Описание переломов костей нижней конечности 1

[Forens 3]

К нам обратилась одна из посетительниц сайта http://Forens-Rus.Net

с просьбой о помощи.

Она пишет, что являеется начинающим СМЭ и испытывает большие лексические трудности при описании переломов и поиске подходящих слов.

 

Все доступные ей книги она, как утверждает, прочитала, но трудности остались. Не нашлось подходящих материалов и на нашем сайте (и как это мы упустили).

На совет отправиться в библиотеку было отвечено, что в библиотеку когда еще попадешь, а переломы - вот они...

После были приватно даны несколько советов, но затем решено вынести проблему на всеобщее обсуждение, преследуя, тем самым, корыстные цели - добыть немного оригинального материала и для нас.

 

И последнее. Мы попросили прислать нам первое попавшееся описание перелома от коллег, дабы посмотреть, как это принято делать в их отделении... :)/>

...обнаружен оскольчатый внутрисуставной перелом правых большеберцовой и малоберцовой костей с переломом обеих лодыжек, в результате чего  образовалось  несколько отломком компактного и губчатого вещества неправильно треугольной формы с преимущественным раскрашиванием компактного вещества по внутреннему краю костей; с разрывом связок на наружной поверхности сустава...

 

Надо срочно помочь ребенку.

Отсюда вопрос.

Может ли кто-нибудь выложить примеры таких описаний? Предлагаем ограничиться нижней конечностью (бедренная и берцовые кости). Желательно в двух словах пояснить механизм перелома.

2. Просьба не отсылать к извесными практикумам.

[Guest]

Принципы описания переломов длинных трубчатых костей.

1. Вид перелома

а.безоскольчатый

б. оскольчатый

в. фрагментарный.

2. Описание магистральной линии перелома:

а. одиночная сплошная

б. разветвляющаяся,

в. спиралевидная.

г. пасынковые трещины первого и второго порядка (прямолинейные, дуговидные; угол отхождения от магистральной линии).

3. Описание плоскости излома:

а. края (ориетированные перпендикулярно длинниу кости или скошенные; ровные, мелко- или крупнозубчатые; скол в области края, отщип в области края, "козырек")

б. поверхность (гладкая, мелкозернистая, мелкобугристая, крупнобугристая, валикообразная - мелко- и крупно; узоры: ручейки, шеврон, грабли)

[Forens 3]

Спасибо, уважаемый kentavr

Но это принципы. Хотя сама по себе информация ценная, но просили конкретные описания, больше для выработки стиля, ибо проблема как в подборе самих слов, так и в их сочетании :)/>

 

Не можем поверить, что ни у кого нет таких примеров. Выкладывайте анонимно, присылайте на сайт, через форму обратной связи, как угодно. Своим примером мы должны стимулировать других к выкладыванию собственных произведений.

 

Пока вы присылаете свои варианты, расскажем об интересном факте, выявленном в том танатологическом отделении. Удалось достать хоть плохонькие, но статистические данные. Получилось, что имея обычные для отделения показатели, за последние пару месяцев экспертами (за исключением нашего абонента) не описано ни одного перелома бедренных, плечевых и берцовых костей!

Падения с большой высоты есть, автотравма есть, убийства есть, а переломов нет.

Странный факт. Что бы это значило?

Впрочем есть догадки...

[Maxim 2]

Приведу примеры описания переломов в нашем бюро:

 

Перелом левой плечевой кости на границе средней  и  нижней  трети  плоскость которого косопоперечная, изнутри кнаружи. Края  перелома на внутренней поверхности относительно ровные, отвесные, хорошо сопоставимы  друг  с  другом. На остальном протяжении края перелома скошенные, зубчатые,  с элементами скола и выкрашивания компактного вещества, и образованием  костного фрагмента, в профиль близкого к треугольному, вершиной обращенного  кнутри,  размерами 8х2х1,5 см, плохо сопоставимы друг с другом.

 

Обнаружен перелом  нижнего эпифиза левой бедренной кости, который представлен множественными костными осколками и фрагментами различных форм, размерами до 6,5х6х4,5 см, не сопоставимыми друг с другом. На верхнем костном отломке плоскость перелома косая, спереди назад, сверху вниз. Края перелома на передней поверхности относительно  ровные,  отвесные. На наружной и внутренней поверхностях края перелома скошенные,  извилистые.  На задней поверхности края перелома скошенные, зубчатые,  с элементами скола и выкрашивания компактного вещества.

[Guest]

Не сочтите это уходом от ответа.

Но изложив принципы описания, собственно предложено и описывать, используя соответствующую терминологию.

К чему приводят "примеры описания" - очень хорошо видно на примерах уважаемого Максима - откровенная подгонка под трафарет.

[Boroda 1]

откровенная подгонка под трафарет

Извините, но мои личные описания переломов могут вызвать или слёзы или улыбку сочувствия. Пишу максимально кратко и только для себя чтобы через пару лет примерно понять, что видел. Пока не пойму, как перелом сформировался вообще не описываю чтобы бардак не множить. Если я на вскрытии не понял, что сам увидел, то и описать понятно всё равно нельзя. Опять же не раз встречался с тем, что молодые эксперты всё описывают с точностью наоборот. Кость потом в руки берёшьи начинаешь спрашивать: " Ну где Вы признаки повторной травматизации тут увидели? Какой скол и выкрашивание? Относительно ровные края?" Те начинают доказывать, что везде зубцы и везде выкрашивание. Также и описывают. Чем больше такой белиберды пишут, тем менее понятно что же они видели.

 

Словесное описание - не объективно! Это простое перечисление зазубренных признаков, которые могут быть банально не правильно поняты экспертом. Поэтому считаю подробное описание лишь способом воспитания молодых. В практике пара фотографий побьёт любые многостраничные описания.

 

Поэтому у меня просто хороших описаний нет. У меня только заметки про перелом с ключевыми словами и привязкой к "сторонам света" или плоскостям.

[Andrey 2]

То что нашел в своих старых актах.

Обнаружен полный оскольчатый перелом нижней трети диафиза левой бедренной кости. Линия перелома на передней стороне кости поперечная мелкозубчатая с единичными мелкими участками выкрашивания компактного вещества, плоскость излома на этом участке отвесная. На боковых сторонах кости, по направлению кзади, линия перелома раздваивается, на задней стороне кости приобретает крупнозубчатый вид с отходящими ветвями и с формированием клиновидной формы фрагментированного отломка, общими размерами 8х5,5х3,7 см, вершиной обращенного кпереди. Плоскости излома по задней стороне кости скошены; края отломков сопоставляются не полностью, с участками выкрашивания костной ткани....

[Andrey 2]

А знаете почему так неохотно выкладываются примеры описаний и акты?

Ну один из мотивов - получить нелестную оценку и жесткую критику. Пример ФСМ все помнят.

 

А еще один мотив - опасение уронить свой авторитет. Типа на словах все крутые, а на деле...

Происходит это потому, что в многие вещи декларируются одним способом, а делаются другим. Если бы правильное и подробное отписание переломов было бы кому-нибудь нужно, то все бы писали правильно и проблем бы не возникало.

 

Если с эксперта не спрашивают начальники, то (и это правильно - приспособительная реакция) он начинает упрощать и ужимать свое описание, превращая его в представленный в первом посте темы образец.

 

Вы вскрываете типичную автуху. Примерно видите механизм, примерно понимаете как все произошло и все... в 99,9% случаев больше никто вас ни о чем не спросит. Так для кого выворачиваться наизнанку?

 

Не должно быть большого разрыва между требованиями и практикой. А если он есть, то это проблемы не СМЭ. Эксперт лишь такой, каким его делает действительность.

 

Ну это к слову. Теперь о сути просьбы.

Возьмем любую деятельность, требующую выработку высоких специальных навыков. Например игру на пианино или живопись.

С чего начинают начинающие. С разучивания третьего концерта Рахманинова? С гамм, с рисования простейших эскизов, с подражания манере учителя, с копирования уже сделанных произведений.

 

Покажите мне на каком этапе начинающий СМЭ разучивает гаммы?

Институт не подходит. Слишком слаба и подготовка. Интернатура? Маловато.

Пусть лучше начинающий пару лет просто копирует манеру мастеров, пусть хоть целиком переписывает их акты. Зато он научится правильной технике. А будет сам сочинять - так и останется... как вот сейчас...

[Boroda 1]

Оно конечно так, но упражнения с клавиатурой или надиктовка магических формулировок ведь ничего новичку не даст. Кто-то на кости ему, конкретно, должен всё показать. И это не один раз. При показе наставник должен все признаки называть и объяснять, что они значат.

 

Самообразованием, видимо, можно тоже многого достичь, но, к счастью, мне лично этого не потребовалось. Старшие коллеги всё показывали и вдалбливали многократно. При этом стиль описания был у каждого свой. Какого-то одного правильного я не видел. Все хвалили только свои образчики, что у нас молодых вызывало ехидство и смех, но конечно всё за глаза.

 

Так что учиться описанию переломов не столько важно. Надо учиться пониманию механизмов переломов, а это разные вещи. Поэтому я и не выложу никогда своего описания. Описание это художественная обработка информации. Более ловкие на язык красивее изложат, другие похуже, ну и что. При чём здесь красота изложения, мы ведь не в союзе писателей заседаем. Это там форма важна, а не содержание. У нас наоборот. Поэтому я категорически не согласен с расстановкой акцетов на "красивости" описания. Правильность важна, а это вообще из другой области. Эксперт должен уметь три зоны перелома в любых ситуациях распознавать и пальцем в них тыкать. Большего не требуется.

Достаточно сказать: "Там-то полный косой перелом с признаками разрыва спереди, долома сзади." На кой ляд мне нужны эти ваши две, три или четыре дополнительные трещины, да ещё и со всеми зубцами.

 

Ну а придёт умник-проверяющий и начнёт цепляться: "Какие такие Вы признаки разрыва там видели?" Ну ему нужно бы ответить, что гладкие ровные прямоугольные легко сопоставимые края. И ещё нагло спросить, а какие он ожидал и зачем это ему знать надо? Ну а долом можно на пол страницы расписывать.

Ценность описания в одно предложение такая же, как и у описания в одну страницу. Ну зачем же тогда идиотизм плодить? Ублажать проверяющих? Суду этого и юристам не требуется.

 

Так что обучить заочно-online кого-то костной травме считаю утопией, а потому и не пытаюсь даже, тем более путём выдумывания умных описательных болванок.

[Forens 3]

Уважаемый Борода и другие участники!

Эксперт, который не может разобраться в переломе, не может ткнуть пальцем в нужное место, не является экспертом. Это может быть хороший человек, добрый, умный, но не эксперт. Мы не о них.

 

В этой теме не ставится попытка обучения костной травме!

В этой теме не ставится цель дать какие-либо болванки или предложить универсальное описание для слепого подражания.

 

Почувствуйте разницу.

 

Ответьте на вопросы.

1. Нужно ли специально учиться описывать что-либо?

Вы отпрепарировали и тщательно осмотрели перелом. Вы полностью разобрались в нем.

2. Значит ли это, что вы легко можете его описать?

 

Если вы ответите на первый вопрос "Нет", а на второй - "Да",

это значит, что вы забыли как начинали свою карьеру и никакие наши доводы не смогут вас убедить. Вам лучше немедленно покинуть эту тему и больше сюда не заглядывать.

 

Если вы ответите на первый вопрос "Да", а на второй - "Нет" или "не уверен" или "не знаю", еще не все потеряно, продолжайте читать дальше.

 

Есть разница между "разобраться в..." и "изложить это письменно".

Это не очень большая разница и свойственна в основном начинающим.

Задача этого топика - помочь эту разницу устранить.

 

Есть такое понятие МАСТЕР-КЛАСС.

Это не лекция, не теория. Это когда мастер просто показывает, как он может что-то делать.

Другой мастер покажет иначе. Третий - иначе. Почему-то отсюда не делается вывод, что мастер-классы вещь плохая и ничему полезному не научит.

 

Вот мы и хотели сделать своеобразный мастер-класс по совсем маленькой проблемке - практическому описанию переломов. Хотели посмотреть и показать другим как мастера делают это.

 

Но мастера они мастера и есть - капризные они. Пока хоть одного уломаешь, замучаешься :)/>

[vulture 0]

Учиться описанию переломов, равно как и морфолгических изменений и повреждений внутренних органов - крайне важно. По крайней мере в условиях РФ, когда камеры (приличные, а не просто цифромыльницы) есть не во всех отделениях. Дело не в стиле описания - он может различаться. Дело - в поиске и описании науно доказанных и практически принятых признаков, которые будут основой для формулирования выводов. А иначе выводы будут страдать неаргументированностью.

Чес говоря просто не понимаю, как можно работать, делая просто "голые" заключения. Один решил, что кость ломалась таким образом, а другой имеет прямо противоположное суждение. А эксперт из комиссии посмотрит и сделает третий вывод. И опять без ссылок на описание?

[Вован 2]

В принципе, прав наверное уважаемый сэр Борода! Описания нужны! Но! Описать тот или иной перером могут правильно не все. Это зависит от индивидуальных способностей эксперта, от его способности к пространственному мышлению, к способности логично и последовательно излагатьс свою мысль. Все правильно. Нельзя отойти от стола, пока в голове не сформулировался ОБРАЗ: механизма причинения повреждений, последовательноси фаз (при АДТ). И потом, исходя из создавшегося в голове образа всего этого - надо описывать. Описывать надо обзательно! Другое дело-в каждом ли случае? Если это " темнуха" - ночь парься, не спи, но опиши все! А если 100 человек видели, как будущий труп сидел на подоконнике и орал, что спрыгнет, и при этом явно сам сиганул в окно - то на фига все подробно описывать? Описание - это вид творчества и не каждый к этому склонен.

[АНТ 34]

Наезд BMW 525. Поперечный оскольчатый перелом правой большеберцовой кости на расстоянии 12 см от подошвы. В области заднего края, на внутренней и наружной поверхностях линия перелома поперечная, края хорошо сопоставимы. Плоскость излома вначале расположена поперечно, затем раздваивается, образуя на наружной поверхности неправильно треугольный в профиль отломок 4,5х2,3 см, основанием обращенный наружу, и несколько мелких осколков. Описание шаблонное, но реально ли описать все трещины и осколки?

[Maxim 2]

Описание шаблонное, но реально ли описать все трещины и осколки?

 

АНТ, а надо ли это все?

 

Описание должно нести информационную нагрузку, которая поможет определить механизм травмы.

 

Что даст, если вы перечислите все пасынковые трещины по-порядку, укажите из размеры, направление, затухние. Или же опишите каждый по отдельности осколок. В том-то и дело, что информации от этого ноль. Только лишняя работа и время.

Плоскость излома

Может стоит заменить на -траекторию перелома-? Все же понятие плоскости на костях относительно. Да, и излом - это поверхность перелома, тоже как-то не вписывается в описание с боковой проекции.

 

А описывает каждый по-разному по мере своей фантазии. :)/>

[Maxim 2]

И все же...

 

Поперечный оскольчатый перелом правой большеберцовой кости

 

Зачем мы тогда извлекаем перелом, если данное описание можно произвести и на месте, ведь на самом деле типичный треугольник и ничего более...?

[Boroda 1]

Кто изымает? Мне что больше делать нечего? В таких банальных случаях я коротко отскребу ножом надкостницу с краёв или санитара заставлю.

 

Диктую: полный поперечный перелом б.берцовой к. в верхней трети, 37 см над уровнем стопы с формированием типичного клиновидного отломка вершиной обращённого налево (воздействие справа-налево).

 

И больше ничего :)/> Всё остальное считаю излишним...

[Vil 0]

Всё остальное считаю излишним...

Интересно как по вашему образовался представленный перелом при ударе или переезде?

Я вот к чему - подробность описания должна зависить не от остроты зрения эксперта, а от его "глазастости", т.е. описываемая морфология должна нести полезную информацию, а не флуд, но и упрощение до констатации перелома и точка, могут сыграть злую шутку в выводах.

[Boroda 1]

Интересно как по вашему образовался представленный перелом при ударе или переезде?

 

Vil, чур меня, чур! Ни дай бог ответы на подобные вопросы по костям давать. ;)/> Особо встаёт тогда вопрос, а по мягким тканям не проще это делать в 99,9% случаях?

[Vil 0]

Дорогой Борода!

Не так страшен черт, как его малюют. Редко, но иногда приходится по одним костям. В данном случае наличие поперечного участка, занимающего около 1/2 поперечника кости внушает некоторые сомнения в том, что это не переезд, да еще эти дополнительные трещины...

[Andrey 2]

Редко, но иногда приходится по одним костям.

А зачем? Однозначного заключения все-равно не дашь, а версий настроить можно сколько угодно, да толку от них никакого.

 

наличие поперечного участка

но не клиновидного осколка.

 

Чего-то вспомнилась тема сурового FILIN'а на ФСМ, где он сурово (и ведь на полном серьезе) обсуждал возможность установления механизма по одному отломку.

[Vil 0]

Андрей, так приходится работать, на пример, при эксгумации.

Наличие поперечного перелома занимающего больше 1/3 диаметра кости и дальнейшее расхождение линий перелома под тупым углом между ними более характерно для перекатывания колеса. Туда же и затухающие трещины.

 

Интересно, АНТ, а какие в действительности обстоятельства дела?

[Boroda 1]

Наличие поперечного перелома занимающего больше 1/3 диаметра кости и дальнейшее расхождение линий перелома под тупым углом между ними более характерно для перекатывания колеса.

Ну зачем же лукавить дорогой Vil? 8(/>

Пишите "более характерно". Это же не ответ в экспертизе на поставленный вопрос. Это отписка. Т.е. бывает так, а бывает и наоборот. Что должен юрист делать после такого ответа?

 

Вот про это мы и говорим. Нельзя по одной кости ответ о ударе или переезде давать. Тенденцию можете, но это следствию мало помогает до никак. Допустим вы эксгумировали. Два подозреваемых. Один на грузовике мог переехать, а другой мог сбить. Кого сажать? Неужели вы думаете, что ваш ответ в экспертизе "более характерно" приведёт к приговору одного и оправдыванию другого. Обоих оправдают за невозможностью доказать, да и всё. И это правильно.

 

Так что надо просто честно признать, что в науке мы могём очень много чего по костям определять, а на практике надо скромно глаза потупить и многозначительно молчать ;)/> .

[Maxim 2]

Наличие поперечного перелома занимающего больше 1/3 диаметра кости и дальнейшее расхождение линий перелома под тупым углом между ними более характерно для перекатывания колеса. Туда же и затухающие трещины.

По-моему очень мало для определения вида. Затухающие трещины - а куда же им еще идти? Поперечный перелом до 1/3 - бывает и там и там. Теоретически или в эксперименте может быть, а вот в практике это уже бывает далеко от действительности.

 

Согласен с Бородой, что ответить только можно при наличии всего комплекса признаков - от костей до одежды.

 

Хотя могу долго и с вдохновением и с упорством доказывать, что и по кости это возможно. ;)/> И даже по одному отломку... 8(/> Но в душе склоняюсь к вышеизложенному ранее.

[АНТ 34]

Интересно, АНТ, а какие в действительности обстоятельства дела?

Обстоятельства указаны в посте. Наезд при свидетелях. На фото нижний перелом, был еще косопоперечный на расстоянии 37 см от подошвы. Если интересно - завтра и его сфоткаю.

[АНТ 34]

Второй перелом:

 

[SLeonov 14]

Привет всем участникам форума! Начнем с того, что не с того конца Вы начали... Я трубчатыми костями занимаюсь некоторое время, и могу кое какие крамольные вещи Вам подкинуть...ну вот например: бампер перелом изображают на схеме как балочку с поперечной стрелочкой (как будто сила). По коцам опирают кто как: кто на треугольнички (что подразумевает отсутствие какой ни было степени свободы, что не правильно) кто чуть больше сопромата схватил, тот кружочки лепит. В ИТОГЕ, о счастье, эпюра сжатия (или растяжения) в виде треугольника... нам ботаникам (то бишь гуманитариям) это в радость перелом с треугольным отломком, и эпюра такая же... Проблема состоит в изначально неправильно поставленной задаче... просто стрелочка - это ИНДЕНТОР, то есть сила действующая на таком малом участке, что ее размерами можно пренебречь... Но ведь мы бампер пытаемся привязать... Так вот под действием стрелочки или сосредоточенной силы формируется поперечный перелом (без всяких там отломков). А вот бампер надо представлять в виде действия упругого тела с хотябы примерными размерами... (хотел рисунок вставить, да чето еще не разобрался, прилеплю файлом Leonoff.doc). Так вот эпюра будет выглядеть как любимый нами всеми треугольник, тлько со срезанной вершиной (ширину этого среза соотвествует размеру травмирующего предмета)... И вот этот срез и объясняет грешный перелом с треугольным отломком.

Теперь к этому перелому... а можно еще три фото (соответственно сторонам)? Если нет, то... Проблема заключается в том, что хотелось бы и зону разрыва посмотреть (есть ли там продольные трещинки?) и направление развития магистральных трещин не приобретают ли они к зоне долома продольное направление, не загибаются ли вперед (к зоне разрыва). Симметричны ли на боковых поверхностях магистральные трещины (все дерево) с обеих сторон?

Пока

SLeonoff.doc

[Boroda 1]

Уважаемый SLeonov!

 

Спасибо за ваши иллюстрации. Только там г) потерялось на схемке. И из чисто дидактических соображений схемку справа надо бы по направлению воздействия точно также расположить, как и голень. Так не очень ловко получилось, ну да повернуть график - это три секунды.

 

Не могли бы вы нам чуть подробнеее про эпюры напряженния разъяснить. Что, да зачем, какие бывают, зачем их знать полезно. Очень были бы вам благодарны, а то сопроматчики у нас на форуме ещё не засветились. Мы все сплошные практики, но живо интересуемся и теорией. Так что просим поподробнее про бампер - переломы. Мне очень понравилось, хотя вопросов конечно много возникает, но для того мы здесь и общаемся.

 

Не могли бы вы нам классический поперечный бампер-перелом с клинообразным осколком, т.е. перелом Мессерера из тех, которые я каждую неделю вижу на вскрытии, в подробностях со всеми эпюрами разъяснить? Был бы вам премного благодарен.

[SLeonov 14]

Ехдство чувствую всеми фибрами души. Так вот по части встречи с отломком Мессерера... я эту эпюру и нарисовал (в первом приближении).

Для упрощения исследования распределения напряжений в элементе конструкции наиболее удобно пользоваться графическим изображением изменений силы вдоль оси элемента конструкции. Абсциссы указывают положение сечения, а ординаты – величины изгибающего момента и прорезывающей силы, которые действуют в этом сечении, положительные – вверх, отрицательные вниз. Такие графические изображения носят название эпюр изгибающего момента и прорезывающей силы.

[SLeonov 14]

Уважаемый Борода!

под классическую эпюру, как нас учили, подходит вот такое разрушение. Я даю и оригинал (прилепил последним, не осовился, простите) и моделирование конечноэлементным анализом.

 

 

А что бы не отставать от "Вашего" перелома скину "свой"

 

 

 

 

[Andrey 2]

Не торопитесь так.

И в том числе не торопитесь, выкладывая здоровенные картинки.

Мы поможем и подправим. Увы, пара картинок пропала.

 

А нельзя ли с самого начала?

Чего вы сразу эпюры, да эпюры... Для начала на пальцах, затем по переломам, а после уж про эпюры, по конец...