Чёрный пищевод (Black Esophagus)

[Edwin]

Уважаемые коллеги!

 

В очередной раз в этом году попался мне случай с эрозивными изменениями на слизистой желудка в области большой кривизны и чёрным окрашиванием слизистой пищевода.

 

 

Не молодой мужчина с алкогольным анамнезом обнаружен в квартире мёртвым. На вскрытии повреждений нет. Трупные пятна скудные. В желудке кофейная гуща. Весь тонкий кишечник с тёмно-коричневым до чёрного содержимым, толстый также. Печень макроскопически с минимальной жировой дистрофией, но не более того, т.е. без особенностей. Вены пищевода без особенностей. Эрозий не видно было, т.е. явно кровотечение не из них было.

 

Токсикологи дали завышенный ацетон и отсутствие алкоголя.

 

Причина смерти: желудочно-кишечное кровотечение.

 

Это состояние принято у нас описывать, как black esophagus. Но что это за зверь такой? Гистологию глянул, а там только некроз и виден. Встречаете вы такие состояния? Отчего это вдруг некроз возникает? Почему и на слизистой желудка также мелкие эрозии были видны? Поделитесь пожалуйста своими соображениями и наблюдениями.

[Deni]

Уважаемые коллеги!

Встречаете вы такие состояния? Отчего это вдруг некроз возникает? Почему и на слизистой желудка также мелкие эрозии были видны? Поделитесь пожалуйста своими соображениями и наблюдениями.

Встречаем время от времени... а едкие яды токсикологи искали? а почки как выглядели? Еще смущает, что при таком некрозе пищевода желудок отделался жалкими кровоизлияниями...

[Edwin]

Alexej!

 

После покупки тобой новой камеры жду от тебят снимков желудка профессиональнее чем мои. Я-то своё наблюдение просто с рук самоё дешовой цирозеркалкой Canon EOS 350 сделал :)/>

 

А уж твоим профи-аппаратом можно так снимать, что желудок должен на экране жить. Я вот наблюдаю, что многие у нас на форуме крутые камеры покупают, а морфологические фотки чего-то профессиональнее от этого не становятся. С чего-бы это? ;)/>

 

delt1

[Edwin]

Почки обычно выглядели. Едких ядов также не нашли.

[Deni]

Почки обычно выглядели. Едких ядов также не нашли.

хм... тогда вопрос поставлю иначе - а сами-то что об этом думаете?

[Alexey]

уже стою в углу на коленях и голова в пепле. теперь мне тот желудок будешь всю жисть припоминать :)/>

 

Edwin можно от тебя подробности этой съёмки - на чём желудок лежал, как так получилось, что мокрых разводов нету и тд.

можно в приват

 

я уже обещал исправиться, не бейте сильно

del 1

[Бабай]

Похоже желудочно-пищеводный рефлюкс вследствии рубцовых изменений желудка.

[for-for]

Диафрагмальная грыжа, несостоятельность кардии. Далее, как Бабай написал. Солянка желудка для пищевода, как уксусная кислота через рот.

Вот только как эту несостоятельность кардии на трупе подтвердить?

[Edwin]

Хроническая несостоятельность кардии приводит к эзофагитису Баррета или к синдрому Баррета (Barrett syndrom). Это мы, естественно, легко гистологически диагностицируем, цилиндрический эпителий...., т.е. перерождение слизистой пищевода на границе с желудком по типу слизистой желудка.

 

Острая несостоятельность кардии никак к такой картине привести не может.

 

Процесс, который мы наблюдаем, явно острый, а не хронический. Во всяком случае на слизистой нет признаков хр. рефлюкса соляной кислоты.

 

Обратите внимание на то, что данный процесс какой-то чуть-ли не системный, так как эрозии были и на слизистой желудка, а нередко подобные эрозии видны одновременно в двенадцатипёрстной кишке.

[Andrey]

Название black esophagus вообще-то не очень, поскольку имеется несколько теорий этиологии и патогенеза этой штуки. Причем они разные, ничем между собою не связанные. Какой смысл объединять их под одним названием.

Определить, что именно имело место, можно только на вскрытии.

 

Если это некротизирующий эзофагит, причиной которого стала ишемия, то как минимум желательно найти эту ишемию.

Если это какая-нить пигментация, то опять таки причины таковой нужны. И т.д.

 

То что видно на снимках сильно напоминает прокрашивание измененной кровью. Некроз? На мелких фотографиях глазом не видно, а гистологии нет. Мож там аутолиз был. Тем более есть указание на какое-то кровотечение. Не ясно, однако, откуда это кровотечение и как связано с пищеводом. Из эрозий желудка? Причина этих эрозий?

[qwer]

Отчего это вдруг некроз возникает? Почему и на слизистой желудка также мелкие эрозии были видны?

Думаешь они проявлени одного состояния, заболевания?

А могет эррозивный гастрит сам по себе (повышенная кислотность), а некроз слизистой пищевода в нижних отделах следствие переживаемости слизистой под воздействием посмертного затекания агрессивного желудочного содержимого и дополнительного прокаршивания кровью?

А чего гистологию не даешь?

[Edwin]

(очень плохо) видны некротические изменения на слизистой с клеточной реакцией.

 

Коллеги! Ну не получаются у меня приличные фотки с микроскопа. Ни хрена не видно. Сильно не бейте... sorry :)/>

[qwer]

Редкая патология с неясным генезом. Поэтому, вот мнение по этому поводу

[Ciacona]

(очень плохо) видны некротические изменения на слизистой с клеточной реакцией.

 

Коллеги! Ну не получаются у меня приличные фотки с микроскопа. Ни хрена не видно. Сильно не бейте... sorry :(/>

 

Странный Вы... По-моему, все нормально видно и фотографии вполне сносные.

[Edwin]

Опять попался случай с черным пищеводом.

БОМЖ 50 лет, алкоголик с жировым гепатозом обнаружен собутыльниками утром мертвым. Токсикология, в том числе и на алкоголь ничего не дала. Накануне вечером, вроде даже и распитий никаких в квартире не было.

На вскрытии никаких повреждений и ничего внятного кроме черного пищевода и эрозий на слизистой желудка.

Острый эзофагиальный некротический синдром (Acute esophageal necrosis syndrome) встречается в клинической медицине редко, но в 32% случаев не смотря на симптоматическое лечение заканчивается смертью больного.

Этиология неизвестна. Обращает на себя внимание, что на слизистой желудка имелись эрозивные кровоизлияния, аля или "псевдо пятна Вишневского". Кстати и их этиология\ неихвестна. Мне представляется, что не случайно они так выглядят. Наверняка есть параллели в патогенезе, которого, однако, мы пока не знаем.

Посмотрите на резкую границу некроза, которая идет точно по границе слизистой между пищеводом и желудком. Т.е. кровоснабжение и строение слизистой имеют к патогенезу какое-то отношение.

У нас в институте принято выставлять чёрный пищевод в причину смерти при отсутствии других конкурирующих причин смерти.

[LEX]

А танатогенез смерти в данном случае? Так понял, у  данного Бомжа смерть была достаточно быстрая? 

[Edwin]

Эрозии на слизистой желудка это признак медленного наступления смерти. Чтобы некроз стал видимым нужны многие и многие часы, лучше сутки.

В клинике люди также не мгновенно уходят. И привозят их туда на разных стадиях процесса, потом лечат упорно. Так что это точно не внезапная смерть. Мне представляется, что смерть подкрадывается тут медленно, наверное на выходе из алкогольной интоксикации. У нас похожие случаи наблюдаются когда поджелудка отказывает и сахар начинает скакать. Так что тут и разбаланс панкреатической функции также какую-то роль играет. Хотя классического острого панкреатита алкоголика я ни разу с такими эрозиями на слизистой желудка не видел.

Мы ни раз уже с коллегами стояли у подобных трупов вместе с нашим шефом и чесали в задумчивости репы. Шеф наш любил ранее статейки во всякие журналы по поводу черного эзофагуса писать и мировую литературу, в принципе он должен знать, но чего-то вразумительного в части патогенеза и ему на ум не приходит.

Мы выстрадали свою местечковую гипотезу, которая невнятна и звучит примерно так:

У любителя алкогольных напитков с подорванным здоровьем наступает очередной алкогольный эксцесс, который декомпенсирует у него функцию поджелудочной железы и приводит к нарушению кислотно-щелочного баланса и сдвигу по показателям глюкозы. На фоне этих нарушений и скорее всего с помощью этанола человек впадает в бессознательное состояние и находится в таковом очень длительное время. Алкоголь химия не находит и это говорит за длительный агональный период. И лежат трупы в том положении в котором их свидетели последний раз видели. Вот в эти многие часы лёжки в коме и формируются эрозии на слизистой желудка и черный пищевод. Если потерпевшего найти в данном состоянии и привезти в больницу, то в 2/3 случаев его можно еще спасти.

[LEX]

4 часа назад, Edwin сказал:

декомпенсирует у него функцию поджелудочной железы и приводит к нарушению кислотно-щелочного баланса и сдвигу по показателям глюкозы.

То есть сие и есть непосредственно причина смерти? А пруф, сиречь доказуха, где? 

[Кузьмич]

Увидя такой пищевод, я бы в первую очередь подумал об отравлении уксусной кислотой

[Edwin]

2 часа назад, LEX сказал:

А пруф, сиречь доказуха, где?

Оооо.. люблю риторические суд.мед. вопросы.

А где таковая при переохлаждении, асфиксии, утоплении и, особо, признанной во всем мире рефлекторной смерти?

Все там же, вестимо... кто от этого хоронит - тот знает где

[Deni]

2 часа назад, Кузьмич сказал:

Увидя такой пищевод, я бы в первую очередь подумал об отравлении уксусной кислотой

Встречал пару тройку раз такой пищевод... Кислоты/щелочи по нулям. Ацетаты не выше фоновых значений... В общем, достоверно не отравить)) 

[ramzes]

Я вот совсем недавно очень похожую картину наблюдал. 

Мужчина, возраст немного за 60. Махровый диабетик, ампутант. Жил один, но периодически родня его навещала. В момент смерти был дома один.

Темп смерти не быстрый, в сердце свертки. ПЖЖ - распространенный фиброз, выраженный церебральный и коронарный атеросклероз, ХСН

Очевидного уксусного или сивушного запаха на секции не было. Жду химию. Если ничего не будет, похороню от "черного пищевода".

Покопался в статьях:

Черный пищевод описан после ОНМК, острых воспалительных процессов органов брюшной полости (холециститы, панкреатиты и пр.), у диабетиков и у многих других. Какой-то четкой связи и закономерности между черным пищеводом и другими патологиями не прослеживается.

Возможно, определенное значение имеет расстройство вегетативной иннервации: спазм пищеводных сосудов, недостаточность кардии и развитие рефлюкс эзофагита.

Т.е. какая-то патология (хоть панкреатит, хоть мезентериальный тромбоз или гипергликемия) запускает патологическую афферентацию на вагус с вот таким феноменом.

Теория, конечно, примитивная, но ИМХО, право на существование имеет.

[LEX]

13 часов назад, Edwin сказал:

асфиксии, утоплении и, особо, признанной во всем мире рефлекторной смерти?

Ну, сие то уже давно отработано и никого не удивляет. А вот если я решусь кого похоронить от

 

15 часов назад, LEX сказал:

кислотно-щелочного баланса и сдвигу по показателям глюкозы.

Меня тут же начальство спросит:"а где объективное обоснование? Анализы и проч.?" 

"Я художник, я так вижу" прокатывает к сожалению, далеко не всегда:(

[Asmodey]

12 часов назад, ramzes сказал:

...Если ничего не будет, похороню от "черного пищевода"...

 

А непосредственная причина? Кровотечение?

[Edwin]

Да проще все.

Железобетонная морфологическая находка это некроз слизистой пищевода.

Тут, в принципе, вы можете проводить полную аналогию с некрозом миокарда.

Нашли некроз миокарда - ура! Инфаркт мышцы имеем и хороним без вопросов. А почему, собственно? Что некроз миокарда всегда к смерти приводит? Да нет конечно. Масса людей по два и три инфаркта миокарда имеет и живет себе спокойненько дальше. Т.е. если начальство хочет до вас докопаться, то и некроз миокарда нифига не 100% причина смерти. С одной стороны. Но вот с другой стороны от инфаркта миокарда можно умереть.

 

Тоже самое с инфарктом слизистой пищевода. Нужно обязательно от него умирать? В 2/3 случаев - нет, ну если человека вовремя привезти в больничку и удачно пролечить. Можно от инфаркта пищевода умереть? Конечно можно. 1/3 не выживает в клинике даже.

 

Отсюда я не очень понимаю очкования. Формально у вас есть видимый простым глазом некроз слизистой пищевода. Ну и чего вам еще надо? Всякие кислотно - щелочные философии нужны для лекции для студентов. Вы же и про инфаркт миокарда много про биохимические показатели философировать можете. Там много чего и куда сдвигается и декомпенсирует. Но морфологи про это не говорят. Им достаточно факт некроза установить.

[Deni]

Установить факт некроза - маловато... Инфаркт или химический ожог, заболевание или травма - вот что нужно разграничить в нашем правовом поле. Ибо следствие и последствия разные.

[Кузьмич]

4 часа назад, Edwin сказал:

Да проще все.

Железобетонная морфологическая находка это некроз слизистой пищевода.

Тут, в принципе, вы можете проводить полную аналогию с некрозом миокарда.

Чот, как-то не нравится мне это "проще". Ихмуется, что аналогия несколько кривовата.  Пищевод кровь не качает и при некрозе слизистой кровообращение не останавливается. А сама слизистая и так периодически самообновляется при жизни и ничего не происходит с человеком. По этой логике, увидя в желудке свежую непрободную язву, надо сразу от нее хоронить. С инфарктом миокарда другая система. Там, либо часть мышцы отключается (если большой и трансмуральный), или нарушение проводящей системы (перегородочный). А с этим пищеводом.. Тоже непонятно. От чего смерть-то наступила?

[Edwin]

7 часов назад, Кузьмич сказал:

Пищевод кровь не качает и при некрозе слизистой кровообращение не останавливается.

С чего ты решил, что при некрозе миокарда всегда кровообращение останавливается

Если бы это было так, то никто не смог бы инфаркт пережить.

Ну а то, что нам непонятно почему смерть при некрозе пищевода наступает, ну дык в этом ничего уникального нет. Мы же не знаем (кроме Парилова конечно ) отчего внезапно дети умирают. Вообще никакой морфологии, вообще никакой концепции и гипотез также толком нет, а мы вскрываем, диагноз ставим и от него хороним. Так что у нас полно причин смерти, которые мы толком не понимаем. Т.е. теории нет, а практика показывает, что так бывает. И раз такая причина смерти, как наприм. старческая дряхлось, есть в МКБ, то мы же тоже такие причины смерти видим в свидетельствах о смерти. И никого это особо не колышит. Это просто вопрос того, что принято в вашем научном обществе и считается полит. корректным, а что нет.

Я думаю, что черный пищевод просто нов и непривычен. Тут надо подождать....

[Кузьмич]

7 часов назад, Edwin сказал:

С чего ты решил, что при некрозе миокарда всегда кровообращение останавливается

Нее. Слово "всегда" это ты придумал Я такого не говорил. Я только сказал, что когда кровообращение останавливается, то наступает смерть. И при инфаркте миокарда мы можем это объяснить. А при черном пищеводе?

7 часов назад, Edwin сказал:

И раз такая причина смерти, как наприм. старческая дряхлось, есть в МКБ, то мы же тоже такие причины смерти видим в свидетельствах о смерти. И никого это особо не колышит.

У нас колышет. И еще как! В комментах к МКБ10 (чисто наших или переводных, не знаю) значится, что смерть от старости относится к группе неуточненных причин смерти (код R), поэтому не может применяться в патологоанатомических и суд.мед диагнозах. Может выставляться клиницистами, но при двух условиях:

1. преклонный возраст

2. отсутствие каких-либо заболеваний.

Второй пункт, как понимаешь, практически фантастика, ибо в преклонном возрасте не может не быть заболеваний. Так что, этот код у нас применяется крайне редко (в моей деревне, ни разу не видел). Думается, он введен в МКБ для стран третьего мира, где диагностика и лечение находятся на крайне низком уровне. Где, лишь бы закопать. А от чего, неважно. Мы же не такие, не?

[Anton]

В 25.02.2021 в 16:51, Edwin сказал:

У нас в институте принято выставлять чёрный пищевод в причину смерти при отсутствии других конкурирующих причин смерти.

И кодировать К22.8? (ICD-10)