Шок, критерии диагностики

[Konst&INN]

Статья интересная. https://www.forens-med.ru/book.php?id=360 Но почему нет гистологического подтверждения по количественным критериям, скажем по Вазиной?

 

Перечисленные макро- и микроскопические признаки являются неспецифичными, что затрудняет диагностику травматического шока при аутопсии.

Как дополнительный метод диагностики И.Р. Вазина [1987] предлагает исследование ткани легких и выделяет шесть признаков, часть из которых наблюдаются в норме и поэтому подвергаются количественной оценке.

Альвеолярный отек легких, который может быть очаговым или распространенным, характеризуется появлением транссудата в респираторной части легких (в просвете альвеол). Этот признак в норме не наблюдается и количественно не оценивается.

«Сладжи», тромбы - обнаруживаются в сосудах микроциркуляторного русла, могут быть как изолированными, так и в сочетании. Их наличие также не требует количественной оценки.

Жировая эмболия - наличие свободных капель жира в сосудистом русле, количественной оценке не подлежит.

Относительное увеличение количества лейкоцитов в кровеносном русле. Соотношение количества лейкоцитов и эритроцитов в периферической крови составляет 1 : 1000. Поэтому при микроскопическом исследовании ткани легкого в норме возможно обнаружение единичных лейкоцитов в поле зрения, а обнаружение в поле зрения не менее 8-10 лейкоцитов свидетельствует о лейкоцитозе.

Мегакариоцитоз. В норме мегакариоциты в сосудах легких

либо отсутствуют, либо обнаруживается одна клетка в 29 ± 2 полях зрения. Если одна клетка встречается не реже чем в 5-6 полях зрения, признак считается положительным.

Альвеолярные макрофаги в норме располагаются пристеночно или в стенках альвеол, в просвете же не обнаруживаются или их находят в виде единичных клеток. Наличие этих клеток в просвете альвеол в большинстве полей зрения расценивается как положительный признак.

Автор отмечает, что наличие каждого из этих признаков берется за единицу, отсутствие - ноль. При подсчете этих признаков в каждом конкретном случае может получиться определенная комбинация единиц и нулей. Для каждого варианта комбинации подсчитаны коэффициенты для подтверждения диагноза шока (см. Приложение). Если коэффициент находится в пределах

0.5-1.0, он подтверждает диагноз шока. При значенипх 0.3-0.5 - диагноз сомнителен; менее 0.3 - шок не диагностируется.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ

Морфологическая диагностика шока основывается на гистологическом исследовании легких, для чего при аутопсии в обычном порядке производят забор кусочков легочной ткани, в том числе из периферических отделов легких. Материал фиксируют в 10%-м растворе формалина. Приготовленные срезы окрашивают гемотоксилин-эозином и суданом (для выявления жировых эмболов). При микроскопическом исследовании определяется наличие (или отсутствие) шести признаков: альвеолярного отека, сладжей и(или) тромбов, жировых эмболов, лейкоцитоза и мегакариоцитоза в сосудах легких, макрофагов в альвеолах.

Длх определения коэффициента шока по представленной ниже таблице необходимо расположить эти признаки в том порядке, как указано выше, обозначив положительный признак единицей (1), отрицательный - нулем (0). В каждом случае образуется определенная комбинация из единиц и нулей. Эту конкретную комбинацию отыскивают в указанной таблице (в столбике - набор). В расположенном рядом столбике определяют соответствующее цифровое значение коэффициента шока (К). Если коэффициент находится в пределах от 0.5 до 1.0, то это свидетельствует о наличии шока. При значении коэффициента от 0.3 до 0.5 - диагноз шока сомнителен. При значении менее 0.3 диагностируется отсутствие шока (на основе проведенной проверки И.Р. Вазиной [1987] получена точность диагностики в 95.4 % случаев).

Пример расчета. При микроскопии определено: наличие отека легких (1), сладжи (1), жировые эмболы (1), лейкоцитоз в сосудах (1), отсутствие мегакариоцитоза (0) и макрофагов в альвеолах (0). Таким образом, цифровой набор имеет следующий вид: 111100. Найдя этy комбинацию цифр в таблице (первый столбик, четвертая строка сверху), во втором столбике, на той же строке, находим числовое значение коэффициента шoкa, равное 0.92984. Это позволяет диагностировать шок.

 

Коэффициент шока (К) для всех возможных комбинаций

наборов из 6 признаков [по Вазиной И.Р., 1987]

 

набор К набор К

111111 0,99937 011111 0,99378

111110 0,99833 011110 0,98072

111101 0,97634 011101 0,80738

111100 0,92984 011100 0,57168

111011 0,97929 011011 0,82646

111010 0,93772 011010 0,60264

111001 0,55386 011001 0,11136

111000 0,28316 011000 0,03826

110111 0,99772 010111 0,97782

110110 0,99288 010110 0,93331

110101 0,91991 010101 0,53633

110100 0,78528 010100 0,26918

110011 0,92882 010011 0,56738

110010 0,80602 010010 0,29502

110001 0,25503 010001 0,03333

110000 0,09829 010000 0,01086

101111 0,98979 001111 0,90710

101110 0,96862 001110 0,75664

101101 0,71779 001101 0,20392

101100 0,44748 001100 0,07544

101011 0,74291 001011 0,22543

101010 0,47921 001010 0,08481

101001 0,07047 001001 0,00738

101000 0,02337 001000 0,00243

100111 0,96397 000111 0,72933

100110 0,89495 000110 0,46178

100101 0,41242 000101 0,08602

100100 0,18257 000100 0,02201

100011 0,44356 000011 0,07434

100010 0,20230 000010 0,02494

100001 0,02049 000001 0,00210

100000 0,00652 000000 0,00057

[Boroda]

Мне конспект очень понравился!

 

Шок судебные медики и любят и не любят одновременно.

 

Что плохо при находке шока для судебного медика?

Любой труп уже по определению должен признаки шока иметь. Раз сердце не сокращается, то и шок налицо. Поэтому найти признаки шока на любом трупе не сложно. Опять же морфологические признаки шока (микротромбы, отёки, диапедезные кровоизлияния) не специфические и могут и без шока наблюдаться. Опять же шок не обязан к смерти вести и поэтому сам по себе выдаваться за причину смерти конечно может, но и как любой синдром, сам по себе вообще-то мало для этого пригоден. Шок может быть иногда отнесён уже к признакам агонии или просто процесса умирания.

Т. е. признаки шок на трупе это нормально, а поэтому ничего толкового от признаков шока ожидать не приходится.

 

Что хорошего в находке шока для судебного медика?

При отсутствии чего-то конкретного в смысле причины смерти может таковую заменять сам по себе. Доказать шок легко, имеется ввиду следственным органам. А оппоненты никогда не станут с таким диагнозом спорить.

Т.е. когда у вас находок маловато, то можно признаки шока выпятить и так причину смерти с чистой совестью обосновать.

 

Сам регулярно пользуюсь, собственно, только геморрагическим шоком и кардиогенным. Остальное как-то не попадается или просто лень новые формулировки придумывать? :wink:

[Andrey]

Двоякое у меня отношение к таким критериям. С одной стороны интересно. С другой, есть сомнение в доказательной ценности признаков.

• отек легких
  
• сладжи
  
• жировые эмболы
  
• лейкоцитоз в сосудах
  
• мегакариоцитоз
  
• макрофаги в альвеолах
  

Допустим, что травму получил человек с анемией и воспалительным процессом где-нить в полости рта, заметить который при обычном вскрытии сложновато, находящийся в состоянии сильной алкогольной интоксикации.

Как доказать, что большая часть этих признаков обусловлена шоком, а не предшествовавшей патологией?

[Konst&INN]

Как доказать, что большая часть этих признаков обусловлена шоком, а не предшествовавшей патологией?

Тем не менее, Andrey. Кроме того

Как дополнительный метод диагностики И.Р. Вазина [1987] предлагает исследование ткани легких и выделяет шесть признаков, часть из которых наблюдаются в норме и поэтому подвергаются количественной оценке

Это все же лучше, чем самостоятельно натягивать на любой процесс шок в виде неспецифических признаков.

[Andrey]

Это все же лучше, чем самостоятельно натягивать на любой процесс шок в виде неспецифических признаков

 

А не надо натягивать шок. Зачем он вам? Тем более какой-то там "травматический".

Я это к чему. Напишите мне кто-нить, в каких конкретно ситуациях вам нужно диагностировать такой шок?

 

Есть труп человека, умершего после хорошей травмы и от нее. Какое еще доказательство вам нужно? Есть сомнения, что был шок?

 

Допустим, смерть в больнице, спустя какое-то время после травмы и при наличии пневмонии. Сумеете ли вы, используя эти критерии доказать, что смерть последовала от шока, а не от пневмонии? Нет, не сумеете.

 

Шок - клинико-анатомическое понятие. Если у вас нет достаточного объема клинических данных, о шоке в диагнозе стоит забыть. Вы можете сколько угодно допускать наличие шока, обсуждать его с коллегами и клиницистами, мудрым тоном пояснять что-то студентам... Но доказухи у вас нет. Самое главное состоит в том, что она вам и не нужна. В 99% случаев можно вообще опускать такое понятие как "шок" и не выглядеть глупо.

Разумеется возможны варианты, но в большинстве это так.

[Konst&INN]

Все это здорово, но конкретные случаи затрудняют принятие такой позиции. Конкретный пример. Сын в присуствиии матери избивает бомжа. Потом выволакивает его из комнаты общежития, бросает на лестничой колетке. Мать покрывает сына. Сын и бомж пьяные. Причем в лоскуты. Как понятно, обстоятельств нет. У бомжа на секции множественные переломы ребер, перелом нижней челюсти, множественные раны на голове, кровоподтек во все лицо. По гистологическим данным шока нет (!), давность образования повреждений ото нескольких минут до 1/2 часа до смерти.

Какие клинические данные использовать? Или говорить, что бомж умер от "ХЗ-ет его как назвать"? А написать, что комплекс таких повреждений обычно сопровождается шоком - ничего не сказать. Возникает главный вопрос - "А привел ли он к смерти?". Ответ "ХЗ".

Есть сомнения, что был шок?

Всегда есть.

[Andrey]

Ок. И вы хотите в такой ситуации подсчитать единицы и нули и гордо поставить диагноз шок!

На суде вас спросят, чем вы докажете, что наличие отека легких, лейкоцитоз в сосудах, мегакариоцитоз и макрофаги в альвеолах обусловлены данной травмой, а не имели место до того?

Докажите.

Не имея ни клинической картины, ни лабораторных данных, как вы докажете, что смерть последовала от шока, а, допустим, не от дыхательной недостаточности, обусловленной нарушением каркасности грудной клетки?

При высоких цифрах алкоголя, как вы исключите смерть от пережора, в условиях посттравматического состояния?

[Konst&INN]

Andrey, еще раз

Andrey писал(а):Есть сомнения, что был шок?

 

Всегда есть.

И еще

Как дополнительный метод диагностики

Было бы все простно, то не было бы столько работ по этой теме. Это как в клинике есть диагнозы "Нейро-циркуляторная дистония" и "Эссенциальная гипертензия".

[Andrey]

Konst&INN! Я извиняюсь конечно, но плоховато понимаю, когда мне отвечают слишком кратко.

 

К-во работ по теме не означает ее сложности или простоты. По пневмониям работ не меньше, чем по шоку.

 

Мой тезис. Доказательность данного метода никакая. Сам по себе подход интересен, а практическая ценность... увы.

[Konst&INN]

Andrey, извини, не умею много говорить... Согласен, доказательность метода низкая, как и остальные перечисленные в статье на сайте методики. Все нужно оценивать в комплексе :wink:

[Andrey]

Come on Konst&INN! Чего извиняться то. Я понимаю, если бы ты автор этого метода был и мы тут на тебя насели. Если есть метод, то почему бы о нем не написать. Это как раз правильно. Так и надо делать.

 

А какие в статье слабые методики? Я наверное пропустил. Надо их тоже на чистую воду вывести :)/>

Статья для того и выложена, чтобы не просто читать ее, но критиковать.

 

Что касается шока, то я уже писал выше - нет полного объема клинических и морфологических данных, нет диагностики. Единственный метод установления шока после смерти - анализ всех данных. И, увы, синтез, что делает диагноз "шок" в этих случаях малоценным.

 

Мне вообще странно обсуждать шок и не упомянуть, скажем, почки.

 

Есть варианты, когда выставить шок достаточно просто. Например, кровопотеря. Но опять таки зачем он нужен при острой и массивной К.?

[Konst&INN]

А какие в статье слабые методики?

Опять же все в общем.

отек легких  

сладжи  

жировые эмболы  

лейкоцитоз в сосудах  

мегакариоцитоз

макрофаги в альвеолах

В статье на сайте то же самое, но у Вазиной дополнительно количественная оценка.

В статье на сайте нет ничего о жировой эмболии, хотя это один из пусковых моментов травматического шока. Именно она запускает ДВС синдром.

[Andrey]

Насколько я понял, в статье вообще нет никаких методик. Есть просто описание данного явления в общем виде с уклоном в морфологию и одна из попыток хоть как-то искусственно классифицировать явление.

 

У Вазиной - конкретная методика с конкретными рекомендациями, что совсем иначе. Это, согласитесь две большие разницы.

 

Кстати надо посмотреть. В англоязычной литературе есть много таких методик. Надо будет порыться и тоже выложить и проверить на ценность.

 

Если честно, то я неуверен в правомочности термина "травматический шок". Скорее всего это какое-то собирательное понятие.

 

Именно она запускает ДВС синдром

Я бы был осторожнее в терминах. Большой беды нет, поскольку это чисто внутренние рассуждения, никакой практической ценности не имеющие. ДВС это неподъемная тема. Запустить ДВС может все, что угодно, поскольку это универсальная реакция организма.

[vulture]

Мне статья не понравилась. ИМХО слишком много натяжек и попытогк придать неспецифическим признакам "специфическое " значение.

Шок - клинико-анатомическое понятие. Если у вас нет достаточного объема клинических данных, о шоке в диагнозе стоит забыть. Вы можете сколько угодно допускать наличие шока, обсуждать его с коллегами и клиницистами, мудрым тоном пояснять что-то студентам... Но доказухи у вас нет.

Вот основной подход к разработке темы шока! Т.е. имеется ввиду, что если труп поступает не из больницы, говорить о шоке поводов просто НЕ МОЖЕТ БЫТЬ!

Это первое.

Второе. По сути присведенных выдержек из статьи есть целый ряд замечаний. ЖЗировые эмболы вполне подвергаются количественной оценке. На эту тему еще на ФСМ много писали.

Альвеолярные макрофаги - обычное явление в альвеолах.

Критерии лейкоцитоза в преведенной статье вызывают мягко говоря сомнение, т.к. "8-10 лейкоцитов" НЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О ЛЕЙКОЦИТОЗЕ!

Короче, Konst&INN, рекомендую работу этого аффтара просто забыть и больше им не козырять. Фигня ИМХО!

[Boroda]

Ну так же нельзя! Konst&INN классный реферат написал и лит. источники привёл. Вы на него напали, так как будто его фамилия Вазина :D

 

Естественно, что автор реферата автоматически идентифицируется с точкой зрения цитируемых авторов иначе бы он их и не цитировал. Но реферат вышел таким потому, что проблема доказательства шока на трупе не очень актуальна для практики, но в разговорах со студентами очень даже :D .

 

Я воздержался от критики гистологической оценки ввиду явной слабости всего подхода. Ну такие "детские методики" обсуждать не серьёзно. С другой стороны если бы меня заставили такую методику разработать, то я бы наверное тоже самое, что Вазина сделала тоже бы выродил. Только иммунгистохомию ёщё надо добавить. На сегодня масса других иммуно-гистохимических окрасок есть на все рецепторы и все клетки. Да десятки накопать можно. Литературы на эту тему на английском языке немало. Но выход у всех в практику - пшик.

 

Но мне лично реферат нравится, так как состояние проблемы на сегодняшний день в России отражает. Т.е. слаб не реферат, а слаба практическая составляющая современного суд. мед. подхода к оценке шока.

 

Поэтому я настойчиво предлагаю уважаемому Константину и дальше радовать нас подобными рефератами.

[Andrey]

Я тоже "за". В сущности Konst&INN сам зачем-то бросился защищать эту методику. Но мои нападки, надеюсь понятно, не против Konst&INN, а против методики.

[Konst&INN]

Эх, ребята... Я уже пять лет жду, когда у нас в бюро появится окраска на фибрин, а вы... Доказательная диагностика шока!... Кстати, а чем вы обосновываете шок по морфологии?

[Andrey]

Кстати, а чем вы обосновываете шок по морфологии?

Не обосновывается шок только морфологически. Шок - процесс, имеющий протяженность во времени.

Для простоты представим, что это совокупность обычных общебиологических, частью компенсаторно-приспособительных, процессов, отражающих состояние микроциркуляторного русла и его влияние на организм в целом ((с) Andrey, 2007).

Морфолог не видит процесс. Он лишь может предполагать этот процесс по тому, что этот процесс наделал.

Вы идете по песчанному пляжу. Море где-то в сотне метров от вас. Но вы видите, что вокруг остатки водорослей, ракушки, дохлые крабы и характерный вид песка. Отсюда вы делаете вывод, что в прилив тут будет вода. Но самой воды вы не видите. Вы лишь предполагаете по ряду косвенных признаков. Но что вы предполагаете? А лишь только то, что тут была вода.

Но, внимание, вы не можете оценить ни прозрачность этой воды, ни ее соленость, ни цвет, ни температуру. Только лишь факт, что вода тут была.

Так же и шок. Вы можете его предполагать, в типичных случаях с большой уверенностью, но не более. А оперировать можете теми последствиями, косвенными признаками, что шок наделал (ракушками, водорослями, дохлыми крабами и т.д.). Задача собрать все это в кучу.

 

И не особо поможет вам окраска на фибрин. Вещь несомненно хорошая, но капризная, требующая нормальных и заботливых рук. А так ничего сложного.

[Konst&INN]

Вы идете по песчанному пляжу. Море где-то в сотне метров от вас. Но вы видите, что вокруг остатки водорослей, ракушки, дохлые крабы и характерный вид песка.

БЛин, в отпуск охота!...

И не особо поможет вам окраска на фибрин.

Я вообще о финансировании... Много чего можно с этой окраской делать... Да много чего еще надо для СМЭ.

[qwer]

Не могу объяснить себе этот феномен.

Уверен, что большинство присутствующих здесь коллег, способны по первому взгляду, с высокой степенью вероятности, диагностировать на трупе отравлениме этиловым алкоголем, отравление СО и т.п. Как впрочем и шок.

Когда же начнешь разбирать все это "по косточкам" - сплошные сомнения.

В чем тут дело?

[Boroda]

наверное в том дело, что действительно диагноз "с хода" работает процентов на 90. Но вот в каждом десятом случае не срабатывает и вылазит что-то другое. Поэтому в рутинных исследованиях достаточно беглого взгляда и случай решён/отсортирован, а вот в случаях действительно криминальных надо пристальнее вглядываться, а то вероятность пролёта всё же достаточно большая.

 

Так и с шоком. Видно признаки относительно легко и если в общую картину укладывается, то лишние сомнения ни к чему. Но вот если надо по этим шоковым признакам какие-то заключения и выводы делать, то тогда приходится "сушить вёсла". Т.е. признаки шока для меня тоже, что и признаки быстро наступившей смерти.

 

Подходит к обстоятельствам дела - браво! Не подходит - надо забыть. Помойка одним словом :wink:

[Andrey]

В чем тут дело?

В нормальности и опытности эксперта. В начале работает интуиция, базирующася на опыте, знаниях и навыках. При анализе включается критика, заставляющая сомневаться.

 

Это примерно как у ментов. Опытный следак часто прекрасно знает кто злодей и зачем он злодей. А доказухи собрать и в суд его вытащить не может.

[Konst&INN]

Обнаружил у себя уточнение критериев шока по Вазиной.

 

Способ посмертной диагностики ожогового и травматического шока : Методические рекомендации / Вазина И.Р. — 1987.

[Andrey]

Обнаружил у себя уточнение критериев шока по Вазиной.

В сущности все тоже самое.

 

Цитата:

Отек легких может быть очаговым или распространенным, но в любом случае тест считается положительным. Встречается в 89% погибших от шока.

 

А без шока отек легких встречается в 98% умерших. Ну и какой-же это критерий? И что за такой шок, без отека легких, даже очагового (что хоть это такое - очаговый отек легких?)

[Гость dimetros]

...А без шока отек легких встречается в 98% умерших....

Хм... что-то не совсем уловил мысль. О каком "отеке легких у 98% умерших" идет речь ? За данной дискуссией слежу- вот выбираю время, чтобы сесть и возможно более аргументировано написать пост о том почему важно, можно и нужно ставить диагноз различных видов шока (как осложнение и непосредственная причина смерти ) даже на уровне районного отделения с исследованием большинства препаратов, окрашенных гематоксилин-эозином (и только... не от нежелания, а от ограниченных возможностей)... Отек легких- это самостоятельная непосредственная причина смерти (осложнение конкретных состояний), сама по себе к шоку отношения не имеющая. В преимущественно оспариваемой здесь методике речь идет о именно о оценке совокупности признаков, а не одного : (к смерти на 1-ые-2-ые сутки течения шока, ранее о отеке легких как критерии и не упоминается)"... выраженный альвеолярный отек, ателектазы, признаки гнойного бронхита и пневмонии, сладжи и тромбы в сосудах МЦР, выявление капель жира в МЦР, увеличение количества лейкоцитов более 8-10 в поле зрения, мегакариоциты встречаются не реже чем в 5-6 полях зрения, альвеолярные макрофаги в просвете альвеол в большинстве полей зрения..." (изложение методики Вазиной И.Р.(1987г.) см. стр. 120 в Диагностикуме причин смерти при механических повреждениях Новосибирск Наука 2003г.)