Виден ли шок в микроскоп

[Vil]

Образами никого не хотел лично достать. Приношу извинения если так получилось.

 

Однако. Небыло мне страшно в твоем мире. Если бы ты работал со мною рядом или, не дай Боже, был моим начальником - это было бы страшно, а так просто тебя не понимаю.

Не томи меня с ответами на мои вопросы. Я на них может и знаю ответ, но хочу услышать и твое мние. Может на старости лет переметнусь в твой лагерь, хотя наврядли.

 

По поводу вопроса Эдвина я и не думал отвечать т.к. воспринял его как риторический. Естественно, что далеко не все умирают в состоянии шока. Естественно, что я допускаю некоторое количество случаев смерти при явлениях шока без убедительной морфологической картины. Было бы интересно и от тебя услышать ответ на этот вопрос.

 

Про шок.

Надеюсь ты понял меня насчет списка.

Я то тебя понял, а ты меня нет.

Повторяюсь: я тебя спрашиваю не про шок и его патофизиологию. Твоя точка зрения на перипетии понятия шок в отечественных головах без дорогого оборудования интересна. Но я тебя спрашивал о другом и совершенно конкретном.

Последний раз повторяю свой вопрос к тебе лично: при каких терминальных состояниях кроме шока можно встретить феномен Краевского?. Я приветствую, если кто-то из коллег ответит мне или выскажет свою точку зрения, но в первую голову хочу услышать Андрея.

 

2. Шок - компенсаторно-приспособительный процесс (примерно как воспаление). Добавлю, универсальный процесс. Просто осознай, что значит "универсальный"...

4. Шок - не есть нечто самостоятельное. Это всего лишь мимолетное сочетание самых обычных процессов. Вот они сошлись, клинически доктор видит то, что называет шоком и все, далее процессы могут опять разойтись.

Я тебя не понимаю! То у тебя шок компенсаторно-приспособительный процесс, то сочетание процессов да еще и обычных. О чем будем говорить?

[Boroda]

Естественно, что далеко не все умирают в состоянии шока.

Дорогой Vil! Если открыть любой клинический справочник на английском или другом европейском языке, то там можно найти перечисление различных видов шока, в том числе гипотонического.

 

Может ли человек умереть без фазы гипотонического шока или фазы критического падения давления в периферических тканях с развитием тканевой гипоксии?

 

Естественно, что часть людей быстро эту фазу проходит, а другая медленнее. Чем медленнее, тем больше признаков шока будет и тем выраженнее они будут. Но тут принцип важен! Если ты признаёшь наличие гипотонической фазы при умирании у всех людей, то признаёшь и наличие шока, а потому признаёшь, что признаки шока можно у всех найти.

 

Поэтому диагностика шока это не есть нахождение признаков шока, а есть оценка выраженности морфологических изменений, которые часто наблюдаются при шоке.

 

В этом диагностика шока, один в один, повторяет диагностику, например, жировой эмболии лёгких. Не факт наличия жира в мелких сосудах и капиллярах позволяет "похоронить" от эмболии (мелкие капельки жира можно найти чуть ли не всегда в одном из углов одного из срезов лёгких), а степень выраженности этого признака.

 

Поэтому Андрей и против цепляния за факт наличия клеток Краевского. Это наличие, само по себе, вообще ничего не значит. Выраженность этого признака и выраженность всех других признаков и есть единственно возможный путь морфологической диагностики шока.

 

По моему это и есть тот мостик, который должен объединить и тебя и Андрея. Не признак, как факт, а его выраженность позволяют предположить не столько само наличие шока (он всегда есть при умирании, а потому практического значения не имеет),

а его ведущую и определяющую роль в патогенезе смерти (вот это уже причину смерти помогает определить).

 

Т.е. я бы так попытался подитожить:

1. Слабо выраженные "признаки шока" видно очень часто, особо если попросить об этом гистологов, а потому такой "слабенький шок" это вообще ничего... признак смерти :(/>

2. Резко выраженные "признаки шока" видно не так часто и только при длительно пережитых расстройствах периферического кровообращения, что помогает понять танатогенез основного процесса.

 

На практике не следует искать признаки шока по последним закоулочкам органов и тканей, так как это ничего не даёт. Но если признаки шока просто невозможно пропустить при просмотре стёкол, вот тогда это полезная морфологическая находка.

[Ледигист]

Т.е. я бы так попытался подитожить:

1. Слабо выраженные "признаки шока" видно очень часто, особо если попросить об этом гистологов, а потому такой "слабенький шок" это вообще ничего... признак смерти :(/>

2. Резко выраженные "признаки шока" видно не так часто и только при длительно пережитых расстройствах периферического кровообращения, что помогает понять танатогенез основного процесса.

На практике не следует искать признаки шока по последним закоулочкам органов и тканей, так как это ничего не даёт. Но если признаки шока просто невозможно пропустить при просмотре стёкол, вот тогда это полезная морфологическая находка.

 

Очень неординарная мысль! А КАК оценивать гистологически степень выраженности признаков - в %, в БАЛЛАХ, в терминах - "ярко выраженные" или "умеренно выраженные".... поля из клеток Краевского... 3-4 поля зрения?...

КАК гистологу описать степень выраженности этого преславутого микроскопического шока? Да и имеет ли право ГИСТОЛОГ - вообще на слово ШОК в заключении? Интересно мнение коллег.....

Изменено 27 января, 2009 пользователем Ледигист

[qwer]

Друг мой, Борода.

Друг мой, Андрей.

Братья философы.

Хорошо для СМЭ когда у пациента есть дырка в голове или сердце, да еще и острое малокровие.

Но объясните мне, неразумному, а на основании чего вы ставите диагнозы отравления этанолом?

Или вообще любого отравления (крому деструктивных ядов)?

Или асфиксию (не странгуляционную)?

Какие там вы видите специфические (или характерные) морфологические изменения?

 

Предположу, что вы ответите мне в том духе, что характерного ничего там нет. А диагноз вы ставите по наличию комплекса выраженных морфологических проявлений, укладывающийся в онтогенетическую причинную логику, обусловленную патогенезом той или иной патологии. Т.е. вы с помощью онтогенетической логики домысливаете причину смерти, ищите (в лучшем случае) признаки (или обстоятельства) ее подтверждающие или ей противоречащие. Находите, или отвергаете их и возвращетесь вновь к отногенетическому логическому построению, пока у вас не появится внутренняя убежденность в своей правоте.

 

Все так же и обстоит с шоком.

Конечно же по наличию исключительно клеток Краевского (1944) я бы шок не поставил. Однако, при наличии комплекса неспецифических морфологических признаков в органах, указанных в выложенной мною на FTP монографии, укалдывающихся полностью в патогенез, да еще и при наличии этиологического фактора (травма, ожоги, наличие токсических вещестыв в значительных количествах и т.п.) выставлю шок, как причину смерти, без сомнений и философствования.

[Boroda]

Дорогой qwer!

Отравление этанолом я выставляю исключительно при наличии высокой концентрации яда в крови и отсутствии других причин смерти. Морфология тут дело даже не вторичное, а третичное. Есть она - хорошо. Нет - ну и не надо! :)/> Кажется где-то я в учебниках читал, что яд не обязательно морфологические следы оставлять должен... Неужто и тут наврали? ;)/>

 

Ну а постановка диагноза шока у нашего qwer идёт по обстоятельствам дела, чего вверху авторы уже требовали. Значит правильно требовали ;)/> Ну а наличие всего комплекса признаков это уже функция выраженности. Т.е. очень я рад, что мои взгляды qwer разделяет.

 

Дорогая Ледигист!

Нет у меня никаких методик. Я наобум делаю. Вижу много - пишу шок. Вижу кое где микротромбы, отёк, лейкоциты - не пишу ничего.

Гистолог конечно может шок выставить, но только не так, как многие делают - по двум микротромбам или трём клеткам Краевского или там ещё чего. Массивная картина должна быть и ПРИЧИНА(!), т.е. обстоятельства дела опять же должны подходить (см. qwer с его этиологическим фактором).

 

Ну а отделение гистологии от танатологии мы ругали многократно. Это всё равно, что одному доктору-животологу поручить вскрывать живот, а другому грудологу - грудь. Лучше рассадить их в разные помещения или здания и заставить ставить диагнозы письменно по их объекту исследования. Это и будет полная аналогия танатолога и гистолога. Выхода из этого нет практически никакого, но отсюда и такие топики получаются. Это, если задуматься, полная :ass/> в службе... Это советская власть так до сих пор нам всем боком вылезает...

[Andrey]

Чего тебе еще не хватает, Vil, чтобы самому обо всем догадаться? Ведь написано уже столько, что как говорится: sapienti sat. И чего ты так прикипел к феномену Краевского? Дался он тебе. Тяга к алгоритмам и спискам? :)/>

 

Феномен Краевского, он же клетки Краевского (см. выше), он же балонная дистрофия гепатоцитов (ДГ), он же гидропическая ДГ, он же вакуольная ДГ.

В основе этого феномена ледит нарушение окислительного фосфорилирования (ОФ) в митохондриях гепатоцитов. Это известный феномен производства АТФ (аденозинтрифосфат), субстрат для которого образуется в ходе работы цикла трикарбоновых кислот (он же цикл Кребса, он же цикл лимонной кислоты), а также вета-окисления жирных кислот.

 

Итак, кратко. ОФ нарушается, АТФ недостаточно, натриево-калиевый насос уже не насос, а так, в результат натрий внутри, а калий снаружи, накапливается вода, митохондрии и ретикулум надуваются. Заместо ОФ запускается гликолиз, накапливается пируват, молочная кислота, уменьшение внутриклеточной pH. Рибосомы отваливаются от ретикулума и забивают на синтез белка. Мембраны становятся совсем плохими, хроматин аггрегирует в кучки. В итоге все нарушено и надуто до предела, что создает феномен оптической пустоты. Краевский сей феномен и увидел.

 

Я специально слегка залез в непозволительно глубокие и ненужные морфологу биохимические дебри (в следующий раз буду рисовать формулы), чтобы хоть как-то проиллюстрировать процессы, лежащие в основе этого феномена. Только самые необходимые. И обрати внимание, Vil, что все знают об этих процессах. Может быть детали забыли, но прочитав текст выше ни кто не откроет для себя ничего нового.

 

Итак, в основе чего лежат все эти процессы? Три главных: ишемия, гипоксия, действие токсинов.

Осталось вспомнить состояния, приводящие к ишемии, гипоксии и токсические воздействия (в том числе и вирусные) и ты сам получишь свой список. Только не говори, что я не ответил на твой вопрос.

 

Предвосхищу вопрос. А почему тогда феномен Краевского встречается не всегда? Коли он возникает при таких распространенных состояниях. Вот только попробуйте задать мне этот глупый вопрос. Я знаю ответ, но надеюсь, что любой и сам додумается.

 

Кстати, Vil, ты не ответил на вопрос Эдвина. Я переформулирую его, ибо вопрос сам по себе замечательный, краеугольный. Впрочем любой может ответить.

Вопрос. Чем отличается морфология (патфизиология, патогенез и т.п.) шока от любого тяжелого терминального состояния и/или длительной агонии?

 

И еще самое важное про шок... впрочем только после ответа на вопрос.

[for-for]

C большим интересом читаю эту тему. Спасибо всем. Правда, с ответами я не успеваю, т.к. прихожу к "шапочному разбору".

А вот в предложенную qwer`ом книгу заглянул. Я не люблю цитировать, но начало 16 главы показалось мне очень знакомым - где-то я эти мысли уже встречал... :)/>

ШОК. Теория, клиника, и организация противошоковой помощи. Под общей редакцией доктора медицинских наук профессора Мазуркевича

 

и доктора медицинских наук профессора Багненко.

 

­Издательство «Политехника», Санкт-Петербург, 2004 г.

 

Стр. 490. Глава 16. Патоморфолоrия шока.

 

«…К сожалению, публикации патологоанатомов занимают скромное место. Это связано, прежде всего, с тем, что морфологические изменения при шоке неспецифичны и могут наблюдаться при смерти от различных заболеваний. Существует даже точка зрения, что патологической анатомии шока вообще не существует (Цыбуляк Г.Н., Павленко Е.М., 1975; Cepгeeв А.С., 1981 и др.). В то же время патологоанатомические исследования большого количества погибших во время военных действий и в результате травм мирного времени обязывают патологоанатомов дать интерпретацию многообразия наблюдающихся при шоке морфологических изменений и оценить адекватность проведенного лечения. Принято считать, что классическим примером шока является травматический шок (ТШ), различные аспекты которого изучены наиболее полно.

 

В последние два-три десятилетия многие клиницисты стали использовать термин «шок» как синоним критического состояния при инфекционных заболеваниях (эндотоксиновый шок), болезнях сердечно-сосудистой системы (кардиогенный шок), отравлениях (токсический шок) и др., а также отождествлять понятие «шок» и «коллапс», что является неправильным. Как отмечают Ю. Шутеу и соавторы (1981), не следует употреблять термин «ШOK» в качестве самостоятельного нозологического диагноза, даже с использованием определений септический, кардиогенный, ожоговый, анафилактический и т. д. Авторы paссматривают шок как критическое состояние организма, возникающее при различных заболеваниях, а применение определений «септический», «кардиогенный», «ожоговый» и т. д. считают полезным лишь для выработки лечебной тактики. В настоящее время большинство морфологов, изучающих травматический шок, разделяют представление о шоке С.А. Ceлезнева и Г.С. Мазуркевича (1973, 1981 гг.), рассматривающих шок как общую неспецифическую реакцию организма на тяжелую агрессию. В основе этой реакции лежит типовой фазово развивающийся патологический процесс. В ответ на чрезвычайное воздействие (механическая травма, ожог, электротравма и др.) нарушается согласованность изменений обмена веществ с циркуляторным обеспечением.

 

С точки зрения патоморфолога, шок является патологическим процессом, характеризующимся постепенным повреждением ряда тесно взаимосвязанных систем, влекущим за собой нарастающую декомпенсацию функции внутренних органов. Микроциркуляторные расстройства приводят к нарушению обмена в тканях и развитию дистрофических изменений в клетках, что является основой функциональной недостаточности органов. Морфологические изменения внутренних органов при шоке неспецифичны, но они позволяют объяснить нарушения их функции и неэффективность лечения…

 

И, как Андрей писал выше, "del1 и все последующие 16 постов"

[Вован]

А КАК оценивать гистологически степень выраженности признаков - в %, в БАЛЛАХ, в терминах - "ярко выраженные" или "умеренно выраженные".... поля из клеток Краевского... 3-4 поля зрения?...

КАК гистологу описать степень выраженности этого преславутого микроскопического шока? Да и имеет ли право ГИСТОЛОГ - вообще на слово ШОК в заключении? Интересно мнение коллег.....

 

Шок – понятие клиническое, включающее в себя множественные симптомы и синдромы, характерные для этого вида состояний, изменений в организме самого разнообразного генеза (травматический, бактериальный, гиповолемический, токсический и т.д). Морфологические изменения органов и их тканей при этом виде клинических состояний (шоке) имеют свои проявления, изменяющиеся с течением текущего вида шока и, как правило, последовательно. Шок в глубинной своей сути явление защитное, компенсаторное, позволяющее организму перераспределять защитные функции посредством «отключения» менее важных участков органов в целью сохранения жизнедеятельности всего организма. Стадию морфологических, микроциркуляторных изменений при возникновении шока и связанных с ним органных изменений изучают морфологи. В частности в литературе встречаются описания микроциркуляторных нарушений например по глубине. По Пермякову Н.К. разделяют на обратимые и не обратимые. С точки зрения клинического понятия шока это соответствует компенсированной фазе, а именно при уменьшении сердечного выброса недостаточность кровоснабжения компенсируются шунтированием кровотока. Последующая клиническая фаза – декомпенсация, когда морфологически происходит депонирование крови в капиллярах и нарастание гипоксии и ацидоза.

Н.Ф. Каньшина с соавторами, все микроциркуляторные, морфологические изменения в органах при шоке разделила на несколько стадий.

1. Гемодинамические нарушения или первая стадия изменений МЦР при шоке. Это перераспределение кровотока. Здесь надо оценивать степень кровенаполнения в различных участках, как самого органа, так и в различных его отделах, а именно в дольках печени, легкого, коре или мозговом слое почки, надпочечника. Здесь необходимо применять окраски, например по Пикварту – с целью выявления эритроцитов. В этой стадии нарушений МЦР, особенно при внезапной и быстрой смерти признаком будет распространенный ангиоспазм. Он хорошо просматривается в мелких артериях в виде пустых просветов, нередко частоколообразное выстояние эндотелиоцитов. Можно увидеть сокращение мышечных клеток средней оболочки сосуда. В этой стадии, вследствие спазма, видна пустота капилляров постгломерулярных отделов коры почек, межальвеолярных капилляров легких и слизистой кишечника. Следующим проявлением нарушения МЦР будет парез сосудов, вследствие развившего ацидоза и гипоксии. Этот застой крови виден в капиллярах печени, надпочечников, мозговом слое почек, венах и венулах и других органов. Здесь же начинается отмешивание плазмы и лейкостазы. В условиях гипоксии нарастает проницаемость сосудистых стенок, как следствие межуточный отек и дефицит кровенаполнения органов. Здесь доказательством служит шунтирование крови через юкстамедуллярную зону почек и через систему бронхиальных артерий в легких.

2. Стадия гемореологических нарушений - или вторая стадия изменений МЦР при шоке. Она сопровождается повреждением эритроцитов из-за сгущения крови при выходе из сосудов плазмы. Сначала образуется стаз эритроцитов которые лежат свободно, их агрегация в виде конгломератов и т.н. «монетных столбиков». Следующим, более грозным состоянием является сладж эритроцитов т.е. они склеиваются в сплошную массу с гемолизом центральных отделов. Сладж – необратим и является источником образования микротромбов и как следствие -участки некрозов и кровоизлияний в надпочениках, в почках, печени и слизистой кишечника. Там образуются некрозы с развитием острой почечной или печеночной недостаточности, а также острых язв в кишечнике.

3. Стадия ДВС крови. Эта стадия глубокого шока, с повреждением эндотелия сосудов токсинами при бактериальном шоке. Эта стадия завершает изменения МЦР. Наличие ДВС синдрома делает шок необратимым, декомпенсированным. Основной микроскопический признак ДВС - массивный микротромбоз и выключение больших участков выявляемых не менее чем в трех органах. Тромбы –фибриновые, гиалиновые, тромбоцитарные, эритроцитарные. Здесь необходимо проводить специальные окраски для их выявления.

4. Это четвертая стадия морфолигических изменений развивается в органах после клинически закончившегося шока. Здесь выявляются органные, послешоковые изменения органов. Сначала, на 3 сутки развивается ОДН. В почках - кортикальные некрозы. Если они тотальные и двухсторонние они служат причиной смерти от необратимой ОПН. Микроторомбозы сосудов слизистой кишечника ведут к развитию острых язв и на фоне гипофибриногенемии осложняются кровотечением. Из отдаленных последствий перенесенного ранее шока описывают рубцы от кортикальных некрозов и интерстициальный фиброз легких, а так же следствие перенесенного шока может являться послеродовый гипопитуитаризм – с-м Шихана.

Все эти изменения по стадиям – есть попытка упорядочить зачастую, крайне разнообразную, видимую в микроскоп, морфологическую картину шока. Они эти стадии – конечно весьма условны, ибо организм человека – крайне индивидуален и проявления шока - а как следствие – морфоизменения в органах, могут накладываться и даже незначительно менять свою последовательность, даже отсутствовать или вообще – сочетаться. Однако сия попытка разделить по своей последовательности морфологические изменения в органах при том клиническом состоянии, которое называют шоком, очень ценна для нас – практических экспертов и микроскопистов, так как хорошо «раскладывает по полочкам» как картину, так и само понимание изменений органов при шоке.

А насчет – виден ли шок в микроскоп? – конечно же, не виден. Но! Рассматривая те, или иные морфологические изменения МЦР в органах, мы имеем в виду и клинические стадии шока, что в наших «головах» и откладывается как ШОК.

[Andrey]

Ё! Откуда все это? Каньшина?

[Вован]

Ё! Откуда все это? Каньшина?

 

Да.

[Ледигист]

Спасибо, Вован, ОЧЕНЬ интересно. Если можно, укажите точно источник с годом издания, что бы можно было поискать распечатанным.

[Vil]

Андрей!

Чего тебе еще не хватает, Vil, чтобы самому обо всем догадаться?

Знаний, дорогой, знаний! У меня нет особой тяги к спискам и таблицам в повседневной жизни, но на работе от меня постоянно требуется дискретный подход.

 

Я получил от тебя ответ на свой вопрос. Коли обещался, то больше задавать его не буду, а руки чешутся.

 

По поводу вопросов Эдвина я там вроде ответил, что посчитал это вопрос риторическим см мой пост №51

По поводу вопроса Эдвина я и не думал отвечать т.к. воспринял его как риторический. Естественно, что далеко не все умирают в состоянии шока. Естественно, что я допускаю некоторое количество случаев смерти при явлениях шока без убедительной морфологической картины. Было бы интересно и от тебя услышать ответ на этот вопрос.

Если ты и Эдвин со мною не согласны в том, что далеко не каждая смерть сопровождается шоком и шок совершенно особый тип умирания, то продуктивный разговор на эту тему между нами вообще проблематичен.

 

Еще раз хочу обратить ваше внимание на то, что я в этой ветке по сути гость и не более. Я задаю вопросы, высказываю свое мнение как дилетант. Ну не знаю я гистологии, но понимать ее хочу. Не знаю в том смысле, что не смотрю в микроскоп по 4 часа на дню. Я вполне отдаю себе отчет в том, что мои потуги здесь могут напоминать рассказ гистолога о интерпретациях морфологии линейных переломов свода черепа.

 

Тем не менее пока будет трафик и не забанят постараюсь участвовать.

[Vil]

Вот вы, сведущие в патогистологии, утверждаете, что нет характерной микроскопической картины. Ок. Но как быть с положением материализма о том, что каждое описываемое нами явление должно сопровождаться материальными стигмами?

 

Допустим, что шок нечто аморфное, состоящее из сочетания других "обычных" (по Андрею) процессов. Я так понял, что сочетание процессов должно быть особенным и эти обычные процессы, так же должны оставить свои стигмы, или я не прав?

 

Андрей.

Вопрос. Чем отличается морфология (патфизиология, патогенез и т.п.) шока от любого тяжелого терминального состояния и/или длительной агонии?

Люкс! Я так думаю, что при мех. асфиксии не будут наблюдаться сладжи.

[Ледигист]

Дорогой, Вил - с асфиксией не совсем удачный пример, хоть с хорошей долей иронии - еще Райский писал, что не всегда при асфиксии бывает ТОЛЬКО жидкое состояние крови... и при наличии небольшого количества рыхлых свертков в полостях сердца он рекомендовал говорить лишь о ПРЕИМУЩЕСТВЕННО жидком состоянии ее...... :)/> А там недалеко и до "отмешивания" плазмы от форменных элементов... и до сладжирования....... :Р/>

Изменено 30 января, 2009 пользователем Ледигист

[Andrey]

Люкс! Я так думаю, что при мех. асфиксии не будут наблюдаться сладжи.

воп

Вопрос был про тяжелое и длительное состояние. При чем тут асфиксия. Ответ не принимаю и жду.

 

Ок. Но как быть с положением материализма о том, что каждое описываемое нами явление должно сопровождаться материальными стигмами?

Оно не нарушается. Явление "шок" и сопровождается такими "материальными стигмами". Заодно вспомним незабвенного Доната Семеновича Саркисова, который твердо отстаивал убеждение, что в организме нет никаких "функциональных изменений" в противовес "морфологическим". Любая функция имеет морфологию. Другое дело эту морфологию найти ибо она может быть весьма тонкой. Но это другой вопрос.

Что касается шока, то его морфология, как было многократно отмечено выше, неспецифична. Т.е. она есть, но не имеет каких-либо присущих только шоку черт. Было написано выше, что и сам шок - понятие своеобразное... впрочем см. выше, чего повторять.

 

Ладно, пока жду ответа на свой непраздый вопрос, вот последний убийственный аргумент про шок.

Вот всех случаях, когда имеет место (настоящий, а не выдуманный) шок, вы найдете его причину. И вот эта причина в случае смерти, связанной с шоком и будет причиной смерти.

 

Если таковой причины вы не нашли, нефиг хоронить от шока и вообще его ставить.

 

Специальная ремарка для Vil. Если немного подумать под этим углом, жизнь становится не такой мрачной... почему? Додумывай сам.

 

Примеры.

Травма с кровопотерей, смерть не на месте. Развивается типичный гиповолемический шок, который вполне способен загнать человека в могилу. Что есть причина смерти? Кровопотеря. В таких случаях вы заморачиваетесь шоком? Нет, конечно. У вас ясная и доказательная картина малокровия, у вас вполне могут быть обстоятельства с лужами крови.

 

Сепсис с выявленным источником и выраженным эндотоксикозом на высоте которого наступает смерть. Вы теоретически знаете, что имеет место эндотоксиновый шок. Доказать не можете, не хватает клинических и лабораторных данных. Но нужно ли вам его доказывать? У вас прекрасная морфология как локальная, так и системная. Как макро так и микро. Вам этот шок сто лет не нужен.

 

Инфаркт миокарда с кардиогненным шоком. Опять таки вы видите лишь морфологию и учитывая скудные обстоятельства вполне можете заподозрить шок. Вам он нужен?.. Можно придумать ситуацию, когда нужен: это дискусс с клиницистами кардиологического отделения. У нас такие, кстати, были. Но это тонкости и, кстати, обычно они не про шок. Не будуте вы ни искать, ни заморачиваться шоком при ясной картине инфаркта миокарда и признаках сердечной недостаточности.

 

В тех же случаях, когда такой причины у вас нет, продолжайте вскрытие, ищите причину, но не списывайте все на шок. И не пытайтесь искать его под микроскопом. Это выдумки.

[Vil]

Другое дело эту морфологию найти ибо она может быть весьма тонкой.

Дорогой Андрей!

Я просто в восторге. Именно этот тезис я пытался "выдавить" из тебя :)/> . Более точно определить суть дела кроме тебя ни кто не смог. Ты совершенно прав - нечего заморачиваться практику морфологическими обоснованиями шока при ясной клинической картине гиповолемического или септического шока. Тут данные клиники во сто крат весомее тонких нюансов морфологии.

 

Но как быть со случаями подобными представленному АНТом? Когда и травма не ахти какая для шока, когда и морфологическая картина шока (или не шока) настолько тонка, когда от нашего мнения зависит дальнейшая судьба чела с разделочной доской в руках?

 

ИМХО. Есть морфологические признаки, пусть тонкие и не специфические, шоковой реакции на травму, но нет объяснения им кроме как травматического - в + к выводу о травматическом генезе смерти.

 

Ответ не принимаю и жду.

Прости Андрей. Я не смогу дать тебе достойный ответ, ибо я не специалист в микроморфологии. Изменено 21 ноября, 2012 пользователем АНТ

[Andrey]

Я не смогу дать тебе достойный ответ, ибо я не специалист в микроморфологии

Давай без микроморфологии. Просто морфология.

 

Но как быть со случаями подобными представленному АНТом?

"Когда и травма не ахти какая для шока", другими словами нет ясной причины шока, то, СМ.ВЫШЕ, нет и шока.

 

Что есть "травматический шок"? Это выдуманная чушь. Нет никакого травматического шока в чистом виде. Что является причиной такого шока? Травма? Нет.

 

Это чисто сленговое название. В основе, в большинстве случаев, - гиповолемический шок (редко иные причины). Если при травме вы не нашли причины гиповолемии, считайте, что в 90% шока нет.

[LEX]

Если при травме вы не нашли причины гиповолемии, считайте, что в 90% шока нет.

Ну, правильно,конечно. нет никаких болевых-травматических... но, опять же, гиповолемия- понятие растяжимое,то, что один организм перенесет с легким головокружением, другой организм угробит начисто . ;)/> .ИМХО, шоком в большинстве таких спорных случаев и обзывают гиповолемию. смертельную именно для этого конкретного организма.

[qwer]

Значительное несоответствие ОЦК емкости, вместимости периферического русла.

Гиповолемия - частный случай такого несоотвествия. И далеко не единственный

[Andrey]

Гиповолемия - частный случай такого несоотвествия

Зависит как переводить термин гиповолемия.

 

И далеко не единственный

А нельзя подробностей?

[Vil]

Андрей!

Если при травме вы не нашли причины гиповолемии, считайте, что в 90% шока нет.

Признаюсь, это для меня было всегда моментом спотыкания. Буду думать пару дней.

 

З.Ы. Зря ты, Андрей, причесал свой пост ;)/> . Мне он в первоначальном виде больше нравился - почти драчка. Ну ничего, я просто так тебя в покое не оставлю ;)/> .

[vulture]

Что есть "травматический шок"? Это выдуманная чушь.

Ну это ты, положим, загнул. T79.4 Травматический шок. МКБ 10-го пересмотра. Ессно ты лично можешь быть против, как и я порой :?/>. Но подавляющая масса экспертов её принимает, пусть это даже нас с тобой раздражает.

[Ледигист]

Что есть "травматический шок"? Это выдуманная чушь.

Ну это ты, положим, загнул. T79.4 Травматический шок. МКБ 10-го пересмотра. Ессно ты лично можешь быть против, как и я порой :?/>. Но подавляющая масса экспертов её принимает, пусть это даже нас с тобой раздражает.

 

Напомню только, что МСКБ любого пересмотра - это не справочник по причинам смерти ;)/> Это попытка статистической обработки всей имеющейся медицинской информации и там травматический шок указан для клиницистов :?/>

Была, правда, морфологическая попытка на микроскопическом уровне дифференцировать шоки - травматический, кардиогенный, анафилактический и еще там какой-то... даже диссертация получилась....но понятно, что это ЛИШЬ диссертация. Не видела, что бы она имела практическое применение......

Так что солидарна с Андреем - морфологически - травматический шок - мура...... бездоказательная!

[Andrey]

Ну это ты, положим, загнул. T79.4 Травматический шок. МКБ 10-го пересмотра.

А ты можешь патогенез такого шока изложить?

[vulture]

МКБ-10, в самом деле, не справочник болезней. Но! В составлении его участвуют специалисты медики из многих стран мира. Как нам рассказывал на лекции Г.Г. Автандилов, тон там в последнее время задают американские эксперты ВОЗ. Этим объясняется появление некоторых странных для русского уха формулировок, типа "атеросклеротическая болезнь сердца" и т.п. Факт того, что "травматический шок" не исключили, не важно для кого предназначая этот диагноз, только для клиницистов или нет, не позволяет мне обзывать его "бездоказательной мурой".

 

Диагноз "травматический шок" использую редко. В подавляющем большинстве случаев тогда, когда такой диагноз фигурирует в медкарте как заключительный клинический. В оставшихся случаях, когда нет возможности выставить другие причины, в частности малокровие, ставлю такой диагноз при наличии массивной скелетной и висцеральной травмы. Патогенез при этом представляю себе как обусловленную имеющимися повреждениями болевой импульсацией с ответной реакцией надпочечников в виде выброса катехоламинов >> централизацией кровотока >> гипоксией тканей на периферии кровоснабжения >> далее все как при других формах шока.

Кстати, частный подвид этого шока - т.н. спинальный, который встречается при непосредственных повреждениях спинного мозга, например, при осложнениях анестезиологических пособий.