тот же эксперт, получив данные химического исследования с абсолютным результатом, должен менять диагноз в соответстви с полученными данными?

Link to comment
Share on other sites

Полемика особо вроде не затевалась, танатолог применит гистологию в пользу подтверждения своего диагноза или в опровержение, кто же из коллег трактовать гистологию на свой лад осмелиться (подвох со стороны ТМВ?) Этанол запредельный в крови, чем не самостоятельная причина смерти? Корифеи за 20 лет вероятно мнение поменяли...

Link to comment
Share on other sites

Чем же это уважаемый LEX связывает наркоманию (видимо как социальное явление) с фактом обнаружения у конкретного персонажа наркотиков в крови? Чем Вы убедите заинтересованных лиц в том, что было отравление? Следовыми количествами, или 1,4%о алкоголя в крови? У каждого 2-го подобная картина гистологии миокарда - это у сотрудников дрянного ликеро-водочного завода в глуши будет такое, ему же 40 лет тока.
ну как чем? Количество передозников - чуть ли не единственный объективный показатель распространения наркомании, все данные наркодиспансеров и соц. опросов разных по достоверности и близко не стояли...факт употребления нескольких (морфин ,кодеи , фенобарбитал) препаратов да плюс алкоголь сверху, хоть и небольшой- ИМХО, все же более обоснованная причина смерти чем КМП в данном случае ...А что такого необычного и специфического вы увидели в описанной гистологии?- ну не очаги же ишемии, наверное? если не трудно- поясните, повторяю, я не гистолог, могу и ошибаться .....:)/>
Около 20 лет назад, я задал СМЭ-корифеям тот же вопрос и получил сентенцию, что ставить диагноз "Отравление этанолом" без гистологии недопустимо!
Корифеи за 20 лет вероятно мнение поменяли...
они его не поменяли. они его ввели в 161 приказ :)/>
Link to comment
Share on other sites

они его не поменяли. они его ввели в 161 приказ :)/>

+ стопицот! :)/>

delt1

Link to comment
Share on other sites

Около 20 лет назад, я задал СМЭ-корифеям тот же вопрос и получил сентенцию, что ставить диагноз "Отравление этанолом" без гистологии недопустимо!

 

ТМВ! Ну мы же все тут уже взрослые мальчики. Ну зачем повторять откровенные глупости, сказанные с целью воспитательной?

 

Почему после токсикологии диагноз надо менять, а после гистологии нет?

Строго говоря это не всегда так, но мысль вообще-то понятна. Это из-за того, что гистология не есть самостоятельная особая наука и особый метод. Это же всё та же танатология, только с прищуром. Можно печень с расстояния в два метра рассматривать и диагнозы ставить, а можно и под лупой на неё же глянуть или на неё же, но в микроскоп. Сути не меняет. Жировой гепатоз или там цирроз, как был, так и останется.

 

Токсикология это нечто совсем другое и морфологии не подвластное. Ну не даёт часто яд никакой морфологии. Поэтому приходится диагноз менять если токсикология соответсвующая приходит. Так что не вижу я никакого противоречия. Ставить диагноз отравления без токсикологии сегодня(!) практически нельзя. Можно придумать некие исключения. Сам недавно такой случай поимел, но это не правило, а всё же исключение из него.

 

Поэтому я токсикологии жду, надеюсь и боюсь, так как она всю экспертизу с головы на ноги поставить может или наоборот, а вот гистологии - нет. Потому что сам смотрю и знаю откуда там всё взяться может. Хотя бывают конечно неожиданности, да не слабые, но вообще-то редко. Если вы глазом внимательно(!) органы просмотрели, то всю гистологию уже на 90% предсказать можете. Отсюда, какие изменения диагноза после гистологии?

 

Призываю всех смотреть гистологию самим, ну если условия позволяют. Отрезвляет :)/>

Link to comment
Share on other sites

Чего то пост в сети затерялся. Не увидел. Цензоры? (отвлеченно) Где тружусь на почве танатологии, экспресс анализа на этолол не имеем. Сменить диагноз после химии не зазорно вовсе. Множество товарищей ходит по городу нося в себе и промилле спирта и наркопрепараты в разных содержаниях. Из них в подъездах находят не всех. Списывать на передозы, якобы скрывая статистику наркоманов, не корректно будет.

Link to comment
Share on other sites

Мне интересна не статистика и её достоверность. Мне интересно от чего человек умер? Есть макрокартина, результаты химии (то что меня и озадачило :)/> ), есть гистология. В совокупности все это склоняет к отравлению. На кардиомиопатию сердце не тянет ни макро, ни микрокартиной. Изменения острые, больше характерные для кардиотоксического эффекта какого-либо агента. А то что множество товарищей ходят, согласен, так не меньше товарищей и уже лежат - с этим тоже не поспоришь. Это все сугубо индивидуально.

Link to comment
Share on other sites

Уважаемый ramzes, ежели Ваши доводы удовлетворят всех - родственников, следователей, наркобаронов(шутка), в обоснованности причины смерти при небольшом промилле спирта и следовых количествах нарковеществ, как отравление ими, то хорошо. Возможно наши школы гистологов-отцов разнятся в деталях.

Link to comment
Share on other sites

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.



  • Новые сообщения

    • ТМВ
      У хорошего адвоката не только папа-смэ должен быть, но и мама-судья. В моей бывшей деревне был такой адвокат. Супер-гений ! Все дела выигрывал, как тот самый "Адвокат Дъявола". К такому адвокату никогда не зарастет народная тропа (во всяком случае - до отставки мамы-папы), несмотря на запредельные гонорары. Если за предварительный гешефт - то умница.    А вообще, касаемо сабжа, при изложенных обстоятельствах - интеллект бессилен, полагаю.
    • LEX
      Вообще не понимаю споров в таких ситуациях - затребовать (ну, лучше и самому глянуть, конечно) от рентгенологов, как положено - какие конкретно кости сломаны, а не анатомические регионы. Входят те кости в перечисленное законотворителями -    держи  тяжкий, не входят - не держи .   Конечно, это теория, а на практике разные выверты возможны, но "не знаешь как поступить - поступай по закону" аксиома же, не? 
    • Armida
      Вы не поверите! Повторку назначили в мое бюро, эксперт выставила тяжкий. Адвокат убедил судью допросить этого эксперта. Она в суде сказала,что ошиблась. Назначили повторную комиссионку в ЭТО же бюро!!! У суда денег нет оплачивать смэ в других бюро! А у адвоката,который все это мутит, папа смэ в нашем бюро хренову тучу лет, причём такой смэ, у которого на слизистых могут быть ссадины, СГМ без симптоматики только по диагнозу, повреждения по п.9 не расцениваются, а квалифицируются... Ну так принято!
    • ТМВ
      Слава адвокатам ! Хоть что-то сделали вместо банального кидалова клиентов.  Повторка, надо полагать, проводилась другим экспертом, а может даже в ОЛЭ. Тогда какого хрена переживать и чего-то исправлять ? У судьи в деле отныне два закла - Тяжкое и Не очень. Вот пусть Честная Ихнь и поломает свое нутрянное убеждение. Х-пердов между собой заставит сражаться.  Экое поле для гешефтмахерства ! Завидки берут.. 
    • АНТ
      Консультанты, особенно внештатные, не несут ответственности за свои описания от слова "совсем", поэтому лепят без зазрения совести "фронтальные пластины", "несвежие ожоги", "подозрения на трещины" и прочую неизвестную медицине терминологию. А подпись свою под экспертизой поставили Вы, а не консультанты с комментаторами. На будущее - все сомнительные случаи на комиссионку по п. 27. Когда консультант включен в состав экспертной комиссии - он будет осторожнее в описаниях и формулировках...
×
×
  • Create New...