Макроскопическая картина пневмонии

[Maxim]

Ув. эксперты!

 

Возник такой вопрос - как на секции дифференцировать различные виды пневмоний по макрокартине легких, основные виды отличий, а также от туберкулеза? В книгах много описано и рассказано, но практический взгляд - это другое.

 

Если есть фотки, было бы вообще классно.

 

 

с уважением!

[АНТ]

В галерее нашей пока что единственное фото абсцедирующей пневмонии

[vulture]

Типичные пневмонии, как они описаны в учебниках по патанатомии, с фазами красного и серого опеченения встречаются все реже. Фиброзно-очаговый туберкулез и туберкуломы совсем другую картину имеют - плотные четко отграниченные очаги серовато-желтоватого цвета , крошащиеся на разрезах. Кроме того туберкулез поражает верхние сегменты легких, тогда как неспецфические пневмонии - нижние. Но все равно обычную пневмонию можно спутать с туберкулезом или раком. Мы уже года три-четыре перестали ставить в св-вах туберкулез без гистологического подтверждения.

[qwer]

Тщательно ощупывай легкие по всем полям. Пневмоничекие очаги плотноватые, бледно-серо-красные, с мелкозернистыми, слегка возвышающимися над плокостью разреза, поверхностями. Из персеченных бронхов в пневмоническом очаге нередко выделяется вязкая жидкость гнойного характера. Утолщенные стенки пересеченных бронхов счлегка выстоят над плоскостью разреза легочной ткани, как пеньки. С поверхностей разрезов пневмонического очага скудно стекает непенистая сероватая мутная жидкости.

Пневмонические очаги в разных фазах "спелости " создают пеструю окраску легочной ткани, тогда бледно-серо-красные очаги чередуются с темно-серо-красными, желтовато-красными.

 

Из жизненных наблюдений практика:

Классическая крупозная пневмония в стадиях красного и серого опеченения встречаются чрезвычайно редко и являются исключительно инфекционного генеза.

Очаговые пневмонии (бронхопневмонии), с выраженным ге моррагическим компонентом чаще всего бывают вирусного генеза. Всегда сопровождаются выраженными трахеобронхитами.

Пневмонические очаги с выраженными буллезными субплевральными образованиями бывают чаще всего стафилоккокового генеза.

Бронхопневмонии в обеих легких у тяжелых больных, больных на ИВЛ (особенно в мозговй коме в т.ч. и алкоголической), которые когда-то называли гипостатическими или "мозговыми" пневмониями и считали их облигатными осложнениями тяжелых ЧМТ, являются аспирационными. Чаще очагово-сливные, нередко - тотальные.

В действительности же (как показали работы реаниматологов ин-та Склифисофского) они аспирационные и являются показателями недостатков в профилактировании и уходе за такими больными. Работы показали, что за сутки в ротовой полости больного образуется около 3 литров слюны, которая там же и инфицируется. Если часть инфицированной слюны попадает в трахею и стекает в задние отделы легких - жди пневмонии уже в течение нескольких часов. Но прокурорам знать это не обязательно, а с докторами нужно серьезно поговорить на тему ухода за больными!

Очаги пневмонии расположенные поверхностно, вблизи травматических повреждений каркаса или стеннок грудной клетки или в непосредственной близости от крупноочаговых сублевральных кровоизлияний или разрывов легочной ткани являются травматическими. На отдалении от травматического очага тоже можно находить пневмонические локусы, но тогда их травматическое происхождение вызывает сомнение.

Ожоговые пневмонии (термическое поражение дыхательных путей0 всегда начинаются с брониального дерева, чаще имеют центральную локализаци (прикорневые).

У детей пневмонии развиваются очень быстро, буквально в считанные часы от начала заболевания.

 

Здесь написано много полезного о пневмониях

[Andrey]

Дополню.

Слово "пневмония", как в диагнозе, так и на слуху непременно должна иметь прилагательное. Без прилагательного, особенно в диагнозе, - это глупейшая непростительная ошибка. Самое простое это делить пневмонии по объему поражения или величине очагов. Отсюда прилагательные: мелкоочаговая, очагово-сливная, крупноочаговая, долевая.

Остальные прилагательные стоит употреблять осторожнее, предварительно удостоверившись в их истинности. Например: аспирационная, застойная, крупозная.

 

Свежие пневмонические очаги, как было справедливо отмечено выше, плотные (отек), серые (отек, относительно мало крови и много лейкоцитов), мелкозернистые. Мелкозернистость - слово неудачное, поскольку не дает представления. Это очень мелкая зернистость, практически невидимая глазом, но создающая впечатление шероховатости, а не гладкости. Примерно как мелкий песок. Возникает в основном вследствие свернувшегося фибрина.

 

Границы очагов стоят того, чтобы их внимательно рассмотреть. Главное, что надо при этом увидеть, это отсутствие какой-либо капсулы. Собсно граница, понятие субъективное. кто-то видит их четкими, кто-то нет, но в любом случае это просто переход очага в легочную ткань. Последняя вокруг очагов может быть чуть темнее за счет кровоснабжения и ателектаза. Но капсулы (!) т.е. чего-либо сероватого в виде каймы там никогда не будет (при свежей, понятно, пневмонии).

 

Долевая пневмония с плевритом как правило называется крупозной. Академичности ради стоит осторожнее с этим названием. Не всякая долевая плевропневмония крупозная. Но можно на это смело забить.

 

В случае если есть капсула вокруг очагов стоит задуматься и начать ломать голову. В этом случае ищем казеоз. Эта фигня классически напоминает творог, слегка окрашенный желтой акварельной краской. Именно "творожистость" первый и главный признак, указывающий на тубик. Иногда, как выше, про казеоз говорят "крошащийся". Допустимо, но крошатся сухие и относительно твердые субстанции, а казеоз может быть и жидковатым как... творог.

 

Отступление.

Вообще у меня давно уже вызывает подозрение это "крошащиеся" по отношению к казеозу. Я боюсь, что это плохое прочтение старых книг. В таких (нэ помню авторов) я находил термин "крошковатые", что как раз офигительно подходит к нормальному и уважающему себя свежему казеозу. Но спорить не буду, может быть и "крошащийся".

 

Капсула может быть и при длительнорй абсцедирующей пневмонии. Но внутри будет гной. Гной практически никогда не бывает "творожистым". Иногда, впрочем, очень старый, давно организующийся гной... но тут будут и история и гистология непременно поможет (в очень редких случаях гиста реально помогает).

 

Но все равно обычную пневмонию можно спутать с туберкулезом или раком.

В первые пару дней работы, я бы приписал. Развесистый тубик это как правило история. Всегда будут старые очаги в верхушках, измененные бронхопульмональные лимфоузлы и прочие находки. Рак :)/> это уж совсем торопиться надо. А метастазы, а "плюс ткань"?

 

Из всего этого куча исключений, но при любых сомнениях надо просто копнуть глубже и как минимум сфотографировать (все запомните это!) и выложить где-нить.

 

В патанатомии склифа был сделан настоящий (на реально огромном материале, а не 50 наблюдениях) диссер по пневмониям. Автор, человек дотошный и въедливый, грозился, что может по внешнему виду пневмонии определить возбудителя. Иногда у него это получалось. Но иногда - нет. Делаем выводы ибо редкий судебник может заточить свой глаз до такой степени. На всякий случай поясню, что 99,99% современных СМЭ этого сделать не могут, поскольку не смотрят гистологию.

[Edwin]

Всё уже сказано, поэтому только фото.

Случай помню смутно, пациент с шунтом и многолетним диализом вскрыл шунт и умер от обильной кровопотери.

Но на вскрытии в нижней доле правого лёгкого был виден очаг ательэктаза, в артерии был ещё виден тромб, а в ткани лёгкого были видны сероватые очаги бронхопневмонии. Остальные отделы лёгких были обычными. Картина не классическая, но встречается нечто подобное чаще, чем классика. На фото, кажется мне во всяком случае, достаточно хорошо видны эти серые воспалительные очаги на границе с полнокровной тканью.

 

Следующий случай также не классика, но поучительно.

Женщине во время гинекологического вмешательства перфорировали сигмовидную кишку. Сразу не заметили. Развился перитонит. Её прооперировали и сделали анус претер натуралис. Не смотря на интенсивную терапию очень адипозная потерпевшая умерла от разлитого перитонита и начинающегося сепсиса. На вскрытии (кажется?) в верхней доле левого лёгкого была видна начинающаяся долевая пневмония.

[Edwin]

80 летний кахексичный (43 кг) мужчина был обнаружен дома мёртвым.

На вскрытии туберкулёз лёгкого.

[Alexey]

из сегодняшнего - нижнедолевая сливная фибринозно-гнойная пневмония

 

 

 

Изменено 14 сентября, 2009 пользователем Alexey

[for-for]

К вопросу об опухолях. Если заподозрил рак легких, не поленись, посмотри прямую кишку и чуть повыше. Сразу будет ясно метастаз это или первичная опухоль.

[Maxim]

Спасибо огроменнное! Супер! лучше объяснений не придумаешь!

[Dr_Bob]

Andrey, Alexey, Edwin - однозначный респект. Фотографии суперхрестоматийные.

Еще дополню одним случаем - двустороняя вирусная интерстициальная пневмония (pneumonitis interstitialis l. utque). Осложнение гриппа.