Виден ли шок в микроскоп

[Edwin]

Но ведь тогда получается. что СМЭ, как и судьи, действуют на основании "внутреннего убеждения"?

А вы раньше этого не замечали? :Р/>

Эксперты часто "верят" в "признаки" потому их так научили, а сами они либо не задумываются, либо опыта ещё своего не хватает, да и кругозор ограничен только русскоязычной литературой с переписыванием старых сказочек из одного учебника в другой.

 

Классический пример с нашим французским коллегой Тардье и его последователями. Придумали себе признак и "верили" в него. Несколькольких женщин, у которых младенцы умерли, только за факт наличия пятен Тардье, признали виновными в убийстве!

Ну а пример с дачей давности повреждений в конкретных минутах и конкретных часас гистологами в некоторых бюро СМЭ дажек сегодня! Что это?

Это всё проявления "внутренней убеждённости эксперта" основанной на "вере в признак". Мол в книжке стоит или табличку на ФУВе на цикле дали - значит так оно и есть. Это и есть слепая вера, которая часто и формирует внутреннюю убеждённость эксперта. Точнее эксперт думает, что у него Знания, а на самом деле это Мифы, но он убеждён, что прав...

 

Ох не просто всё под нашей СМЭ-луной, а под гистологической и того хуже. :ass/>

[Vil]

АНТ

с точки зрения современной науки оптические пустоты в печени (клетки Краевского) не являются признаком шока, а лишь признаком быстро наступившей смерти.

Эт как понимать, как жидкое состояние крови? К Вам, АНТ, без претензий. Два вопроса (гипотетических) к вашим гистологам:

1. как часто они видят такие Клетки при ОИБС, асфиксии, смерти от массивной кровопотери... и остальных случаях "быстро наступившей смерти"?

2. Что они понимают под современной наукой :Р/> и в каком месте этой науки аргументированно обоснован пофигизм к Краевскому?

 

Андрей, дорогой! Вот этого я тебе просто так не спущу.

Клеток Краевского в природе не существует. Это просто выдумка + умозрительные построения.

Я не микроморфолог, но даже я в микроскопе на срезах их находил. Я не посмотрю на твой авторитет, не надейся - будет больно.

В течении недели найду фото и представлю, а ты постарайся обосновать свое заявление про "природу" и чего вней не существует.

Насчет "выдумки" тоже приедятся ответить. Краевский - один из первых занимался микроморфологией шока. Занимался на огромном массиве и, я так думаю, что добросовестно. Появляется Андрей и заявляет, что все это "в природе не существует и это умозрительные построения". Что я слышу от морфолога? Про умозрительность я пока промолчу...

 

Итого:

Пока у меня два вопроса...

 

Краевский считал такую морфологию характерной для шока. Где в литературе это положение опровергнуто? Может подвергнуто сомнению?

 

Кто из коллег до этого обсуждения знал про признак Краевского?

 

 

З.Ы. Я много не знаю, многого никогда не узнаю, но от новых знаний не отказываюсь.

[Andrey]

Читаю я некоторые посты и просто охреневаю. Одни делают вид, что наивны как дети, другие глумятся в свое полное удовольствие... и я вместе с ними... а после надо будет зачищать тему... :Р/>

 

 

При всем уважении к Н.А. Краевскому...

Почему клеток Краевского не существует.

Потому что так называемые "светлые клетки Краевского" не что иное как обычные гепатоциты, находящиеся в состоянии дистрофии. Какой смысл называть то, что и так уже названо, находящееся в давно уже известном состоянии, как-то иначе, чем оно должно называться?

 

Я вовсе не против эпонимов в морфологии, хотя предпочитаю номенклатурные названия. Тем не менее в некоторых случаях слишком уж названия притягиваются за уши. Какой смысл называть клетки иначе, если по своей сути они остались теми же самыми?

 

Тогда предлагаю заодно назвать апоптотические клатки моим именем. Кажется они еще не за кем не зарезервированы. Впрочем не надо.

 

Одно дело, когда клетка проходит некоторую эволюцию и меняется. Например, гистиоциты, являющиеся макрофагами в составе клеток соединительной ткани, являются обычными моноцитами крови. Но сильно от них отличаются и не собираются становиться обратно моноцитами.

А в этом случае обычные, просто "обожравшиеся", гепатоциты, которые, если повезет, вновь восстановятся.

 

Поэтому нефиг придумывать такие временные эпонимы.

Кстати ни где в мире это название не употребляется. И ничего.

 

В те времена, когда Краевский изобретал свои клетки, была весьма популярна идея определения гликогена в ткани печени. Многие, например, Арсений Русаков (склиф) полагали, что нашли чуть ли не диагностический тест - покрась на гликоген или даже определи его количественно (что не так уж и сложно) и вот тебе критерий шока.

 

В результате родились клетки Краевского и проба на гликоген in sity Русакова. Ни то ни другое не работает и особо не применяется.

 

Совершенно справедливо и то, что эти измененные гепатоциты никакой не маркер шока. Это следует из самой теории шока и из практики. Про теорию позже, а практика показала, что эти же самые группы дистрофичных клеток можно встретить при повреждении печени вирусной инфекцией. Кажется Секамова об этом писала. См. также незабвенную Марию Сапожникову, где-то у нее было про эти самые клетки.

 

Могут быть эти клетки при шоке? Глупый вопрос, задавать который значит показать свою собственную беспомощность. Даже большевик Ульянов не раз буробил, насчет учиться.

 

Писал по памяти, ибо нет под руками советских газет, а потому мож чего слегка напутал.

Продолжение следует.

[vulture]

За все время работы не слышал ни одного случая, когда диагноз шока обосновывался бы наличием клеток Краевского. Так, при обсуждениях истории изучения морфологии шока эта фамилия и названный ею признак периодически всплывает, но реально я не знаю ни одного гистолога в нашем Бюро, который бы им пользовался.

[Vil]

Дык я о морфологическом феномене, а не эпониме. Не нравится вам Краевский - обзовите сгруппированными полями гепатоцитов с крупнокапельной вакуольной дистрофией али еще какими учеными словами :)/> .

 

Для меня суть дела от этого не меняется.

 

Признак ли это шока? Вопрос остается открытым. Для гистологов с которыми я работаю такая картина - один из признаков шока. На днях уточню еще раз и при возможности постараюсь найти картинку.

[qwer]

Закачал руководство о шоке на FTP в свою папку. Кому нужно - читайте.

[Vil]

Спасибо дорогой ЙЦУК за монографию, у меня ее небыло.

 

Я тут вроде как дилетант. Смотрю в окуляры приблизительно столько раз в год сколько гистолог ходит на вскрытия. Посему не буду "твердо стоять на своих позициях", буду маневрировать :)/> .

 

Сколько из нас гистологов?

 

Спасибо Грифу за ответ - коротко и по делу, но у меня сразу возник встречный вопрос. Признаком Краевского не пользуются, понятно. А вот видят ли его при шоке? Если видят, то обращают ли на него внимание?

 

Ау, гистологи, отзовитесь!

[Andrey]

Видят, видят... иногда и не такое видят.

Vil скажу тебе по секрету. Книга для фельдшеров, но почитай обязательно.

 

Итак, что такое шок в двух словах.

Шок - это патология микроциркуляции - об этом уже говорили. Конкретнее шок - это приспособительная реакция организма на уменьшение ОЦК (чтобы лавирующие на давили: ОЦК - это параметр собирательный и зависит от многих факторов).

 

Этот самый ОЦК может регулироваться разными способами. Шок - это тогда, когда все предыдущие способы исчерпаны. Когда они исчерпаны, тогда запускается последний механизм - централизация кровообращения. При этом происходит перераспределение кровотока таким образом, что в периферийные органы и ткани приток крови ограницивается. Это достигается сбросом крови через артериоло-венулярные шунты. Т.е. кровь фактически минует ткани и не оксигенирует их.

 

Тем самым достигаются две вещи:

1. Суммарный объем кровеносного русла резко уменьшается.

2. Ткани меньше забирают кислород из крови.

 

Этим достигается более эффективный кровоток между сердцем и мозгом. Получается, что организм получает последнюю попытку исправить ситуацию. Если он не справляется с ситуацией, он комфортно элиминируется (комфорт обеспечивает тканевая гипоксия).

 

Вот почти вся физиология шока. Все остальное его последствия. И каждый раз, когда мы эти последствия рассматриваем, мы должны решить непосильную задачу - доказать следствием чего эти последствия являются: шока или иных причин, приведших к точно таким же последствиям.

 

Феномен Краевского по своей сути относится как раз к последствиям. Следовательно он вполне может иметь место при шоке, но ни как его не доказывать.

[Vil]

Дык, оно и понятно, что одним феноменом шок не доказать (тут еще вопрос, а надо ли его именно доказывать). Для этого еще и травму иметь надо.

Что, гистолог смотрит в окуляр и видит слепившиеся эритроциты в виде слова "шок"? Нет.

 

Андрей! Попробуй посмотреть на проблему микроскопической диагностики шока под несколько другим углом. Поменяй в своих рассуждениях слово "доказывает" на "подтверждает". Может в этом корень наших с тобой расхождений во взглядах?

 

 

Как тебе следующий тезис?

 

При наличии травмы, которая может сопровождаться шоком, обнаружение в препаратах печени при гистологическом исследовании клеток Краевского подтверждает наличие шока у пострадавшего в следствии причиненной травмы.

 

Если ты его принимаешь, то продолжи по своему усмотрению:

 

Обнаружение клеток Краевского в препаратах печени умершего без признаков травмы говорит о (указывает на)...

 

Примечание: клетки Краевского можешь заменить на морфологический аналог, тут я не силен. Или, к примеру, на сладж-феномен.

[Andrey]

Попробуй посмотреть на проблему микроскопической диагностики шока под несколько другим углом. Поменяй в своих рассуждениях слово "доказывает" на "подтверждает". Может в этом корень наших с тобой расхождений во взглядах?

Vil эту игру слов я лет 15 назад проходил. И цену этим заменам знаю.

 

При наличии травмы, которая может сопровождаться шоком, обнаружение в препаратах печени при гистологическом исследовании клеток Краевского подтверждает наличие шока у пострадавшего в следствии причиненной травмы.

Торг предлагаешь? Моя попытка:

При наличии травмы, которая может сопровождаться шоком, обнаружение в препаратах печени при гистологическом исследовании "клеток Краевского" (при этом мы знаем, что таких никаких особых клеток Краевского не существует) вполне допустимо и не должно вызывать удивления. При этом сей феномен может встретиться и при многих других состояниях, а потому критерием шока являться не может.

 

Доказано, что феномен Краевского - балонная дистрофия гепатоцитов, может встречаться во многих случаях, а не только при шоке. А раз так, то использовать этот признак ни как доказывающий, ни как подтверждающих нельзя. Просто.

 

Если все еще непонятно, я могу объяснить еще проще, методом традукции.

[Vil]

может встречаться во многих случаях, а не только при шоке.

Можно список "многих", пусть и не полный, в студию? Желательно с ссылками (но не обязательно).

 

Знаешь, Андрей, когда ты начинаешь рассуждать о ПСС, диагнозах и пр. ты становишься похож на мальчика Кая из произведения Андерсена, когда тот в заточении у Снежной Королевы из осколков льда по заданию коварной тетки пытался составить слово "вечность" в полной уверенности, что если ему это удастся, то наступит в мире идеальный порядок.

 

Девушки, гистологи, ау! Кто будет Гдердой? Поцелуйте Андрея виртуально, может чары холодной логики спадут с него и перед ним откроется прекрасный пестрый пейзаж Карибов, а не менее прекрасный, но убийственно холодный вид айсберга с обломками Титаника :)/> ?

[Andrey]

Можно список "многих", пусть и не полный, в студию?..

Может быть тебе еще и ключ от квартиры, где деньги лежат? (с)ОБ

 

Знаешь Vil, я рассуждаю, я пишу и любой может читать и спорить. Докажи мне, что я не прав, покажи, где я не прав - я не буду, как некоторые, тянуть с ответом, поскольку отвечаю за свои слова.

 

Другие же рисуют какие-то невнятные перспективы, обещают показать настоящее знание и... дело обычно этим кончается. Фигля критиковать меня - это просто, а ты попробуй аргументированно критикни написанное мной. Пусть я по-твоему Кай, но ты пока лишь на уровне северного оленя.

[Vil]

Пусть я по-твоему Кай, но ты пока лишь на уровне северного оленя.

Ну вот, обиделся, а я нет. Я в гистологии и на марала не потяну. Посему доказывать тебе ничего не собираюсь; я тебя спрашиваю вполне серьезно: при каких еще состояниях встречаются сгруппированные поля гепатоцитов, пусть, с балонной дистрофией?

[Vil]

Ок. Еще раз перелитал ветку "по диагонали". Оставим на время философию и лирику.

 

Задам вопрос конкретно: корректно ли при наличии травмы с потенциальной шокогенностью + клетки Краевского + отсутствие проявлений всего остального "многого", что может сопровождаться клетками Краевского (список которого нам оперативно представит Андрей) в выводах написать, что смерть Пупукина наступила от травмы сопровождавшейся шоком?

 

Ваше мнение?

 

 

Да Бог с ним, с Краевским. Подставьте вместо него в мой тезис сладж-феномен.

[Andrey]

Если перелистать внимательнее, то можно встретить полезное:

Первую скрипку в диагностике шока любой этиологии играет клинико-лабораторная картина. В случае её отсутствия ни макро- ни микро-картина обосновать диагноз шока не помогут.

 

Шок, как бы тебе ни хотелось это не замечать, - клинико-анатомическое понятие. Пожалуй клинического в нем больше, чем анатомического. Клиницист прекрасно видит шок и может его диагносцировать. Анатомическая составляющая шока - это те динамические морфологические изменения, которые реально имеют место, но взятые в виде среза, ничего специфического нам не дадут.

 

Если у вас нет достаточной клиники, то вы можете лишь подозревать шок. Сопоставляя некоторые данные, например, объем травмы и продолжительность жизни после нее, вы можете достаточно смело говорить о шоке, основываясь на чисто умозрительных позициях, составляющих объем ваших специальных познаний. Но доказать вы не можете и вписать эти свои рассуждения в акты вы можете лишь именно как предположения, но не как факты.

 

К счастью в большинстве случаев шок как таковой нам не нужен и легко замещается более морфологической причиной, например, кровопотерей.

 

Вот и сладж весьма патогномоничен для шока, но встречается и без такового.

[Vil]

Первую скрипку в диагностике шока любой этиологии играет клинико-лабораторная картина. В случае её отсутствия ни макро- ни микро-картина обосновать диагноз шока не помогут.

И что в этом полезного? В 99% мы не имеем ни клиники, ни анализов, а зачастую и обстоятельств. Кто не ставит шок, как непосредственную причину смерти, при отсутствии "первых скрипок"? Если принять твой тезис, то эту ветку (и не только) надо просто закрыть и более к вопросу диагностики шока в условиях СМЭ не возвращаться. Нет возможности научно обосновать и концы в воду.

Шок, как бы тебе ни хотелось это не замечать, - клинико-анатомическое понятие.

Где это я оспаривал этот тезис :(/> ? Не надо на меня вешать чужих собак. Я под этим первый подпишусь, но это ни как не изменит моей позиции: шок ставить как непосредственную причину смерти СМЭ имеет право на основании морфологических данных и обоснование этими данными я считаю достаточным.

Другой вопрос: какая это морфология? Вот тут есть над чем работать и общаться.

 

Но доказать вы не можете и вписать эти свои рассуждения в акты вы можете лишь именно как предположения, но не как факты.

Ой, видет Бог, не хочется мне портить тебе день рождения...

Как бы помягче...

Понимаешь, Андрей, факты излагаются в протокольной части - это азы. В описательной части никто не упоминает слово "шок". Напротив, в Выводах никаких фактов, кроме заимствованных из протокольной части в качестве обоснования наших тезисов, не должно быть - это тоже азы. Тезис не может быть фактом по своему определению, он может быть обоснованным, не обоснованным, недостаточно обоснованным, но превратиться в факт он не может. Если тебе понятна это билиберда, то ты поймешь и другое: понятия шок, кровопотеря и все прочее, в выводах только наши предположения с различной степенью доказанности и не более.

Мне кажется ты завышаешь до небесной высоты требования к обоснованности выводов.

Я не стчитаю себя Господом Богом для того, чтобы мои скромные умозаключеня объявить фактом.

[Boroda]

Если принять твой тезис, то эту ветку (и не только) надо просто закрыть и более к вопросу диагностики шока в условиях СМЭ не возвращаться. Нет возможности научно обосновать и концы в воду.

Vil! А говоришь, что в гистологии ты не очень. Врёшь! Ведь самое главное ты чётко подметил и осознал :(/> Теперь тебе просто осталось "перешагнуть через собственную тень" т.е. прозреть-то умом ты уже прозрел, но эмоционально не хочешь поверить в то, что тебя столько лет за нос водили ;)/>

 

Я позволю себе повторно несколько тезисов выстроить

 

1. Шок есть в природе. Это никакие не выдумки и от него люди умирают очень даже часто.

2. Шок виден в микроскоп, однако, видимые в микроскоп признаки шока не специфичны и таковой постмортально сами по себе не доказывают.

3. Зная, что у больного клинически был шок - его можно увидеть в микроскоп. Не зная что было с больным и увидя "признаки шока" нельзя с уверенностью сказать, что это действительно был шок.

4. Диагностическая ценность признаков шока для нужд постмортальной СМЭ, изолированно от клинических данных и обстоятельств дела, стремится к нулю.

 

Дорогой Vil с каким тезисом ты не согласен? Только попытайся без эмоций и кивков на книжки, циклы усовершенствования и лекции корифеев. Ты, как и очень многие, в матрице (аватар ты подсознательно правильно подобрал).... попробуй абстрагироваться и взглянуть на проблему со стороны практика.

[vulture]

Если принять твой тезис, то эту ветку (и не только) надо просто закрыть и более к вопросу диагностики шока в условиях СМЭ не возвращаться. Нет возможности научно обосновать и концы в воду.

 

Предложение не лишено смысла, кстати. По той причине, что часть СМЭ верят в морфологическую диагностику шока. Научно это не доказывается. Это вопрос веры! Стоит ли пытаться, а главное - удастся разубедить верующих? Мне кажется, что нет.

 

От себя добавлю, что мы иногда тоже ставим диагноз шока в неклинических случаях. Делаем это крайне неохотно, когда попытки "вывернуться" через острое малокровие, например, не удаются.

Т.е. шок для нас - диагноз исключения и все обоснование при этом сводится к упору на массивность костно-висцеральной травмы.

Никакой "специфической" морфологии и тем более гистологии!

[Vil]

Ну наконец! Тяжелая артиллерия и кавалерия подтянулись. А то мы с Андреем уже перешли в стадию окопной войны на уничтожение :(/> .

 

Постараюсь без эмоций, но от небольшого замечания о себе любимом не удержусь.

Вера моя в отношении морфологии слаба и неустойчива. Я ее стараюсь компенсировать знаниями. Из-за этого я в своих суждениях весьма лабилен и восприимчив к сторонним мыслям.

 

 

Борода! С первыми двумя твоими тезисами согласен и принимаю их без вопросов.

С третьим тезисом согласен...

Четвертый тезис меня смущает и вот чем. Если его в твоем изложении приложить к практике, то напрашивается вывод о невозможности диагностики шока с учетом макро и микроморфологии.

Дело в том, что на практике каждый из нас свои выводы строит с определенной долей "авантюризма", можете не соглашаться со мной, но это так. И эта доля авантюрности не всегда одинакова в зависимости от сложности случая. Приходится балансировать между верой и знаниями. Вопрос как балансировать? Я этот баланс выстраиваю на двух принципах:

1. Как можно больше знаний (морфологии)

2. Как можно меньше веры (убежденности)

 

Если наши знания стремятся к нулю, как у тебя написано - можно положа руку на сердце или на библию честно признаться, в том, что мы не можем определить причину смерти при отсутствии других явных причин кроме гипотетического шока и основываясь только на морфологии.

На практике тебе легче с вашими традициями, может и за Атлантикой иные подходы, но у нас могут душу экспертную вынуть и вытереть об нее ноги, попробуй только заяви, что непосредственная причина смерти не определяется, а основная причина травма.

Вот посему я и так суечусь в этой ветке. Знаний больше хочу, знаний не только из литературы, но из хода мыслей моих коллег.

Это было все по верхушкам про твой четвертый тезис.

 

 

Дорогой Гриф!

Я полностью разделяю твою точку зрения в вопросах веры. Однако мои наезды на веру других - просто провокация с целью поглубже проникнуть в их веру и сравнить со своей.

Т.е. шок для нас - диагноз исключения и все обоснование при этом сводится к упору на массивность костно-висцеральной травмы.

Никакой "специфической" морфологии и тем более гистологии!

Завидую вам. Я так понимаю, что это не только твое личное мние, а позиция бюро? Хорошо бы еще и не только областного, но и Главного.

 

Пару лет назад участвовал в комиссии: молодой эксперт поступил точно как у вас заведено - обосновал шок массивностью травмы. Ему бы проконсультироваться с начальством и хоть как-то прикрыться, а он шашку наголо и в суд. А в суде уже лежит комиссионка из родного областного бюро в которой четко черным по белому написано, что смерть наступила от отравления алкоголем с криво прилепленным морфологическим обоснованием. Я читал как науськаные адвокаты размазывали молодого по стенам суда. Три заседания с одним и тем же вопросом в разных вариациях: какие основания кроме домыслов о возможной шокогенности травмы вы можете привести в защиту вашей версии про шок?

Взяли перерезали препараты, наш гистолог посмотрела и комиссия согласилась с моим мнением о шоке, как непосредственной причине смерти.

Несомненно, принимались во внимание обстоятельства дела, шокогенность травмы, но обязательным условием такого решения было наличие микроскопических, пусть и неспецифических, но признаков шока. Если не ошибаюсь там были отдельные сладжи и Краевский.

 

 

Может переведем диспут несколько в иное русло? К примеру "ценность" не специфических морфологических признаков шока в практической деятельности эксперта?

Свое мнение я уже обозначил, Гриф свою точку зрения более четко определил.

Может еще есть желающие?

[Boroda]

Дорогой Vil!

В той системе в которой ты работаешь нет ответа на твои вопросы. И проблемы были, есть и будут ;)/> Не знаю поверит мне кто на форуме или нет, но я проговорюсь и выдам ещё одну крамольную мысль на будущее. Может кому мысль это пригодится при случае ;)/>

 

Установления непосредственной причины смерти юридическая задача! Не медицинская! Поэтому и выставлять её надо руководствуясь, в том числе, обстоятельствами дела!

 

Я, правда, не сошёл с ума, я просто думаю, что морфолог может достаточно точно установить основную причину смерти. А вот конкретный финальный механизм умирания - не может. Потому что этот механизм очень часто сложный и смешанный. В твоём примере травма и алкоголь. Отчего умер? Врач, собственно любой, нутром чует, что от травмы и от алкоголя одновременно. Был бы трезв, возможно выжил бы. Не получил бы травму выжил бы скорее всего также. Это медицинский подход и правильный ответ. Т.е. предел компетентности врача-морфолога проходит по границе основной и непосредственной причины смерти. Непосредственная причина смерти - это, за исключением банальных случаев где и немедику всё ясно, уже за пределами компетенции СМЭ.

 

Перед юристом другая задача стоит. Виновного наказать надо. Вот они и придумали такую несуществующую в объективной реальности конструкцию и задачу: определение непосредственной причины смерти. Теперь изголяются над врачами. Мол давай или отравление или травму пиши. Нам же статью под случай подводить надо. Врач мямлит что-то типа того, что трудно и сложно все и комбинация там была, а юрист его за глотку. Ты что, зараза-докторишка противный дурака включаешь? Отвечай чётко это или то, остальное нам никак в УК или УПК не влазит. Докторишка и отвечает однозначно. А другие докторишки из его бюро, естественно, легко противоположный вариант в комиссионке предложить могут.

 

Потом идёт всё к апофеозу. Встреча в суде. Битва про 200 граммовый стакан со 100 мл. жидкости в нём. Одни доказывают что он наполовину пуст, а другие, что наполовину полон. А юристы ведутся на эту лажу и присоединяются к одной из сторон, которая старее или влиятельнее и заслуженнее им кажется. Это фарс!

 

Так что Vil я не сошёл с ума, непосредственную причину смерти надо ставить в соответствии с обстоятельствами дела, т.е. при травме я бы всегда влияние алкоголя "преуменьшал". Вот для создания паранаучного туману и пригодилось бы такое славное понятие как шок. Твой пример классический! Понадобился шок - перекрасили препараты и нашли естественно. При травме ты его всегда найдёшь... Это же фиг что доказывает. А юристы и повелись :(/> Но вообще-то юристов с этой их заморочкой про обязательное установление одной(!) непосредственной причины смерти лучше на досудебном этапе разводить, а не потом уже. Нервы свои надо беречь!

 

И давая ответы на юридические вопросы лучше не замыливать глаз медициной, отвечать надо с учётом всего комплекса фактов, особо, не медицинских. И не преживай ты по этому поводу. Раз юрист задаёт врачу (не специалисту) юр. вопрос, а потом полагается на ответ, то пусть сам расхлёбывает то, что получилось.

[Vil]

Борода! Если ты и сойдешь с ума то последним из нас. Твой взгляд на дело очень свеж, необычен и совершенно не отдает расхождением личности.

Пока не могу высказаться по поводу твоего мнения, уж больно оно необычно для меня, но обязательно буду думать...

[ТМВ]

но я проговорюсь и выдам ещё одну крамольную мысль на будущее. Может кому мысль это пригодится при случае :(/>

 

Установления непосредственной причины смерти юридическая задача! Не медицинская! Поэтому и выставлять её надо руководствуясь, в том числе, обстоятельствами дела!

 

Это сильно, Boroda! самое интересное, что нечто подобное у меня уже давно бродило на уровне подсознания... а теперь я вижу, что не одинок... я тоже всеми конечностями "ЗА!" то, чтобы юристы сами мараковали отчего же непосредственно, так сказать...

 

"...- Но, позвольте вас спросить,- после тревожного раздумья заговорил заграничный гость, - как же быть с доказательствами бытия божия, коих, как известно, существует ровно пять?..." (М. Булгаков. Мастер и Маргарита.)

 

Но! Как быть в ситуациях, когда привозят труп "без внешних признаков", находим "костно-висцеральную травму" + зашкаливает алкоголь + ещё чего-нибудь, обстоятельств - ноль, а зеленые сопливые сосуски стоят и спрашивают: "И какая же здесь статья УК? А мог он сам упасть? Вообще-то, у нас и подозреваемый есть....."

 

И что, в таком случае мне предстоит решить судьбу человека? ДА НЕ ХОЧУ Я !!

[Andrey]

Борода, на мой взгляд, ты здорово описал агонию и смерть судебной медицины. В сущности она давно уже агонирует. Но СМ это не нечто целостное, она распределена между СМЭ и все агонируют по-разному. Как только СМЭ начнет считать, что ПСС и причина смерти понятия юридические, так считай, что его страдания (читай агония) прекратились. Он умер. Теперь для него все кристально ясно и все понятно. И никаких вопросов.

 

Насчет "диагноза исключения". Я не против, но для себя считаю, что если этот диагноз для вас в законе, вы считаете его допустимым и оправданным, то агония для вас тоже закончится очень скоро. Вы умрете и мир станет простым и понятным. Тем же кто хочет еще немного помучиться лучше начать все с начала и заняться само- и взаимообразованием.

 

Vil.

Я не обижаюсь (не дождетесь) и не воюю с тобой. Напрасно ты так считаешь. Провоцировал - да, но исключительно от желания развязать дискуссию, поучаствовать, порубиться. Увы, не получается. Больно слабоват предмет. Ну о чем дискутировать, если все и так давно уже известно. Вот и получается, что ты начинаешь копать там, где все давно копано, перекопано, начинаешь что-то там про азы... и начинаешь противоречить сам себе.

 

С одной стороны ты допускаешь, что шок клинико-анатомичен, с другой считаешь возможным ставить его только на основании морфологии. Нет, батенька, не пойдет такое. Или так или этак. Опять таки, ну нет тут ничего неизвестного ни нового.

 

Тем кто любит диагнозы исключения, фетиши, мифы и разные формы самообмана, напоминаю золотой принцип, выведенный поколениями практических, умученных жизнью, морфологов. Я наивно полагал, что таких аспектов в дискуссии мы касаться не будем, но коль скоро обсуждение сползло на такой уровень, то вот.

 

Есть такое понятие как "не противоречит". Это сродни "диагнозу исключения", вере, что гистологи могут найти нечто незамеченное на вскрытии (пневмонию, например, или САК или даже причину смерти). Этот принцип стимулирует людей на написание методичек и книжек, одну из которых любезно предоставил qwer.

 

Итак, все эти неспецифические признаки, в том числе и феномен Краевского не противоречат шоку. Раз и готово! И вот тебе твое обоснование. Мы, правда, скромно умалчиваем, что эти же самые находки не противоречат целому ряду других состояний, но кого это волнует, мы боремся с собственной, мешающей нам жить, агнонией.

[Vil]

Андрей!

Итак, все эти неспецифические признаки, в том числе и феномен Краевского не противоречат шоку. Раз и готово! И вот тебе твое обоснование. Мы, правда, скромно умалчиваем, что эти же самые находки не противоречат целому ряду других состояний, но кого это волнует, мы боремся с собственной, мешающей нам жить, агнонией.

Я не зря пытаюсь из тебя клещами вытащить хоть неполный список того самого легендарного "целого ряда других состояний", а ты сознательно всячески избегаешь этого и прячешься за общими фразами. Подозреваю, не представляешь по причине того, что нет такого мифического списка.

Ок. Допустим ты выложил список состояний при которых может встречаться какой-нить феномен. Список не может быть бесконечным. Допустим накопаешь ты пять состояний. Естественно я предложу тебе приложить этот список к конкретному случаю и посмотреть, какие состояния у клиента были, а каких нет. Половина из имевшихся состояний отпадет т.к. при них такого феномена не наблюдается - уже шаг вперед. А если на конкретном случае покопаться да поглубже, да повнимательнее то, возможно, и еще какой-нибудь признак откопаем. Да этот признак из оставшихся двух состояний исключит одно...

Вот тебе и диагноз исключения :(/> .

 

ИМХО - твои подходы могут похоронить судебно-медицинскую экспертизу с таким же успехом как и подходы Бороды. Одному все ясно и не требует изучения, другому ничего не ясно и ясным быть не может по своему определению, а посему тоже не требует изучения.

 

 

Позволю себе перейти на образы и сравнения, может так будет более понятна моя позиция.

 

Судебно-медицинское исследование трупа - это коробка с пазлами. Причем пазлами секондхендовскими - половина фрагментов безвозвратно утеряна (клиника, анализы всякие, обстоятельстве дела мутные). Вскрываем мы коробку и начианаем составлять картинку.

 

Борода, бросив взгляд на разбросаные фрагменты говорит - это море. За процессом следят дальтоники да еще и слепые (юристы). Они слепые, но с тактильным восприятием у них все в порядке. Слепые спрашивают: "А почему вы, уважаемый Борода так решили?" Потому что большинство фрагмертов синие, на некоторых что-то похожее на волны, а вот на этом фрагменте явно борт лодки и еще весло. Слепые чувствительными пальчиками шарят по столу и говорят Бороде: "Спасибо уважаемый, вы нам очень помогли. Можете быть свободны. Мы сами фрагменты соберем т.к. это наша работа - у нас с тактильным восприятием гораздо лучше чем у Вас, пазлы составляются пальчиками, а не глазами следовательно это наша работа. До свидания уважаемый зрячий."

 

Андрей первым делом измеряет площадь каждого фрагмента, суммирует и полученный результат сравнивает с заявленой на обороте коробки площадью всей картины.

Первый вывод - товарищи слепые половины фрагментов не хавтает. Слепые злобно перешептываются - мы и без тебя знаем, что пазлы секондхендовские, тоже еще зрячий выискался.

Второй вывод - половина фрагментов голубая, что может встречаться на изображениях моря, неба, глубой стены, абстрактных картинах автора-гомосексуалиста и пр. Слепые умоляют зрячего Андрея: "Ну ты хоть нам в отдельную кучку сложи голоубые, что бы мы хоть на вес определили море это или небо". Андрей, неохотно рассклдывая пазлы по кучкам, объясняет слепым: несмотря на то, что море по своей физической сути море тяжелее неба, определить таким способом истину вам, товарищи слепые, не удастся. Во-первых вы слепые, во-вторых это и зрячим не под силу.

 

 

Что буду делать я? Спросите у любого ребенка как складывать пазлы, даже если в них половины фрагментов нет.

[Andrey]

Позволю себе перейти на образы и сравнения, может так будет более понятна моя позиция.

Твоя позиция, Vil, для меня не секрет. Но коль скоро "на образы", то зря ты экстраполируешь все это на меня.

 

Что, собственно, ты приписал мне? Ты правдиво описал себя и свои ощущения, как если бы ты принял мою точку зрения. Ты это представил и тебе стало страшно. Еще бы! Это не привычный мир с готовыми решениями и списками. В нем тяжело, но... гораздо интереснее.

 

Разница между твоими пессимистическими ощущениями и моими оптимистическими в том, что я знаю ответы на твои вопросы, а ты их только-только задаешь. А беда - в том, что и ты знаешь или по крайней мере можешь найти эти ответы, но или не хочешь или боишься это делать. Вот такой у тебя психоанализ получился. Верю, что ты все еще в агонии и у тебя хотя бы есть шанс.

 

Про шок.

Надеюсь ты понял меня насчет списка. И это не "пять состояний". Не получится у тебя взять их и исключить. Но ты легко можешь этот список составить, основываясь на тезисах (см. дискуссию выше).

 

Вот они.

1. Шок - понятие клинико-анатомическое (см. выше). Вообще сам термин пришел из клиники, где он вполне понятен.

2. Шок - компенсаторно-приспособительный процесс (примерно как воспаление). Добавлю, универсальный процесс. Просто осознай, что значит "универсальный".

3. Представления о шоке, при переводе на русский язык, несколько изменились. Тяга русских к широким обобщениям (это проще, поскольку не требует дорогого оборудования для исследований), сыграла злую шутку и в понятие "шок" стали вкладывать несколько иной смысл.

 

Какой смысл? Посмотри еще раз эту и другие дискуссии по шоку на этом форуме. Говоря о шоке многие невольно, даже неосознанно, трактуют его как некое целостное состояние. Почти как некую нозологию. Есть, например, болезни: ИБС, пневмония, геморрой... и где-то среди них шок.

 

4. Шок - не есть нечто самостоятельное. Это всего лишь мимолетное сочетание самых обычных процессов. Вот они сошлись, клинически доктор видит то, что называет шоком и все, далее процессы могут опять разойтись.

 

Выше, в сообщении №15 Эдвин спрашивал насчет умирания:

Значит ли это, с клинической точки зрения, что любой человек, при переходе от жизни к смерти, проходит стадию или находится в состоянии, которое клиницисты называют шок? Если да, то не должны ли эти "признаки шока" быть видны морфологически всегда?

Я не стал отвечать, поскольку хотел посмотреть реакцию на этот замечательный вопрос. Увы, кроме хитрого ответа qwer ни кто не пожелал высказаться. А вопрос-то сам по себе именно, что в цель.

 

Вот, Vil, как бы ты ответил на этот вопрос?

 

Прим.

Большая просьба не описывать мою личность, не экстраполировать на меня собственные переживания и т.п. Давайте дискутировать продуктивно, а то начнет становиться скучно... да и нарваться можно.