Разрыв левой доли печени. Гемоперитонеум. Реанимационные мероприятия.

[Bamper]

Добрый день Уважаемые коллеги! 

Хочу поделиться с Вами своими наблюдениями, услышать Ваше мнение. 

На вскрытии молодая женщина,  в брюшной полости 1500 мл жидкой крови, источник - разрыв капсулы и паренхимы левой доли печени, довольно большой, края размозжённые, без сгустков. 

Имеется поперечный перелом тела грудины в нижней трети, без видимых кровоизлияний. Ребра целы. 

При этом каких либо повреждений (кровоподтеков, ран, ссадин и др.) на передней брюшной стенке нет и в мягких тканях грудной клетки нет. 

Печень - выраженный жировой гепатоз, ткань печени малокровная, головной мозг отечный, кровенаполнение органов слабо умеренное, преобладает жидкая кровь. Почки макро бледноватые, но явных признаков шоковой почки не видно.

Токсикология: в крови 4,3 промилле, мочи не было. 

Понимаю, что перелом грудины посмертный (вероятно реан. мероприятия), левая доля печени повреждена в рез-те сдавления в передне-заднем направлении (реан меприятия), как выяснилось проводил необученный человек. 

Ранее сталкивался с повреждением печени в виду проводимых реанимационных мероприятий, но объем крови в брюшной полости был значительно меньше. 

В данном случае имею большой объем крови в животе, не могу уйти причинной связи.

Вопрос: Какова вероятность посмертного натека крови, в таком объеме 1500 мл. ?

[Исмагилов Рауль]

Мало вводных.

Временные промежутки многое прояснят.

Возраст?

Может так сложиться, что накануне был контакт... с мужчиной... по-офицерски...

 

[Anton]

Чтой-то сомнительно насчет посмертного разрыва печени. Каким образом исключен прижизненный - не понятно. Только отсутствием видимых повреждений на ПБС?

[moreman]

3 часа назад, Bamper сказал:

источник - разрыв капсулы и паренхимы левой доли печени, довольно большой, края размозжённые, без сгустков

Как ориентирован разрыв относительно длинника печени? Есть ли кровоизлияния под капсулу по краям разрыва?

3 часа назад, Bamper сказал:

Имеется поперечный перелом тела грудины в нижней трети, без видимых кровоизлияний.

На уровне прикрепления каких ребер? Или локализуйте относительно сочленения тела с мечевидным отростком.

 

 

Что гистологи говорят?

На мой взгляд 1500 мл крови - многовато для посмертного натекания.

[LEX]

2 часа назад, moreman сказал:

На мой взгляд 1500 мл крови - многовато для посмертного натекания.

из повреждения печени посмертно 1500мл крови- ну сильно  вряд ли...а точно не было там асцита -  на 1300мл например?точно там  в брюшной полости кровь , а не асцит прокрашенный? Причина смерти то какая экспертом выставляется?

[Bamper]

16 часов назад, Исмагилов Рауль сказал:

Мало вводных.

Временные промежутки многое прояснят.

Возраст?

Может так сложиться, что накануне был контакт... с мужчиной... по-офицерски...

 

прошло около 15-30 минут, по приезду СМП- констатация. Возраст 40 лет. По-офицерски - маловероятно.

15 часов назад, Anton сказал:

Чтой-то сомнительно насчет посмертного разрыва печени. Каким образом исключен прижизненный - не понятно. Только отсутствием видимых повреждений на ПБС?

Прижизненность не исключается ни в коем разе, в виду большого объема крови. Сомнение только из-за перелома грудины без кровоизлияний. Да и плюс ко всему 4,3 промилле в крови, если бы не картина в брюхе, остановился бы на отравлении. 

[Кузьмич]

А кто реманацию делал?

[Bamper]

14 часов назад, moreman сказал:

Как ориентирован разрыв относительно длинника печени? Есть ли кровоизлияния под капсулу по краям разрыва?

На уровне прикрепления каких ребер? Или локализуйте относительно сочленения тела с мечевидным отростком.

 

 

Что гистологи говорят?

На мой взгляд 1500 мл крови - многовато для посмертного натекания.

Разрыв левой доли печени продольный, параллельно серповидной связки, по диафрагмальной поверхности 1 см. левее от последней. По висцеральной - на границе серповидной связки. 

Перелом грудины между сочленением 3-4 пар ребер, признаки сжатия по внутренней пластине, кровоизлияний нет.

Гистологии еще получил. 

1500 мл. - это то, что заставляет думать о прижизненном. 

1 минуту назад, Кузьмич сказал:

А кто реманацию делал?

Собутыльник, еще и на кровати.

12 часов назад, LEX сказал:

из повреждения печени посмертно 1500мл крови- ну сильно  вряд ли...а точно не было там асцита -  на 1300мл например?точно там  в брюшной полости кровь , а не асцит прокрашенный? Причина смерти то какая экспертом выставляется?

Это кровь, более чем уверен.

Разрыв левой доли печени. Внутрибрюшное кровотечение. Массивная кровопотеря. Ну и сопутствующие. 

Изменено 22 апреля пользователем Bamper

[ТМВ]

1 час назад, Bamper сказал:

Разрыв левой доли печени... Перелом грудины

Фоток нету случайно ? Хотя бы рабочих ?

[passionarius]

при травме живота с наступлением обильной внутренней кровопотери из-за перераспределения крови из капилляров к внутренним органам (централизация кровообращения) кровоизлияния свидетельствующие о травме могут быть слабо выражены либо отсутствовать. алкоголь мог подействовать и шоковые расстройства в почке не выражены. 

обратил бы внимание на:

1) кожный покров суховатый? "восковая бледность"?

2) бледность слизистых? конъюнктив?

3) Характер трупных пятен (бледные? островковые?) 

4) сухость мышц, их бледность?

5) синусы ТМО?

6) ВЕНЕЧНЫЕ АРТЕРИИ СПАВШИЕСЯ?

7) Минакова пятна могут быть выявлены и свидетельствовать об остром начале

8) легкие бледные? суховатые?

9) соскоб селезенки скудный?

10) какой для данной особи объем кровопотери? составляет ли он 50% процентов? 

считаю что при оказании мед помощи столько бы не натекло, скорее была травма живота, из-за опьянения умершей, хотя это ИМХО

[moreman]

1 час назад, Bamper сказал:

Разрыв левой доли печени продольный, параллельно серповидной связки, по диафрагмальной поверхности 1 см. левее от последней. По висцеральной - на границе серповидной связки.

То есть разрыв ориентирован перпендикулярно длиннику печени, что не очень укладывается в сдавление в переднезаднем направлении. Кстати, а длина разрыва какая?

[Edwin]

Ерунда...

 

Такое каждые две недели видим на нашем материале. Много лет назад фотографировал каждый раз, а потом надоело.

Классическое осложнение реанимации. Печень раздавливают реаниматоры прижимая ее к позвоночному столбу. Об этом говорит типичная локализация. 

Посмертно натекшая кровь дает иногда мелкие сгустки, но в основном объеме жидкая.

 

Но ваш вопрос закономерен и стандартен. У меня каждая новая ассистентка прибегает с выпученными глазами в первые 2-3 раза с такими трупами и рапортует о "смертельной травме c разрывом печени и кровопотерей". Я задаю два вопроса:

Локализация разрыва на границе долей и вертикальная?

Реанимировали?

 

Потом для закрепления эффекта говорю примерно... щас приду и посмотрю, а вы в это время изучите разрыв и попробуйте количество и направление воздействий реконструировать. 

 

Раз в месяц такое бывает с сердцем... и его иногда так раздавливают, что похоже не переезд трактора.

 

PS: У нас 30% трупов приходят с признаками реанимации. Население реанимирует и с трупными пятнами и перестают ребра ломать только когда бригада скорой подъезжает. Это связано с тем, что в момент телефонного звонка телефонистка стандартно говорит, что надо вам срочно начинать реанимацию и рассказывает как. А если реанимацию не делать, то можно залететь на уголовку за неоказание. Народ у нас реанимирует налево и направо. Отсюда и трупаж соответствующий.

 

[myt]

Я бы от непосредственной причины смерти плясал, а не от характеристик повреждения. Состояние МЦР при отравлении и смертельной кровопотере всё-таки сильно разным должно быть. 

Фазу интоксикации ,я так понимаю, уже не установить? Из объектов только кровь на СХИ?

Накачать в живот крови и на трупе можно, если долго и активно на свежем теле непрямой массаж делать, клапаны же работают и насосная функция сохранена (при бальзымированиях без вскрытия некоторые так кровь из тканей трупа удалают, через разрез живота, надрез полой вены и массаж).

[moreman]

7 минут назад, Edwin сказал:

Классическое осложнение реанимации. Печень раздавливают реаниматоры прижимая ее к позвоночному столбу. Об этом говорит типичная локализация. 

Не встречал. Поизучаю.

[Titanic]

28 минут назад, Edwin сказал:

Отсюда и трупаж соответствующий

Ну трупаж-то в основном не от реанимационных действий, а от иных причин? 

От иных причин же... 

 

[Bamper]

1 час назад, ТМВ сказал:

Фоток нету случайно ? Хотя бы рабочих ?

только эти могу

 

51 минуту назад, Edwin сказал:

Ерунда...

 

Такое каждые две недели видим на нашем материале. Много лет назад фотографировал каждый раз, а потом надоело.

Классическое осложнение реанимации. Печень раздавливают реаниматоры прижимая ее к позвоночному столбу. Об этом говорит типичная локализация. 

Посмертно натекшая кровь дает иногда мелкие сгустки, но в основном объеме жидкая.

 

Но ваш вопрос закономерен и стандартен. У меня каждая новая ассистентка прибегает с выпученными глазами в первые 2-3 раза с такими трупами и рапортует о "смертельной травме в разрывом печени и кровопотерей". Я задаю два вопроса:

Локализация разрыва на границе долей и вертикальная?

Реанимировали?

 

Потом для закрепления эффекта говорю примерно... щас приду и посмотрю, а вы в это время изучите разрыв и попробуйте количество и направление воздействий реконструировать. 

 

Раз в месяц такое бывает с сердцем... и его иногда так раздавливают, что похоже не переезд трактора.

 

PS: У нас 30% трупов приходят с признаками реанимации. Население реанимирует и с трупными пятнами и перестают ребра ломать только когда бригада скорой подъезжает. Это связано с тем, что в момент телефонного звонка телефонистка стандартно говорит, что надо вам срочно начинать реанимацию и рассказывает как. А если реанимацию не делать, то можно залететь на уголовку за неоказание. Народ у нас реанимирует налево и направо. Отсюда и трупаж соответствующий.

 

Соглашусь, но объем крови в  брюшной полости большой для посмертного. 

Изменено 22 апреля пользователем Bamper

[Кузьмич]

по фоткам очень похоже на реманацию в ближайшем постмортальном периоде. Прижизненная травма печени выглядит по другому.

[Asmodey]

Когда кровь в полостях чисто жидкая - это всегда настораживает на посмертное истечение. На фото в самой паренхиме ни одного толкового кровоизлияния, ни одного сверточка крови. Видно, что ткань печени рыхлая, гепатозная. Легкие фиолетовые, не особо прям похожи на малокровные. Опять же, не исключается, что часть объема - асцитическая жидкость. Согласен с Эдвином, похоже на неумелую реанимацию.

[Bamper]

1 минуту назад, Кузьмич сказал:

по фоткам очень похоже на реманацию в ближайшем постмортальном периоде. Прижизненная травма печени выглядит по другому.

именно так и  думаю, но смущает объем крови. Была бы травма прижизненной (с переживаемостью), и крови было больше, и картина была бы более четкая.

[myt]

Тимофеев И.В. Патология лечения. Руководство для врачей. — СПб: Северо-Запад, 1999. — 656 с. — ISBN 5-7906-0094-8

См. рис. 58 на вкладке: повреждение печени при реанимации. 

[moreman]

Ах вот такой разрыв! По описанию представлял себе нечто другое.

8 минут назад, Asmodey сказал:

Когда кровь в полостях чисто жидкая - это всегда настораживает на посмертное истечение. На фото в самой паренхиме ни одного толкового кровоизлияния, ни одного сверточка крови. Видно, что ткань печени рыхлая, гепатозная. Легкие фиолетовые, не особо прям похожи на малокровные. Опять же, не исключается, что часть объема - асцитическая жидкость. Согласен с Эдвином, похоже на неумелую реанимацию.

Полностью согласен.

[ТМВ]

38 минут назад, Bamper сказал:

только эти могу

Ну вот жеж... с фотками - оно как-то нагляднее. Поддерживаю хреновую реанимацию. Встречалось нечто похожее. 

[myt]

Цитата

Повреждения печени и селезенки

J. Krischer и соавт. провели проспективное патологоанатомическое исследование по изучению осложнений, связанных с сердечно-легочной реанимацией. Из 705 пациентов на аутопсии обнаружен разрыв печени у 15 (2,1%), селезенки — у 2 (0,3%) и желудка у 1 (0,1%) [3]. Однако частота их может быть выше, так как не все случаи представлены в публикациях, а другие могут быть не распознаны, если сердечно-легочная реанимация безуспешна и не проводится аутопсия [4]. Повреждения висцеральных структур в основном возникают из-за переломов ребер или грудины, когда силы, создаваемые при сердечно-легочной реанимации, передаются через нестабильную грудную клетку к органам брюшной полости, что может привести к кровоизлияниям и разрывам [5]. Считается, что более частое повреждение печени обусловлено неправильным расположением рук при непрямом массаже сердца над мечевидным отростком [6], из-за чего часто образуются рваные раны в левой доле [7]. P. Umach и Unterdorfer H. предположили, что повреждения органов брюшной полости связаны не только с выбором неправильной точки для размещения рук, но и с чрезмерным давлением во время сжатия грудной клетки, приводящим к раздавливанию и разрывам внутренних органов [8]. Однако эти осложнения описаны и после правильно выполненной КГК [6], в том числе с использованием устройств для механической КГК [7].

Белов Д.В., Ионин М.А., Лукин О.П., Белова С.А., Калыгин И.В., Васенев М.Ф., Горохова Т.М. Травмы органов брюшной полости после сердечно-легочной реанимации. Анестезиология и реаниматология. 2021;4:136–139. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2021031136

[solloom]

6 часов назад, Bamper сказал:

Перелом грудины между сочленением 3-4 пар ребер, признаки сжатия по внутренней пластине, кровоизлияний нет.

А могло быть и на наружной.

[LEX]

8 часов назад, Кузьмич сказал:

Прижизненная травма печени выглядит по другому.

соглашусь...если "реаниматолог" долго качал- да,теоретически  мог и накачать в брюшную..

11 часов назад, Bamper сказал:

4,3 промилле в крови, если бы не картина в брюхе, остановился бы на отравлении. 

Судя по фото печень "тренированная" -не маловато ли  для смерти от отравления?каковы механизм и скорость умирания по  словам  "реаниматолога"? Кстати-он  уже признался? Как эксперт с криминальной причины смерти откатывать собирается?